서론

1. 연구의 필요성

조현병은 전통적으로 인격 기능이 점차 황폐해지며 만성화 경과를 거쳐 악화되는 질병으로 알려져 왔다. 그러나 항정신병 약물의 도입과 각종 정신사회적 중재의 발달로 인해 현재는 치료 가능한 병으로 인식이 바뀌게 되었다. 또한 최근에는 첫 발병 후 5년 이내에 조기 발견 및 중재를 하는 것이 예후에 긍정적인 영향을 준다는 ‘결정적 시기(critical period)’ 가설이 제기되면서 초기 단계의 환자들에 대한 관심이 집중되고 있다(Coentre et al., 2011).

조현병의 호발 연령은 후기 청소년기부터 초기 성인기이다. 즉 조현병의 초기 단계는 성인기로의 진입을 준비하면서 많은 변화와 도전을 경험하고, 적응이 요구되는 삶의 전환기로 볼 수 있다(Butjosa et al., 2016; Lindgren et al., 2015). 따라서 조현병의 초기 단계는 질병 단계의 측면에서 증상의 변화가 가장 크고, 증상 호전의 가능성이 많은 시기라는 점에서 뿐 아니라 발달단계 상 인격형성, 사회적 역할 변화, 교육 및 직업적 성취, 대인관계 발달 등에 있어 매우 중요하다(Rinaldi et al., 2010). 그러나 이 시기에 겪는 정신 증상이 이들의 일상생활을 방해하게 되어 중요한 삶의 결정과 경험이 지연되거나 완전히 놓쳐지게 될 수 있으며(Lindgren et al., 2015; Sung et al., 2006), 이러한 경우 환자들의 삶의 고통이 정신질환만이 아닌 삶의 전반의 문제가 되게 된다. 그러므로 초기 조현병 환자들이 경험하는 생활사건은 질환의 증상 못지않게 중요하게 다루어져야 한다. 그럼에도 불구하고 최근의 초기 조현병 관련 연구에서 이들의 삶의 문제보다는 의학적인 관심에 초점을 두고 주로 정신 증상의 유무로 치료 결과를 평가하는 것은 한계가 있다고 본다.

생활사건이란 개인의 삶의 패턴 속에서 중요한 변화가 요구되는 부정적 또는 긍정적 환경의 변화를 수반하는 상황을 의미한다(Holmes et al., 1967). Holmes et al.(1967)은 일상 생활사건의 적응에 필요한 시간과 노력의 양을 스트레스라고 정의하면서 생활사건과 스트레스와의 관련성을 설명하였다. 이러한 관점에서 Birley et al.(1970)은 조현병 환자들이 경험하는 생활사건을 조현병의 발병, 증상 악화 및 재발의 중요요인으로 다루었다. 이와 같이 생활사건이 조현병 증상의 촉발 요인으로 보는 관점이 팽배한 가운데 조현병 환자들의 증상 발현과 생활사건 경험과의 관계에 대한 연구결과가 보고되고 있다. 즉, 조현병 환자들은 정신 증상 발현 3주 전부터(Brown et al., 1968) 길게는 3년 전까지의 기간 동안(Lataster et al., 2012), 일반인 대조군에 비해 3배 많은(Beards et al., 2013b) 생활사건을 경험한다고 한다. 한편, 스트레스 취약성 모델에 따르면 조현병 환자들은 스트레스에 취약하여 일반인에 비해 생활사건 스트레스를 더 크게 경험하고, 스트레스에 대해 잘 대처하지 못 하는 경향이 있다(Cullberg, 2003; Zubin et al., 1977). 그러므로 초기 조현병의 만성화를 예방하기 위해서는 생활사건 대처능력 향상을 위한 중재의 개발이 절실히 필요하다. 이러한 중재는 정신 병리적 증상을 조절하기 위해서 뿐 아니라, 그 시기에 요구되는 중요한 발달 과업을 성공적으로 수행하기 위해서 필요하다.

많은 변화와 결정의 시기를 살고 있는 초기 조현병 환자의 생활사건을 총체적으로 이해하기에 현재까지 수행된 조현병의 생활사건 관련 연구들은 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 대다수의 연구가 체크리스트 형식의 생활사건 측정도구를 사용하였기 때문에 초기 조현병 환자들이 경험하는 생활사건을 해석하고 그 사건의 의미에 영향을 주는 맥락을 고려하기 어렵다(Beards et al., 2013). 둘째, 병 전 생활사건 경험과 질병과의 관련성 파악을 위한 연구대상이 성인기가 아닌 아동, 청소년 시기에 집중되어 있다(Beards et al., 2013). 그러나 성인기의 부정적인 경험이 어린 시절의 경험에 비해 기능 악화와 낮은 회복률의 더 강한 예측 인자로 보고되고 있다(Stumbo et al., 2015). 셋째, 성인기 조현병 환자를 대상으로 한 연구의 경우에도 발병 초기의 환자와 재발을 반복한 만성 환자를 따로 구분하지 않는 경향이 있다(Horan et al., 2005). 그러나 만성 환자는 스트레스에 대한 민감성이 떨어져 초기 환자에 비해 생활사건의 영향을 덜 받는 것으로 알려져 있다(Fallon, 2008). 넷째, 병의 경과에 부정적인 영향을 주는 촉발요인으로서 생활사건을 보는 관점이 우세한 연구경향으로 인하여 스트레스에 완충 작용을 할 수 있는 긍정적인 생활 사건에 대한 연구가 상대적으로 부족하다.

이에 본 연구는 위에서 제시한 네 가지의 제한점을 보완하는 초기 조현병 환자의 생활사건에 대한 통합적 고찰(integrative review)을 시행하고자 한다. 본 통합적 고찰에서는 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건에 관한 질적연구, 성인기의 초기 조현병 환자를 대상으로 한 연구, 만성 조현병 환자와 구별되는 초기 조현병 환자들의 생활사건 연구, 그리고 긍정적인 생활사건을 조사한 연구를 포함하여 현재까지의 관련 연구에 대한 현황을 파악하고 체계적으로 분석하여 의미 있는 결과를 통합하고자 한다. 이를 통해 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건에 대한 속성과 관련요인을 찾아내는 것이 본 연구의 주요 목적이다.

Meleis의 전환 이론(transition theory)에 의하면 대상자의 전환이 이루어지는 시기에 전환 과정을 촉진하는 간호 중재는 예방적으로 또는 치료적으로 필요하다(Meleis et al., 2000). 본 연구의 결과는 질병을 지닌 채 전환의 시기를 겪는 초기 조현병 환자에게 제공 될 포괄적인 간호 중재 개발을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 기존 문헌의 통합적 고찰을 통해 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건 관련 연구를 분석, 평가하여 초기 조현병 환자의 생활사건에 대한 이해를 증진하고, 초기 조현병 환자에게 제공되는 생활사건 관련된 간호 중재의 근거자료를 제공하기 위함이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 초기 조현병 환자의 생활사건과 관련된 논문을 통합적으로 고찰 및 분석한 문헌고찰 연구이다.

2. 연구 절차

통합적 고찰 방법은 주제와 관련된 문헌들을 새로운 개념틀과 관점을 가지고 통합적인 검토, 비평 및 합성을 하여 새로운 지식 생성과 재인식 창출에 중요한 공헌을 하는 독특한 문헌고찰 방법이다(Torraco, 2005). 특히 질적연구, 조사연구 및 실험연구 등과 같은 상호배타적인 다양한 종류의 연구를 분석, 평가하여 현재 과학의 상태를 보여주고, 이것을 통해 이론 개발 및 실무와 정책의 적용에 영향을 주는 장점이 있다. 따라서 특수한 현상이나 건강관리 문제에 대한 통합적 조망을 하기에 적절한 연구방법이다(Whittemore et al., 2005). 본 연구는 Whittmore et al.(2005)에 의해 제시된 5단계의 절차에 따라 수행되었다.

1) 연구 문제

• · 초기 조현병 환자의 생활사건과 관련된 연구 동향은 어떠한가?

• · 초기 조현병 환자가 경험하는 생활 사건의 속성 및 관련 요인은 무엇인가?

2) 자료의 수집

본 연구의 자료수집 기간은 2017년 1월부터 2017년 6월까지이며, 검색 데이터베이스는 국외 논문은 Pubmed, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)이었고, 국내 논문은 한국교육학술정보원(Riss4u), 한국학술정보(KISS), 한국의학논문데이터베이스(KMbase)이었다. 주요 검색어는 ‘조현병(schizophrenia)’, ‘생활 사건(life event)’이었다. 구체적인 선정기준과 제외 기준은 다음과 같다.

(1) 선정기준

• - 2017년 6월까지 출판된 국내·외 학술지에 발표된 논문

• - 성인기의 초기 조현병 환자가 경험한 생활사건에 대한 경험과 인식 관련 논문 (조현병은 첫 발병 5년 이내에 공격적으로 증상이 악화된 후 안정화 되는 경향이 있으며, 이 시기는 기능 회복을 위한 중재를 제공하기에 중요하다(Coentre et al., 2011). 따라서 본 연구에서는 첫 발병 5년 이내의 조현병 환자를 초기 조현병으로 정의하였다.)

• - 한국어와 영어로 출판된 논문

(2) 제외 기준

• - 발병 5년 이후의 만성 조현병 연구

• - 조기 정신증 중 뚜렷한 정신병적 증상이 드러나기 이전의 상태(정신증 고위험군)의 환자에 대한 연구

• - 학술대회 발표 논문 또는 출판되지 않은 학위 논문

• - Review 논문, 사설, 편집장에게 보내는 편지

통합적 고찰 시에는 주제에 대한 연구 편수가 제한된 숫자일 경우에 배제할 연구를 미리 정하는 것은 역효과를 나타낼 수 있기에 추가적인 배제기준을 정하지 않았다(Stubbings et al., 2012). 국외 3개의 데이터 베이스를 통해서 검색된 문헌들은 Pubmed 65편, EMBASE 821편, CINHAL 21편으로 총 907편이었다. 국내 3개의 데이터베이스를 통해서 검색된 문헌은 Riss4U 17편, KISS 0편, KMbase 1편, 총 18편으로 집계되었다. 해당 데이터베이스에서 검색된 전체 925편의 문헌을 Endnote 프로그램에 등록 후 중복 검사를 실시하여 52편의 중복 문헌이 제거되었다. 이후 873편의 논문에 대하여 제목과 초록을 확인하여 주제와 관련된 논문 25편을 선정하였고, 원문을 읽는 과정에서 참고문헌 목록을 통해 관련된 논문을 수기 검색하여 2편이 추가 되었다. 이 중 문헌 선정 기준 및 제외 기준에 따라 만성화 단계의 환자를 포함한 연구 12편, 정서장애 환자를 포함한 연구 4편의 문헌을 제거하여 총 11편의 문헌을 최종 선정하였다(Fig. 1).

Fig. 1

PRIS0MA flow chart of study selection.

(3) 자료의 질 평가

　통합적 고찰에서 논문의 질 평가는 매우 복잡하기 때문에 연구의 선정기준과 제외 기준을 명확한 근거를 두고 엄격하게 적용하는 것이 가장 중요하며 최적화된 표준은 없다(Whittemore et al., 2005). 본 연구에서는 다양한 방법론을 사용하여 초기 조현병 환자들이 경험한 생활사건에 대해 연구를 수행한 모든 연구결과들을 합성하기 위한 통합적 고찰의 목적에 따라 체계적 고찰이나 메타분석 연구에서 사용하는 개별 연구에 대한 질 평가를 실시하지 않았다.

(4) 자료의 분석

연구자 2인은 각각 최종 선정된 11편의 논문을 읽고 분석하면서 각 자료마다 분석한 내용을 기록하고 메모하여 반복적으로 확인하였다. 또한 매주 정기적인 연구모임을 통해 공통된 합의를 도출하였으며, 불일치가 있을 경우 합의에 다다를 때까지 논의하였고, 자료의 정확성을 보장하기 위해 논문 원문을 재검토 하는 과정을 거쳤다.

(5) 자료의 기술

초기 조현병 환자의 생활사건과 관련된 국내외 연구를 통합적으로 고찰하여 밝혀진 내용에 대한 이해를 증진시키기 위해 각 자료의 주요 내용을 Table 2로 제시하였다. 이 Table은 자료의 패턴, 공통점 및 주제를 분리하여 평가하는 과정을 반복하게 해 주었고, 따라서 각각의 주제로부터 결론이 도출되어 요약된 문장으로 통합되었다.

Table 1

General characteristics of 11 studies

Variables	Categories	N (%)
Publication year	1976∼1999	5 (45.5%)
	2000∼2016	6 (54.5%)
Research designs	Descriptive study	9 (81.8%)
	Mixed-method study	1 (9.1%)
	Qualitative study	1 (9.1%)
Country	Asia	1 (9.1%)
	Europe	4 (36.35%)
	North America	4 (36.35%)
	Africa	1 (9.1%)
	multinational	1 (9.1%)
Recruitment setting	In-patient	2 (18.2%)
	Out-patient	4 (36.4%)
	Community	5 (45.4%)
Sample size	≤50	4 (36.4%)
	51~100	4 (36.4%)
	>100	3 (27.3%)

Table 2

Chronological summary of the reviewed papers

Author (yr)	Country	Research design	Sample size (n)	Sample age (M±SD)	Recruitment setting	Research methods	Findings
Jacobs et al. (1976)	USA	Case-control Retrospective	62 cases and 62 case controls	28	In-patient	Questionnaires (SRRS, Scaling of life events), semi-structured interview	Patients experience more life events during the 6 months before onset of symptoms compared to the control
Day et al. (1987)	WHO international study	Within-patient Retrospective	386 cases	Not reported	Community	Questionnaires (WHO LES), semi-structured interview	There was an increase in life events 3 weeks before onset of symptoms
Gureje et al. (1988)	Nigeria	Case-control Retrospective	42 cases and 42 case controls	22.9±4.87	In-patient	Questionnaires (Scaling of life events), semi-structured interview	Patients experience fewer life events during the 6 months before onset of symptom compared to the control
Ventura et al. (1989)	USA	Case-control Prospective	11 cases and 19 case controls	23.2±3.5	Out-patient	Questionnaires (PELI-LE, BPRS), semi-structured interview	Relapsed patients had a higher incidence of less than did not recur 1 month before
Pallanti et al. (1997)	Italy	Case-control prospective	41 cases 41 case controls	23.7±3.6	Out-patient	Questionnaires (LEDS, Scaling of life events, BPRS, SANS, SAPS, GAF), semi-structured interview P300 (A.E.P), The Frankfurt Questionnaire of complaints	Life events increased in the 13 weeks, especially 4 weeks before relapse Relapse patients without life events had more information-processing incapability, subjective complaints and less coping capacity than who had life events
Ventura et al. (2000)	USA	Within-patient Prospective	99 cases	23.2±4.3	Out-patient	Questionnaires (PELI-LE, BPRS), semi-structured interview	The risk of depression after experiencing life events increased for the 1 month
Cullberg (2003)	Sweden	Mixed methods Survey & Interview and case study	28 cases	Not reported	Community	Interview (descriptive evaluation)	Acute loss, difficult relationship problem and violating experiences are perceived as stress Not only traumatic events but also minor events are perceived as stress
Horan et al. (2005)	USA	Case-control Prospective	79 cases and 63 case controls	23.4±4.4	Out-patient	Questionnaires (PELI-LE, BPRS), semi-structured interview	Life events were lower rates than non-psychiatric counterparts Patients appraised they did experiences life events as less controllable and more poorly handled
Sung et al. (2006)	Korea	Qualitative Interview	21 cases	23.1	Community	Interview	Characteristics of college student’s life experience are school life, interactions with family, interactions with friends, a mental illness and social role performance
Raune et al. (2009)	UK	Within-patient Retrospective	41 cases	29.6	Community	Questionnaires (LEDS), semi-structured interview	Intrusive life events were more frequent in the 3 months before onset compared with the previous 9 months
Butjosa et al. (2016)	Spain	Within-patient Retrospective	68 cases	20.8±7.03	Community	Questionnaires (PELI-LE, PANSS, CGI-S scale),	The relationship between the frequency of life events and negative symptoms, depressive symptoms are positive correlations

SRRS: Social Readjustment Rating scale, WHO LES: WHO Life Events Schedule, PELI-LE: Psychiatric Epidemiology Research Interview-life event, BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale, LEDS: Life Events and Difficulties Schedule, SANS: Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SAPS: Scale for the Assessment of Positive Symptoms, GAF: Global Assessment of Functioning scale, A.E.P.: auditory evoked potential, CGI-S: Clinical Global Impression-Schizophrenia scale.

결과

1. 연구의 일반적 특성

　본 연구의 선정기준을 충족한 연구는 최종 11편이었다. 발표 연도별로 분류했을 때 2000년 이전에 5편, 이후에 6편으로 약 40년 동안 꾸준한 관심을 받아오고 있는 주제였다. 연구 설계는 서술적 조사연구가 9편으로 가장 많았고, 혼합 설계 연구 1편, 질적 연구가 1편이었다. 연구가 진행된 국가는 미국이 4편으로 가장 많았으며, 스웨덴, 스페인, 영국, 이탈리아, 한국, 나이지리아가 각각 1편, WHO의 대규모 협력 연구인 7개의 다국적(덴마크, 인도, 콜롬비아, 미국, 나이지리아, 일본, 체코)의 연구가 1편이었다. 연구 대상자의 모집 장소는 지역사회가 5편으로 가장 많았고 입원 병동이 2편, 외래가 4편이며, 대상자 수는 50명 이하가 4편, 50에서 100명 사이가 4편, 100명 초과가 3편이었다. 초기 조현병 환자가 경험한 생활사건 관련 연구의 일반적 특성은 Table 1에 정리하였다.

2. 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 관련된 연구의 동향

초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 관련된 연구의 동향을 조현병의 ‘초기’에 대한 기준, 연구대상의 연령, 사용한 측정도구, 연구 형태 등을 중심으로 살펴보면 다음과 같다. 초기 조현병을 정의하는 기준은 연구마다 차이가 있었으며 첫 발병 2년 이내가 3편, 1년 이내가 2편, 가장 긴 기준인 3년 이내가 1편이었다. 연구 대상자의 평균 연령은 6편이 25세 미만으로 기존의 조현병의 생활사건 관련 연구 중 꽤 초기의 환자들을 대상으로 시행된 편이었다.

11편 중 9편이 표준화된 생활사건 도구를 사용한 기술적 조사연구였다. 가장 많이 사용된 생활사건 도구는 학업, 일, 사랑, 가족, 주거, 법률 문제, 재정, 사회 활동 등의 영역에서의 상황을 제시하는 Psychiatric Epidemiology Research Interview (PELI) life event scale (Dohrenwend et al., 1978)로 4편의 연구에서 사용되었다. 그 밖에 Scaling of life events (Paykel et al., 1971)가 3편, Life events and Difficulties Schedule (LEDS) (Bifulco et al., 1989)가 2편, WHO Life Events Schedule (LES) scale (Day et al., 1987), Social Readjustment Rating Scale (SRRS) (Holmes et al., 1967)가 각각 1 편씩의 연구에서 사용되었다. 기술적 조사연구 9편 중 후향적 연구가 5편, 전향적 연구가 4편 이었다.

3. 초기 조현병 환자가 경험한 생활사건의 속성

본 통합적 고찰에서는 초기 조현병 환자가 경험한 생활사건을 빈도, 기간, 강도, 독립성, 평가의 기준으로 구체적인 속성을 파악하였다.

먼저, 초기 조현병 환자가 경험한 생활사건은 정신증상 발생 전, 평소 또는 일반인 대조군에 비해 빈도의 증가를 보이는 것으로 나타났다. 조사연구 9편 중 6편에서 생활사건이 증가하였으며, 단 2편(Gureje et al., 1988; Horan et al., 2005)에서만이 감소하였다. 1편의 다국적 연구에서는 7개국 중 두 나라(나이지리아, 인도)를 제외한 다섯 나라에서 생활사건 빈도가 증가한 것으로 나타났다. 또한 정신증상 발생 전 1년 동안 경험한 생활사건의 빈도수는 1인당 평균 4.5회 였으며(Raune et al., 2009), 이는 대조군에 비해 50% 높은 수치였다(Jacobs et al., 1976).

생활사건 빈도의 증가를 보이는 기간은 짧게는 3주 전부터(Day et al., 1987) 최대 6개월 전까지 였고(Jacobs et al., 1976), 3편의 연구에서 1개월 전으로 나타났다(Pallanti et al., 1997; Ventura et al., 1989; Ventura et al., 2000). 이와 같이 초기 조현병의 생활사건은 정신 증상 발생 전 상대적으로 짧은 기간 동안 증가 한다는 것을 확인하였다.

생활사건의 강도를 살펴보았을 때, 초기 조현병 환자들은 위협적인 사건으로 분류되는 사건을 일반인 대조군 2.9% 보다 많은 34.1%가 경험한 것으로 나타났고, 이러한 위협적인 사건은 정신증상 중 특히 피해 사고와 관련된다 하였다(Raune et al., 2009). 이와 같이 높은 강도의 생활사건이 정신 증상 발생에 영향을 준다는 견해가 있는 반면, 초기 조현병 환자들이 정신적 외상을 초래할 정도의 사건뿐 아니라 일반인에게는 사소하게 여겨지는 사건에 대해서도 스트레스로 인식한다는 견해가 있다. 주변인의 죽음, 이혼, 해고, 사산, 질병 발생과 같은 극심한 혼란을 야기하는 사건의 빈도수에서 초기 조현병 환자군과 일반인 대조군 사이에 차이가 없었으나 자녀의 결혼, 은퇴, 임신, 주변인과의 갈등 등 중간 정도의 혼란을 주는 사건은 초기 조현병 환자군이 일반인 대조군에 비해 더 많이 경험하는 것으로 나타났다(Jacobs et al., 1976).

생활사건 중 환자의 질병과 관련이 없고 영향력을 미치지 않는 사건만을 분류하여 독립적 생활사건이라고 정의한다(Raune et al., 2009; Ventura et al., 1989). 전체 생활사건에서 독립적 생활사건이 차지하는 비율은 약 50% 정도이며(Pallanti et al., 1997; Raune et al., 2009), 증상 발생 전 대조군에 비해 초기 조현병 환자들의 생활사건 빈도가 증가하였다고 보고한 연구 중에서 독립적 생활사건만을 확인했을 때 두 군 간의 차이를 보이지 않는 경우도 있었다(Jacobs et al., 1976). 따라서 생활사건 관련 연구에서 사건의 독립성 여부를 확인하는 것은 매우 중요하다고 볼 수 있다.

마지막으로, 생활사건의 종류를 긍정적 또는 부정적으로 평가 할 수 있다. 초기 조현병 환자들은 입학, 취업, 결혼 등 역할 전환이 요구되는 사건(Butjosa et al., 2016; Jacobs et al., 1976)과 상실, 고립 등 대인관계 문제를 야기하는 사건(Cullberg, 2003)을 빈번하게 경험하였고, 이것을 부정적인 사건으로 인식하였다. Horan et al.(2005) 의 연구에서는 일과 관련된 활동, 재정, 사회 활동을 부정적인 사건 영역으로 인식하였다. 반대로 학교와 관련된 경험, 가족, 친구로부터의 지지, 아르바이트 참여와 같은 사회적 역할의 수행 경험 등은 긍정적으로 평가하였다(Butjosa et al., 2016; Sung KM et al., 2006). 이와 같은 긍정적 생활사건을 보고한 연구는 총 11편 중 단 3편에 불과하였다. 또한 초기 조현병 환자들은 일반인 대조군에 비해 낮은 빈도의 긍정적 생활사건과 높은 빈도의 부정적 생활사건을 경험한 것으로 보고하였고(Jacobs et al., 1976), 긍정적 생활사건에 대해서 덜 바람직하게 여기는 것으로 나타났다(Horan et al., 2005). 그러므로 초기 조현병 환자들은 긍정적으로 평가되는 생활사건보다 부정적으로 평가되는 생활사건을 더 많이 경험한다고 볼 수 있다.

4. 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 관련요인

초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 관련된 연구를 통합적으로 고찰한 결과 그 관련요인들은 다음과 같다. 첫째, 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건은 사회적 고립, 자기 효능감 저하와 대처 부족이 선행되어 있다. 둘째, 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 증상 악화 사이를 우울이 매개한다. 셋째, 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건은 정신 증상을 촉발시킨다.

1) 선행 요인: 사회적 고립, 자기 효능감 저하와 대처 부족

본 연구에서 고찰한 연구 중 2편에서 초기 조현병 환자가 대조군에 비해 적은 빈도의 생활사건을 경험한 것으로 보고하였으며, 그 원인을 연구 대상자가 조현병 초기 단계이지만 이미 사회적으로 고립되어 있기 때문으로 보았다(Horan et al., 2005; Raune et al., 2009). 초기 조현병 환자의 일, 사회적 관계, 재정 활동 등에서 고립된 경향은 현실 조절 능력과 자기효능감을 감소시키게 되며, 결과적으로 스스로 생활사건을 다루기 어렵고 통제하기 어렵다는 주관적 평가를 하게 한다(Horan et al., 2005). 따라서 생활사건 빈도가 증가하지 않을지라도 주관적 평가에서 스트레스에 대한 민감성은 증가하게 된다고 보았다(Cullberg, 2003; Horan et al., 2005). 또한 발병 전 명백한 스트레스 생활사건이 있었던 환자군이 특별한 생활사건을 경험하지 않고 발병한 대조군에 비해 교육 수준과 전반적 기능 수준이 높았으며, 정보처리 능력, 적절한 대처 자원을 가지고 있는 것으로 나타났다(Cullberg, 2003; Pallanti et al., 1997). 이와 같이 초기 조현병 환자의 선행된 취약성 즉, 사회적 고립, 자기 효능감 저하, 대처 부족의 문제는 스트레스에 대한 민감성을 증가시켜 사소한 사건도 스트레스로 인식하게 된다고 설명하였다(Cullberg, 2003).

2) 매개 요인: 우울

초기 조현병 환자가 경험한 생활사건과 우울은 높은 관련성을 보이며(Butjosa et al., 2016; Horan et al., 2005; Ventura et al., 2000), 우울은 정신 증상의 위험을 증가시키는 것으로 나타났다(Cullberg, 2003). 따라서 우울은 초기 조현병 환자들의 생활사건과 정신 증상 사이에서 매개 역할을 하는 것으로 볼 수 있다. 특히 우울은 고립감(Cullberg, 2003), 통제력 상실(Horan et al., 2005), 새로운 상황의 대처 및 적응능력 부족과 관련되어 있다(Butjosa et al., 2016). 이러한 우울로 인하여 초기 조현병 환자들은 생활사건 경험 시 대처에 어려움을 느끼고, 무쾌감증, 낮은 긍정적 정서경향이 나타나 부정적 사건에 비해 긍정적 사건을 적게 인식하는 것으로 나타났다(Jacobs et al., 1976). 결과적으로 초기 조현병 환자들은 생활사건을 경험하면서 나타나는 우울로 인해 높은 스트레스를 야기하게 된다고 보았다(Horan et al., 2005).

3) 결과 요인: 정신 증상 촉발

본 연구에서 고찰한 대다수의 연구는 초기 조현병 환자가 정신증상 시작 전 선행되는 생활사건의 빈도가 증가하는 경향을 보이는 것으로 보고하였다. 그러나 환자의 질병과 관련되지 않고 환자의 영향력을 넘어서는 사건으로 정의되는 ‘독립적 생활사건’만을 따로 살펴보았을 때 대조군과 빈도의 차이를 보이지 않았고(Jacobs et al., 1976), 생활사건 증가 후 유의하게 증가하는 정신증상 중 양성 증상은 관련이 없다는 결과도 있었다(Butjosa et al., 2016). 또한 역으로 대조군에 비해 적은 생활사건 빈도를 보인 연구가 2편 있었고(Gureje et al., 1988; Horan et al., 2005), 문화적, 경제적 차이로 인해 나라마다 다양한 결과가 나올 수 있음을 보고 하기도 하였다(Day et al., 1987; Gureje et al., 1988). 즉 증상 발현 전 영향을 미치는 생활사건과 정신증상과의 관계에 대해 1970년대 이후 현재까지 꾸준히 연구되어 오고 있으나 여전히 확정적인 결론을 짓는 것은 어렵다고 볼 수 있다. 단 대다수의 연구자들이 생활사건이 정신 증상의 구성요소(formative agents)가 아닌 촉발 요인(triggering role)으로 작용 할 수 있다는 점에서 합의를 이루고 있다.

고찰

본 연구는 초기 조현병 환자의 생활사건과 관련된 연구의 통합적 고찰로서 향후 초기 조현병 환자 대상의 생활사건 관련 연구의 방향을 제시하고, 초기 조현병 환자의 생활사건 대처능력 향상 중재 개발의 토대가 될 속성 및 관련요인을 파악하고자 시도되었다.

1. 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건 관련 연구의 제한점과 방향

현재 초기 단계의 조현병을 명확하게 규정하는 기준은 따로 없다. 본 연구의 결과 대상자 선정기준은 11편 중 8편이 발병 2년 이내이며, 6편의 평균연령이 25세 미만으로 기존의 조현병 연구들에 비해 비교적 초기의 환자를 대상으로 하였다. Castine et al.(1998)은 3회 이상 재발을 한 조현병 환자에 비해 재발 3회 미만의 환자들이 생활사건의 영향을 많이 받는 것으로 보고하였고, 이 결과는 만성 환자와 초기 환자의 생활사건에 차이가 있음을 추측하게 해준다. 따라서 본 연구는 만성 환자 대상의 연구에서 나타날 수 있는 질병의 만성화 경과, 장기간 복용한 항정신병 약물 등의 혼돈 효과(confounding effect)를 제거한 결과를 살펴볼 수 있다는 장점이 있으며, 정신 증상 악화의 위험이 고조되는 시기인 청년기 환자를 연구하여 생활사건과 정신증상 발현과의 관계에 대한 가능한 한 최대의 이해를 돕게 하였다는 의의가 있다(Phillips et al., 2007).

그러나 본 연구에서 고찰한 대다수의 연구에서 체크리스트 형식의 도구를 사용하였다는 점은 기존의 조현병의 생활사건 연구와 일맥상통한 것으로(Beards et al., 2013) 초기 조현병 환자들이 겪는 변화와 적응의 과정에서 나타나는 독특한 생활사건을 파악하기에는 부족함이 있다고 본다. 생활사건 파악 시 널리 사용되고 있는 표준화된 도구일지라도 초기 조현병 환자가 경험하는 중요한 문제를 모두 담고 있다는 확신을 전적으로 하기 어려우며, 나라별, 개인별로 나타나는 환경, 문화적 차이를 고려할 수 없다(Day et al., 1987; Gureje et al., 1988; Sung et al., 2006). 게다가 연구에서 조사된 9편 중 5편에서 시행된 방법인 횡단 연구는 회상의 정확성을 떨어뜨리고, 현재의 질병 삽화를 설명하거나 정당화 하려고 하는 편향된 결과를 야기할 수 있다(Horan et al., 2005; Ventura et al., 1989). 이러한 문제점을 보완하기 위한 연구 방법인 종단 연구가 4편 시행되었고, 4편의 연구 모두 생활사건을 4주 간격으로 1년 동안 측정하는 방식을 선택하였다. 그러나 4주가 비교적 짧은 기간일지라도 그것 또한 편향된 기억일 수 있다는 우려가 있고(Horan et al., 2005), 조현병의 경우 종단 연구의 실행 가능성을 예측하기 어렵다는 단점이 제기되었다(Beards et al., 2013). 본 연구에서 고찰한 종단 연구 중 Ventura et al.(1989)의 연구는 대상자의 표본수가 11명이었고, 이러한 경우 통계적 의의를 표현하고 일반화하기에 부족함이 있다고 본다.

이와 같이 기존의 연구 방법은 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건을 충분히 이해하기에 다양한 제한점이 있다. 스트레스와 조현병과의 관계에서 사건의 의미와 영향에 대한 개인적인 평가는 매우 중요하게 고려되어야 한다(Phillips et al., 2007). 따라서 단순 빈도 파악으로 충분하지 않으며, 개인에게 사건이 주는 의미를 파악하는 풍부한 경험 연구가 중요하다. 본 연구에서 고찰한 1편의 질적 연구는 대학생인 조현병 환자를 대상으로 하였다(Sung KM et al., 2006). 일반적으로 대학생의 연령대가 후기 청소년기부터 초기 성인기까지인 조현병 호발 연령과 일치하고, 이 연구 대상자의 범주와 평균 나이도 초기 조현병 환자에 부합하였다. 또한 초기 조현병 환자들에게 학업은 중요한 생활사건 영역이었고(Butjosa et al., 2016; Horan et al., 2005) 특히 한국의 경우 대학 진학은 궁극적인 사회 경제적 상태를 결정짓는 주요 요인으로 인식된다는 점에서(Sung KM et al., 2006) 매우 중요하고 의미 있는 연구로 볼 수 있다. 그러나 대학생 뿐 아니라 중요한 과업이 이루어지는 전환의 시기에 조현병을 지닌 채 삶을 살아가고 있는 다양한 대상자에 대한 추가의 질적 연구가 필요하다.

본 연구에서 조사한 연구 중 중재 연구는 단 한 편도 없었다. 최근 초기 조현병에 대한 조기 발견 및 조기 중재에 대한 관심이 급증하여 점차 일반적으로 되어 가고 있으나 생활사건과 관련된 중재는 아직 시도되지 않았고, 초기 조현병 이외의 대상자에게 시행한 생활사건 관련 실험연구는 군대나 극심한 전투에 노출된 대상 또는 난민 집단을 대상으로 시행된 소수의 연구가 있다(Phillips et al., 2007). 그 이유로 연구에 참여한 모든 대상자가 유사한 생활사건을 경험했다는 보장을 하기 어렵기 때문이라는 의견이 있다(George et al., 1989). 그러나 본 연구에서 확인된 생활사건의 속성과 관련요인을 기반으로 한 내용의 중재 연구는 초기 조현병 환자들에게 반드시 필요하다고 본다. 변화와 적응이 필수적인 초기 성인기를 살아가는 조현병 환자들에게 다양한 생활사건 경험을 피하게 할 수는 없으나 생활사건에 대한 주관적인 해석의 수정은 가능하며, 생활사건이 발병을 촉진하는 역할을 하는 것에 대한 이해는 환자들이 자신의 문제를 정상화 시키는데 도움이 될 수 있기 때문이다(Raune et al., 2009). 또한 본 연구에서 긍정적으로 평가된 생활사건으로 가족 및 친구로부터의 지지와 사회적 역할 수행 경험이 있었다(Sung KM et al., 2006). Hultman et al.(1997)은 생활사건에 뒤따르는 재발을 예방하기 위한 중요요인으로 높은 애착과 사회 지향적 대처 유형을 나타냈다(Hultman et al., 1997). 따라서 초기 조현병 환자들의 자조 그룹 운영을 통해 생활사건에 대한 정신증상의 효과성 검증을 시도해 보는 것도 의미 있는 결과를 도출 할 것이라고 생각한다. 　

2. 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건의 속성

본 연구에서는 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건을 빈도, 기간, 강도, 독립성, 평가의 속성을 기준으로 파악하였다. 본 연구에서 고찰한 연구들은 초기 조현병 환자만을 대상자로 선정하였으나 기존의 조현병 환자 생활사건 관련 연구와 대동소이한 결과를 나타냈다. 생활사건과 정신증에 대한 메타분석을 한 Beards et al.(2013)의 연구에서는 총 16 편 중 14편에서 생활사건과 정신증상이 양의 상관관계를 나타내 본 연구와 같은 결과를 보였다. 그러나 생활사건이 증가하는 기간은 3달 전부터 3.6년 전으로 본 연구의 결과인 3주 전부터 6개월 전 보다 긴 기간으로 나타났다. 그러나 가장 긴 기간을 나타낸 Lataster et al.(2012)의 연구에서 생활사건을 후향적으로 조사하였는데, Gureje et al.(1988)은 후향적 조사에서 6개월 이상은 타당도가 떨어질 수 있다 하였기 때문에 해석에 유의해야 할 것으로 보인다. 또한 생활사건의 강도, 독립성, 평가의 속성에서 만성환자를 포함한 선행연구와 큰 차이가 없었다(Beards et al., 2013b). 그러나 초기 조현병 환자들은 발달 단계상 다양한 변화와 적응이 요구되는 시기인 만큼 입학, 취업, 결혼 등 역할 전환이 요구되는 사건이 빈번하게 경험된 사건으로 나타났다는 점이 본 연구의 독특한 결과이다(Butjosa et al., 2016; Jacobs et al., 1976). 따라서 초기 조현병 환자들이 자주 경험하는 생활사건에 대해 특별히 다루어져야 하며, 그것은 질병 관리 측면에서 뿐 아니라 초기 성인기에 이루어져야 할 과업을 성취하는 것을 도울 수 있기 때문에 매우 중요하다고 본다.

3. 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 관련요인

본 연구에서는 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건과 관련요인과의 관계를 3가지로 도출하였다. 첫째, 초기 조현병 환자는 생활사건을 경험하기 전 사회적 고립, 자기 효능감 저하와 대처 부족과 같은 선행 요인을 가지고 있다. 이것은 조현병 환자가 일반인에 비해 병전의 대인관계 기능이 좋지 않았고(Howes et al., 2004), 전구기 단계에서 이미 사회적 장애, 음성 증상이 나타난다는(Hafner, 2000) 선행연구와 일치하는 결과이다. 이러한 고립된 경향으로 인해 발달 단계상 그 시기에 행해야 할 당연한 과업이 지연되거나 수행되지 못 하게 되고, 본 연구 결과에 나타난 바와 같이 일반인에 비해 적은 빈도의 생활사건을 경험 할 수도 있게 되는 것이다. 한편, 초기 조현병 환자들에게 사회적 고립은 생활사건에 노출되는 것을 피하여 부정적인 정서 상태를 줄이려는 방어적 메카니즘으로 나타나기도 하는데, 이는 단기간에는 이점으로 작용할 수 있으나 장기적으로는 스트레스에 대한 민감성, 기능 수준에 있어 해로운 영향을 주게 되므로(Horan et al., 2005) 질병의 만성화를 야기하게 할 수 있다. 자기 효능감은 생활사건과 정신증상 악화의 관계에서 상황을 긍정적으로 평가하게 하고, 문제 해결 능력을 증진시키는 등 보호 요인으로 작용하는 대처 반응을 촉진하는 것으로 알려져 있다(Ventura et al., 2000). 그러나 초기 조현병 환자는 자기 효능감이 저하되어 있고, 따라서 대처 부족을 나타내게 된다. 효과적인 대처전략이 스트레스에 대한 지각을 낮추고(Han KS et al., 2009; Yang SH et al., 2015), 스트레스 생활사건을 잘 다룰 수 있는 요인임이 확인된 만큼(Pallanti et al., 1997) 초기 조현병 환자들에게 생활사건에 대한 대처를 증진시키기 위해 사회적 고립 개선 및 자기효능감 강화를 목적으로 하는 간호 중재가 필요하다고 본다.

둘째, 초기 조현병 환자의 생활 사건과 정신 증상 악화의 관계에서 우울이 매개한다. 일찍이 Brown et al.(1973)은 생활사건과 우울의 인과관계를 밝혔고, Ventura et al. (2000)도 생활사건이 환청, 망상과 같은 양성증상만큼 우울증상에 영향을 준다고 하였다. 조현병의 우울은 오랫동안 관심 있게 다루어진 주제로 지속되는 실업 상태, 여러 차례의 입원력, 자신의 병을 통제하기 어려운 상황 등이 영향을 주어 나타나게 된다(Ventura et al., 2000). 특히 Butjosa et al.(2016)의 연구에서 우울증상이 학업 범주의 생활사건과 유의한 상관관계를 나타냈는데, 이는 초기 조현병 환자들이 주로 겪는 생활사건과 우울과의 관계를 확인 할 수 있는 결과이다. 따라서 초기 조현병 환자들이 생활사건에 대한 변화와 적응의 어려움을 경험 할 때 정신 증상 뿐 아니라 우울이 동반될 수 있다는 사실에 유념하고 신중히 살펴야 하며, 우울 완화를 위한 중재 또한 시행되어야 할 것이다.

셋째, 초기 조현병 환자의 생활사건은 정신증상 발생을 촉발한다. 본 연구에서 고찰한 대부분의 연구에서 정신증상 발생 전 생활사건의 빈도가 증가하는 것으로 나타났다. 뿐만 아니라 일찍이 Brown et al.(1968)을 필두로 하여 많은 선행 연구들이 정신 증상 시작 또는 재발 전 조현병 환자군이 일반 대조군에 비해 많은 생활사건을 경험한다는 연구 결과를 제시하였다. 그 연구들은 생활사건과 정신증상과의 인과관계를 설명할 때 자주 인용되어 왔으나, 연구 방법론의 많은 제한점과 상반된 연구 결과들로 인하여 둘 사이의 인과관계를 설명하고 단정적으로 결론짓기는 어렵다고 판단된다(Beards et al., 2013; Fallon, 2008). 그러나 생활사건이 정신 증상의 충분한 원인은 아닐지라도 다른 요인들과 같이 증상 발현을 야기하는 것을 합리적인 근거로 볼 수 있다는 주장이 있다(Brown et al., 1973). 따라서 생활사건의 변화와 적응이 요구되는 특징이 초기 조현병 환자들에게 스트레스 요인으로 작용하여 정신 증상을 촉진하는 역할을 한다고 볼 수 있다. 그러므로 본 연구에서 확인한 초기 조현병 환자들의 생활사건과 관련요인인 사회적 고립, 자기효능감, 대처전략, 우울을 중재하여 정신 증상으로의 촉발을 예방할 수 있으며, 그 결과는 초기 조현병 환자들의 발달단계 상의 과업 성취를 돕게 할 것으로 본다.

본 통합적 고찰을 통해 초기 조현병 환자가 경험하는 생활사건에 대한 연구는 제한된 연구 방법, 국내 연구의 부족, 중재 연구의 부재 등 총체적인 이해를 하기에 부족함을 확인 할 수 있었다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 생활사건과 관련요인과의 관계를 3가지 확인하였다. 본 연구결과를 바탕으로 다음과 같은 후속연구를 제안한다. 첫째, 초기 조현병 환자의 생활사건에 대한 경험에 대한 깊이 있는 이해를 돕는 질적 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구결과를 기초자료로 활용하여 조현병 환자가 경험하는 생활사건에 효율적으로 대처할 수 있도록 돕는 중재 프로그램의 개발 및 시도 연구를 제안한다. 구체적으로 고립을 경험하는 초기 조현병 환자의 사회적 관계 촉진 및 자기 효능감 증진에 초점을 둔 중재 연구를 제언한다.

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