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HOME > STRESS > Volume 31(1); 2023 > Article
Original Article
자살 위험 평가도구들 간의 검사 연계화: 고위험군 선별 기준 점수 비교
유화정1orcid, 한유화2,3orcid, 유성은4orcid
Test Linking of Suicide Risk Assessment Instruments: Comparing Cut-Off Scores for Suicide Risk
Hwajeong Yu1orcid, Yuhwa Han2,3orcid, Sungeun You4orcid
STRESS 2023;31(1):25-36.
DOI: https://doi.org/10.17547/kjsr.2023.31.1.25
Published online: March 31, 2023

1충북대학교 심리학과 석사졸업생

2연세대학교 법학연구원 학술연구교수

3충북대학교 심리학과 시간강사

4충북대학교 심리학과 교수

1Master’s Graduate, Department of Psychology, Chungbuk National University, Cheongju, Korea

2Research Professor, Institute for Legal Studies, Yonsei University, Seoul, Korea

3Lecturer, Department of Psychology, Chungbuk National University, Cheongju, Korea

4Professor, Department of Psychology, Chungbuk National University, Cheongju, Korea

Corresponding author Sungeun You Department of Psychology, Chungbuk National University, 1 Chungdae-ro, Seowon-gu, Cheongju 28644, Korea Tel: +82-43-261-3612 Fax: +82-43-269-2188 E-mail: syou@chungbuk.ac.kr
• Received: November 29, 2022   • Revised: March 17, 2023   • Accepted: March 18, 2023

Copyright © 2023 Korean Society of Stress Medicine.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  • 자살 고위험군 선별을 위한 자살 위험 평가도구들은 자살의 다른 측면을 측정하여 점수의 의미를 객관적으로 소통하는 것이 어렵다는 문제점이 있다. 본 연구는 C-SSRS Screener 버전과 국내에서 사용되는 유사 척도들을 연계화하여 척도 간 비교 가능한 점수를 제공하는 것을 목적으로 하였다. 성인 400명에 대해 동백분위 방법을 사용하여 연계화를 실시하였으며, 독립적인 165명의 성인 표본을 사용하여 연계화의 타당성을 검토하였다. 그 결과, C-SSRS에서 고위험군을 의미하는 4점은 DSI-SS 8점, SBQ-R 16점과 대응되었으며 두 척도에서 C-SSRS의 절단점을 기준으로 한 집단 분류의 일치율이 높게 나타났다. 본 연구의 결과는 자살 고위험군 선별을 위한 임상적 기준 설정에 활용될 것으로 기대된다.
  • Background
    Communicating the objective meaning of the cut-off criteria for high-risk among suicide risk assessment tools is challenging because they measure different aspects of suicide risk. This study aimed to provide comparable scores among widely used suicide assessment instruments by using test linking.
  • Methods
    Linking was performed using the equipercentile method with the data of 400 adults. Then, for an independent sample of 165 adults, the validity of linking was tested by providing an overall percent agreement of group classification.
  • Results
    Linking results indicated that the score of 4 on the C-SSRS corresponded to 8 on the DSI-SS and 16 on the SBQ-R, respectively. The overall percent agreement of group classification based on the cutoff score of 4 on the C-SSRS was high in both scales, supporting the validity of linking.
  • Conclusions
    The study results provide comparable criteria for the high-risk group among the three measures. Mental health practitioners could utilize our results in identifying people at high suicide risk.
한국은 2021년 기준 자살률이 26.0으로 2003년 이후 약 20여년 간 몇 해를 제외하고 OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) 회원국 중 자살률 1위를 차지하고 있다[1]. 이에 국가 차원에서의 자살 예방 개입의 필요성이 대두되면서 2016년 제 1차 정신건강복지기본계획(정신건강 종합대책, 2016∼2020)에서 자살 예방을 정신건강정책의 큰 한 축으로 삼았으며, 이후 제 2차 정신건강복지기본계획(온국민 마음건강 종합 대책, 2021∼2025)에서도 전국민을 대상으로 자살 고위험군을 발굴하는 것에서부터 지원 및 사후관리까지 전반적인 서비스 지원체계를 개선하는 것을 목표로 하고 있다. 실제로 자살 위험이 있는 사람을 선별하여 근거 기반 개입을 제공하는 것은 자살의 위험 요인을 감소시킬 수 있으며[2,3], 특히 자살 예방 개입에 있어 자살 위험성 평가는 고위험군을 선별하고 추후 적절한 개입 및 사례관리를 제공하기 위한 첫 단계로 매우 중요하다[4].
자살 위험성 평가에 있어 자기보고식 척도는 임상가 면담 도구에 비해 간편하고 사용이 용이하며 시간적, 경제적 비용이 적게 든다는 이점이 있어 연구나 임상 실무 현장에서 활발하게 사용되고 있다. 그러나 흔히 사용되는 자기보고식 척도들이 실제로는 여러 성인 집단에서 1년 뒤의 자살 시도와 자살을 유의미하게 예측하지 못하는 것으로 나타나 자살위험성을 측정하는 자기보고식 척도의 효용성에 대해 의문이 제기되었다[5]. 연구자들은 자살 관련 행동을 측정하는 많은 자기보고식 척도가 효과성이 검증되지 않은 채 비일관적으로 사용되어 온 점을 지적하였으며[2,6,7], Batterham 등[8]은 신뢰도 및 타당도 등의 측면에서 심리측정적으로 우수한 평가도구의 사용이 중요함을 강조하였다. Batterham 등[8]은 자살 위험을 단순히 자살 생각과 행동의 유무가 아닌 심각도 수준에서 평가하는 차원적인 접근에 초점을 맞추었으며, 다음과 같은 기준에 따라 자기보고식 척도를 선정하였다; 1)자살 생각과 자살 행동을 측정하고 있는가(자살 위험을 심각도의 측면에서 측정), 2)실시가 간단하고 쉬운가, 3)양적 수치를 산출하는 가, 4)과학적으로 면밀히 검토되었는가(적어도 하나 이상의 동료 평가(peer-review) 저널에 출판되었는지 여부), 5)우수한 심리측정적 속성(내적 일관성, 검사-재검사 신뢰도, 구성타당도, 동시타당도, 변화에의 민감도)을 지니는가, 6)무료로 사용 가능한가. Batterham 등[8]은 위에서 제시한 기준에 기반하여 연구에서 검토한 총 80개의 척도 중 다음 세 개의 척도를 선정하였다: 1) Depressive Symptom Index Suicidality Subscale [9,10], 2) Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised [11], 3) Suicidal Ideation Attributes Scale [12]. Batterham 등[8]은 이 세 개의 척도들이 실시 시간이 짧고 간단하여 사용이 용이하고 자살 위험 평가에 필요한 핵심적인 문항들을 포함하고 있어 자살 고위험군 선별 목적으로 사용될 수 있다는 점에서 이 척도들의 임상적 유용성을 제안하였다. 이 중 SBQ-R은 한국어로 번안되어 여러 연구에서 사용되어 왔으며[13-16], 보건복지부 산하의 기초정신건강복지센터 평가 지침에 자살 위험성을 평가하기 위한 도구로 수록되는 등 국내에서 널리 활용되고 있다[17]. DSI-SS는 Suh 등[18]에 의해 국내 타당화 연구가 이루어졌으며 여러 국내 학위논문 및 학술연구에서 사용되어 왔다[19-22]. 반면 SIDAS는 아직 국내에서 타당화 연구가 이루어지지 않고 연구 및 실무 현장에서도 활용되고 있지 않은 실정이다.
그러나 제안된 척도들을 사용하더라도 자살 위험성 평가에 있어 자기보고식 척도를 활용하는 데 여전히 한계점은 존재한다. 각 척도들이 모두 자살 위험군 선별을 목적으로 ‘자살 위험’이라는 동일한 구성개념을 측정하며 측정 내용도 공통적으로 자살 생각 및 자살 행동을 포함하고 있으나, 질문하는 구체적인 내용(예, 시기, 강도, 심각도 등)이 상이하여 각 평가도구에서의 점수가 의미하는 ‘자살 위험’의 수준을 서로 비교하기 어렵다는 점이다[8]. 또한 각 평가도구에서 절단점 산출 시 자살 위험군으로 정의한 기준이 다르다 보니 위험군의 의미를 일관성 있게 소통하고 비교하기가 어렵다는 문제가 있다. 예를 들어, DSI-SS의 경우 원 척도 개발 연구[10]와 한국판 DSI-SS 타당화 연구[18]에서 표본의 약 15%에 해당하면서 우울 등 자살의 위험 요인에 대한 척도 점수가 임상적 수준에 해당하는지를 고려하여 절단점을 제안하였으며, Glischinski 등[23]의 연구에서는 과거의 자살 시도 유무를 기준으로 절단점을 산출하였다. 또한 SBQ-R은 자살의 위험 요인(예, 우울, 삶의 스트레스, 절망감, 대인관계 갈등, 최근 삶의 만족도)과 관련된 다섯 문항을 자체적으로 제작하여 이를 기준으로 자살 및 비자살적 집단을 구분함으로써 자살 고위험군 선별 절단점을 제안하였다[11]. 이와 같이 서로 다른 척도의 점수를 비교하는 것이 어렵다는 점은 실무자들이 척도 점수의 의미를 이해하는 데 혼란을 야기할 수 있으며, 메타분석이나 체계적 리뷰 연구에서 기존의 연구 결과들을 통합하여 이해하는 데 있어 한계점이 발생하고 연구자와 실무자 간의 의사소통을 저해한다[24]. 더불어 서로 다른 평가도구들의 점수를 그 자체로 비교하는 것은 불가능하지만 검사 연계화라는 통계적 방법을 이용하면 점수 비교가 가능해진다. 검사 연계화(test linking)란 유사한 개념을 측정하는 서로 다른 검사가 있을 때 한 검사의 점수를 다른 검사의 점수와 비교할 수 있도록 통계적으로 조정하는 작업을 의미한다[25]. 검사 연계화는 임상 영역에서 사용되는 다양한 평가도구의 해석 가능성을 증진시키기 위해 활용되어 왔다. 미국국립보건원(National Institutes of Health, NIH)에서 지원하는 PRO Rosetta Stone 프로젝트에서는 검사 연계화를 통해 우울, 불안, 심리적 고통감, 만성 질환자의 피로감 등의 다양한 건강 관련 측정치에 대해 연구자들이 개발한 PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) 측정도구들과 기존의 다른 측정도구들 간의 비교를 가능하게 함으로써 그들이 구축한 척도의 활용도를 높이고 있다[26-29]. 또한 전반적 임상 인상척도(Clinical Global Impression Scale) [30]는 임상가가 자신의 임상적 경험을 기반으로 환자의 정신장애 심각도를 전반적으로 평가하는 도구로, 연구자들에 의해 우울 증상[31,32], 정신증적 증상[33,34], 공황 증상[35], Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 증상[36] 등 다양한 정신과적 증상에 대한 평정 척도와 연계화되어 증상의 심각도를 구분하기 위한 기준점으로 제시되어 왔다.
이에 본 연구에서는 검사연계화 기법을 통해 앞서 소개한 자살위험성 평가척도 간 점수 비교를 가능하게 함으로써 연구 및 실무 현장에서의 활용도를 높이고자 하였다. 이를 위해 국제적으로 타당성이 입증되고 보편적으로 널리 사용되는 자살위험성 평가도구인 컬럼비아 자살 심각성 평가 척도(Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS)를 비교를 위한 기준 척도로 선정하였다. C-SSRS는 자살 생각 및 행동에 대해 객관적이고 체계적인 평가도구가 필요하다는 배경 하에 결성된 Columbia Lighthouse Project 팀에 의해 방대한 양의 과학적 연구 결과들을 기반으로 개발된 후 여러 언어로 배포되어 전세계적으로 사용되고 있으며[37], 많은 연구들에 의해 그 타당성과 유용성이 지지되었다[38-40]. C-SSRS는 자살 생각과 자살 행동의 여러 측면을 포괄적으로 측정하고 있으며, 면담용 버전에서는 자살 생각 심각도, 자살 생각 강도, 자살 시도 유무 및 빈도, 자살 시도의 치명도를 측정한다. C-SSRS는 세계보건기구(World Health Organization, WHO), 미국의 연방정부기관인 물질남용 및 정신건강서비스국(Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA), 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC), 미국 식품의 약국(Food and Drug Administration, FDA) 등 여러 공공기관 및 민관협력기구로부터 채택되고 제안되어 왔다[37]. 국내에서도 한국판 C-SSRS에 대해 우울장애 환자[41]와 알코올 사용장애 환자[42]들을 대상으로 양호한 수준의 내적합치도, 수렴 및 변별 타당도와 예측 타당도가 검증되었고, 국립정신건강센터에서 C-SSRS의 사용을 제안하는 등 다양한 용도로 널리 사용되고 있다[43-45].
C-SSRS의 여러 버전 중 자살 위험군을 선별하는 목적으로 제작된 Screener 버전은 전체 척도 중 자살 생각 심각도와 자살 시도 및 준비행동을 측정하는 문항으로 구성되어 있으며 자살 위험 수준을 구분하는 절단점을 제시하고 있다. 자살 생각 심각도 문항에 근거하여 제안된 고위험군 분류 기준(4점 이상)은 자살 위험이 높은 집단과 낮은 집단을 잘 변별해 주는 것으로 나타났다[39-42,46]. 스웨덴에서 실시된 대규모 연구에서는 C-SSRS의 고위험군 분류 기준이 1주, 1개월, 1년 뒤의 자살시도를 유의하게 예측한 것으로 나타났다[47]. C-SSRS screener 버전은 임상가가 아닌 일반인도 사용할 수 있도록 자기보고식 버전도 배포되고 있으며, 스마트폰 어플리케이션으로도 개발 및 배포되는 등 널리 활용되고 있다.
본 연구에서는 국내외 연구에서 타당성이 입증되고 여러 언어로 보급되어 국제적으로 널리 활용되고 있는 C-SSRS의 자살 고위험군 분류 기준을 준거로 Batterham 등[8]이 제안한 세 개의 자기보고식 척도 중 기존에 국내에서 활용되고 있는 DSI-SS와 SBQ-R 척도 점수를 연계화하는 것을 주요 목적으로 하였다.
1. 연구대상
본 연구에서는 만 19세 이상의 일반 성인을 대상으로 Social Network Service (SNS) 및 게시판 등 온라인 상에 설문 링크를 게시하여 자료를 수집하였다. 참여자들은 연구에 대한 설명문을 읽고 연구 참여에 동의한 경우 설문을 진행하였다. 설문을 완료하는 데 약 10분 정도가 소요되었고 참여자들은 설문 종료 후 자살 위기 시 도움을 요청할 수 있는 기관들에 대한 정보와 함께 선택 사항으로 간단한 성격검사인 BIF (Big Five Inventory)를 실시한 뒤 검사 결과를 제공받았다. 또한 자료 수집 완료 후 보상을 위한 연락처 제공에 동의한 참여자 중 추첨을 통해 20명(약 4%)에게 소액의 문화상품권을 제공하였다. 자료 수집을 완료한 후 허위 응답의 가능성을 배제하기 위해 수집된 자료를 검토하여 거의(한두 문항 외) 또는 모든 문항에 하나의 고정 응답을 한 경우를 분석에서 제외하였다(n=13). 이에 분석에 포함된 참여자는 565명으로 남자 196명(34.7%), 여자 369명(65.3%)이었다. 전체 평균 연령은 25.65세(standard deviation, SD=7.67)였으며 연령 범위는 19세에서 65세까지로 나타났다. 본 연구는 저자의 소속 기관 내 생명윤리심의위원회의 승인을 받은 후 진행되었다(승인번호: CBNU-201708-BMSB-0115).
2. 연구도구

1) 한국판 컬럼비아 자살 심각도 척도(Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) - Screener/Recent 버전

Posner 등[37]이 개발한 C-SSRS의 여러 버전 중 Screener 버전은 전체 척도 중 지난 1개월 동안의 자살 생각 심각도를 측정하는 5문항과 지난 3개월 동안의 자살 시도 및 준비 행동 여부에 대한 1문항을 포함하여 총 6문항으로 구성되며, 각 문항에 대해 ‘예’ 또는 ‘아니오’로 응답하도록 되어 있다. 자살 생각 심각도 5문항은 지난 한 달 동안의 1)수동적 자살생각(죽고 싶은 생각), 2)능동적 자살생각, 3)자살 방법을 동반한 자살 생각, 4)구체적인 계획은 없으나 실행 의도가 있는 자살 생각, 5)구체적인 계획과 실행 의도를 동반한 자살 생각을 측정하며, 문항이 자살 생각 심각도에 따라 위계적으로 구성되어 있어 채점 시 ‘예’라고 응답한 문항 중 가장 상위 문항의 점수를 부여한다[40]. C-SSRS에서 지난 1개월 이내의 자살 생각 심각도 점수가 4점 이상에 해당하거나 지난 3개월 이내의 자살 시도 또는 준비 행동 경험이 있는 경우는 즉각적인 위기 개입 및 지속적 관리가 요구되는 고위험군으로 분류된다. 또한 자살 생각 심각도 점수가 3점이거나 평생 동안 자살 시도 및 행동 경험이 있는 경우는 직접적인 개입 및 자살 예방 전략이 필요한 중등도 수준의 자살 위험을 지니고 있는 것으로 해석하며, 자살 생각 심각도 점수가 2점 이하인 경우는 실무자 판단에 따라 외래 진료의 연계가 필요한 수준의 저위험군으로 분류된다[48].
위에 명시한 바와 같이 Screener 버전에서의 고위험군 분류 기준이 두 가지이나 연계화할 척도인 DSI-SS와 SBQ-R의 대부분의 문항이 자살 생각을 측정한다는 점을 고려하여 본 연구에서는 자살 생각 심각도 5문항만을 사용하여 연계화 분석을 진행하였다. 본 연구에서는 C-SSRS 원개발자들이 제공하는 한국어판을 사용하였으며, 자살 생각 심각도 5문항에 대한 내적 일치도 계수(Cronbach's α)는 .74였다.

2) 한국판 자살 경향에 대한 하위 척도(Korean Depressive Symptom Index-Suicidality Subscale, DSI-SS)

DSI-SS는 Metalsky와 Joiner [9]의 무망감 우울증상 척도(Hopelessness Depression Symptom Questionnaire, HDSQ) 중 자살 경향에 대한 하위 척도로 국내에서는 Suh 등[18]이 한국어로 번안하여 타당화하였다. 최근 2주 동안의 자살 생각을 측정하는 4문항으로 이루어져 있으며, 1)자살 생각의 빈도, 2)자살 생각의 강도(계획 수준), 3)자살 생각의 통제가능성, 4)자살 충동을 4점 리커트 척도(0∼3점)로 평정한다. 한국판 DSI-SS에서의 내적 일치도는 .93으로 나타났으며 우울 및 불면 증상과의 수렴타당도가 검증되었고 고위험군 선별을 위한 절단점은 4점으로 제안되었다[18]. 본 연구에서의 내적 일치도 계수는 .93으로 나타났다.

3) 자살행동척도(Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised, SBQ-R)

SBQ-R은 Linehan이 개발한 자살행동척도(Suicidal Behaviors Questionnaire, SBQ)의 단축형을 Osman 등[11]이 수정 및 타당화한 개정판이다. 총 4문항으로 이루어져 있으며 1)자살 생각 또는 자살 시도 경험, 2)지난 1년 동안의 자살 생각의 빈도, 3)자살에 대한 의사 전달 여부 및 자살 의도, 4)미래의 자살 시도 가능성을 측정한다. 각 문항마다 점수 범위가 다르며 총점은 3점에서 18점의 범위에서 산출된다. Osman 등[11]의 연구에서 내적 일치도는 청소년 집단에서 .87∼.88, 성인 집단에서 .76∼.87으로 나타났으며, 절단점은 입원환자에서 8점, 일반 인구에서 7점으로 제안되었다. 본 연구에서는 임상심리전공 교수 2인이 한국어로 번안하여 국립정신건강센터 및 전국 정신건강복지센터에서 사용되고 있는 한국어 버전을 사용하였으며, 본 연구에서의 내적일치도 계수는 .79로 나타났다.
3. 자료 분석 절차

1) 연계화 방법 선택

Holland와 Dorans [49]의 분류에 따르면 검사 연계화에는 동등화, 척도 조정, 예측 등 여러 유형이 있는데, 본 연구에서는 세 개 평가도구가 유사한 구성개념을 측정하고 검사 길이가 비슷하지만 공통의 검사명세화(test specification)를 공유하지 않는 서로 다른 검사라는 점에서 척도 조정(scale aligning)의 하위 유형인 일치화(concordance)를 사용하는 것이 적합할 것이라고 판단하였다. 각 평가도구가 모두 자살 고위험군 선별을 목적으로 ‘자살 위험’을 측정하며, 그 공통적인 요소로 자살 생각 및 자살 행동을 포함한다는 점에서 유사한 구성개념을 측정한다고 보았다. 구체적인 문항 내용은 시기, 빈도 등에 있어 조금씩 상이하나 C-SSRS 자살 생각 심각도 척도와 DSI-SS 모두 자살 생각을 측정하며[10,40], SBQ-R은 자살 생각 및 자살 행동을 측정한다[11].
척도 조정은 다른 두 검사의 점수를 공통 척도로 변환하여 비교 가능하도록 만드는 방법으로, 점수를 상호교환적으로 사용할 수 있는 동등화보다는 강도가 약한 형태의 연계화 방법이다. 본 연구와 유사한 목적으로 PROMIS 연구팀의 많은 연계화 연구들이 피로감[28], 우울[26], 불안[29], 심리적 고통감[27] 등의 건강 관련 측정치들을 일치화 방법을 사용하여 연계화한 것을 참고하여 본 연구에서는 척도 조정의 하위 유형 중 일치화 방법을 사용하여 연계화를 진행하였다.
또한 연계화 방법은 크게 고전검사이론에 기반한 방법과 문항반응이론에 기반한 방법으로 구분할 수 있는데, 자살 위험 평가의 특성을 고려했을 때 수집되는 자료의 분포가 정적으로 편포될 것으로 예상되고 사용한 각 평가도구들의 점수 척도 범위가 상이하다는 점에서 고전검사이론에 근거한 동백분위 방법을 선택하였다. 동백분위 방법은 같은 백분위 순위를 갖는 두 검사의 점수들을 짝짓는 방법으로[25], 연계화하고자 하는 두 검사의 원점수 자료로 상대적 누적빈도분포를 만든 후 동일한 백분위에 위치한 상호 대응되는 점수의 짝을 찾는 과정을 거친다[50].

2) 연계화 조건 검토

Dorans [51]는 점수의 상호교환성을 가정하는 동등화와 다른 연계화(일치화와 예측)를 구분하는 세 가지 조건을 제시하였으며, 비록 일치화에서 그 조건들이 충족될 필요가 없더라도 연계화의 적절성을 위해 다음 사항들을 검토할 것을 제안하였다. 이에 본 연구에서는 연계화 집단의 자료를 대상으로 다음 세 가지 기준에 대해 검토하였다. 첫째, 각 평가도구에서 측정하는 구성개념의 유사성을 검토하기 위해 각 평가도구들의 문항 내용을 비교하였다. 둘째, 연계화를 실시한 평가도구 점수들 간에 밀접한 관련이 있는지 평가하기 위해 총점 간 상관분석을 실시하였다. Dorans [51]는 검사 동등화를 위한 상관계수 기준으로 r>.866 일 것을 제안하였으며, Choi 등[26]의 연구에서는 단일집단 설계에서 건강 측정치에 대한 개인의 점수 비교 목적을 고려하여 .75∼.80 정도의 완화된 기준을 제안하였다. 셋째, 집단에 따른 검사 점수의 불변성을 확인하기 위해 성별에 따라 검사 점수에서 차이가 있는지 나타내는 표준화된 평균차(Standardized Mean Differences, SMDs)를 검토하였다. Dorans [51]는 집단에 따른 SMDs의 검사 간 차이가 0.11보다 크면 집단에 따라 나타나는 점수의 차이가 두 검사 간에 다르다고 판단하여 집단 별로 점수변환표를 제시할 것을 권장하였다.

3) 연계화 및 점수변환표(cross-walk table) 작성

동백분위 방법에서 두 척도 간에 안정적이고 근사한 점수변환표를 만들기 위해서는 가능한 검사 점수의 20배 이상 크기의 표본이 필요하다[50]. 이에 본 연구에서 전체 연구 참가자 565명 중 무선적으로 추출한 400명의 자료로 연계화 분석을, 나머지 165명의 자료로 연계화의 타당성을 평가하였다. 위와 같이 연계화 조건에 대한 검토를 마친 뒤, 400명의 연계화 집단 자료에 대해 동백분위 방법을 이용한 연계화를 실시하였다. 단일집단설계 또는 동등집단설계인 경우 선형 방식과 동백분위 방식의 연계화가 가능한 LEGS (Linking with Equivalent Groups or Single Group design) [52]를 이용하여 C-SSRS 자살 생각 심각도 척도와 SBQ-R, DSI-SS 간 연계화 점수를 산출하여 점수변환표를 작성하고 C-SSRS의 절단점을 기준으로 각 평가도구에서 해당하는 점수를 확인하였다. C-SSRS 자살 생각 심각도 척도 4점 이상인 경우 실제 자살 의도를 지니는 것을 의미하여 고위험군으로 분류한다.
그 후 연계화 결과의 정확성을 평가하기 위해 LEGS [52]를 이용하여 산출한 연계화 오차 지수인 RMSEL(Root Mean Square Error for Linking)을 C-SSRS의 측정오차 기준과 비교 및 검토하였다. RMSEL은 단일집단 설계의 연계화에서만 산출 가능한 오차 지표로 한 수검자의 검사 X의 점수로부터 연계화된 검사 Y의 점수가 동일 수검자의 검사 Y에서의 실제 점수를 재현하는데 있어 발생하는 오차를 나타내는 지수로 계산식은 RMSEL eqY (X)=EyeqYX2이다[25]. Kolen과 Brennan [25]은 RMSEL에 대한 기준으로서 연계화한 두 검사 중 한 검사의 측정의 표준오차(standard error of measurement, SEM)에 2를 곱한 수치와 비교할 것을 제안하여, 본 연구에서는 절단점 점수를 연계할 기준 검사인 C-SSRS의 SEM 2와 연계화 오차 RMSEL을 비교하였다.
추가적으로 본 연구에서는 문항반응이론(item response theory, IRT)에 근거하여 세 개 검사로 선별한 고위험군의 자살 위험도가 유사한지 확인하기 위하여 본 연구 결과로서 얻어진 세 개 검사의 연계된 고위험군 선별 절단점에 해당하는 점수(C-SSRS 4점, SBQ-R 16점, DSI-SS 8점)를 받은 사람들의 특질 추정치(theta)를 비교하였다.

4) 연계화 평가

연계화에 사용된 자료를 제외한 나머지 165명의 자료를 이용하여 C-SSRS의 점수와 각 평가도구에서 대응되는 연계화 점수를 기준으로 분류된 자살 위험 수준이 일치하는 정도를 확인함으로써 연계화의 타당성을 평가하였다. 즉 C-SSRS 자살 생각 심각도 척도에서 자살 위험 수준을 저위험(2점 이하), 중등도 위험(3점), 고위험(4점 이상)으로 분류함에 따라, 해당하는 절단점 수준의 점수인 2점, 3점, 4점 각각을 기준으로 자살 위험이 높은지 혹은 낮은지 분류하여 각 평가도구들에서의 자살 위험 분류의 일치율을 살펴보고자 타당성 검증 집단의 전체 사례 수 대비 두 척도 간 집단 분류가 일치하는 사례 수의 비율을 의미하는 전체 일치 백분율(overall percent agreement)을 산출하였고 민감도와 특이도를 함께 살펴보았다.
1. 연계화 집단과 연계화 타당성 검증 집단 간 인구통계학적 특성 비교
연계화 분석에 사용된 400명과 연계화 결과의 타당성 평가에 사용된 165명의 집단을 구분하여 인구통계학적 특성을 비교한 결과, 두 집단 간 성별, χ 2 =1.04, df=1, p=.357, 연령 평균, t=−1.71, p=.089, 연령대, χ 2 =5.482, df=5, p=.317, 교육수준, χ 2 =1.02, df=3, p=.782에서 모두 통계적으로 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다.
2. 연계화 조건 검토
Dorans [51]의 제안에 따라, 다음의 세 가지 기준에 따라 연계화의 조건을 검토하였다. 첫째, 각 평가도구들이 측정하고자 하는 구성개념의 유사성을 비교하기 위해 측정 내용을 검토하여 Table 1에 제시하였다. 측정 시점의 측면에서 C-SSRS는 최근 1개월 동안을 기준으로 하며 DSI-SS는 최근 2주, SBQ-R은 평생, 최근 1년, 미래를 기준으로 질문하고 있어, DSI-SS는 C-SSRS와 유사하게 최근 시점에 대해 묻는 한편 SBQ-R은 C-SSRS와 측정 시점에서 차이가 있는 것으로 나타났다. 또한 문항 내용의 측면에서 살펴보면, 본 연구에서는 C-SSRS의 자살 생각 심각도 문항만 사용하였으므로 나머지 평가도구의 문항들이 자살 생각과 관련된 개념을 측정하고 그 내용이 비슷할수록 측정 개념이 유사하다고 볼 수 있는데, DSI-SS는 모든 문항이 자살 생각(빈도, 계획, 통제 가능성, 자살 충동)을 측정하며 C-SSRS와 같이 자살 계획에 대한 문항을 포함한다는 점에서 유사하였다. 한편, SBQ-R에서는 네 문항 중 두 문항이 자살 생각과 관련되고 그 중에는 C-SSRS와 같이 자살 계획에 대한 문항이 포함되어 있으나 해당 문항이 자살 생각(계획 포함)과 자살 시도 유무를 동시에 질문하며, 나머지 두 문항에서는 미래의 자살 시도 가능성과 자살 의도에 대한 의사 전달 여부(‘자살을 하려고 했거나 할지도 모른다는 말을 다른 사람에게 한 적이 있습니까?’) 에 대해 질문하여 C-SSRS에서 측정하는 자살 생각보다 광범위한 내용을 포함하고 있다.
둘째, 전체 연구 참가자 565명 중 무선적으로 추출한 400명 연계화 집단의 자료를 사용하여 연계화를 실시한 평가도구 점수들 간에 밀접한 관련이 있는지 평가하기 위해 척도 총점 간 상관분석을 실시하였다. Table 2에 제시된 바와 같이 C-SSRS와 DSI-SS의 총점 간 상관은 r=.68, p<.01, C-SSRS와 SBQ-R의 총점 간 상관은 r=.64, p<.01로 나타나 모두 중등도 수준의 상관을 보였다. 다만 이는 Dorans [51]가 가장 엄격한 연계화 유형인 동등화에 대해 제시한 기준(r>.866)과 Choi 등[26]이 제시한 기준(r>.75∼.80)에는 다소 미치지 못하는 수치이다.
셋째, 집단에 따른 검사 점수의 불변성을 확인하기 위해 연계화 집단의 성별에 따라 검사 점수의 차이가 있는지 나타내는 표준화된 평균차(SMDs)를 검토하였다. Dorans [51]는 검사 간 SMDs의 차이가 0.11보다 크면 검사 간에 집단(예, 성별) 간 점수 차의 차이가 크다고 판단하여 집단 별로 점수변환표를 제시할 것을 권장하였다. C-SSRS와 각 평가도구에서의 성별에 따른 SMDs의 차이가 DSI-SS와 −0.01, SBQ-R과 0.10으로 나타나 성별에 따른 연계화 결과의 차이가 없을 것으로 판단하였다.
3. 연계화 결과
전체 연구 참가자 565명 중 앞서 검토한 연계화 집단 400명의 자료를 이용하여 C-SSRS와 DSI-SS, C-SSRS와 SBQ-R 각각에 대해 연계화를 실시하였으며 그 결과는 Table 3과 같고 연계화 점수 수준별 사례 수와 비율은 Appendix 1에 제시하였다. C-SSRS의 자살 생각 심각도 척도에서 중등도 위험으로 분류되는 3점은 DSI-SS에서 7점, SBQ-R에서 14점으로 나타났으며, 고위험군으로 분류되는 4점은 DSI-SS에서 8점, SBQ-R에서 16점으로 나타났다.
C-SSRS와 각 평가도구와의 연계화 오차(RMSEL)를 살펴보면, 먼저 DSI-SS와의 연계화 오차는 0.73인 것으로 나타났다. 이를 Kolen과 Brennan [25]이 제안한 기준에 비추어 기준검사인 C-SSRS의 SEM   =0.707과 나누어 두 수치를 비교하면 약 1.032의 결과가 산출되며, 이를 해석하면, C-SSRS와 DSI-SS의 연계화 결과를 이용하는 것은 C-SSRS의 동형검사의 점수를 이용할 때보다 약 3.2% 정도 더 큰 오류를 포함할 수 있다는 것을 의미한다. 마찬가지로 C-SSRS와 SBQ-R 간의 연계화 오차 0.85를 C-SSRS의 SEM   = 0.707로 나누어 비교하면 약 1.202의 결과가 산출되며, 이는 C-SSRS의 동형검사의 점수를 이용할 때보다 SBQ-R과의 연계화 결과를 이용하였을 경우 약 20.2% 정도 더 오류를 포함할 수 있다는 것을 의미한다.
마지막으로 문항반응이론(IRT)을 사용하여 세 개 검사의 고위험군 판단을 위한 기준점수들에 해당하는 특질 수준을 확인한 결과, C-SSRS 척도의 4점은 1.985, SBQ-R 척도의 16점은 반응패턴에 따라 1.897∼2.079, DSI-SS의 8점은 1.991로 나타났다. 이는 세 검사의 연계된 고위험군 판단을 위한 기준점수에 해당하는 특질 수준이 유사하다는 것을 보여준다.
4. 연계화 평가
연계화 작업 후, 앞서 연계화에 사용된 400명의 자료를 제외한 독립적인 165명의 자료를 이용하여 연계화 결과의 타당성을 검토하였다. 그 방법으로 C-SSRS에서 저위험, 중등도 위험, 고위험을 의미하는 점수인 2점, 3점, 4점과 각각에 대해 DSI-SS, SBQ-R에서 대응되는 점수를 기준으로 자살 위험 수준을 분류했을 때 집단 분류가 일치하는 정도를 확인하고자 하였으며, 이를 위해 타당성 검증 집단의 전체 사례 수 대비 두 척도 간 집단 분류가 일치하는 사례 수의 비율을 의미하는 전체 일치 백분율(overall percent agreement)을 산출하였고 민감도와 특이도를 함께 살펴보았다.
그 결과, Table 4와 같이 C-SSRS 척도를 기준으로 고위험 기준(C-SSRS 4점)을 적용했을 경우 DSI-SS와 95.8%, SBQ-R과 97.0%의 상당히 높은 일치율을 보였으며, 중등도 위험 기준(C-SSRS 3점)을 적용했을 경우 일치율이 DSI-SS 92.7%, SBQ-R 95.8%로 C-SSRS 4점을 기준으로 할 경우보다는 약간 감소하지만 여전히 높은 일치율을 보였다. 한편 저위험 기준(C-SSRS 2점)을 적용했을 경우에는 DSI-SS에서 86.7%, SBQ-R에서 75.2%의 일치율을 보여 3점 또는 4점을 기준으로 한 경우보다 상대적으로 다소 낮았다. 또한 민감도와 특이도를 산출한 결과, 민감도는 고위험 수준(C-SSRS 4점)에서 DSI-SS 25.0%, SBQ-R 75.0%, 중등도 위험(C-SSRS 3점) 수준에서 DSI-SS 27.3%, SBQ-R 63.6%, 저위험(C-SSRS 2점) 수준에서 DSI-SS 43.8%, SBQ-R 93.8%로 나타나 SBQ-R의 저위험 수준(2점)을 제외하고 전반적으로 기준치(>80%) [53]에 비해 낮았다. 특이도는 고위험 수준(C-SSRS 4점)에서 DSI-SS 97.5%, SBQ-R 97.5%, 중등도 위험(C-SSRS 3점) 수준에서 DSI-SS 97.4%, SBQ-R 98.1%, 저위험(C-SSRS 2점) 수준에서 DSI-SS 91.3%, SBQ-R 73.2%로 나타나 통상적인 기준치(>50%) [53]보다 높은 수준이었다.
본 연구에서는 자살 위험성 평가에 있어 전세계적으로 널리 사용되며 신뢰도 및 타당도, 임상적 유용성이 입증된 C-SSRS의 위험군 분류 기준을 국내에서 활용되는 자기보고식 척도인 DSI-SS, SBQ-R과 연계화함으로써 서로 다른 평가도구에 의해 측정된 자살 위험성의 수준을 상호 비교 및 해석하고, 나아가 척도 간 비교 가능한 임상적 절단점을 제시하는 것을 목표로 하였다.
연계화 결과, C-SSRS에서 실행 의도가 있는 자살 생각을 의미하여 자살 고위험군의 선별 기준이 되는 4점에 대응되는 점수는 DSI-SS에서 8점, SBQ-R에서 16점으로 나타났으며, 자살 방법을 동반한 자살 생각을 의미하여 중등도 수준의 자살 위험을 시사하는 3점에 대응되는 점수는 DSI-SS에서 7점, SBQ-R에서 14점으로 나타났다. 이러한 결과는 기존의 연구에서 제안한 DSI-SS와 SBQ-R의 절단점과는 다소 차이를 나타냈는데, 한국판 DSI-SS에 대해 제안된 절단점은 4점으로[18], 본 연구에서 C-SSRS의 고위험군 선별 기준(4점)에 연계화된 점수인 8점과는 4점의 차이가 있었으며, SBQ-R에 대해 제안된 절단점은 일반 인구에서 7점으로[11] 본 연구에서 연계화된 16점과는 9점 차이를 보여 두 평가도구 모두에서 기존의 절단점보다 높은 수준에서 연계화 점수가 산출되었다.
먼저 이러한 차이는 기존 연구에서 제시된 DSI-SS와 SBQ-R의 절단점 산출 기준이 C-SSRS와 다르기 때문일 수 있다. 앞서 서론에 기술하였듯이, DSI-SS와 SBQ-R의 절단점 연구에서는 자살 위험요인 수준을 준거로 자살 고위험군에 대한 절단점을 산출하였다[11,18]. 반면 C-SSRS에서는 지난 한 달 간 자살 생각을 가지고 구체적인 자살 방법을 생각해보았으며 이를 실행하려는 의도를 가지고 있다면(4점) 고위험군으로 분류한다. 이는 자살 예방적 개입이 필요한 집단을 선별하는 데 있어 자살 고위험군이라는 구성 개념에 보다 부합하는 정의이며 측정 문항의 안면타당도가 높다는 장점이 있다. 따라서 본 연구에서 C-SSRS와의 연계화를 통해 제안한 DSI-SS와 SBQ-R의 절단점은 기존의 절단점보다 현재의 자살 위험 상태에 대한 보다 직접적인 정보를 제공하는 점수라 할 수 있다. 더불어 본 연구 결과 C-SSRS 4점에 해당하는 특질 수준이 세 개 평가도구에서 유사하였고, 이에 비해 기존에 제시된 절단점에서의 특질 수준은 상대적으로 낮았다(DSI-SS의 4점은 특질 수준 0.898, SBQ-R의 7점은 특질 수준 0.745∼1.068). 이는 C-SSRS 고위험군 기준(4점)으로 연계화된 DSI-SS와 SBQ-R의 절단점이 기존의 절단점보다 자살 고위험군이라는 통상적인 구성개념에 더 부합하는 점수일 수 있음을 의미한다. 또한 Posner 등[37]의 연구에서 자살 생각 심각도 문항 중 4점 이상에 해당하는 4, 5번 문항에 응답한 경우가 연구 기간 동안의 자살 시도를 예측했다는 점과 Lee [54]의 연구에서 4, 5번 문항이 앞의 1∼3번 문항과는 별도의 요인으로 추출된 결과도 이를 지지하는 결과이다.
본 연구의 결과는 기존 연구들에서 제안한 DSI-SS, SBQ-R 절단점을 사용하여 자살 고위험군을 선별하는 경우 고위험군이 과잉 추정될 가능성을 시사한다. 특히 SBQ-R의 경우, 정신건강복지센터와 같은 국내 정신건강 관련 기관에서 고위험군 선별을 목적으로 활용되고 있으나[17], 연계화 결과에 따르면 기존의 절단점 7∼8점은 C-SSRS에서 수동적인 자살 생각을 의미하는 1점에 대응되는 점수로 나타나 실제 자살 위험이 낮은 상당수의 사람들이 고위험군으로 분류될 가능성이 높을 것으로 예상된다. 물론 자살의 특성 상 위양성(false positive) 사례를 선별하는 경우 발생할 수 있는 비용(예, 낙인)보다 진양성(true positive) 사례를 선별하지 못하는 경우 치러야 하는 비용(예, 자살)이 더 크기 때문에 낮은 수준일지라도 자살 위험을 지니는 대상자를 선별 및 발굴해내는 것이 중요하다. 하지만, 현재 우리나라의 정신건강 지원체계의 여건 상 사례관리자 한 명이 28명의 정신질환 대상자를 관리하는 등[55] 지역사회의 정신건강 서비스 자원이 한정되어 있기 때문에 낮은 수준의 자살 위험을 가진 사람들이 자살 고위험군으로 과잉 선별될 경우 실제로 즉각적인 위기개입이 필요한 대상자에게 적절한 정신건강 서비스가 우선적으로 제공되지 못할 위험이 존재한다. 따라서 SBQ-R 또는 DSI-SS를 사용할 시, 본 연구에서의 연계화 점수를 고위험군을 선별하는 기준으로써 함께 고려한다면 즉각적인 위기개입이 필요한 대상자를 우선적으로 선별하는 데 유용할 것으로 기대된다.
본 연구 결과, 각 평가도구에서 얻은 실제 점수와 연계화로 예측된 점수의 차이를 고려하여 산출된 연계화 오차인 RMSEL를 C-SSRS의 SEM   와 비교할 경우 DSI-SS는 약 3.2%, SBQ-R은 약 20.2% 정도 더 많은 오차가 발생할 수 있는 것으로 나타났다. 즉, 이는 DSI-SS 연계화 점수를 사용하는 것은 C-SSRS를 사용하는 것보다 약 3.2% 정도 더 오차를 포함할 수 있고, SBQ-R 연계화 점수를 사용하는 것은 C-SSRS를 사용하는 것보다 약 20.2% 정도 더 많은 오차를 포함할 수 있다는 것을 의미한다. 이와 같은 SBQ-R과 DSI-SS 간 연계화 오차에 대해 고찰해보면, 검사 간 상관이 적을수록 연계화 오차가 커지는데[56] DSI-SS와 SBQ-R 모두 C-SSRS와 상관계 수가 약 0.6 수준으로 나타나 연구자들이 제시한 기준인 r>.866 [51]과 r>.75∼.80 [26]에 비해 낮게 나타났다. 이 점이 오차를 증가시켰을 수 있겠으며, SBQ-R이 DSI-SS에 비해 상대적으로 표준오차가 크고 내적 일치도가 다소 낮게 나타난 점도 연계화 오차를 증가시켰을 가능성이 있다. 또한 문항 내용의 측면에서 DSI-SS가 현재의 자살 생각만을 질문한다는 점에서 SBQ-R보다 C-SSRS와 관련성이 높아 오차가 상대적으로 적게 나타났을 수 있다. 반면 SBQ-R은 평생 동안의 자살 생각 또는 시도 유무, 지난 1년 동안의 자살 생각 빈도, 자살 의도에 대한 의사 전달 여부, 스스로 지각하는 미래의 자살 시도 가능성을 측정하고 있어 현재의 자살 위험 상태보다 수검자가 지니고 있는 기저의 안정적인 자살 위험(baseline risk)을 측정할 가능성을 시사하며, 이에 준하여 측정도구를 활용할 필요가 있다.
또한 연계화 결과의 타당성을 검토하기 위해 연계화 분석에 포함되지 않은 165명의 자료를 C-SSRS 절단점(2점, 3점, 4점)에 의해 분류된 자살 위험 수준과 이에 대응되는 DSI-SS, SBQ-R의 점수에 의해 분류된 자살 위험 수준의 일치율을 산출하였다. 그 결과, C-SSRS 절단점 3점과 4점 수준에서 연계화된 DSI-SS와 SBQ-R의 점수에 의한 집단 분류는 C-SSRS에서의 집단 분류와 일치하는 비율이 상당히 높게 나타났다. 구체적으로, C-SSRS 4점을 기준으로 했을 경우 일치율이 DSI-SS와는 95.8%, SBQ-R과 97.0%로 상당히 높았고, 3점을 기준으로 했을 경우는 각각 92.7%, 95.8%로 4점을 기준으로 한 경우보 다는 약간 감소했지만 여전히 높았다. 반면 C-SSRS 2점을 기준으로 했을 경우에는 DSI-SS, SBQ-R과의 일치율이 각각 86.7%, 75.2%로 3점 또는 4점을 기준으로 할 경우 보다 크게 낮아졌다. 이는 C-SSRS에서 제안한 중등도 위험과 고위험 선별 기준인 3점과 4점에서 연계화된 점수를 사용하는 것이 그 이하, 즉 2점에서 연계화된 점수를 사용하여 선별하는 것보다 타당성이 높은 것을 의미한다. 즉, 일치율만을 고려할 경우 경도 위험보다 중등도 및 고위험에 있는 사람들을 선별할 때 연계화 점수가 더 타당할 수 있음을 시사한다.
하지만 C-SSRS 고위험군 분류 체계에 근거하여 DSI-SS와 SBQ-R의 민감도와 특이도를 산출해 본 결과, 두 척도 모두 특이도는 매우 높거나 통상적인 수준 이상이었으나 민감도가 대체로 낮게 나타났다. C-SSRS와의 연계점수를 기준으로 분석해 볼 때, DSI-SS는 모든 연계 절단점에서 민감도가 낮게 나타났고, SBQ-R의 경우에는 12점 이상(C-SSRS 2점 이상)을 기준으로 하는 경우에만 민감도가 높고 그 이상의 절단점에서의 민감도는 기준치(>80%) [53]에 미달하였다. 특이도가 높다는 것은 해당 척도가 자살위험이 낮은 사람을 올바르게 낮다고 판정하는 능력이 높다는 것을 의미한다. 하지만 민감도가 낮다는 것은 자살위험이 높은 사람 중 위음성(false negative) 판정을 할 가능성이 높을 수 있음을 의미하며, 이는 자살과 같이 생명과 직결된 중대한 위험 수준을 선별하는 스크리닝 척도로서 사용할 때 주의를 요한다. 따라서 본 연구의 결과는 SBQ-R과 DSI-SS 모두 단독으로 자살 고위험군 선별을 위한 척도로 사용하기에는 한계점이 존재한다는 것을 보여준다. 연계화 점수에 대한 민감도와 특이도를 고려해 보았을 때 SBQ-R은 ‘12점 이상’이라는 기준을 사용하여 C-SSRS 2점 이상에 상응하는 경도 수준의 자살위험이 있는 사람은 잘 선별할 수 있을 것으로 예상되지만(민감도 98.1%), 절단점 14, 16점을 사용하는 경우 위음성 오류가 높아질 가능성이 있어 주의가 필요하다. DSI-SS는 모든 연계 절단점에서 낮은 민감도를 보여 독립적인 스크리닝 척도로 사용하기에는 한계가 있는 것으로 판단된다.
결론적으로, 본 연구의 결과를 종합해보면 다음과 같다. 첫째, C-SSRS 척도를 준거로 자살 위험을 개념화 하였을 때 DSI-SS와 SBQ-R의 절단점은 기존 연구에서 제안된 것보다 높게 나타났다. 즉, 이는 DSI-SS와 SBQ-R의 기존 절단점을 사용하는 경우 자살 고위험군을 과잉 선별하여 불필요한 서비스 제공을 위한 비용이 증가하고 우선적으로 개입이 필요한 사람이 즉시적인 서비스를 제공받지 못할 우려가 있다는 것을 시사한다. 둘째, 연계화 타당성 검증 결과 C-SSRS와 DSI-SS 및 SBQ-R의 일치율은 높았고 위험 수준이 높을수록 일치율은 높게 나타났으나, 민감도와 특이도를 동시에 고려하는 경우 만족할 만한 기준을 충족시킨 것은 SBQ-R 12점 이상(C-SSRS 2점 이상)의 경도 자살위험군 선별 기준 뿐인 것으로 나타났다. 즉, SBQ-R을 고위험군 선별도구로 사용하는 경우 경도 위험군 선별이라는 제한된 용도로 사용할 것이 권고된다. 또한 DSI-SS의 경우 자살생각 심각도 척도로는 유용할 수 있으나 고위험군 선별 척도로 단독으로 사용하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.
본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서는 성인을 대상으로 온라인 설문을 통해 자료를 수집하다 보니 참가자 중 비교적 온라인 설문에 접근이 용이한 청년층의 비율이 높아 청소년층이나 중장년층, 노년층에 대한 연계화 결과의 대표성이 부족할 가능성이 있다. 둘째, 연계화 표본 중 높은 자살 위험 수준을 보인 사례 수가 적다는 한계점이 있다. 하지만, 실제로 일반 인구에서 자살 위험군의 비율이 매우 낮고 정적으로 편포하는 분포 양상을 보이며 이는 본 연구 표본에서의 자살 위험군 분포와 유사하다. 국내 일반 성인을 대상으로 한 2021년 정신건강실태 조사 결과에 따르면 지난 1개월 간 자살 생각, 자살 계획, 자살 시도를 한 사람의 비율이 모두 1% 미만으로 나타나 본 연구에서 위험군의 비율이 낮은 측면과 유사하다. 또한 칠레에서 진행된 청소년 대상 연구에서 C-SSRS를 이용하여 지난 한 달 동안의 자살 생각 심각도에 대한 자료를 수집한 결과 0점에 해당하는 비율이 82.1%로 나타났으며[57], 본 연구에서도 0점에 해당하는 비율이 71.5%로 나타나 대다수가 낮은 자살 위험 수준에 속하는 것으로 나타났다. 셋째, 연계화 타당성 검증에 사용된 표본 크기가 작아 추후 연구에서 연계화 결과에 대해 보다 많은 수의 독립적인 집단을 대상으로 하여 타당성을 검증할 필요가 있다. 넷째, 2015년에 출판된 Batterham 등[8]의 연구 이후 새롭게 개발된 자살 위험 평가 도구들이 고려되지 못하였을 수 있으며, SBQ-R의 경우 아직 국내에서 타당화 연구가 진행되지 않은 척도라는 한계점이 있다. 다만 앞서 언급하였듯 SBQ-R이 정신건강복지센터 평가지침에 수록되어 자살 위험 평가에 쓰이는 등 국내 임상 현장에서 이미 널리 활용되고 있다는 점[17]을 감안할 때 본 연구의 결과는 국내에서의 사용 지침으로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 마지막으로 C-SSRS가 전 세계적으로 유용성을 인정받으며 여러 공공기관 및 민관협력기구로부터 채택되는 등 가장 빈번하게 사용되는 자살 위험 평가 도구이기는 하나[58], 자살 생각과 과거의 자살 행동력이 미래의 자살 행동을 잘 예측하지 못한다는 비판과 함께 최근 자살위기에 근거한 자살행동장애 진단체계의 필요성이 대두됨과 동시에 자살위기증상을 측정하는 측정 도구들이 개발되었다[59]. 이러한 척도들은 구성개념 상 자살 행동 보다는 급성 자살 위기 시 경험하는 임상적 증상들을 측정하고 있어 심리적 구성개념은 다르지만 자살위기평가에 대한 최신 경향을 고려할 때 추후 이들 척도를 활용한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
위와 같은 한계점에도 불구하고 본 연구는 다음과 같은 의의를 지닌다. 첫째, 평가도구마다 고위험군 분류를 위해 정의하는 높은 자살 위험 수준의 정의가 저마다 달라 ‘자살 위험’의 의미를 이해하기 모호한데, 자살 생각의 심각도 차원에서 직접적이고 분명한 자살 위험을 기준으로 절단점을 제시한 C-SSRS와의 연계화를 통해 DSI-SS와 SBQ-R에서도 공통된 자살 위험 수준의 의미로 이해될 수 있는 절단점 점수를 제공하였다. 둘째, 연계화를 통해 서로 다른 평가도구 점수의 비교를 가능하게 함으로써 Batterham 등[8]이 제안한 우수한 세 개의 자기보고식 척도 중 국내에서 활용되고 있는 두 척도인 DSI-SS와 SBQ-R를 임상적으로 어떻게 활용하면 좋을지에 대한 기초 자료를 제공하였다는 의의가 있다.
정신건강 전문가들은 본 연구의 결과를 유용하게 활용할 수 있을 것으로 기대된다. 임상 현장의 실무자들은 서로 다른 평가도구에 의해 측정된 자살 위험 수준의 의미를 비교하여 자살 위험도에 대한 임상적 의사결정을 내릴 수 있겠으며, 연구자들은 서로 다른 자살 위험 평가 도구를 사용한 연구들의 결과를 비교할 때 본 연구 결과를 활용할 수 있을 것이다. 특히 C-SSRS가 2020년도에 건강보험에서 급여화되면서 병원 장면에서의 사용이 증가하고 당해 연도에 보건복지부 산하 국립정신건강센터의 정신건강 R&D사업단에서 출판한 ‘근거기반 정신건강평가도구’에 수록[60]되는 등 국내에서도 활용이 활발해지고 있는 점을 감안할 때 기존에 사용되고 있는 유사 도구와의 비교를 통해 정신건강 서비스 대상자의 자살 위험 수준의 비교에 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
This paper is based on the first author’s master’s thesis at Chungbuk National University.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Table 1.
Comparisons of characteristics of suicide risk assessment tools
C-SSRS Suicidal ideation severity scale DSI-SS SBQ-R
Measurement period Past month Past two weeks Lifetime/past year/someday
Number of items 5 items 4 items 4 items
Item content 1. Wish to be dead 1. Frequency of suicidal ideation 1. Lifetime suicidal ideation or attempts
2. Non-specific active suicidal thoughts 2. Intensity of suicidal ideation (formulation of plans for suicide)
3. Active suicidal ideation with any methods (not plan) without intent to act suicidal intent 2. Frequency of suicidal ideation in the past year
4. Active suicidal ideation with some intent to act, without specific plan 3. Controllability of suicidal thoughts 3. Threat of suicidal attempts
5. Active suicidal ideation with specific plan and intent 4. Suicide-related impulses 4. Self-reported likelihood of suicidal behavior in the future
Rating method Yes or no 0 to 3 points 1. 1 to 4 points
2. 1 to 5 points
3. 1 to 3 points
4. 0 to 6 points
Scoring method The most severe ideation endorsed Sum of item scores Sum of item scores
Score range 0∼5 0∼12 3∼18
Cut-off score 4 [40] 4 [18] 8 for psychiatric inpatients, 7 for nonclinical sample [11]

C-SSRS: Columbia Suicide Severity Rating Scale-Screener Version, DSI-SS: Korean Depressive Symptom Index-Suicidality Subscale, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised.

Table 2.
Correlation coefficients and descriptive statistics of the C-SSRS, DSI-SS and SBQ-R in the linkage sample (n=400)
M (SD) 1 2 3
1. C-SSRS 0.48 (0.98) -
2. DSI-SS 1.68 (2.31) .68a) -
3. SBQ-R 6.60 (3.50) .64a) .79a) -

a) p<.01.

C-SSRS: Columbia Suicide Severity Rating Scale-Screener Version, DSI-SS: Korean Depressive Symptom Index-Suicidality Subscale, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised, M: mean, SD: standard deviation.

Table 3.
Cross-walk table on the C-SSRS, DSI-SS, and SBQ-R in the linkage sample (n=400)
C-SSRS DSI-SS SBQ-R
0 0∼2 3∼7
1 3∼4 8∼11
2 5∼6 12∼13
3a) 7 14∼15
4b) 8 16
5 9∼12 17∼18
RMSEL 0.73 0.85

a) Moderate risk,

b) high risk.

C-SSRS: Columbia Suicide Severity Rating Scale-Screener Version, DSI-SS: Korean Depressive Symptom Index-Suicidality Subscale, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised, RMSEL: Root Mean Square Error for Linking.

Table 4.
Group classification by suicide risk levels of the C-SSRS and overall percent agreement, sensitivity, and specificity of the DSI-SS and SBQ-R among the validation sample (n=165)
DSI-SS SBQ-R
<8 ≥8 <16 ≥ 16
C-SSRS<4 157 4 157 4
C-SSRS≥4 3 1 1 3
OPA (%) 95.8 97.0
Sensitivity (%) 25.0 75.0
Specificity (%) 97.5 97.5
<7 ≥7 <14 ≥14
C-SSRS<3 150 4 151 3
C-SSRS≥3 8 3 4 7
OPA (%) 92.7 95.8
Sensitivity (%) 27.3 63.6
Specificity (%) 97.4 98.1
<5 ≥5 <12 ≥12
C-SSRS<2 136 13 109 40
C-SSRS≥2 9 7 1 15
OPA (%) 86.7 75.2
Sensitivity (%) 43.8 93.8
Specificity (%) 91.3 73.2

C-SSRS: Columbia Suicide Severity Rating Scale-Screener Version, DSI-SS: Korean Depressive Symptom Index-Suicidality Subscale, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised, OPA: overall percent agreement=number of cases group classification matches/n.

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Appendix 1.
Number of cases and proportion at each level in the linkage sample (n=400)
C-SSRS
DSI-SS
SBQ-R
Score n (%) Score n (%) Score n (%)
0 286 (71.5) 0∼2 272 (68.0) 3∼7 280 (70.0)
1 79 (19.8) 3∼4 78 (19.5) 8∼11 69 (17.4)
2 11 (2.8) 5∼6 34 (8.6) 12∼13 26 (6.6)
3 12 (3.0) 7 5 (1.3) 14∼15 17 (4.3)
4 6 (1.5) 8 8 (2.0) 16 5 (1.3)
5 6 (1.5) 9∼12 3 (0.9) 17∼18 3 (0.8)

C-SSRS: Columbia Suicide Severity Rating Scale-Screener Version, DSI-SS: Korean Depressive Symptom Index-Suicidality Subscale, SBQ-R: Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised.

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        Test Linking of Suicide Risk Assessment Instruments: Comparing Cut-Off Scores for Suicide Risk
        STRESS. 2023;31(1):25-36.   Published online March 31, 2023
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