서 론

DSM-5 (the 5th edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)에서는 대인관계와 자아상 및 정동의 불안정성과 현저한 충동성 양상을 보이는 성격장애인 경계성 성격장애(borderline personality disorder, BPD)를 진단하기 위하여, 범주적인 진단기준을 사용한다[1]. 이러한 범주적 진단 기준의 문제는 동일한 진단을 받은 사람이 서로 동질적이지 않다는 점이다. 같은 진단을 받았더라도 9개의 진단기준 중 서로 다른 5개의 진단기준을 만족하는 사람은 각기 가지고 있는 문제가 다를 수 있다. 이러한 이질성 문제와 진단 범주간의 공병률이 높아서 생기는 문제를 해결하기 위해 증상을 양적으로 바라보려는 시도가 나타나고 있다[2]. 즉, 차원적 진단을 사용하는 것이다. Skodol 등[3]은 BPD 증상을 가지고 있는 사람은 정상 성격으로부터 연속선상에 위치하고 있는 것으로 보아야 한다고 주장하였으며, BPD의 핵심적인 특징에 초점을 맞추었다. 경계성 성격장애의 핵심 특징을 다루는 연구는 국·내외에서 활발히 진행되고 있으며, 이는 진단을 받은 환자뿐 아니라 그 증상을 공유하는 경계성 성격장애 경향자 또한 연구의 대상으로 포함한다.

충동성(impulsivity)은 경계성 성격장애의 가장 대표적인 증상이다. 경계성 성격장애를 가지고 있는 사람은 주관적으로 높은 충동성을 경험하며[4], 충동성을 조절하지 못할 때 자해와 약물사용과 같은 문제 행동을 보이게 된다[5,6]. 충동성은 BPD의 핵심 증상으로 특히 공격성과 관련이 높은데, 타인을 향한 폭력뿐만 아니라 자해나 자살시도와 같이 자신을 향해 공격적인 행동을 하기도 한다[7-9]. 또한 정서조절곤란과 관련이 높아서 자해와 같은 문제 행동은 강한 정서에 대한 부적절한 반응으로서 충동적으로 일어나기도 한다[10,11]. Crowell 등[12]은 충동적인 기질은 정서조절곤란에 선행하며 개인을 취약하게 만드는 요인임을 확인하여 이를 뒷받침하고 있다.

충동성이 경계성 성격장애의 증상과 관련된 핵심 특징이라는 증거에도 불구하고, BPD의 진단과 충동적 기질만으로는 충동적인 행위를 예측할 수 없다는 주장도 있다[13]. 그 예로, BPD 환자의 충동성이 건강한 집단, 제II형 양극성 장애 집단 및 다른 성격장애를 가진 집단과 비교하여 분명한 차이가 있다는 연구 결과도 있지만, 일부 연구에서는 건강한 집단 및 다른 성격장애를 가진 비교집단과 유의한 차이가 없다는 결과도 있다[4,14,15]. 경계성 성격장애 환자의 충동성에 관한 실험연구를 메타분석한 연구에서는 결과의 일관성이 없는 이유 중 하나로 정서요인을 함께 고려하지 않았음에서 찾고 있다[13]. 정서를 포함한 충동성 연구를 살펴보면, BPD 집단은 중립정서에서 일반인과 비슷한 수준의 충동성을 보였지만 부정정서 상황에서는 충동적으로 행동했다[16-18].

다차원적 충동성 모델(UPPS-P)은 충동성을 단일 요인으로 보던 과거의 관행에서 벗어나 두 가지의 긴급성(urgency), 계획성 부족(lack of premeditation), 지속성 부족(lack of perseverance), 그리고 감각추구(sensation seeking)의 하위요인으로 구분하고 있다[19]. 그 중, 긴급성은 부정정서에 대한 반응인 부정긴급성(negative urgency)과 긍정적인 정서와 관련된 긍정긴급성(positive urgency)을 포함한다[20]. 긴급성이란 강한 정서에 대한 즉각적이고 조절되지 않는 반응을 일컫는데, 이는 개인의 충동적인 행동은 기질 뿐만 아니라 정서 경험에 대한 상황적인 반응임을 가정한다. UPPS-P모델을 기반으로 진행된 연구에서 BPD 증상과 가장 밀접한 관계가 있는 요인은 부정긴급성이었다[21]. 또한 부정긴급성은 다른 요인에 비해 약물 남용, 알코올 중독, 섭식 문제 등 BPD의 대표적인 문제 행동과 관련이 높다[22].

이러한 연구결과를 종합할 때, 충동성과 정서는 서로 밀접한 관련이 있으며, 부정정서에 대한 조절되지 않은 반응은 충동적 행위로 이어질 수 있다. 따라서 정서조절에 따른 문제 행동의 변화를 관찰하려는 시도가 이루어지고 있고, 부정정서를 조절하여 충동적이고 위험한 행동을 감소시킬 수 있었다는 연구도 있다[23,24]. 또한 부정정서를 조절한 결과 일반인에게서 충동성, 알코올, 약물 사용이 감소하였고, BPD 환자도 알코올, 약물, 그리고 자해 행동이 감소하였다[25-27].

정서조절기제는 인지능력에 따라 여섯 개로 나뉘며, 정서조절훈련을 다루는 연구는 효과적인 정서조절 기제를 탐색하기 위해 각 기제를 비교하기도 하였다. 여섯 가지의 정서조절 기제 중 수용(acceptance), 재평가(reappraisal), 문제해결(problem-solving)은 적응적인 전략에 해당하고, 반추(rumination), 억제(suppression), 회피(avoidance)는 부적응적인 전략에 속한다[28]. 부적응적인 전략에 포함된 회피와 억제는 정서와 관련된 상황에서 정서경험과 멀어지는 것을 일컬으며, 우울, 불안 등의 심리장애와 상관이 있다[29,30]. BPD 환자는 정서 상황에서 습관적으로 회피와 반추를 많이 사용하는데[31], 이는 과거 부적응적인 정서조절전략으로 분류되어 심리병리적인 문제와의 관계가 주목되어왔다[32].

최근 개인이 습관적으로 사용하는 회피와 치료자에 의해 지시된 회피는 다른 개념이라는 주장이 대두되며, 지시된 회피의 적응적인 정서조절효과에 대한 연구가 발표되었다[33]. 부정정서 상황을 회피하면 그러한 정서 경험에서 주의를 돌리게 하여 부정정서로 인한 심리적 고통과 결과를 조절할 수 있다[25]. 이처럼 회피를 통해 정서를 조절하려는 시도를 다룬 연구가 최근 이루어졌으나 일반인의 부정정서는 감소시킬 수 없었다[34].

주로 부정적인 정서조절 기제로서 알려져 왔던 회피의 정서조절 효과에 관한 관심은 습관적으로 수용에 익숙한 일반인과 정서 회피에 익숙한 BPD 환자를 비교하는 것에서 시작되었다[35]. 일반적으로 BPD 환자는 자해나 음주 같은 자기파괴적 행동을 통해 부정적 상황으로 인한 정서를 회피하려고 시도하지만[27], 이와 달리 지시된 회피는 정서를 보다 안전한 방식으로 회피하도록 지시함으로서 보호 효과를 가질 수 있다.

부정적인 상황에서 의도적으로 부정정서를 회피하는 지시된 회피에 대한 개념적 정의는 최근 이루어졌다. 이와 같은 시도는 BPD의 대표적 심리치료법인 변증법적 행동 치료(dialectic behavior therapy, DBT)에서도 찾아볼 수 있다. 위기 상황에서 부정정서를 회피하도록 훈련하는 것은 DBT의 훈련 중 위기생존전략(crisis survival strategy)에 포함되며, 이는 문제 행동으로 이어지는 것을 조절하기 위해 사용된다[36]. 정서조절곤란 문제를 특징으로 하는 BPD 환자는 강한 부정정서를 경험할 때 충동적으로 반응하여[37], 이는 궁극적으로 자해, 약물 남용 등 여러 자기 파괴적 문제 행위로 이어지게 된다[38]. 따라서 BPD 환자의 충동적인 문제 행동에 대한 개입은 부정정서를 조절하는 것과 밀접한 관계가 있다.

수용-기반 정서조절훈련이 장기적으로 BPD 환자에게 효과적이지만[39], 위급 상황에서는 부정 정서를 효과적으로 조절할 수 있는 단기적인 개입이 필요하다. 일상생활에서의 부정정서 조절을 위해 BPD 환자에게 회피를 지시한 연구에서는 긍정 정서가 높아지고 문제 행동에 대한 욕구가 감소한 것을 확인하기도 하였다[33,35]. 이는 과거 부적응적으로 여겨졌던 회피가 긍정적인 효과를 가지고 있다는 증거임과 동시에 향후 BPD 환자를 위한 단기적인 정서조절훈련의 개발이 필요함을 시사한다. 그러나 아직까지 지시된 회피가 BPD 환자의 충동적인 행동을 조절하는 효과를 확인하지 못한 상태이므로 지시된 회피의 정서조절 효과가 충동적인 행위에 미치는 직접적 영향을 확인하여야 할 것이다.

경계성 성격장애 환자 및 경향자의 충동성은 맥락에 따라 다르게 나타나며, 부정정서 조절의 실패는 충동적인 행위로 이어질 수도 있다. 그러므로 충동적인 행위의 발현 양상은 개인의 정서조절능력에 따라 다를 것이다. 주요우울장애 등 다른 장애를 가진 환자에 비해 BPD 환자에게 수용-기반 개입을 한 효과가 저조하다는 연구가 있는데[40], 이는 BPD 환자가 습관적으로 회피를 사용하기 때문에 수용을 이해하고 적용하는 데 어려움이 있기 때문일 수 있다[41]. 따라서 지시된 회피를 통해 부정 정서를 조절하는 것은 BPD 집단이 회피를 사용하는 데 익숙한 것과 관련이 있겠다. 본 연구는 BPD 환자를 대상으로 하여 부정 정서 상황에서 지시된 회피가 충동적 행위에 미치는 영향을 탐구하고자 하였으며, 더 나아가 부정정서 상황에 대한 반응으로 충동성이 발현된다는 부정긴급성 이론을 실험적으로 확인하고자 하였다.

연구 방법

1. 연구대상

서울 소재 대학교와 네이버 카페 ‘경계선 성격장애를 겪는 이들의 모임’에 모집 공고를 올려 네이버 쪽지와 이메일로 참가 의사를 밝힌 사람을 연구대상자로 모집하였다(IRB 승인번호:1041078-201809-HRSB-188-01). 경계성 성격장애의 특성을 고려하여 만 18세 이상 여성을 모집하였고, 최종학력을 대학교 재학이상으로 하였다. 본 연구에서는 국내 선행연구[42]를 참고하여 경계성 성격장애 척도(Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale, PAI-BOR)의 점수 평균을 기준으로 상위 1SD (37점) 이상인 참가자를 경계성 성격장애 경향자로 선정하였다.

모집된 171명의 참가자 중 기준 점수(37점)를 만족하는 61명에게 실험참가 의사를 확인하였다. 이에 자발적으로 참가 의사를 표현한 대상자 중 당시 정신과 약물을 복용하고 있거나 심리치료를 받고 있는 자, 그리고 지난 1년간 입원 경력이 있다고 응답한 자는 제외하였다. 그 결과, 최종적으로 실험에 참가한 사람은 경계성 성격장애 성향을 가진 18∼37세 사이 여성 44명이었다(M=21.39, SD=3.48).

2. 측정 도구

기질적 충동성과 일상적인 활동에서 나타나는 충동성은 보상지연과제(contingency delay), 스트룹 과제(the Stroop), Immediate and Delayed Memory Task (IMT-DMT)로 측정하는 것이 가장 적절하다는 연구 결과가 있다[43]. 이러한 주장에 따라 본 연구에서도 보상지연 과제와 스트룹 과제를 사전과 사후에 모두 실시하여 충동성의 변화를 측정하였다.

1) 스트룹 과제(Korean-Color word Stroop Test)

서울신경심리검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery, SNSB)에 포함된 한국판 스트룹 과제는 색과 글자로 이루어진 복합 자극을 읽는 과제로, 글자읽기 조건(word reading)과 색깔읽기 조건(color reading)으로 나누어져 있다. 글자읽기 조건과 달리 색깔읽기 조건에서는 검사판에 적힌 네 개의 단어 색깔(노랑, 검정, 빨강, 파랑)과 단어의 의미가 일치하지 않는다. 이때, 실험참가자에게 단어의 의미를 무시하고 색깔을 읽도록 지시하여 그들의 인지 기능 중 억제(inhibition)를 측정하였다. 본 과제는 부정정서 유발 전과 후에 실행하였으며, 제한된 시간(2분)내의 오반응수를 기록하였다.

2) 보상지연과제(Contingency Delay Task)

Kirby와 Marakovic [44]가 고안한 보상지연과제를 번안하고 태블릿 PC를 통해 응답할 수 있도록 수정하였다. 보상지연과제는 지금 즉시 받을 수 있는 낮은 금액(smaller, immediate rewards, SIR)과 시간이 지난 뒤에 받을 수 있는 높은 금액(larger delayed rewards, LDR)으로 구성된 27개 문항을 포함하고 있다. 실험참가자는 각 문항별로 지금 받을 수 있는 금액과 일정한 시간 뒤에 받을 수 있는 금액 중 하나를 선택해야 하며, 지연 기간은 7일에서 186일 사이의 시간이 무작위로 제시된다. 받을 수 있는 금액은 $11에서 $85 사이에서 무작위로 제시되는데, 실험참가자의 이해를 돕기 위해 Kirby와 Marakovic [44]의 연구에서 사용된 금액을 $1당 1,000원으로 환산하였다. 지연기간과 보상 금액에 따라 무차별 k (할인율)을 구할 수 있는데, 이는 Mazur [45]의 쌍곡선 함수를 따른다. k값은 충동성의 지표로서 상대적으로 적은 금액과 짧은 시간을 선택할수록 k값이 증가한다.

본 과제는 Brand Quiz의 플랫폼을 활용하여 태블릿 PC 화면을 통해 응답하도록 설계되었다. 화면의 좌측에는 지금 현재 받을 수 있는 금액(SIR)을, 우측에는 일정 기간 후에 받을 수 있는 금액(LDR)을 제시하였다. 실험참가자가 하나를 선택하여 클릭하면 다음 문항이 새로운 화면에 나타나고, 실험참가자의 모든 반응은 엑셀 파일에 기록되었다.

3) 경계성 성격장애 척도(Personality Assessment

Inventory-Borderline Features Scale, PAI-BOR) 한국 인싸이트 심리검사연구소에서 발행한 PAI 성격검사 질문지 중 경계성 성격장애를 측정하는 문항(PAI-BOR)만을 사용하여 경계성 성격장애 경향성을 측정하였다. PAI-BOR은 자기보고형 성격평가 질문지로 Morey [46]가 개발하고, Kim 등[47]이 번안 및 타당화한 한국판 척도로서 총 23문항으로 이루어졌다. 각 문항은 0∼4점의 리커트 척도이며, 점수가 높을수록 경계성 성격장애 경향성이 있음을 의미한다.

4) 구조화된 면접도구(Structured Clinical Interview for DSM non-patient edition, SCID-NP)

SCID-NP는 DSM-IV-TR을 기반으로 비임상군의 전반적인 심리적 문제를 파악할 수 있도록 설계된 구조화된 면담 설문지이다[48]. 총 12문항으로 이루어졌으며, 약물 문제, ‘마약을 한 적이 있습니까?’와 섭식 문제, ‘먹는 것이 조절이 안 되던 때가 있습니까?’등에 대해 ‘예’ 또는 ‘아니오’로 답하게 되어있다. 만일 응답자가 ‘예’라고 하면 면담을 통해 더욱 자세한 사항에 대해 알아보도록 구성되었다. 본 설문지는 스크리닝을 진행할 때 작성하였으며, 실험 당일 면담을 통해 증상에 대해 한 번 더 확인하였다.

5) 정서경험

참가자의 긍정 또는 부정정서는 정서 목록에 응답하도록 하여 측정하였다. 정서 목록은 ‘슬픔’, ‘기쁨’, ‘역겨움’, ‘즐거움’ 등의 단어로 이루어져 있으며, 0점(전혀 느끼지 않는다)부터 8점(매우 강하게 느낀다)으로 측정한다. 단어 목록 중 부정적인 상태를 나타내는 ‘슬픔’, ‘화’, ‘역겨움’, ‘약오름’, ‘신경질남‘을 통합하여 그 전체 점수를 부정적인 정서경험으로, 그리고 ‘기쁨’, ‘즐거움’, ‘침착함’을 긍정적인 정서경험으로 분류하였다[49].

3. 실험 절차

모든 실험참가자는 지시된 회피집단과 통제집단에 무선 배정되었다. 실험참가자는 실험 시작 전, 연구의 자발적인 참여를 희망한다는 동의서를 작성하였고, 구조화된 면접도구를 사용하여 다른 심리적 증상의 공병 여부와 약물사용 그리고 현재 치료를 받고 있는 지를 확인하였다.

충동성의 변화를 측정하기 위한 스트룹 과제와 지연된 보상 과제는 부정정서 유도 전과 후에 실시되었는데, 순서 효과를 통제하기 위하여 두 과제의 실행 순서는 역균형화하였다. 참가자는 충동성과 정서경험을 측정한 뒤, 집단에 따라 각기 다른 지시문을 제공받았다. 통제집단은 이후 부정정서를 유발하기 위해 제공한 시나리오를 자신이 실제로 경험하고 있다고 가정하도록 지시하였다. 지시된 회피 집단에게도 이후 제공될 시나리오를 실제로 경험하고 있다고 가정하도록 요구하였으나, 이로 인해 유발된 부정 정서를 회피하도록 지시하였다. 지시된 회피 집단에 사용된 처치 방법은 Levitt 등[50]이 고안하고, Chapman 등[25]이 사용한 내용을 일부 발췌, 수정하여 적용한 것이었다. 즉 이들에게는 추후 제공될 시나리오를 읽기 전에 시나리오를 읽으면서 부정정서가 떠오를 때마다 그 감정을 밀어낼 수 있도록 유도하는 방법을 한 장의 지시문을 통해 구체적으로 지시하였다. 또한 시나리오를 읽기 전 ‘앞의 지시문을 염두해 두고, 당신이 실제로 아래와 같은 상황에 놓여있다고 상상하면서 읽어주십시오.’라는 지시문을 시나리오의 위에 기재하였다. 기존 연구에서는 이 연습을 6일간 진행하였지만 본 실험에서는 즉각적인 처치의 효과를 알아보기 위해 한 장으로 이루어진 지시문을 읽기 전과 후 약 20∼25분간의 단 회기로 이루어졌다. 참가자가 과제에 집중할 수 있도록 지시문을 실험자가 직접 소리 내어 읽어주었고, 참가자는 이를 눈으로 따라 읽도록 한 뒤 잘 이해하였는지 확인하였다.

부정정서는 Robins [51]가 개발한 시나리오를 일부 수정하여 유도하였다. 이는 경계성 성격장애 환자의 유기불안을 가장 효과적으로 유발시켜 부정정서를 유도하는 것으로 알려져 있다[52]. 시나리오는 연인의 외도를 알게 되는 내용과 친구들이 자신의 외모, 행동, 신념 등을 비판하는 것을 듣게 되는 내용을 포함하며, 이를 번안하여 13명의 심리학과 대학원생에게 평정하게 한 뒤 수정하여 사용하였다. 본래의 시나리오에는 ‘남자친구‘ 또는 ‘여자친구’라는 단어가 포함되었으나 성소수자의 참가 가능성을 고려하여 ‘연인’이라는 단어로 통합하여 수정하였다. 선행연구에서는 시나리오를 녹음 파일을 들려주었지만, 예비 연구 결과 집중도가 떨어진다는 피드백이 있어서 연구자가 직접 읽어주는 방식을 선택하였다.

시나리오를 읽은 뒤, 두 집단 모두 부정정서가 유발되었는지 확인하기 위하여 현재 경험하고 있는 부정 정서와 긍정 정서를 8점 리커트 척도를 통해 다시 측정하였다. 또한, 조작점검을 위하여 지시문을 얼마나 잘 이해하였는지(‘시나리오를 읽기 전에 당신이 지시 받은 사항은 다음 중 무엇이었습니까?’), 수행에 어려움은 없었는지(‘당신은 시나리오를 읽기 전에 지시 받은 대로 상황을 심상화 하는 것이 얼마나 어려웠습니까?’, ‘얼마나 성공적으로 내용을 심상화 한 것 같습니까?’) 등을 측정하였다.

마지막으로 부정정서 유발 이후의 충동성의 변화를 측정하기 위하여 스트룹 과제와 보상지연과제를 역균형화하여 실시한 뒤, 디브리핑을 하고 실험을 종료하였다. 실험에 참가한 대학생에게는 현금 10,000원을, 학생이 아닌 참가자에게는 교통비를 포함한 현금 15,000원을 지급하였다. 실험에 소요된 시간은 사전측정(약 5분) - 정서 유발(약 5분) - 조작점검(약 5분) - 사후측정(약 5분)과 동의서 작성 및 디브리핑 시간을 합하여 총 20∼25분 정도가 소요되었다.

4. 실험설계 및 분석방법

자료는 IBM SPSS Statistics 23을 사용하여 분석하였다. 본 연구에서는 통제집단과 실험집단을 나누어 부정정서를 유발하기 전과 후에 정서와 충동성을 비교 분석하였다. 인구통계학적 특성과 정서의 차이를 비교하기 위해 독립표본 t검정(independent samples t-test)을 사용하였다. 두 집단의 사전-사후 충동성의 변화는 반복측정분산 분석(repeated measures ANOVA)으로 분석하였으며, 통계적 유의 수준은 .05 미만으로 하였다.

결 과

1. 일반적 특성

분석에 사용된 총 44명의 실험참가자 중 사무직에 종사하는 일반인은 2명, 학생은 42명이었다. 각 22명으로 구성된 통제집단의 평균 연령은 22.23 (±4.37)세, 실험집단의 평균 연령은 20.55 (±2.04)세로 집단 간 차이는 유의하지 않았다(t [42]=1.64). 경계성 성격장애를 측정한 PAI-BOR의 왜도(skewness)는 1.198, 첨도(kurtosis)는 1.609로 정상분포의 조건을 만족하였고, PAI-BOR의 평균은 통제집단이 44.41 (±6.87), 실험집단은 43.41 (±3.83)로서 집단간 유의한 차이가 없었다(t [42]=.60, p＞.05).

2. 사전-사후 정서경험

통제집단과 실험집단의 사전 긍정정서(t [42]=0.73)와 부정정서(t [42]=0.13)를 비교한 결과 두 집단 간 차이가 유의하지 않았다(p＞.05). 스크립트를 통해 부정정서가 유발하였는지 확인한 결과, 통제집단(t [21]=9.35, p＜.01)과 실험집단(t [21]=7.85, p＜. 01) 모두 부정정서가 증가하였다. 긍정정서 또한 통제집단(t [21]=9.27)과 실험집단(t [21]=6.06) 모두 유의하게 감소하였다(p＜.01). 두 집단의 부정 정서 유발 전후의 정서변화를 Table 1에 제시하였다.

3. 충동성의 변화

스트룹 과제는 통제집단과 실험집단의 사전-사후 오반응수를 분석하여 충동성의 변화를 비교하였다. 반복측정 분산분석(repeated-measures ANOVA) 결과, 부정정서를 유발시키기 전과 유발시킨 후, 집단에 따른 변화가 발견되었다(F [1,42]=9.66, p＜.05). 그 결과는 Fig. 1과 같다. 대응표본 t검정(paired t-test)을 통해 사전-사후 점수를 비교한 결과, 실험집단의 충동성은 감소하였고(t [21]=−2.41, p＜.05), 통제집단의 충동성은 증가하였다(t [21]=1.99, p＜.05) (Table 2 참조).

보상지연과제에서 나타난 통제집단과 실험집단의 할인율, 즉 충동성의 측정치의 사전-사후 점수의 차이를 반복측정 분산분석을 하였다. 그 결과는 Table 3과 같이 처치의 주효과는 유의 수준에 근접하였고(F [1,41]=3.32, p=.075), 집단과 시점 사이의 상호작용도 유의하지 않았다(F [1,41]=2.64, p＞.05). 그 결과는 Fig. 2와 같다.

고 찰

본 연구의 목적은 경계성 성격장애 경향자를 대상으로 지시된 회피가 충동적 행위에 미치는 영향을 알아보는 것이었다. 이를 위해 서울 소재 대학교와 온라인으로 모집된 18세 이상 성인 여성 171명에게 스크리닝 설문을 실시하고, 최종 44명의 경계성 성격장애 경향자를 대상으로 실험을 진행하였다. 부정 정서의 유발 전과 유발 후를 비교하여 지시된 회피에 따른 충동성의 변화를 살펴보았다.

연구결과를 중심으로 논의하면 다음과 같다. 첫째, 스트룹 검사를 통해 충동성의 변화를 측정한 결과 통제집단의 충동성은 증가하였으나 실험집단의 충동성은 감소하였다. 지시된 회피 집단에서 나타난 충동성의 감소는 정서를 조절함으로써 충동적인 행위를 감소시킬 수 있다는 선행 연구 결과와 일치한다[27]. Chapman 등[25]은 BPD 환자를 대상으로 회피를 지시한 결과 충동적인 행위에 대한 욕구가 감소했다는 것을 자기보고식 질문지를 통해 확인했으나 지시된 회피가 충동적인 행위에 미치는 직접 효과는 확인할 수 없었다. 그러나 본 연구에서는 지시된 회피를 통해서 스트룹 과제로 측정한 충동성이 감소함을 실험을 통해서 발견하였다.

보상지연과제에서는 회피를 지시 받은 집단의 충동성이 감소하지 않았다. 이러한 결과는 충동성을 측정하는 보상지연과제의 특성을 고려하여야 할 것이다. 스트룹 과제는 자극을 받을 때 습관적으로 익숙하게 나타나는 행동을 억제하는 능력을 측정한다. 즉, 사고 이전에 나타나는 자동적 반응을 하려는 충동을 억제하여야 한다. 만약 이러한 자동적 반응을 억제하지 못한 행동이 나타나면 이를 충동성의 지표로 활용한다. 하지만 보상지연과제는 보상의 크기와 시간의 지연 중 어느 것에 중점을 두는가를 측정하여 미래보다 현재의 이익에 중점을 두고 몰입하는 정도를 충동성이라고 본다. 따라서 스트룹 과제보다 좀더 인지적 노력을 요하는 과제로 볼 수 있다. 이러한 과제의 속성 상 짧은 시간 동안의 실험적 지시가 인지과정의 변화를 가져오기는 어려웠을 것으로 보인다.

둘째 통제집단의 경우에는 스트룹 검사 결과 충동성이 증가하였고, 보상지연과제에서는 충동적의 증가경향성이 발견되었다. 이는 충동적인 행위가 부정정서에 대한 즉각적인 반응이라는 부정긴급성 이론을 지지한다. 즉 BPD의 충동적인 행동은 부정긴급성의 결과일 수 있음을 생각할 수 있을 것이다[11]. 이는 또한 경계성 성격장애와 관련하여 정서조절곤란과 충동성은 핵심적인 특징임과 동시에 서로 관련되어 있다는 선행 연구를 지지한다[10,40]. 최근 진행된 국내 연구에서도 부정긴급성은 다른 충동성 요인에 비해 BPD 증상과 가장 관련이 높았고, 부정적인 정서 자체보다도 부정긴급성의 영향이 크다는 것이 밝혀졌다[53]. 본 연구도 경계성 성격장애 경향자의 정서조절의 곤란이 충동적인 행위로 이어질 수 있음을 실험적으로 확인하여 선행 연구와 궤를 같이한다. 보상지연과제에서 통제 집단의 충동성이 유의수준에 근접하게 증가한 것 역시 보상지연과제의 특성에 기인하는 것으로 볼 수 있을 것이다. 또한 일반적으로 보상지연과제는 개인의 충동성을 반영하는 의사결정 행동을 암묵적으로 측정하기에 적합한 도구라는 점에서 주로 알코올 사용이나 치료와 같이 특정 처치의 전과 후를 비교하기 위한 목적으로 사용된 점[54,55]을 고려하여야 할 것이다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 개인의 기질에 따른 충동성과 달리 부정긴급성은 부정적 상황에 대한 반응이므로, 상황에 따라 변할 수 있다는 것을 실험결과를 통해 확인하였다. 그러나 보상지연과제가 상대적으로 짧은 시간 동안의 충동성의 변화 혹은 부정긴급성을 측정하기 위한 도구로서 적합하다는 증거는 본 연구에서 확인되지 않았다. 따라서 이에 대한 추후 검증과 함께 시간과 하위 요인에 따른 충동성의 변화를 비교한다면 도구를 이해하고 적용하는 데 큰 도움이 될 것이다. 본 연구는 연구의 목적에 따라 지시된 회피의 단기적인 정서조절 효과와 충동성의 변화만을 확인하였고, 그 효과의 지속기간은 확인하지 않았다. Quartana와 Burns [56]에 의하면 부정적인 정서를 회피하는 것은 오히려 고통 경험을 증가시킬 수도 있다. 따라서 지시된 회피를 장기적인 치료방법으로 적용하는 것은 권장하지 않으며, 충동적인 행위 조절을 위한 회피의 지속 효과를 확인할 필요가 있다.

다음으로, 분노를 유발하기 위해 사용된 스크립트 및 측정 방법의 개선이 필요하다. 본 실험에서는 Robins [51]가 개발한 스크립트를 번안, 수정하여 사용했다. 스크립트는 유기불안과 분노를 일으키기 위하여 애인의 외도 사실을 알게 되는 내용을 담고 있다. 조작점검 결과 스크립트를 읽고 난 후 부정적인 정서가 유발된 것을 확인하였으나 실험이 끝난 후 연애 경험이 없다고 보고하는 참가자가 있었다. 추후 연구에는 실험참가자의 인구정보적 특성을 고려하여 내용을 수정하는 것이 필요하며, 국내 경계성 성격장애 경향자를 대상으로 부정정서를 유발할 수 있는 스크립트의 개발이 필요하다.

마지막으로, 향후 다양한 정서조절 기제의 효과성 비교로 연구를 확장할 필요가 있다. 본 연구에서는 지시된 회피의 정서조절 효과를 알아보기 위하여 아무런 정서조절이 지시되지 않은 통제집단과의 비교만을 포함하여 지시된 회피가 충동성에 미치는 영향을 확인하였다. Chapman 등[33,35]은 지시된 회피 집단과 함께 수용 집단을 포함하여 각 정서조절 기제의 효과성을 비교하였던 만큼, 향후에는 수용뿐만 아니라 그 외 정서조절 훈련을 비교함으로서 구체적이고 효과적인 단기 개입방법을 연구할 수 있겠다.

본 연구의 의의는 경계성 성격장애 경향자를 대상으로 지시된 회피의 정서조절 능력을 확인한 첫 국내 연구라는 점에 있다. 수용-기반 정서조절 훈련은 일반인과 특히 주요우울장애 환자에게 효과적인 것으로 보고되었으나 BPD 환자에게 적용하는 것에는 어려움이 있었다[33]. 지시된 회피의 정서조절 효과와 충동성에 미치는 영향을 알아봄으로써 경계성 성격장애 증상에 적합한 개입방법을 모색할 수 있을 것이다. 또한, 실험을 통해 경계성 성격장애의 핵심적인 특징인 정서조절곤란과 충동성의 관계를 확인하였으며, 부정정서의 조절은 이후 나타날 수 있는 충동적 행위를 조절할 수 있음을 확인하였다. 정서조절 능력의 결여는 경계성 성격장애 환자의 여러 문제 행동과 밀접하게 관계되어 있으며, 자해, 자살과 같은 위험 행동으로 이어질 가능성이 있다. 본 연구에서 정서조절 처치 이후 나타난 즉각적인 충동성의 감소는 정서조절이 위험행동을 효과적으로 감소시킬 수 있다는 것을 시사한다. 경계성 성격장애의 치료는 장기적인 개입 뿐만 아니라 위급 상황에서의 단기적 대처가 중요하게 다루어진다. 따라서 지시된 회피의 즉각적인 정서조절 효과를 활용하여 부정정서 경험에서 멀어져 위험행동을 낮출 수 있는 방법을 모색할 수 있겠다. 이에 경계성 성격장애 경향자 및 환자에게 위급상황이나 단기 개입을 할 때, 지시된 회피를 교육함으로서 부정정서가 가중되는 상황에서 충동적이고 부정적인 방식으로 내적 정서를 해소하려는 시도를 줄일 수 있겠다는 점에서 임상적 함의점이 시사된다.

Acknowledgments

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Fig. 1.

Number of errors in Stroop Task between groups at pre- and postmanipulation.

Fig. 2.

Discount rate (k) of contingency delay task between groups at preand post- manipulation.

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Figure & Data

References

Citations

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