서 론

1. 연구의 필요성

여성이 중년기에 자연스럽게 맞이하게 되는 폐경은 여러 가지 사회․심리적 문제를 일으키게 된다[1]. 폐경은 인생의 성장발달과정에서 겪는 이행과정으로 고려될 수 있는데, 이 시기에는 특별한 관리가 요구된다고 보고되고 있다[2]. 즉, 폐경으로 인해 신체·정신·사회·문화적으로 많은 변화가 일어나는 시기이므로, 폐경을 맞이하는 여성이 이러한 발달적 사건에 적응하도록 적극적인 관리의 필요성이 제기되고 있다[3,4].

폐경과 관련된 신체적 증상으로 에스트로겐(estrogen) 호르몬 감소로 인한 근력감소, 신경인지장애, 골 손실 증가, 비뇨생식기 위축이 발생될 위험이 있으며, 이와 더불어 점막건조, 안면홍조, 밤 동안의 식은땀 등이 나타날 수 있다. 또한 폐경기에 나타날 수 있는 심리 증상으로는 예민해지고, 짜증을 내고, 화를 자주 내기도 한다고 보고되며, 폐경 경험을 여성으로서 마지막이라고 생각하여 우울증상(depression)과 불안(anxiety) 등을 경험한다. 이 밖에도 체중증가, 수면장애, 심혈관계 질환, 및 근 골격계 질환들의 위험도 증가되어 전반적인 삶의 질이 저하되는 것으로 알려져 있다[5].

폐경기 여성의 우울과 관련하여 함께 나타날 수 있는 정서적 문제인 분노(anger)는 경미한 짜증 혹은 곤혹감으로부터 강한 격분이나 격노에 이르기까지 여러 가지 강도를 지니는 불쾌한 정서로[6], 언제 어디서나 존재할 수 있으며, 부분적으로 파괴적인 정서로 보고되고 있다[7]. 우리나라의 경우, 전통적으로 여성은 감정 표현에 대해 폐쇄적이고, 억압적이며, 분노를 표현하지 않는 것을 덕목으로 여겨온 문화로 한국문화 특유의 분노관련 질병인 화병(wha-byung)을 경험하게 된다고 보고되어[8], 분노는 폐경기에 특히 관리가 되어야 할 정서적 문제이다.

이 외에도 폐경기 여성은 노화불안(aging anxiety)과 부정적 신체상(body image) 등의 심리적 문제를 가지고 있다고 보고되고 있다[9]. 노화불안은 늙었다는 것에 대한 두려움, 늙어간다는 것에 대한 두려움을 의미하며[10], 폐경은 노화의 시작으로 인식되고 있다[11]. 일반적으로 젊음은 긍정적으로 받아들여지고 있는 반면에 노화는 부정적으로 인식하는 경향이 있어서 현대인은 노화에 대해 걱정하고 불안해 할 뿐 아니라 노화를 피하려고 한다[12,13]. 특히 중년여성은 남성이나 다른 연령층보다 늙어간다는 것에 대해 더 부정적이며 자신의 신체상에도 불안감을 호소하는 것으로 나타났다[14]. 실제로 중년기의 여성들은 자신의 신체상에 대해 불만족스러워하고, 외모에 대해 많은 신경을 쓰고 있는 것으로 보고된다[14].

이와 같이 폐경기 여성은 스트레스, 우울 및 분노와 더불어 노화불안, 부정적 신체상을 나타내고, 이들 정신건강 문제는 자아존중감(self-esteem)과 자아탄력성(ego-resilien-ce)저하와도 관련성이 있다[15]. 자아존중감이 높은 사람은 자신을 가치 있게 생각하고, 자신 있게 행동하며[16], 자아탄력성이 높은 사람은 외부적 스트레스 환경에 잘 적응하고 긍정적으로 대처할 수 있으므로[17], 폐경기 여성에게 자아존중감과 자아탄력성은 환경에 대응할 수 있는 자원이 되고, 폐경으로 인한 심리적․정서적 증상에 도움을 줄 수 있다고 보고되었다[17,18].

최근 우울, 불안, 분노 등의 정신건강을 해결하기 위한 방법으로 합리정서행동치료(Rational Emotive Behavior Therapy, REBT)방법이 모색되고 있다[19,20]. 특히 중년여성을 대상으로 한 인지․정서․행동적 치료는 신체적, 정신적 증상의 감소와 자아존중감과 자아탄력성의 증진에 효과적인 것으로 나타났다[21]. 특히 문학(literature)을 활용한 REBT는 문학과의 공감을 일으키고, 문학을 통한 대리만족, 기분전환 및 심리적 안정을 얻을 수 있다[22]. 또한 치료자와 참여자간의 상호작용을 통해 일상생활 스트레스에 대한 지각을 변화시켜 자아존중감과 자아탄력성을 회복시키고, 우울, 불안, 분노 등의 정서적 문제를 해결할 수 있다고 나타났으며[23], 중년여성을 대상으로 한 연구에서도 스트레스와 분노 감소 및 탄력성 증진[24]의 효과를 확인하였다. 그러나 문학을 활용하여 자아존중감, 자아탄력성, 지각된 스트레스, 신체상, 우울, 분노, 및 노화불안 등의 정신건강에 문제가 있는 폐경기 여성을 대상으로 문학을 활용한 REBT 중재에 관한 연구는 거의 이루어지지 않았다. 이에 본 연구에서는 폐경기 여성들을 대상으로 정신건강을 위한 문학을 활용한 REBT 프로그램(REBT program utilizing literature)을 구성하여 폐경기 여성들의 자아존중감과 자아탄력성, 지각된 스트레스, 신체상, 우울, 분노, 노화불안에 미치는 효과를 규명하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구는 폐경기 여성의 정신건강을 위한 문학을 활용한 REBT 프로그램(REBT program utilizing literature)을 구성하고 그 효과를 확인하고자 한다. 그 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 폐경기 여성의 정신건강 증진을 위한 문학을 활용한 REBT 프로그램을 구성한다.

2) 구성된 문학을 활용한 REBT 프로그램이 폐경기 여성의 자아존중감, 자아탄력성, 지각된 스트레스, 신체상, 우울, 상태분노, 분노표현 및 노화불안에 미치는 효과를 규명한다.

3. 연구 가설

1) 가설 1. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 자아존중감 점수가 높을 것이다.

2) 가설 2. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 자아탄력성 점수가 높을 것이다.

3) 가설 3. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 지각된 스트레스 점수가 낮을 것이다.

4) 가설 4. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 신체상 점수가 낮을 것이다.

5) 가설 5. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 우울 점수가 낮을 것이다.

6) 가설 6. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 상태분노 점수가 낮을 것이다.

7) 가설 7. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 분노표현 점수가 낮을 것이다.

8) 가설 8. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 노화불안 점수가 낮을 것이다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 폐경기 여성들의 정신건강을 위해 문학을 활용한 REBT 프로그램을 제공하고 그 효과를 알아보기 위한 비동등성 대조군 사전사후 시차 설계의 유사 실험연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 충남 C시에 거주하며 관공서 문화센터를 이용하는 폐경기 여성으로, 참여자 선정 기준에 부합하고 본 연구 참여에 동의한 여성들이다. 구체적인 대상자 기준은 폐경자가 진단표(Kupperman index) [26] 15점 이상인 45∼60세의 폐경기 여성으로 문학에 관심이 있으면서, 언어적 의사소통, 독서, 글쓰기 및 의사 표현이 가능한 여성이다. 제외기준은 유사한 목적을 가진 타 프로그램에 참여중이거나, 심리나 정서적 문제로 진단을 받고 상담 및 호르몬 치료 중인 여성이다.

본 연구의 대상자 수는 G*power 3.1 program을 이용하여 효과크기 .90, 유의수준 .05, 검정력 .80, 효과크기는 선행연구[25]를 기준으로 설정하여 산출한 결과, 각 군당 필요한 대상자 수는 중도 탈락 30%를 고려하여 각 26명씩 총 52명이었다. 연구 참여를 동의한 최종 대상자는 52명이나 중도탈락한 대상자를 제외하고 실험군 24명, 대조군 24명이 최종 분석에 포함되었다.

3. 연구 도구

모든 도구는 사용 전 원저자의 사용 허락을 받고 연구를 수행하였다.

1) 자아존중감

자아존중감은 Rosenberg Self Esteem Scale (RSES) [27]을 번역하여 타당화한 척도[28]를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 총 10문항의 5점 Likert척도로서 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점∼‘매우 그렇다’ 4점으로 전체 점수의 범위는 0∼40점이다. 점수가 높을수록 자아존중감의 수준이 높음을 의미한다. 개발 당시 Cronbach’s α=.92이었고 본 연구에서는 Cronbach’s α=.95이었다.

2) 자아탄력성

자아탄력성은 Block과 Kremen [29] 이 개발한 자아탄력성 척도(Ego Resiliency Scale)를 번안 하고 수정보완한 척도[30]를 사용하여 측정하였다. 총 14문항의 5점 Likert척도이며, 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점∼‘매우 그렇다’ 4점으로 전체 점수의 범위는 0∼56점이다. 점수가 높을수록 자아탄력성의 수준이 높음을 의미한다. 개발 당시 Cronbach’s α=.80이었고, 본 연구에서는 Cronbach’s α=.92이었다.

3) 지각된 스트레스 척도

지각된 스트레스는 중년 여성들을 대상으로 개발하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한글판 스트레스 자각척도(Korean Version of the Perceived Stress Scale, K-PSS) [31]를 사용하였다. 본 도구는 10문항의 5점 Likert척도이며, 각 문항은 ‘전혀 없었다’ 0점∼‘매우 자주 있었다’ 4점으로 전체 점수의 범위는 0∼40점이다. 점수가 높을수록 지각된 스트레스가 높은 수준임을 의미한다. 개발 당시 Cronbach’s α=.82이었고 본 연구에서는 Cronbach’s α=.85이었다.

4) 신체상(Body image)

신체상은 Kim과 Park [32]이 한국형으로 개발하여 신뢰도와 타당도를 검증한 신체상 척도(Body Image Scale, BIS)를 사용하였다. 본 도구는 총 20문항의 5점 Likert척도이며 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점∼‘매우 그렇다’ 4점으로 전체 점수의 범위는 0∼80점이다. 점수가 높을수록 신체상이 부정적임을 의미한다. 개발 당시 Cronbach’s α=.88이었고 본 연구에서는 Cronbach’s α=.82이었다.

5) 우울

우울은 Radloff [33]가 개발한 도구를 바탕으로 타당성을 검증한 한국판 CES-D (Korean version of Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale) [34]를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 총 20문항으로 구성된 4점 Likert척도이며, 각 문항은 ‘거의 드물게(1일 이하)’ 0점∼‘대부분(5∼7일)’ 3점이고, 전체 점수의 범위는 0∼60점이다. 점수가 높을수록 우울감정이 높음을 의미한다. 개발 당시 Cronbach’s α=.85이었고, 본 연구에서는 Cronbach’s α=.85이었다.

6) 상태분노

상태분노는 Spielberger와 Krasner [6]가 개발한 STAXI를 Hahn과 Chon [35]이 표준화한 STAXI-K(IV) 중 상태분노 척도를 사용하여 측정하였다. 이 척도는 총10문항으로 구성된 Likert 척도로, 각 문항은 ‘전혀’ 1점∼‘거의(언제나)’ 4점이고, 10∼40점의 점수범위를 갖는다. 점수가 높을수록 상태분노의 수준이 높음을 의미한다. 도구개발 당시 Cronbach’s α는 .89이었고, 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach’s α=.94이었다.

7) 분노표현

본 연구에서는 Spielberger와 Krasner [6]가 개발한 State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI)를 Hahn과 Chon [35]이 표준화한 STAXI-K (IV) 중 중 분노표현 척도를 사용하였다. 이 척도는 분노억제 8문항, 분노표출 8문항, 분노조절 8문항의 총 24문항으로 구성된 Likert 척도로, 각 문항은 ‘전혀’ 1점∼‘거의(언제나)’ 4점이고, ‘(분노억제+분노표출)-분노조절+16’로 계산되며, 0점에서 72점의 점수범위를 갖는다. 점수가 높을수록 분노표현의 수준이 높음을 의미한다. 도구개발 당시 Cronbach’s α는 분노억제 .67, 분노표출 .67, 분노조절 .79이었고, 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach’s α=분노 억제 .90, 분노 표출 .93, 분노조절 .91이었다.

8) 노화불안

본 연구에서는 노화불안척도(Anxiety about Aging Scale, AAS) [10]를 한국어로 번안하여 신뢰도와 타당도를 검증한 척도[36]를 사용하였다. 본 도구는 총 17문항의 5점 Likert척도이며 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점∼ ‘매우 그렇다’ 4점으로 전체 점수의 범위는 0∼68점이다. 점수가 높을수록 노화불안의 수준이 높음을 의미한다. 번안한 도구의 Cronbach’s α=.83이었으며, 본 연구에서는 Cronbach’s α=.90이었다.

9) 폐경 자가 진단표

대상자 선별을 위한 폐경자가진단표로는 Kupperman과 Blatt [26]이 개발한 척도를 사용하였다. 안면홍조, 발한, 불면증, 신경질, 우울증, 어지럼증, 피로감, 관절통과 근육통, 두통, 가슴 두근거림, 질 건조감과 분비물 감소에 대하여 각각 증상 없음(0점), 약간(1점), 보통(2점), 심함(3점)으로 나누어 안면홍조는 4점의 가중치, 발한, 불면증, 신경질은 2점의 가중치, 나머지는 1점의 가중치를 두어 총 51점으로 이루어졌다. 15∼19점은 경한 증상, 20∼34점은 중증도의 증상, 35점 이상은 심한 증상을 나타낸다.

4. 문학을 활용한 REBT 프로그램

본 연구는 REBT의 이론적 근거를 바탕으로 폐경기 여성들에게 유익한 효과를 보일 수 있는 문학의 활용을 시도하였다. 폐경기 여성이 자신의 문제를 솔직하게 털어놓을 수 있는 기회를 제공하고, 문학에 공감, 동일시, 모델링 및 감정이입을 하여 부정정서의 해소, 인식의 재구성 및 감정전환을 이끌 수 있음을 기대하였다. 폐경기 여성의 정신건강을 위한 문학을 활용한 REBT 프로그램의 구성은 2017년 12월∼2018년 1월까지 예비프로그램 구성, 예비프로그램 검증 및 전문가 타당성 확인을 거친 후 최종 프로그램을 적용하였다. 본 프로그램 구성 단계는 선행연구[37,38]를 바탕으로 문학치료의 단계를 적용하여 ‘도입-작업-통합-새 방향설정’의 4단계로 구성하였다. 또한 문학을 활용한 중재에서 가장 효과적인 방법으로 알려진 공감(empathy)을 적용하여 문학자료에 대한 정서적 공감, 글쓰기와 발표를 통한 공명적 공감, 토론을 통한 상호공감이 나타나게 적용하였다. 그리고 프로그램의 구성과 진행에 대해 정신간호학 전공교수 1인, 심리상담사 2인, 문학심리상담사 1인의 자문을 얻어 내용 타당성을 점검하여 프로그램을 구성하였다.

1) 예비프로그램 구성 및 진행

예비프로그램을 구성하기 전 폐경기 여성 4명과 사전 면담을 진행해 참여자들의 의견이나 반응을 예비프로그램에 반영하였다. 사전조사는 4명의 참여자에게 인터뷰를 진행하였으며 참여자들은 폐경에 대한 의미와 자신이 느끼는 감정을 자유롭게 표현하였다. 이 자료와 더불어 문헌고찰을 통해 얻은 자료를 근거로 예비프로그램을 구성하고 예비조사를 진행하였다. 예비프로그램 참여자들은 50대 중년 여성으로, 예비프로그램을 진행하기 전 자아존중감, 자아탄력성, 지각된 스트레스, 신체상, 우울, 분노, 및 노화불안 등의 주요 개념에 대한 사전조사를 실시하였다. 이후 4회기, 회기 당 60분간 문학을 활용한 독서, 글쓰기, 토론, 강의, 및 경험나누기 등의 방법을 사용하여 예비프로그램을 실시하였다. 예비프로그램을 마무리하고, 사후 설문조사를 통해 프로그램의 효과성을 검토하였다. 프로그램의 적용의 결과는 자아존중감과 자아탄력성의 증진, 지각된 스트레스의 감소, 부정적 신체상, 우울, 분노, 및 노화불안의 감소 등 연구자가 의도하고자 하였던 긍정적 결과가 나타났으며, 추가적으로 진행에 대한 참여자들의 느낌이나 의견을 서술형으로 확인하였다. 또한 얻어진 결과를 본 프로그램에 반영하기 위해 예비프로그램의 결과나 구성을 문학심리 상담사 및 심리상담사에게 타당성을 검증받고 수정 ․보완된 내용을 본 프로그램에 적용하였다.

2) 본 프로그램 진행

예비프로그램과 타당성의 검증이 이루어진 후 본 프로그램을 계획하고 진행하였으며, 실험군에게 시간과 장소를 상의하여 문학을 활용한 REBT 프로그램을 실시하였고, 대조군에게는 폐경기 관리에 대한 정보 책자를 제공하였다. 또한 참여자들의 중도 탈락율 최소화와 참여율을 높이기 위해 프로그램 시작 1∼2일 전 여러 차례의 단체 확인 문자메세지를 전송하였으며, 역시 참여자들의 편의성을 고려한 시간과 장소를 공지하였다. 또한 프로그램 진행 중 폐경과 관련된 질문에 대해 회기마다 교육적 자료 및 정보를 제공하였다.

REBT 프로그램의 진행은 선행연구를 바탕으로[39,40] 최종적으로 주 2회, 5주간, 10회기로 구성하고 각 회기 당 그룹으로 나누어 실행하였으며, 각 그룹 인원은 선행연구의 통상적 문학치료 그룹 인원을 고려하여[25] 최종 8∼12명으로 구성하였다. 매 회기마다 참여자들의 선호도와 의견을 반영한 문학 자료를 사용하여 독서, 글쓰기, 발표, 강의, 토론, 및 경험나누기 등의 방법을 사용하였고, 연구자와 참여자들 간의 공감과 적극적 피드백을 유도하였다. 프로그램 진행 시 참여자들의 이해력을 고려하여 추가설명이 필요한 사항에 대해서 연구자가 해석을 해주었으며, 임상적 해석을 추가하여 프로그램 진행의 간호학적 의의를 더 높이고자 하였다. 문학과의 공감을 통해 부정적 신념에 대해 솔직한 표현을 하도록 하였으며, 문학과 참여자들 간의 피드백, 필요시 질의응답을 활발히 하여 긍정적 사고와 합리적 신념의 변화를 유도하였다. 또한 연구자 간의 편견이나 결과에 영향을 미칠 수 있는 연구자 간의 역량 차이를 최소화하기 위해 연구자가 직접 모든 연구에 투입되었다.

총 10회기 중 1회기와 2회기는 도입단계로서 비합리적 정서의 인식 영역에 해당되어 폐경기를 이해하는 것을 목표로 두고 진행하였으며, 폐경기 이해, 폐경과 관련된 신체적, 심리적 상태 인지라는 목표를 두고 진행되었다. 3회기부터 작업단계로서 합리적 신념으로서의 전환에 해당되며, 3∼4회기는 비합리적 신념의 확인 및 자아존중감의 회복을 주제로 진행되었다. 3회기는 노화와 관련된 부정적 감정을 확인하고 폐경에 대한 합리적 신념으로 전환하고자 하였으며, 3회기는 부정적 신체상을 확인하고 노화과정을 수용하고자 하였다. 5∼6회기는 합리적 신념의 확인 및 자아탄력성 증진을 주제로 하였다. 5회기는 지각된 스트레스의 확인 및 관리방법, 긍정적 신념과 부정적 신념을 구분하고자 하였으며 6회기는 자아성찰과 긍정적 자신의 수용, 삶의 목표를 재설정하는 목표 하에 진행되었다. 7∼8회기는 통합단계로서 부정적 감정과 정서의 정화 영역에 해당되며, 긍정적 정신건강 함양이라는 주제로 진행되었다. 7회기는 부정적 감정의 원인 확인 및 적절한 의사소통 방법을 습득하고자 하였으며 8회기는 폐경에 대한 수용력을 높이고 긍정적 감정의 표현 및 폐경관리에 대한 지식 습득을 목표로 진행되었다. 마지막 9∼10회기는 새 방향 설정단계로서 인식의 재구성과 행동수정영역에 해당된다. 9회기는 폐경에 대한 재인식과 행동의 변화라는 주제로하여 폐경관리를 위한 구체적인 목표설정 및 자아 이미지 개선을 목표를 두고 진행되었으며 10회기는 건강한 폐경기 정신건강 및 프로그램 마무리를 주제로 하여 정신건강을 위한 적극적 행동 수정 및 변화라는 목표를 두고 진행되었다. 회기별 구체적인 내용은 Table 1과 같다.

5. 자료 수집 방법

본 연구의 자료수집은 2018년 1월 20일부터 3월 31일까지 실험군의 사전조사, 실험 처치, 사후조사, 대조군의 사전조사, 사후조사 순으로 진행되었으며 서울 소재의 K대학교 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB) 승인(1040548-KU-IRB-17-268-A-1)을 받은 후 진행되었다. 모집공고문을 통한 모집을 진행하고 편의표집하였다. 참여의사를 밝힌 여성을 대상으로 선정기준의 적합성을 확인한 후 연구의 목적과 배경, 방법 및 절차, 자료수집 절차, 참여 자율성, 자발적 동의, 연구 참여로 인한 이익, 참여중단에 대해 충분히 설명하고 자발적으로 참여의사를 밝힌 대상자들에게 서면동의서를 작성하도록 하였다. 또한 프로그램이 진행되는 중이라도 참여철회는 언제든지 가능함을 알리고 자료수집을 통해 얻어진 자료는 연구의 목적 이외에는 절대 사용되지 않음을 설명하였다. 프로그램에 참여 가능하다고 응답한 자를 실험군에 배정하였으며 설문조사에 동의한 자를 대조군에 배정하고, 두 군에게 설문지 측정 시기와 방법에 대해 설명하였다. 사전 사후조사는 동일한 내용의 설문지를 사용하였으며, 실험군의 경우 프로그램 참여 전, 대조군의 경우 책자 배부 전에 사전조사를 수행하였다. 사후조사는 실험군은 프로그램이 종료된 후, 대조군은 책자 배부 4주 이후 진행되었다. 또한 문학치료의 경우 통상적으로 6회기 이상으로 진행되는 점[25]을 고려하여, 대상자의 최소 참여율을 7회 이상으로 하였으며, 7회 이상 참여한 대상자의 조사결과를 연구결과에 반영하였다.

6. 자료 분석 방법

본 연구를 통해 수집된 자료는 SPSS 20.0 program을 이용하여 분석하였으며, 연구 참여자의 일반적 특성 및 주요변수의 수준은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다. 각 집단 간 일반적 특성 및 종속변수에 대한 사전 동질성 검정은 t-test, Chi-square test, Fisher’s exact test, Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였으며 두 집단의 차이를 알아보기 위한 종속변수의 정규성 검증은 Kolmogorov-Smirnov 및 Shapiro-Wilk 검정을 이용하였다.

본 연구의 가설검정은 independent t-test, paired t-test, Wilcoxon signed rank test, 및 Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다. 또한 사전 조사에서 집단 간 차이가 없음을 확인한 후 종속변수에 미치는 영향을 확인하기 위하여 공분산분석(ANCOVA)을 이용하여 집단 간 차이를 확인하였다. 또한 측정 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α 계수를 이용하여 검증하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성 및 동질성 검정

본 연구의 대상자는 실험군 24명, 대조군 24명으로 총 48명이었으며, 대상자의 연령, 종교, 결혼상태, 교육수준, 직업, 한달 총 수입, 폐경 단계에 대해 조사하고 이에 대해 Fisher’s exact-test와 t-test로 실험군과 대조군의 동질성 검정을 시행하였다. 그 결과 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 일반적 특성에 대해 동질한 것으로 파악되었다(Table 2).

2. 종속변수의 사전 동질성 검정

문학을 활용한 REBT 프로그램 시행 전 주요 변수에 대한 사전 동질성 검정을 수행하였으며, 자아존중감, 자아탄력성, 지각된 스트레스, 신체상은 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. 또한 우울, 상태분노, 분노표현, 노화불안은 두 군 간 유의한 차이가 없어, 폐경기 여성들의 사전 종속변수에 대한 동질성 검정은 모든 변수에서 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질성이 확인되었다(Table 3).

3. 가설 검정

본 연구의 가설검정은 다음과 같다(Table 4, 5).

1) 가설 1. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 자아존중감 점수가 높을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 자아존중감 평균 점수를 비교하기 위해 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(t=−3.39 p<.001). 또한 프로그램이 폐경기 여성의 자아존중감에 영향을 미치는지 검정하기 위해 사전점수를 공변인으로 하여 공분산 분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=17.52, p<.001)가 나타나 가설 1은 지지되었다.

2) 가설 2. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 자아탄력성 점수가 높을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 자아탄력성 평균 점수를 비교하기 위해 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(t=−2.50, p=.016). 또한 프로그램이 폐경기 여성의 자아탄력성에 영향을 미치는지 검정하기 위해 사전점수를 공변인으로 하여 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=11.95, p=.001)가 나타나 가설 2는 지지되었다.

3) 가설 3. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 지각된 스트레스 점수가 낮을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 지각된 스트레스 평균 점수를 비교하기 위해 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(t=2.03, p=.048). 또한 프로그램이 폐경기 여성의 지각된 스트레스에 영향을 미치는지 검정하기 위해 사전점수를 공변인으로 하여 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=10.96, p=.002)가 나타나 가설 3은 지지되었다.

4) 가설 4. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 신체상 점수가 낮을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 신체상 평균 점수를 비교하기 위해 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(t=2.75, p=.009). 또한 프로그램이 폐경기 여성의 신체상에 영향을 미치는지 검정하기 위해 사전점수를 공변인으로 하여 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=7.75, p=.008)가 나타나 가설 4는 지지되었다.

5) 가설 5. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 우울 점수가 낮을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 우울 평균 점수를 비교하기 위해 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(z=4.06, p<.001). 또한 프로그램이 폐경기 여성의 우울에 영향을 미치는지 검정하기 위해 사전점수를 공변인으로 하여 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=31.44, p<.001)가 나타나 가설 5는 지지되었다.

6) 가설 6. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 상태분노 점수가 낮을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 상태분노 평균 점수를 사용하여 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(z=3.77, p<.001). 또한 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=20.26, p<.001)가 나타나 프로그램이 폐경기 여성의 상태분노에 영향을 미치는 것으로 확인되어 가설 6은 지지되었다.

7) 가설 7. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 분노표현 점수가 낮을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 분노표현 평균 점수를 사용하여 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(t=3.14, p=.003). 또한 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=15.24, p<.001)가 나타나 프로그램이 폐경기 여성의 분노표현에 영향을 미치는 것으로 확인되어 가설 7은 지지되었다.

8) 가설 8. 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 노화불안 점수가 낮을 것이다.

프로그램 전·후의 실험군과 대조군의 노화불안 평균 점수를 사용하여 두 군간 차이검정을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(z=2.35, p=.019). 또한 공분산분석(ANCOVA)을 한 결과, 실험군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이(F=10.74, p=.002)가 나타나 프로그램이 폐경기 여성의 상태분노에 영향을 미치는 것으로 확인되어 가설 8은 지지되었다.

고 찰

본 연구는 폐경기 여성들의 정신건강을 위해 문학을 활용한 REBT 프로그램을 구성 및 적용하여 폐경기 여성의 자아존중감, 자아탄력성, 지각된 스트레스, 신체상, 우울, 분노, 노화불안에 미치는 효과를 확인하기 위해 실시되었다. 이에 본 연구결과를 토대로, 문학을 활용한 REBT 프로그램의 효과에 대해서 다음과 같이 논의하고자 한다.

첫째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 대조군에 비해 자아존중감 점수가 유의하게 상승하였다. 이러한 결과는 인지행동 이론을 적용한 프로그램이 만성조현병환자의 자아존중감에 미치는 효과를 알아본 연구와 유사하였다[41]. 또한 중년여성들을 대상으로 REBT 프로그램을 적용하여 자아존중감의 수준을 알아본 결과와도 유사하였으며[42] 문학과 독서를 활용한 중재연구의 효과가 자아존중감에 효과적이라고 했던 선행연구의[25] 결과를 뒷받침해 주었다. 이는 폐경기 여성들에게 문학에 대한 공감을 일으키고, 글쓰기 및 토론을 통한 참여자들 간의 지지와 격려를 할 수 있는 기회를 제공하여, 내면의 자신감을 부추겨 폐경기 여성들에게 스트레스에 대응할 수 있는 내적자원인 자아존중감을 증진시킬 수 있었던 것으로 사료된다.

둘째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 자아탄력성 점수가 상승하였다. 이 결과는 문학을 활용한 선행연구의[43] 결과와 유사하였다. 또한 인지행동치료를 기반으로 한 프로그램에 참여한 실험군에게서 자아탄력성의 증진 효과를 나타냈던 결과와 유사하였는데[44], 이는 본 프로그램이 문학이 가질 수 있는 자연스러운 접근과 문학 내용에 대한 공감이나 동일시를 통해 여성들에게 대리만족을 일으키고, 현실에 대한 수용력을 증진시켰을 것으로 사료된다. 특히 프로그램이 진행되는 동안 대상자들이 말로 표현하는 것은 불편하지만, 글로 표현하는 것은 좀 더 쉽게 다가설 수 있었고, 글쓰기 표현을 통한 자신감의 향상이 자아탄력성의 증진과도 연결될 수 있을 것이라고 기대하였다.

셋째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 지각된 스트레스 점수가 감소하였다. 이 결과는 문학을 활용한 중재를 수행한 선행연구에서 스트레스 신체증상이 완화되고 삶의 질이 향상된 결과와 유사하였다[45]. 또한 인지행동을 기반으로 한 치료가 중년여성의 스트레스 감소에 효과가 있었던 결과[20], 폐경기 여성들의 정신적, 신체적 증상의 감소에 효과적임을 보고 한 연구 결과들[46,47] 및 문학을 활용한 치료가 스트레스에 효과적이었다는 선행연구의 결과를 뒷받침해 주었다[25]. 폐경기여성들은 다양한 스트레스에 노출되고, 스트레스의 표출은 신체화에도 영향을 미치는 유의한 요인이 되고, 우울, 분노, 불안 등 다른 정신건강과 연결된다고 보고되고 있으며[48,49], 스트레스 관리를 위한 자아존중감과 자아탄력성의 중요성을 언급하였다[50,51]. 본 연구의 결과 역시 자아존중감과 자아탄력성의 증진과 함께 지각된 스트레스의 감소가 나타났고, 정신건강에도 긍정적 효과가 나타남을 감안할 때, 추후에도 스트레스 관리에 대한 중재는 관련 변수들에 대한 통합된 관리로 접근해야 할 필요가 있다.

넷째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 신체상 점수가 감소하였다. 신체상은 변화되는 역동적인 개념으로, 성장, 사회적, 환경적 요인에 의해 계속 변화하며, 체계적 문헌고찰을 통한 선행연구에서 폐경증상과 신체상에 대한 부정적 혹은 긍정적 인식에 대한 관련성이 문화적 차이로 인한 경험과도 관련되며[52], 해결방법은 개개인 마다 다를 수 있다고 하였다. 특히 폐경과 관련된 신체적 변화는 여성들이 노화와 관련된 약점이라고 생각한다는 점에서[14], 폐경기 여성들의 신체상에 대한 의식은 폐경기를 어떻게 수용하고 인지하는지에 대한 지표가 될 수 있을 것으로 사료된다. 본 연구에서 신체상 점수가 감소한 것은 문학을 활용한 치료가 건강한 자아상을 확립하는 것을 본질로 삼고 있으며, 외모주의에 대한 치료적 대안으로 문학을 제시하였던 선행연구결과를 지지하고[53], HIV (human im-munodeficiency virus)를 가진 성인들의 신체상 개선을 위해 구성된 인지행동치료 프로그램의 효과를 분석한 결과 및 인지행동치료의 중재가 신체상에 미친 영향을 메타 분석한 결과와[19,54] 유사하였다. 따라서 프로그램에 참여한 여성들의 신체상에 대한 긍정적 변화가 성공적 노화나 건강한 폐경 이행에 대한 태도변화와 연결될 수 있다는 점에서 연구의 의의를 찾을 수 있었다.

다섯째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 우울점수가 감소하였다. 인지치료는 우울증의 치료를 위해 생겨난 것이라고 할 만큼 우울에 대해서 공인된 치료법으로 알려져 있고[39], 문학을 활용한 치료 역시 우울감정을 감소시키는 데 효과가 있음이 규명되어왔다. 본 프로그램에서는 우울 감정을 해결하기 위해서 문학을 통한 감정의 정화와 정서적 자기 성찰을 유도하였는데, 이러한 결과는 대학생을 대상으로 인지행동치료를 기반으로 하여 우울감소에 효과를 보인 선행연구결과 및 문학을 활용한 인지적 치료를 통해 긍정 기분의 함양과 우울증상의 개선효과가 나타났던 결과와 같았으며[45,55] 국내 중년여성들을 대상으로 REBT 프로그램의 효과를 알아본 연구와 문학을 활용한 중재가 우울에 효과를 보인다고 하였던 선행 연구결과를 뒷받침하였다[20,25]. 이는 대상자들이 문학이 주는 상징성이나 은유로 공감하며 안정감을 느낄 수 있었고, 문학 내용의 주인공에 대한 모델링을 통해 신념의 전환을 경험하며 우울 감정의 변화가 발생하였기 때문으로 여겨진다. 또한 이는 부정적 정서인 분노나 노화불안에 대한 과정에도 동시에 적용될 수 있었으며, 통합된 결과 중 하나로 사료된다.

여섯째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 상태분노점수와 분노표현점수가 감소하였다. 이러한 결과는 폐경기 여성들을 대상으로 인지행동 치료의 효과를 알아본 결과 정신적 증상의 감소에 효과적임을 보고하였던 결과들과 유사하였다[46,47]. 또한 문학을 활용한 프로그램 효과에서 상태분노 및 분노 표현에 유의미한 효과를 보였던 연구 결과와 같았다[45]. 이는 본 프로그램을 통해 참여자들이 우울감소에 대한 효과와 마찬가지로 문학 내용에 공감하며, 주인공에 대한 동일시 및 대리 만족을 하였고, 자신의 분노감정을 글쓰기로 표현, 토론 및 감정나누기를 하며 인식의 재구성과 신념의 전환, 내재된 감정의 정화를 이끌어 낸 것으로 보인다.

일곱째, 문학을 활용한 REBT 프로그램에 참여한 실험군은 프로그램에 참여하지 않은 대조군보다 노화불안점수가 감소하였다. 이러한 결과는 중년여성을 대상으로 REBT의 효과를 알아본 연구 결과와 유사하였고 문학을 활용한 치료가 중년여성의 심리적 안녕감에 효과를 보였던 선행연구와 유사하였다[20,45]. 그 외에도 인지행동치료를 통해 노년기 불안을 감소하는 효과를 보였던 연구와 유사하였고[56], 문학을 활용한 중재가 불안에 효과가 있다고 한 선행연구를 뒷받침하였다[25]. 본 프로그램 참여를 통해 노화에 대한 인식이 쇠퇴의 관점이 아닌 신체적, 정신적, 사회적으로 새로운 삶의 전환기로 본다면 폐경 이후 중년여성이 새로운 자아성장의 기회로 수용할 것이며 보다 안정감과 성장의 기회로 전환시킬 수 있을 것이다. 따라서 본 연구를 폐경기 여성들에게 좀 더 자연스러운 생의 과정으로의 수용과 발전적 전환기의 의미를 부여하였고, 노화의 의미보다는 완성과 성장의 의미를 강조할 수 있는 기회를 제공하였다고 사료된다.

또한 본 연구에서 사용한 문학을 활용한 REBT 프로그램은 기존의 REBT 프로그램의 효과를 재확인하고 보완할 수 있는 내용으로 구성되어 그 의의가 있다고 사료된다. 먼저, 본 연구의 문학을 활용한 REBT 프로그램은 기존의 REBT 프로그램의 효과를 재확인하고 보완할 수 있는 내용으로 구성되었다. 기존의 REBT 프로그램은 주로 영화치료, 음악치료, 미술치료, 원예활동, 마음챙김, 예술치료, 및 상담을 주로 접목하였지만, 본 연구는 기존의 선행연구[23,57]를 토대로 문학을 활용한 프로그램을 구성하였다. 그 결과 프로그램에 참여한 대상자들은 문학에 표현된 내용에 공감이나 동일시하였으며, 자신의 경험이나 생각을 문학이 대신해주는 대리만족 역할을 하여 감정의 해소에 도움이 되었다는 평가를 하였다. 이는 문학을 통해 폐경 경험에 완성과 새로운 시작의 의미부여를 좀 더 쉽게 할 수 있었으며, 긍정성 함양이라는 합리적 신념의 변화와 인지·정서적 결과를 유도할 수 있도록 하는 효과를 나타냈다고 보인다. 또한 정신건강에 영향을 주어 매개역할로 인식되는 자아존중감과 자아탄력성의 증가 역시 본 프로그램의 의미 있는 결과로 인식의 재구성을 통한 우울, 분노, 및 노화불안의 감소는 폐경을 노화나 질병이라는 차원에서 벗어나 성숙이라는 인식을 추가하였으며, 추후 폐경관리에 대해서도 적극적 행동수정의 의지를 보였다. 이는 기존의 REBT의 효과가 합리적 신념, 인지의 재구성을 통해서 행동수정을 나타내게 된다는 기존의 이론을 재확인해 준 결과이기도 하다.

둘째, 본 프로그램은 중재자 주도만의 구성이 아니었고, 문학도서 및 자료 선정에 폐경기 여성의 성향과 기호를 반영함으로써 프로그램의 효율성과 참여도를 높일 수 있었다. 대부분의 문학을 활용한 중재의 경우, 일반적으로 참여자의 사회 인구학적 범위가 넓어 주로 문학자료 선정에 있어서 일반적이고 획일적인 도서 및 자료를 사용해 참여자 개개인의 인지 능력이나 감정표현에서 개인별 차이를 고려하기는 어려웠을 것이라고 생각된다. 또한 폐경관리를 위한 중재 역시 획일적인 교육제공이나 상담에 기반을 두는 경우가 많았고, 행동수정을 유도하는 매개물 이용은 영상, 교육책자를 활용하는 것이 대부분이었다. 이는 기존의 교육이라는 중재의 효과에서 얻을 수 있는 지식 향상에서는 효과적이었지만, 자발적 인지와 신념 전환을 통한 인지적․정서적 변화를 유도하기는 부족하였다. 따라서 본 연구자는 문학도서 및 자료 선정에 참여자 중심의 자료를 고민하였고, 폐경기 여성이라는 특성화된 대상자를 위해서 프로그램을 구성하여 참여자들의 적극적 지지와 참여를 유도하였다. 대상자에게 맞춤화된 진행의 결과는 높은 참여율과 프로그램의 효과로 이어질 수 있었다.

이상의 연구결과와 고찰을 바탕으로 한 본 연구의 결론은 다음과 같다. 본 연구에서 구성되어 사용된 문학을 활용한 REBT 프로그램은 폐경기여성의 자아존중감과 자아탄력성을 비롯하여 지각된 스트레스, 부정적 신체상, 우울, 분노, 및 노화불안에 긍정적 변화를 유도하는 효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 치료자와 참여자 간의 문학을 활용한 활발한 상호작용의 결과로 여겨지며 추후에는 폐경기의 적극적 관리에 대한 지지를 이끌 수 있다는 데 의미를 부여한다.

또한 본 연구에서 규명된 문학을 활용한 REBT 프로그램의 효과를 바탕으로 살핀 간호학적 의의는 다음과 같다. 먼저, 간호이론 측면에서 본 연구는 문학을 활용하여 폐경기 여성의 자아존중감과 자아탄력성을 증진시키고, 지각된 스트레스, 부정적 신체상 우울, 분노, 및 노화불안을 감소시키는 데 효과적인 중재임을 확인하였다. 따라서 Ellis [58]의 REBT를 기반으로 선행사건, 비합리적 신념, 반박을 통한 합리적 신념의 전환, 결과 및 효과로 이어지는 구체화되고 체계적인 과정을 검증하였다. 이처럼 문학을 활용한 REBT 프로그램은 폐경기 여성들의 정신건강을 위한 기존 이론의 타당성을 확인하고, 다양한 이론의 활용 가능성을 제기했으며, 이론적 재확인을 할 수 있었다. 둘째로, 간호 연구 측면에서 본 연구는 문학치료 및 REBT 중재 관련 문헌들을 고찰하여 타당성을 검증하였고, 문학이 간호학적 중재에 활용될 수 있는 자원으로 설명될 수 있었던 연구였다. 본 연구를 시작으로 추후에는 문학이 좀 더 적극적으로 간호중재로 활용될 있도록 기반이 되는 연구가 필요하며, 좀 더 다양한 대상자들에게 맞춤형 프로그램을 제공하고, 간호학적 독창성을 찾는 연구를 시도할 것으로 기대된다. 마지막으로 간호실무 측면에서 본 연구는 폐경기 관리에 대한 기존의 주입식 교육이나 획일적 상담프로그램과는 차별화되며, 문학의 선정과정 및 대상자의 적극적 참여가 중재의 효과에 기여했다고 생각된다. 따라서 추후 간호실무 현장에서도 대상자의 특성과 기호를 고려한 중재를 계획한다면, 대상자와의 상호주관성을 높이고, 참여도를 높일 수 있을 것으로 기대된다. 또한 문학을 활용한 중재는 병원 등 임상상황이 아닌 일상생활이나 지역사회에서 정신건강증진을 위한 중재로 활용될 수 있을 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 먼저, 가설검정에 있어서 효과를 비교할 수 있는 기존의 연구는 문학이 아닌 다른 매개체를 활용한 REBT기반 혹은 인지행동 프로그램이거나 인문학적 접근의 문학치료 결과여서 간호학적 해석과 비교하는 데 신중하였다. 그러나 간호학 연구는 다학제 학문을 수용하여 발전하고 있으며, 추후에도 다학제 학문의 장점을 간호학적 의미로 재해석할 수 있는 역량이 필요하다. 이런 점에서 인문학적 접근을 활용한 본 프로그램의 시도가 다학제 학문에 대한 간호학적 지평을 좀 더 확장할 것으로 기대한다. 따라서 본 연구가 단기간의 일시적 시도로 끝나기 보다는 문학을 활용한 프로그램 구성에 간호학적 근거를 부연할 수 있는 반복적 연구가 이어질 필요가 있다. 또한 본 연구는 조사의 시점이 사전과 사후 2회 측정이라는 제한점이 있었다. 추후 연구에서는 프로그램 진행 중간에 결과를 점검하여 변화량을 파악하고, 프로그램 효과의 지속성을 알아보기 위해 추후 조사의 필요성이 있다.

위와 같은 결과 및 제한점을 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 먼저, 본 연구의 문학을 활용한 REBT 프로그램은 폐경기 여성들의 정신건강에 효과가 있는 것으로 나타났으므로 임상과 지역사회를 포함한 다양한 간호실무 현장에 확대 및 활용하여 효과성을 검토하는 추가적 연구를 제안한다. 또한 본 연구에서는 10회기의 REBT 프로그램을 구성하였는데, 추후에는 단기적인 중재의 구성보다는 좀 더 지속적인 관리를 모니터링하면서 자기관리를 향상시킬 수 있는 추가프로그램의 개발이 필요하다. 마지막으로 본 연구에서 활용한 문학 자료로 수필, 시, 명언 등의 산문을 주로 활용하였다. 그러나 문학은 본래 개념 상 음악, 영화, 미술 등 넓은 범위의 텍스트를 활용할 수 있으므로 추후연구에서는 프로그램을 구성하는 문학의 범위를 좀 더 다양화하여 대상자별로 맞춤화 시킬 수 있는 자료의 선택을 제언한다.

Acknowledgments

Acknowledgements

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

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References

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