서 론

태풍이나 호우 그리고 지진은 전 세계적으로 가장 흔히 발생하는 자연재난으로 갑작스럽고 파괴적인 재난의 특성상 많은 사람들에게 동시에 영향을 미칠 뿐만 아니라 광범위하고 높은 스트레스를 유발한다(Norris et al., 2002). 재난으로 인한 사망 목격, 사별, 재산상 손실, 사회적 그리고 지역공동체 붕괴, 지속되는 경제적 어려움 등은 재난 생존자의 외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, 이하 PTSD)의 원인이 되기도 한다(Norris et al., 2002). PTSD는 극심한 두려움, 무력감 또는 손실을 초래하는 외상 사건에 뒤따르는 일반적인 정신질환으로 높은 정신과적 공존질환(psychiatric comorbidity)과 관련이 있다(Arnberg et al., 2013; Galatzer-Levy et al., 2013). 정신과적 공존질환은 한 개인이 두개 이상의 심리장애를 동시에 앓고 있는 것을 말한다. 역학조사에 의하면, PTSD 외 다른 심리장애들이 서로 공존할 비율에 비해 PTSD로 진단 받은 사람들이 우울이나 불안장애를 동반할 가능성이 아주 높았다(Brown et al., 2001; Norris et al., 2002; Kessler et al., 2005; Adams et al., 2015). Davidson et al.(1991)은 PTSD 집단이 일반인 집단에 비해 우울이나 불안장애로 진단될 가능성이 10배 이상 더 높다고 보고하였다. 뿐만 아니라 PTSD로만 진단받은 재난생존자에 비해, PTSD와 함께 다른 정신질환도 앓고 있는 재난 생존자들이 그 증상이 더 심각하고 오래 지속될 뿐만 아니라 일상생활로 복귀하는 것이 더 힘든 것으로 보고되고 있다(Galatzer-Levy et al., 2013; Lai et al., 2013; Adams et al., 2015; Qi et al., 2016). 따라서 PTSD와 함께 공존하는 정신과적 질환에 대한 이해와 공존질환을 예측하는 요인을 찾는 것은 예방과 치료적인 측면에서 중요할 것이다.

여러 다양한 외상 사건으로 인해 PTSD로 진단받은 사람들을 대상으로 공존질환 비율을 조사한 연구들에 의하면, PTSD와 함께 우울과 불안장애도 함께 진단받을 확률이 상당히 높았다. 예를 들어 PTSD로 진단받은 외래환자들의 경우, 현재 주요우울장애나 범불안장애도 함께 진단받을 확률은 각각 65%와 22%였다(Gallagher et al., 2015). 이들의 우울과 불안장애의 평생 공존질환 비율 또한 각각 82%와 30%로 높게 나타났다. 배트남전 참전 군인들을 대상으로 한 연구에서도 PTSD와 함께 우울이나 불안장애로 진단받을 비율은 각각 84%와 52%로 높았다(Orsillo et al., 1996). 인구기반조사의 결과 또한 이런 높은 공존비율을 뒷받침하고 있다. 즉 주요우울장애와 범불안장애의 평생 공존질환 비율은 각각 20.9%와 20.2%인 것으로 나타났다(Davidson et al., 1991).

자연재난 생존자들을 대상으로 한 연구에서도 이와 유사한 결과가 보고되었다. 버팔로 크리크 댐 붕괴 14년 후 재난피해자들을 조사한 결과, PTSD로 진단받은 재난피해자들 중 주요우울장애와 범불안장애의 현재 유병률은 동일하게 41.7%였으며, 평생 유병률은 각각 53%와 25.2%인 것으로 나타났다(Green et al., 1992). 청소년을 대상으로 허리케인, 태풍, 지진과 관련된 공존질환 비율을 살펴본 연구에 의하면, PTSD와 함께 우울증이 공존할 확률은 대략 10% 정도였다(Kar et al., 2006; Fan et al., 2011; Lai et al., 2013).

뿐만 아니라, PTSD로 진단받은 사람들의 높은 공존질환 비율은 PTSD 증상의 심각성과 지속성과 관련이 있다. PTSD로 진단받은 성인 환자들을 대상으로 한 연구에 의하면, PTSD와 함께 다른 심리장애도 앓고 있는 사람들이 그렇지 않은 사람들보다 PTSD 증상들이 더 심각하고 더 오래 지속되는 것으로 나타났다(Galatzer-Levy et al., 2013). 아동을 대상으로 한 연구에서도 동일한 결과를 보고하였다(Lai et al., 2013). 재난 이후 8개월과 15개월이 되는 시점에서 조사한 결과에 의하면, PTSD와 우울증 모두 임상적 증상을 보이는 아동들이 PTSD만 앓고 있는 아동들에 비해 회복은 느리고 증상들은 더 심각한 것으로 나타났다(Lai et al., 2013). 이들 결과는 PTSD와 함께 우울이나 불안장애도 함께 앓고 있는 재난피해자들이 PTSD만 앓고 있는 재난피해자들에 비해 그 증상이 더 심각하고 오래 지속될 가능성을 시사한다. 따라서 예방과 치료적인 측면에서 PTSD와 함께 우울이나 불안장애를 동반하는데 기여하는 요인에는 어떤 것이 있는지 살펴볼 필요가 있다.

PTSD로 진단받은 사람들이 다른 정신질환도 함께 동반할 가능성을 예측하는 요인을 조사한 선행 연구들에 의하면, PTSD 예측 요인과 동일하게 성별, 연령, 외상의 심각성, 신체적 부상, 지속적인 경제적 어려움 등 있었다(Kilpatrick et al., 2003). 예를 들어, PTSD와 함께 우울이나 불안장애가 공존할 가능성은 여성들이 남성들에 비해, 나이가 많을수록, 외상이 심각할수록 그리고 지속되는 신체적 부상을 가지고 있을수록 더 높았다(Fan et al., 2011; Admas et al., 2015). 따라서 이 연구는 이들 변인들과 함께 결혼상태, 과거 정신병리 이력이 공존질환과 관련이 있는지 살펴보았다.

다른 한편, 다수의 연구로부터 재난생존자 811명을 대상으로 종합 분석한 결과에 의하면, 재난피해자들 중 대략 1/3 정도가 PTSD로 진단받는 것으로 나타났다(North et al., 2012). 한국의 조사 결과도 이와 유사한 비율을 보고하였다. 국립재난안전연구원의 2012년부터 2015년 재난피해자들을 PTSD 증상을 살펴본 결과, 재난피해자 중 과거 정신병리 이력이 없는 사람들 중 약 24%가 재난 후 PTSD의 임상적 증상을 보이는 위험군으로 분류되었다(Lim HS et al., 2018). 이들 결과는 재난이 정신건강에 부정적 영향을 미친다는 것을 증명하는 것이다. 하지만 다른 한편으로는 외상 후 스트레스로부터 극복하는 인간의 회복 능력을 입증하는 것으로도 볼 수 있다. 그 이유는 나머지 2/3의 재난피해자들은 재난 노출에도 불구하고 정신질환에 시달리지 않는다는 것을 나타내기 때문이다. 이와 더불어, 사회적 지지는 PTSD나 그 외 심리장애의 발병 가능성을 완화시키는 보호요인으로 잘 알려져 있다(Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003; Cerdá et al., 2013). 따라서 이 연구는 스트레스로부터 회복하는 능력인 회복탄력성과 사회적 지지가 PTSD와 함께 우울이나 불안장애의 공존을 예측하는지 살펴보았다.

이 연구는 임상적 증상을 보이는 PTSD 위험군을 대상으로 PTSD와 함께 우울이나 불안장애 또는 우울과 불안장애 모두 공존할 비율을 살펴보았다. 다음으로 PTSD만 위험군, PTSD와 함께 우울이나 불안장애 중 한 가지만 위험군 그리고 PTSD 함께 우울과 불안장애 모두가 위험군인 세 집단으로 나누어 각 심리장애 증상의 심각성에서 집단 간 차이가 나는지 살펴보았다. 마지막으로, PTSD 위험군인 재난피해자 집단에서 공존질환의 발병 위험을 증가시키는 요인에는 어떤 것인지 살펴보았다.

연구방법

1. 연구대상

이 연구는 국립재난안전연구원에서 2012년부터 2017년까지 자연재난(호우, 태풍, 지진)의 피해로 인해 국가로부터 의연금을 지원받았던 재난피해자들 중 PTSD의 임상적 증상을 보이는 위험군을 선별하여 이들을 대상으로 하였다. 전체 1547명 중 353명(22.8%)이 임계값을 초과하여 PTSD 위험군 기준을 충족하였다(남자 152명, 43.1%, M=60.46세, SD=15.52, 여자 201명, 56.9%, M=62.91세, SD=14.86). 법령상 의연금을 지원받은 피해자는 재난으로 인해 일정 수준 이상의 피해를 경험하였거나 가족이 인명피해를 경험한 응답자들이다(재해구호법 시행령 제1조의2).

2. 연구도구

1) 외상 후 스트레스 장애(PTSD)

한국판 사건 충격 척도 수정판(Impact of Event Scale- Revised, IES-R, Eun HJ et al., 2005)을 이용하여 외상 후 스트레스 장애를 평가하였다. 이 척도는 과각성, 회피, 침습, 재경험을 묻는 22개 문항으로 구성되어 있으며, 최근 1주 간 외상 사건과 관련한 스트레스 경험을 5점 척도(0=전혀 없었다∼4=매우 자주 있었다)로 평가하였다. 총 88점 중 25점 이상인 경우는 위험군으로, 25점 미만인 경우는 정상군으로 분류하였다. 전체 문항에 대한 내적 일치도 (Cronbachα)는 .93이었다.

2) 우울증

한국판 우울증 선별도구(Patient health Questionnaire- 9, PHQ-9, An JY et al., 2013)를 이용하여 우울증을 평가하였다. 최근 2주 간 우울한 기분을 느낀 적이 있는지를 4점 척도(0=전혀 느끼지 못했다∼3=거의 매일 경험하였다)로 평가하였다. 총점 27점 중 10점 이상인 경우 위험군으로 10 미만인 경우는 정상군으로 분류하였다(An JY et al., 2013). 전체 문항에 대한 내적 일치도는 .92이었다.

3) 불안장애

범불안장애(Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7, Spitzer et al., 2006) 척도를 이용하여 불안장애를 평가하였다. 최근 2주간 불안과 관련한 증상을 경험한 적이 있는지에 대해 4점 척도(0=전혀 느끼지 못했다∼3=거의 매일 느꼈다)로 평가하였다. 총점 21점을 기준으로 10점 이상은 위험군으로 10점 미만은 정상군으로 분류하였다. 전체 문항에 대한 내적 일치도는 .94이었다.

4) 재난의 심각성

재난 트라우마와 물질적 손실로 재난의 심각성을 평가하였다. 재난 트라우마는 다음 두 가지 질문에 대한 답변(그렇다, 아니다)을 바탕으로 세 수준으로 나누었다[1=생명의 위협이나 부상 어느 것도 경험하지 않았다(no/low trauma), 2=생명의 위협이나 부상 중 한 가지를 경험하였다(moderate trauma) 그리고 3=생명의 위협과 부상 모두를 경험하였다(high trauma), Kaniasty, 2012)]. “귀하는 재난을 겪을 당시 생명의 위협을 느꼈습니까?” 그리고 “귀하가 겪은 해당 재난으로 상해나 질병 피해를 입었습니까?” 물질적 손실은 재난으로 인한 재산상 손실(예. 주택 파손에 따른 복구 및 이사 비용, 가재도구 파손에 따른 복구 및 구매비용, 사업장 복구에 따른 부채증가 비용, 각종 사업장 수리비 등)의 총액으로 평가하였다.

5) 경제적 어려움

월 소득 감소와 기초생활 수급 여부로 경제적 어려움을 평가 하였다. 월 소득 감소는 재난 이전과 비교하여 재난 이후 월 평균 가구소득액 감소 여부(0=변화 없음, 1=감소)로 평가하였다. 기초생활 수급 여부는 재난 피해로 인해 기초생활 수급권자 혜택을 받았는지(0=아니다, 1=그렇다)로 평가하였다.

6) 회복탄력성

단축형 탄력성척도(BRS, The Brief Resilience Scale, Smith et al., 2008)를 번안하여 5점 척도로 평가하였다(1=전혀 그렇지 않다∼5=아주 그렇다). 단축형 탄력성척도는 “나는 힘든 일을 겪어도 빠르게 회복하는 편이다.” “나는 스트레스가 많은 사건을 겪을 때, 힘들게 시간을 보내는 편이다.” 등 총 6문항으로 구성되어 있다. 단축형 스트레스 척도는 스트레스로부터의 회복하는 능력을 평가하고 점수가 높을수록 회복능력이 높은 것을 나타낸다. 전체 문항에 대한 내적 일치도는 .72이었다.

7) 사회적 지지

Park JW(1985)의 사회적 지지 척도를 이용하여 사회적 지지를 평가하였다. 사회적 지지 척도의 4개의 하위 영역(정서적, 물질적, 평가적, 정보적)으로부터 각각 3개의 문항을 선정하여 총 12문항을 5점 척도(1=매우 그렇지 않다∼5=매우 그렇다)로 평가하였다. 12 문항의 내적 일치도는 .96이었다. 점수가 높을수록 주위 사람들에게 도움을 많이 받았다고 느끼는 것을 의미한다.

8) 신체적 건강

12가지(소화기계, 근골격계 만성두통, 고혈압, 치과계, 피부계 등) 신체질환 중 현재 진단받은 질환수로 신체적 건강을 평가하였다.

9) 과거 정신병리 이력

재난 전 3개월간 정신질환(우울증, 불안, 공황장애 등)으로 병원의 진단을 받은 적이 있는지(0=없다, 1=있다)로 과거 정신병리 이력을 평가하였다.

10) 인구통계학적 특성

성별(0=남자, 1=여자), 연령 그리고 결혼 상태를 평가하였다. 결혼 상태는 두 개의 더미 변인으로 코딩하였다(0=기혼, 1=미혼, 1=이혼/별거/사별).

3. 자료수집

이 연구는 국립재난안전연구원에서 수행한 “재난피해자 모니터링 및 생활밀착형 구호정책ㆍ기술개발(Park SH et al., 2017)” 데이터를 활용하였다. 2012년부터 2017년까지 자연재난(호우, 태풍, 지진) 피해자들을 지역, 성별 등을 고려하여 표집단위를 한정지었다. 사전에 유ㆍ무선 전화로 연구 참여에 동의한 재난피해자들에 한해서만 조사를 시행하였다. 조사는 한국갤럽(국립재난안전연구원의 용역 수행기관)의 훈련된 조사원들이 실시하였다. 조사를 시작하기 전 모든 조사원들은 심리학과 및 사회복지학과의 전문가의 지도하에 오리엔테이션을 통해 면접도구에 대한 이해와 개인정보보호 및 비밀보장의 원칙 등을 숙지하였다. 피조사자가 응답에 부담감을 느낄 경우 언제든지 조사는 종결될 수 있다는 고지와 함께 연구 참여 동의를 안내하였다. 조사동의서는 서면으로 받은 후 조사를 실시하였다. 조사원들은 피해자와의 면담 약속 장소와 시간을 미리 정하여 1대 1 면담으로 조사를 실시하였다. 조사방법은 테블릿 PC에 종이설문지를 구현하는 CAPI (Computer Assisted Personal Interviewing) 방식으로 2017년 11월부터 2018년 1월까지 3개월 간 조사가 진행되었다.

4. 자료분석

첫째, Pearson 카이제곱(χ²) 검증을 이용하여 공존질환 비율과 남녀 차이를 평가하고 오즈율(odds ratio, OR)을 이용하여 효과의 크기를 계산하였다. 둘째, 심리장애들 간 관계성은 Pearson의 상관계수를 이용하여 평가하였다. 셋째, 단변량분산분석(ANOVA)를 이용하여 PTSD만 위험군, PTSD와 함께 우울이나 불안장애 중 한 가지 그리고 우울과 불안장애 모두 위험군인 재난피해자들 집단이 PTSD, 우울장애 그리고 불안장애 증상의 심각성이 서로 차이가 나는지 검증하였다. 넷째, 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 이용하여 공존질환 가능성을 예측하는 요인을 평가하였다.

결 과

1. PTSD 위험군의 특성

Table 1에 나타낸 것처럼, PTSD 위험군으로 분류된 재난피해자들의 평균 연령은 61.85 (SD=15.17)이었다. 연령대별 위험군을 살펴보면 60세 이상이 214명(60.6%)로 높은 비율을 차지하는 것으로 나타났다. 정신병리 이력이 있는 사람은 32명(9.1%)이고 월 소득이 감소한 재난피해자는 전체 PTSD 위험군 중 28.3%인 것으로 나타났다. 또한 전체 1547명 중 48명(3.1%)이 기초생활 수급권자인데 반하여 PTSD 위험군 353명 내에서 기초생활 수급권자는 29명(8.2%)로 높게 나타났다. 즉 전체 자연재난 피해자들 중 기초생활 수급권자가 PTSD 위험군에 속할 가능성이 2.8배 더 높다는 것을 의미한다.

Table 1

Sample characteristics in individuals with PTSD (N=353)

Characteristics	Categories	N (%)
Age (year)	14~18	3 (.8%)
	19~29	12 (%)
	30~39	18 (5.1%)
	40~49	33 (9.3%)
	50~59	73 (20.7%)
	60~69	93 (26.3%)
	≥70	121 (34.3%)
Gender	Male	152 (43.1%)
	Female	201 (56.9%)
Marital status	Unmarried	24 (6.8%)
	Married	237 (67.1%)
	Separated or widowed	70 (19.8%)
History of past psychiatric illness	Yes	32 (9.1%)
	No	321 (90.9%)
Monthly income reduction	Yes	100 (28.3%)
	No	253 (71.7%)
Recipient of basic living	Yes	29 (8.2%)
	No	324 (91.8%)
Year of disaster	2012	50 (14.2%)
	2013	19 (5.4%)
	2014	42 (11.9%)
	2015	3 (.8%)
	2016	121 (34.3%)
	2017	118 (33.4%)

2. PTSD와 함께 우울이나 불안장애가 공존할 비율과 심리장애들 간 관계성

PTSD 위험군 353명 중 132명(37.4%)이 PTSD와 함께 우울이나 불안 또는 우울과 불안 모두 위험군에 속하는 것으로 나타났다(Table 2). 이들 중 PTSD와 함께 우울과 불안장애 모두 위험군인 재난피해자의 비율이 19%로 가장 높았다.

Table 2

The current comorbidity rates of depression and anxiety disorder in individuals with PTSD

	Current PTSD (n=353)	Male (n=152)	Female (n=201)	Gender difference
	n (%)	n (%)	n (%)	χ2	OR
PTSD only	221 (62.6%)	109 (71.7%)	112 (55.7%)
PTSD+Depression only	56 (15.9%)	23 (15.1%)	33 (16.4%)	1.22	1.40
PTSD+Anxiety only	9 (2.5%)	2 (1.3%)	7 (3.5%)	2.54	3.41
PTSD+Depression+Anxiety	67 (19%)	18 (11.8%)	49 (24.4%)	10.52**	2.62
	Merge with PTSD+Depression+Anxiety
PTSD+Depression	123 (34.9%)	41 (15.1%)	82 (40.8%)	8.21**	1.95
PTSD+Anxiety	76 (21.5%)	20 (1.3%)	56 (27.9%)	12.18***	2.73

OR: odds ratio (effect size).

^** p<.01,

^*** p<.001.

PTSD, 우울증, 그리고 불안장애 모두가 공존하는 비율을 따로 분류하지 않고 PTSD와 우울증 그리고 PTSD와 불안장애 비율만을 개별적으로 살펴본 선행연구 결과들과 비교하기 위해 PTSD, 우울증, 그리로 불안장애가 모두 위험군인 재난피해자들을 PTSD와 우울 그리고 PTSD와 불안 위험군인 집단에 포함시킨 후 그 비율을 계산하였다(see Merge with PTSD+Depression+Anxiety of Table 2). 그 결과 PTSD와 함께 우울증이나 불안장애의 위험군 비율은 각각 34.8% (123명)와 21.5% (76명)였다. PTSD만 위험군인 재난피해자들과 비교했을 때, 여성 피해자들이 남성 피해자들에 비해 PTSD와 함께 우울장애가 위험군일 확률은 2배, 불안장애가 위험군이 확률은 2.7배 더 높았으며 우울과 불안장애 모두 위험군일 확률은 2.6배 높았다.

PTSD, 우울증 그리고 불안장애의 상관관계를 살펴본 결과, 이들 심리장애는 서로 높게 상관되어 있었다: PTSD와 우울증(r=.57, p<.001), PTSD와 불안장애(r=.65, p< .001), 우울증과 불안장애(r=.77, p<.001).

3. 공존질환 수에 따른 심리장애 증상의 심각성

추가 분석을 위해 공존질환 개수를 기준으로 다음 세 집단으로 분류하였다: PTSD only, PTSD+1 그리고 PTSD+2. PTSD only 집단은 PTSD만 위험군, PTSD+1은 PTSD 위험군 중 우울이나 불안장애 중 한 가지가 위험군 그리고 PTSD+2는 PTSD 위험군 중 우울과 불안장애 모두 위험군인 집단을 나타낸다. ANOVA를 이용하여 PTSD, 우울증 그리고 불안장애 증상의 심각성에서 집단 간 차이가 나는지 살펴보았다. 그 결과 PTSD와 함께 공존질환의 개수가 증가할수록 PTSD, 우울증 그리고 불안장애 수준 또한 함께 증가하는 것으로 나타났다(Fig. 1).

Fig. 1

Symptom Severity of PTSD, depression, and anxiety disorder by the number of comorbid disorders. PTSD+1=depression or anxiety disorder only in individuals with PTSD, PTSD+2=both depression and anxiety disorder in individuals with PTSD, Error bar=M±S.E.

4. 로지스틱 회귀분석

로지스틱 회귀분석을 이용하여 공존질환의 발병 위험을 예측하는 요인에는 어떤 것이 있는지 살펴보았다. 먼저 첫 단계에 인구통계학적 변인들(성별, 연령, 결혼상태)과 재난 전 정신병리 이력, 둘째 단계에 재난의 심각성(재난 트라우마, 물질적 손실) 그리고 마지막 셋째 단계에 재난 이후 경과 개월 수와 개인의 경제(월 소득 감소, 기초생활 수급 여부), 신체(신체건강), 심리(회복탄력성) 그리고 사회적(사회적 지지) 변인들을 투입하였다.

첫째 단계에 인구통계학적 변인들을 투입했을 때, 여성이 남성에 비해, 나이가 많을수록 그리고 미혼이 기혼에 비해 PTSD와 함께 우울이나 불안장애를 앓고 있을 가능성이 더 높았다(Table 3). 둘째 단계에 재난의 심각성에 대한 변인들을 투입하였을 때, 공존질환에 대한 이들 변인들의 예측력은 다소 감소하였지만 여전히 유의미하였다. 마지막 단계에 재난 경과 개월 수와 개인특성들을 투입하였을 때, 성별은 예측력이 감소하였지만 여전히 유의미하였다. 하지만 연령과 결혼상태 변인의 예측력은 사라졌다.

Table 3

Hierarchical logistic regression of comorbidity in individuals with PTSD

Risk factor	Step		Final model
	Wald	OR	Wald	OR	95% CI
Step 1
Gender	9.78**	2.11	4.78*	1.82	1.06~3.12
Age	8.51**	1.03	.99	1.01	.99~1.03
Unmarried	5.28*	3.49	.76	1.73	.50~5.97
Separated/widowed	.38	.85	1.81	.65	.35~1.22
Prior history of mental illness	.01	1.03	.01	1.04	.44~2.43
	Negelkerke R2=.073
Step 2
Disaster trauma	3.74	1.37	4.30*	1.46	1.02~2.07
Material loss	.07	1.00	.02	1.00	1.00~1.00
	Negelkerke R2=.087
Step 3
Time since natural disasters			1.40	1.00	1.00~1.02
Monthly income reduction			8.13**	1.30	1.30~4.08
Recipient of basic living			6.75**	1.35	1.35~8.70
Physical illness			3.39	.99	.99~1.46
Resilience			28.15***	.23	.14~.40
Social support			2.52	.72	.48~1.08
			Negelkerke R2=.305

OR: odds ratio, CI: confidence interval.

^* p<.05,

^** p<.01,

^*** p<.001.

둘째 단계에 투입한 재난 트라우마와 물질적 손실 변인은 공존질환을 유의미하게 예측하지 못하였다. 마지막 단계에서 개인 특성 변인들 중 회복탄력성이 공존질환을 가장 잘 예측하였으며, 그 다음으로 경제적 어려움이었다. 즉 회복탄력성이 낮을수록 공존질환을 발달시킬 가능성이 높았다. 다르게 표현하면, 회복탄력성 점수가 1점 낮아질수록 우울이나 불안장애가 공존할 확률은 4.3배 증가하였다. 경제적 어려움과 관련하여, 재난 전과 비교하여 재난 후 월 소득이 감소한 재난피해자들이 변화 없는 피해자들에 비해 공존질환을 발달시킬 확률이 2.3배 더 높았다. 또한 재난 이후 재난 피해로 인해 기초생활 수급권자 혜택을 받은 재난피해자들이 다른 재난피해자들에 비해 공존질환을 발달시킬 확률이 3.4배 더 높은 것으로 나타났다. 하지만 재난 경과 개월 수, 신체적 질환 그리고 사회적 지지는 유의미한 예측력이 없었다. 인구통계학적 변인들과 재난의 심각성을 통제한 후 재난 후 경과 개월 수, 개인의 경제, 신체, 심리, 사회적 변인들이 공존질환 집단에 속할 가능성을 21.8% 설명하였다.

고 찰

이 연구는 PTSD 위험군으로 분류된 재난피해자들을 대상으로 우울이나 불안장애의 공존 비율, 이들 심리장애 증상의 심각성 그리고 공존질환을 예측하는 요인을 살펴보았다. 첫째, PTSD 위험군으로 분류된 재난피해자들 중 37.4%가 우울이나 불안장애 또는 우울과 불안장애 모두 위험군에 속하는 것으로 나타났다. 이들 중 우울과 불안장애 모두 위험군인 재난피해자의 비율은 19%로 가장 높았다. 둘째, PTSD뿐만 아니라 우울과 불안장애 증상의 심각성 또한 공존질환 수와 함께 증가하였다. 즉, PTSD만, PTSD와 함께 우울이나 불안장애 중 한 가지 그리고 PTSD와 함께 우울과 불안장애 모두가 위험군인 재난피해자들 순으로 이들 심리장애 증상의 심각성이 높아졌다. 이들 결과는 외상 경험 이후 나타날 수 있는 복합적인 정신병리에 대한 이해의 필요성을 시사한다. 셋째, 성별, 결혼상태, 연령, 경제적 어려움 그리고 회복탄력성이 공존질환을 유의미하게 예측하였다. 특히 회복탄력성은 공존질환을 가장 잘 예측하는 변인이었다. 즉 회복탄력성 낮을수록 PTSD와 함께 우울이나 불안장애를 동반할 가능성이 높아졌다(OR=.23). 반면, 정신병리 이력과 물질적 손실은 공존질환과 관련이 없었다. 이들 결과는 PTSD 위험군 중 우울이나 불안장애가 공존할 가능성이 높은 취약계층을 확인하고 치료 효과를 극대화하는 중재안을 설계하는데 도움이 될 것이다.

PTSD 위험군으로 분류된 재난피해자들이 우울이나 불안장애 또는 우울과 불안장애 모두를 동반할 비율은 37.4%로 높게 나타났다. 이 결과와 함께 PTSD와 가장 흔히 공존하는 질환이 우울과 불안장애라는 선행연구(Green et al., 1992; Fan et al., 2011; Lai et al., 2013) 결과는 PTSD가 우울증과 불안장애에 취약하게 하는 한 원인일 수 있다는 것을 시사한다. 하지만 이들 결과만으로 PTSD가 우울이나 불안장애의 발병 위험을 증가시키는 알 수 없다. 그 이유는 PTSD가 우울이나 불안장애를 동반하는 것인지, 아니면 이들 장애가 서로 독립적으로 발병되는 것인지는 알 수 없기 때문이다.

이런 논지에 대해 몇몇 연구들은 PTSD가 우울이나 불안장애의 발병 위험을 증가시킨다는 증거를 제시하였다. 첫째, PTSD로 진단받은 사람들과 일반인 집단을 비교하여 살펴본 연구에 의하면, PTSD 집단이 일반인 집단에 비해 우울이나 불안장애로 진단될 가능성이 10배 이상이나 더 높았다(Davidson et al., 1991). 둘째, PTSD 집단과 비 PTSD 집단을 비교한 연구에 의하면, PTSD로 진단받은 성인 여성들이 그렇지 않은 여성들에 비해 주요우울장애와 범불안장애의 발병 가능성은 각각 5배와 6.5배 더 높았다(Breslau et al., 1997). 셋째, Breslau et al.(2000)은 트라우마 사건이 PTSD의 효과와는 독립적으로 주요우울장애의 위험을 증가시키는지 후향과 전향 연구 조사방법을 이용하여 살펴보았다. 그 결과 PTSD로 진단받은 사람들이 주요우울장애가 발병할 위험비율은 2.8인 반면 PTSD로 진단받지 않은 사람들이 주요우울장애가 발병할 위험 비율은 유의미하지 않았다. 전향연구의 결과도 이와 동일하였다. 넷째, 재난피해자들을 대상으로한 연구에서도 이와 유사한 결과가 보고되었다. McMillen et al.(2002)는 홍수 피해자를 대상으로 PTSD와 함께 공존하는 정신질환을 조사한 결과, 재난 피해자들 중 17%는 PTSD외 다른 심리장애(예. 우울, 불안 등)도 함께 앓고 있는 것으로 나타났다. 하지만 이들 중 PTSD 증상 없이 다른 심리장애를 앓고 있는 경우는 드물었다.

이와 더불어 PTSD 위험군인 재난피해자들에 비해 PTSD와 함께 우울이나 불안장애 중 한 가지 그리고 PTSD와 함께 우울과 불안장애 모두가 위험군인 재난피해자들 순으로 PTSD 증상이 더 심각해졌다. 이 결과는 PTSD 증상이 심각할수록 우울이나 불안장애도 함께 발병할 가능성이 높다(Galatzer-Levy et al., 2013)는 선행연구와 일치한다. 또한 PTSD뿐만 아니라 우울과 불안장애 증상의 심각성도 공존질환 수와 함께 증가하였으며, 선행연구 결과와 일치하게(Lim HS et al., 2018) 이들 세가지 심리장애는 서로 높게 상관되어 있었다. 이들 결과는 PTSD와 우울이나 불안장애의 높은 공존 비율, 공존질환 수와 증상의 심각성 간의 관계 그리고 이들 심리장애 간의 높은 상호연관성은 외상 경험 이후 나타날 수 있는 복합적인 정신병리에 대한 이해의 필요성을 시사한다.

이들 심리장애의 복합적인 정신병리를 이해하기 위해서는 공통 취약성과 신경생물학적 메커니즘 대해 살펴볼 필요가 있다. 먼저, PTSD는 우울과 불안장애와 같은 정서장애와 구분됨에도 불구하고 증상에서 서로 취약성을 공유하고 있다(Brown et al., 2009; Galatzer-Levy et al., 2013; Gallagher et al., 2015). 예를 들어 지속적인 부정적 기분, 쾌감결여, 수면장애 그리고 집중력 저하는 PTSD와 우울증이 서로 공유하는 증상들이다. 그리고 집중력 저하, 과민함, 수면장애는 PTSD와 불안장애가 서로 공유하는 증상들이다. PTSD와 우울장애 그리고 PTSD와 불안장애가 서로 공유하는 이들 증상들은 높은 수준의 공존질환에 대한 한 근거를 제공할 수 있을 것이다.

다음으로 PTSD, 우울증 그리고 불안장애 모두 스트레스와 관련 있는 심리장애로 스트레스 호르몬인 코르티솔을 분비하는 시상하부-뇌하수체-부신(hypothalamic-pituitary- adrenal, HPA) 축의 기능장애와 관련이 있다(Zunszain et al., 2011; Faravelli et al., 2012; Baumeister et al., 2014; Arden, 2015). 이들 심리장애는 HPA 축의 기능장애라는 큰 틀은 서로 공유함에도 불구하고, HPA 축의 기능장애를 평가하는 일일 코르티솔 분비량, 코르티솔 생체 일주기 그리고 부적 피드백 기능에서는 차이를 보인다. 첫째, 일일 코르티솔 분비량과 관련하여, 주요우울장애와 범불안장애 집단 모두 통제집단에 비해 일일 코르티솔 분비량이 더 많다(Zunszain et al., 2011; Faravelli et al., 2012; Arden, 2015). 또한 외상 사건을 경험한 후 주요우울증으로 진단받은 사람과 외상을 경험하지 않고 주요우울증으로 진단 받은 사람들 모두 통제집단에 비해 일일 코르티솔 분비량이 더 많다(Juruena et al., 2006). 이들 결과는 우울과 불안장애는 HPA 축의 과잉활성화로 인한 높은 코르티솔 수준과 관련이 있다는 것을 나타낸다. 이와는 반대로, PTSD 집단과 PTSD와 함께 주요우울장애도 공존하는 집단 모두 통제집단에 비해 일일 코르티솔 분비량이 더 적었다(Morris et al., 2012). 이 결과는 HPA 축의 저활성이 PTSD 발병 취약성과 관련이 있다는 것을 나타낸다.

둘째, 코르티솔 생체 일주기와 관련하여, 코르티솔 수준은 아침에 증가(기상 후 약 15∼30분 이내에 정점에 달함)하고 그 이후 계속 감소해서 취침 전에 가장 낮아진다고 알려져 있다(Bailey et al., 1991; Schmidt-Reinwald et al., 1999). 이런 코르티솔의 생체 일주기에서 우울증 집단과 PTSD 집단은 서로 다른 패턴을 보인다. 예를 들어, 외상 사건을 경험한 후 주요우울장애로 진단받은 사람과 외상을 경험하지 않고 주요우울장애로 진단 받은 사람들 모두 통제집단에 비해 오후 코르티솔 수준이 더 높았다(Burke et al., 2005; Juruena et al., 2006). 다른 한편, 통제집단과 비교하여 PTSD 집단은 오후 코르티솔 수준이 더 낮은 반면, PTSD와 주요우울장애 공존 집단은 그 수준이 더 높았다(Young et al., 2004; Meewisse et al., 2007; Morris et al., 2012). 즉 PTSD 집단과 주요우울장애 집단은 서로 반대되는 반면, PTSD와 주요우울장애 공존 집단은 우울증 집단과 유사하다는 것이다. 이들 결과에 대해, Dickerson et al.(2004)은 PTSD를 앓고 있는 사람들 중 증가한 코르티솔 반응과 연관성이 있는 사회적 평가 위협에 대한 민감성이 증가한 사람들이 PTSD와 함께 우울장애도 동반할 가능성이 있다고 제안하였다. 이들 결과로부터 추론해볼 때, PTSD와 주요우울장애 공존 집단은 PTSD 집단과 마찬가지로 낮은 일일 코르티솔 분비량을 유지하지만 낮 동안 대인관계로 인한 스트레스로 오후 코르티솔 수준이 증가할 가능성이 있을 것이다.

셋째, HPA 피드백 기능과 관련하여, HPA 피드백 기능은 HPA 축에서 코르티솔 생산을 억제하는 덱사메타존을 처치하여 HPA 부적 피드백의 상태를 살펴본다. 먼저 우울과 범불안장애 집단의 경우, 감소한 HPA 피드백 억제가 관찰된다(Faravelli et al., 2012; Morris et al., 2012). 즉 코르티솔 분비를 감소시키라는 피드백의 억제의 감소로 인해 더 많은 양이 분비됨으로써 높은 수준의 코르티솔을 유지한다는 것이다. 반면, PTSD 집단과 PTSD와 주요우울증 공존 집단에서는 증가한 HPA 피드백 억제가 관찰된다(Morris et al., 2012). 즉 피드백 억제의 증가로 인해 더 적은 양의 코르티솔이 분비됨으로써 낮은 수준의 코르티솔을 유지한다는 것이다. 흥미로운 점은 PTSD 없이 외상 사건을 경험한 사람들도 증가한 HPA 피드백 억제를 보인다는 점이다. 이들 결과는 심각한 외상 사건에 대한 노출 자체가 증가한 피드백 억제를 유발할 가능성을 시사한다.

요약하면, PTSD와 함께 주요우울장애도 앓고 있는 사람들의 일일 코르티솔 분비량과 HPA 피드백 기능은 주요우울장애 증상 없이 PTSD를 앓고 있는 사람들과 유사한다. 반면 공존질환 집단의 코르티솔 생체 일주기는 주요우울장애 집단과 유사하다. 이들 결과는 PTSD가 우울증 발병에 선행하여 발생한다는 증거로도 볼 수 있다. 그 이유는 PTSD 와 함께 우울증이 공존하는 사람들이 PTSD 집단과 동일하게 일일 평균 코르티솔 수준은 낮게 유지하면서 코르티솔 생체 일주기는 PTSD없이 우울증만 앓고 있는 사람들과 동일하기 때문이다. 즉 PTSD로 인해 유발된 HPA 축의 기능 이상을 유지하면서 추가적으로 우울증 환자들이 보이는 생체 일주기 리듬과 같은 변화를 보인다는 것이다. 최근 연구는 HPA 축의 기능장애는 HPA 축의 활동과다와 활동저하 모두를 의미하며, 이들 심리장애의 위험요인으로 작용된다고 주장한다(Baumeister et al., 2014). 이들 이론적ㆍ실험적 증거와 함께 PTSD만 위험군인 재난피해자들에 비해 우울이나 불안장애도 함께 앓고 있는 피해자들이 PTSD 증상이 더 심각하다는 결과를 기반으로 추론해볼 때, PTSD 증상이 심각해질수록 HPA 축의 기능 이상은 더 심각해지고, 이로 인해 HPA축의 기능장애와 관련이 있는 우울이나 불안장애에 더욱 취약해질 가능성이 제기된다.

PTSD 위험군인 재난피해자들이 우울이나 불안장애도 함께 앓을 위험을 증가시키는 요인은 선행연구 결과들과 마찬가지로(Kilpatrick et al., 2003; Fan et al., 2011; Admas et al., 2015) 성별, 연령 그리고 경제적 어려움이었다. 구체적으로, 여성들이 남성들에 비해, 미혼이 기혼에 비해, 나이가 많을수록 그리고 재난 후 월 소득이 감소하거나 기초생활 수급권자가 된 재난피해자들이 공존질환 발병 비율이 더 높았다. PTSD 위험군인 재난피해자들과 비교했을 때, 여성 피해자들이 남성 피해자들에 비해 PTSD와 함께 우울장애가 위험군일 확률은 2배, 불안장애가 위험군이 확률은 2.7배 더 높았으며 우울과 불안장애 모두 위험군일 확률은 2.6배 높았다. 특히, 경제적 어려움에서 재난 후 월 소득이 감소하거나 기초생활 수급권자가 된 재난피해자들이 PTSD와 함께 우울이나 불안장애 또는 이들 모두가 공존할 가능성을 증가시킨다는 결과는 정부나 지자체 차원에서 경제적 지원의 필요성을 시사한다.

회복탄력성은 공존질환 위험에 대한 강력한 예측 요인이었다. 회복탄력성이 낮을수록 공존질환을 발달시킬 가능성이 증가하였다. 구체적으로, 회복탄력성 점수가 1점 감소할수록 우울이나 불안장애가 공존할 확률은 4.3배로 증가하였다. 선행연구에 의하면, 회복탄력성은 우울, 불안, 지각된 스트레스와 부적으로 상관되어 있으며 정신질환에 대한 저항과 빠른 회복을 예측한다(Smith et al., 2008). 또한 PTSD 환자들을 대상으로 치료 전후 회복탄력성을 조사한 연구에 의하면, PTSD 치료는 회복탄력성을 유의미하게 증가시키고 증상을 감소시켰다(Davidson et al., 2005). 치료 후 회복탄력성 증가와 PTSD의 호전 정도는 정적으로 상관되어 있었다. 이들 결과는 회복탄력성은 수정가능하고 치료와 훈련을 통해 개선이 가능하다는 것을 나타낸다(Connor et al., 2003; Davidson et al., 2005). 따라서 재난 피해자들을 대상으로 스크리닝 하는 과정에 회복탄력성 척도를 공존질환의 위험성을 평가하는 도구로 사용할 것과 회복탄력성을 증가시키는 프로그램 개발과 함께 사후 관리프로그램을 통해 체계적인 관리 시스템을 구축하는 것도 필요하다고 생각되어진다.

이 연구 결과는 PTSD는 회복률이 높음에도 불구하고, 시기에 맞게 적절한 치료를 하지 않을 경우 PTSD 외 우울증이나 불안장애도 동반할 가능성을 증가시킨다는 것을 나타낸다. 그 결과는 PTSD만으로 고통스러워하는 사람들에 비해 보다 심각한 기능적, 정서적 손상과 당사자 본인과 사회전체에 대한 부정적 결과를 낳게 될 것이다. Brady et al.(2000)는 PTSD로 진단 받은 사람들이 그 외 다른 심리장애를 동반할 가능성이 높다는 것은 예외적이라기보다는 규칙이라고 주장한다. 주요우울장애의 공존은 PTSD가 1년 내에 완화될 수 있을지 그렇지 않을지를 결정한다는 연구 결과도 있다(North et al., 2004). 또한 PTSD와 함께 우울과 불안장애의 공존은 자살성 사고의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다(Galatzer-Levy et al., 2013). 따라서 임상가들 뿐만 아니라 보건당국 또한 재난 이후 초기 단계에서 PTSD를 진단하는 것과 더불어 공존질환의 위험을 증가시키는 요인들을 평가하고, 이와 더불어 이들 요인을 고려한 심리적 중재가 필요할 것이다. 치료 효과를 극대화하기 위해 공존질환 유형과 공존질환을 예측하는 요인은 PTSD로 진단받은 사람들의 하위유형화에 대한 근거를 제공할 수 있을 것이다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Acknowledgments

Acknowledgements

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