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HOME > STRESS > Volume 32(2); 2024 > Article
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아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어에 대한 주제범위 문헌고찰
방경숙1orcid, 최지혜2orcid, 최신영2orcid, 정예슬3orcid, 김성재4orcid
Trauma-Informed Care for Children: A Scoping Review
Kyung-Sook Bang1orcid, Ji-Hye Choe2orcid, Sinyoung Choi2orcid, Yeseul Jeong3orcid, Sungjae Kim4orcid
STRESS 2024;32(2):94-103.
DOI: https://doi.org/10.17547/kjsr.2024.32.2.94
Published online: June 28, 2024

1서울대학교 간호대학ㆍ간호과학연구소 교수

2서울대학교 간호대학 박사과정생

3계명대학교 간호대학ㆍ간호과학연구소 조교수

4서울대학교 간호대학 명예교수

1Professor, College of Nursing·The Research Institute of Nursing Science, Seoul National University, Seoul, Korea

2Doctoral Student, College of Nursing, Seoul National University, Seoul, Korea

3Assistant Professor, College of Nursing·The Research Institute of Nursing Science, Keimyung University, Daegu, Korea

4Honorary Pofessor, College of Nursing, Seoul National University, Seoul, Korea

Corresponding author Ji-Hye Choe College of Nursing, Seoul National University, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: +82-2-740-8467 Fax: +82-2-765-4103 E-mail: jihye427@snu.ac.kr
• Received: May 13, 2024   • Revised: June 12, 2024   • Accepted: June 12, 2024

Copyright © 2024 Korean Society of Stress Medicine.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  • 본 연구는 아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어에 관한 문헌고찰을 통해 현재의 문헌 수준과 연구 현황을 파악하고자 시행되었다. 이를 위해 국내(RISS, NDSL, KISS, DBpia) 및 국외 문헌 데이터베이스(PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO)를 활용하여 2023년 12월 28일까지 게재된 원저 및 리뷰 논문을 대상으로 검색을 실시하였다. 검색어는 “트라우마”, “외상”, “PTSD”, “아동”, “신생아”, “미숙아”, “영아”, “소아”, “청소년”, “간호”, “trauma-informed”, “trauma-focused”, “trauma-sensitive”, “newborn”, “neonate”, “infant”, “child”, “adolescent”, “teen”, “juvenile”, “adolescence”, “pediatric”, “nursing”을 주요어로 조합하였다. 최종적으로 선정된 18편의 논문을 분석하여 출판 연도, 연구 국가, 학문 분야, 연구 설계, 자료 수집 방법 등의 일반 특성과 대상자 특성, 변수, 측정 도구를 조사하였다. 분석 결과, 문헌은 2003년부터 나타나기 시작하여 2017년 이후 문헌의 양적 증가가 두드러졌으며, 미국이 50.0%로 가장 많은 연구를 이끌었고, 간호학이 55.6%로 주요 학문 분야인 것으로 나타났다. 연구 설계는 양적 연구와 혼합 연구가 각각 33.3%로 주를 이루었으며, 양적 연구는 모두 설문조사를 사용하였고, 질적 연구는 관찰, 심층면담, 포커스 그룹 면담 등을 활용하였다. 주요 연구 대상자는 간호사, 의사, 그리고 건강 지원 전문가들이었다. 문헌에서 측정된 주요 변수를 워드 클라우드(WordCloud)를 통해 분석한 결과, “stress”, “care”, “knowledge”와 같은 변수가 가장 높은 빈도로 나타났다. 또한, 트라우마-기반 케어의 측정을 위해 도구를 사용하거나 수정한 연구가 3편 있었다. 이러한 연구 결과는 향후 트라우마-기반 케어에 대한 연구 방향을 제시하고, 실무에서의 인식을 높이며 전략을 수립하는 데 기여할 것으로 기대된다.
  • Background
    Trauma-informed care involves providing services to traumatized patients with an understanding of and sensitivity to their experiences. This scoping review examines the literature concerning trauma-informed care for children.
  • Methods
    We conducted a comprehensive literature search across domestic (RISS, NDSL, KISS, and DBpia) and international (PubMed, Embase, CINAHL, and PsycINFO) databases. The search terms were “trauma,” “PTSD,” “trauma-informed,” “trauma-focused,” “trauma-sensitive,” “newborn,” “neonate,” “premature infant,” “infant,” “child,” “adolescent,” “teen,” “juvenile,” “adolescence,” “pediatric,” and “nursing”. The final selection comprised 18 documents that were analyzed for general characteristics (publication year, study country, academic sector, research design, and data collection method), population demographics, variables, and measurement tools.
  • Results
    Literature on this topic considerably increased since 2017, with the United States being the predominant research hub (50.0%) and nursing representing the primary academic sector (55.6%). The research designs were mainly quantitative (33.3%) and mixed-method studies (33.3%). Quantitative studies predominantly utilized surveys, while qualitative research employed observations, in-depth interviews, and focus group discussions. Most of the participants were nurses, doctors, and allied health professionals. As a result of analyzing the main variables measured in the literature through WordCloud, variables such as “stress,” “care,” and “knowledge” had the highest frequency. Three studies incorporated or adapted tools to assess trauma-informed care.
  • Conclusions
    The findings of this review serve as foundational data for proposing future research trajectories in trauma-informed care and for enhancing awareness and strategic planning in clinical practice.
트라우마란 개인에게 신체적, 정서적으로 해롭거나 위협이 되는 사건이나 일련의 상황을 의미하는 것으로, 이러한 경험은 개인의 삶 전반에 걸쳐 지속적으로 신체적, 사회적, 정신적, 영적 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있다[1]. 그러므로 심리적인 문제를 가진 사람 뿐만 아니라 신체적인 건강문제를 호소하는 사람들도 잠재적으로 트라우마를 경험할 것이라고 추정해볼 수 있다[2]. 최근 국내 조사에서는 우리나라 청장년층의 약 90%가 적어도 하나 이상의 트라우마를 경험한 것으로 보고되었다[3]. 이제 트라우마나 외상 후 스트레스 증후군은 일반 대중에게도 친숙한 개념이 되었으며, 이에 대한 이해와 관심이 높아지고 있다.
그러나 트라우마에 대한 일반적인 이해가 높아진다고 해서 외상 후 스트레스 증후군을 단순하고 일반적인 반응으로 받아들일 수 있는 것은 아니다. 해외에서는 이미 외상 후 스트레스 증후군에 대한 관심에서 한발 더 나아가, 트라우마를 경험한 대상자를 위한 서비스 제공에 대한 중요성이 강조되고 있다. 즉, 트라우마를 경험할 수 있는 대상자들의 다양한 신체적, 정신적 건강 및 행동 문제를 트라우마에 대한 반응으로 이해하고 접근하는 ‘트라우마-기반 케어(trauma-informed care)’가 필요하다는 것이다[4]. 트라우마-기반 케어에서는 트라우마를 경험할 수 있는 대상자들의 다양한 신체적, 정신적 건강 및 행동 문제를 트라우마에 대한 반응으로 이해하고 접근하는 것이 필요하며 이러한 민감한 접근을 통해 대상자의 트라우마를 최소화하고 재트라우마를 방지하며 긍정적인 서비스 결과를 기대할 수 있다고 설명한다.
‘트라우마-기반 케어’라는 개념은 국내에서는 아직 잘 알려져 있지 않은데, 이 개념에 따르면 심각한 신체적 건강문제를 경험하는 환자들에게는 질병과정 자체가 하나의 트라우마로 남을 수 있으며, 케어 제공자는 이를 인식하고 대상자를 대해야 함을 강조하고 있다. 특히 아동기에 트라우마 상황에 처하거나 심각한 질병을 경험하는 경우, 그 과정은 성인에게 보다도 더 위협적이며 아동의 발달과정과 전 생애에 걸쳐 부정적인 영향을 미칠 수 있다[5-7]. ‘트라우마-기반 아동 돌봄(trauma-informed pediatric care)’이라는 개념은 아픈 아동과 가족을 임상에서 만날 때 외상 후 스트레스를 이해하고 이들을 대하는 것을 의미한다. 이는 아동간호에서 강조하는 가족중심간호나 무외상성(atraumatic) 간호와도 많은 부분 맞닿아 있는 것이지만, 한발 더 나아가 치료과정 자체가 잠재적인 외상이 되지 않게 하고 이후 외상 후 스트레스 증상으로 발전하지 않도록 하기 위한 특정한 실천전략을 포함하고 있다[8]. 이러한 전략을 구체적으로 살펴보면, 치료과정에서 잠재적인 트라우마 요소를 최소화하기, 아동과 가족에게 기본적인 지원 및 정보를 제공하기, 아동의 즉각적인 고통을 해결해주기, 부모와 가족이 아동을 도울 수 있도록 정서적 지원하기, 가족의 요구를 기억하고 가족의 강점을 확인하기, 대상 아동에게 적응적인 대처방법에 대한 예비지침 제공하기 등이 있다. McDowell 등[7]은 소아중환자실 간호사는 트라우마-기반 케어를 주도적으로 이끌어 갈 수 있는 위치에 있음을 강조하면서, 외상이 아동과 가족에게 미치는 영향을 이해하고 개별적으로, 또는 시스템 전반에 걸친 요인을 통합적으로 검토하여 이들 대상자에 대한 재외상화(re-traumatization)를 예방해야 한다고 설파하였다.
소아암과 같이 아동기 심각한 질병을 경험하는 경우에도 이들 아동과 부모는 외상 후 스트레스 증후군을 경험할 가능성이 높다[9]. 그러나 최근까지도 이들의 치료기간 동안 어떻게 트라우마를 최소화할 수 있을까, 장기적으로 이들에게 미치는 영향이 어떠한가에 대한 연구는 아직 매우 부족한 상황이다. 이는 소아암 생존 아동과 청소년은 증가함에도 불구하고 질병으로 인한 장단기적인 영향을 파악하고 이를 개선하기 위한 인식과 의료 전문가의 지원이 부족했음을 나타낸다.
이와 같이, 아동은 위협적인 상황에 노출되었을 때 뿐아니라 심각한 질병과정을 겪으면서도 트라우마를 받을 수 있음에도 불구하고 이와 관련된 연구는 매우 제한적이며, 몇몇 선행연구에도 불구하고 아동과 관련된 의료분야에서 입원 아동이나 심각한 질병 경험 후 퇴원한 아동이 입원과 치료, 회복 과정 동안 직접적인 또는 잠재적인 트라우마를 경험할 수 있다는 인식은 국내에서 아직 매우 부족한 상황이다. 따라서 이러한 위험성을 인지하고, 이들의 트라우마를 최소화할 수 있는 의료서비스를 제공할 수 있는 전략을 논의하기 위해서는 먼저 관련된 선행연구를 탐색해볼 필요가 있다.
이에 본 연구에서는 아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어 연구의 현황을 탐색하고 분류함으로써 향후의 연구 방향과 실무 전략 마련을 위한 기초자료로 활용하고자 한다.
1. 연구설계
본 연구는 아동 분야에서 트라우마-기반 케어를 다룬 문헌을 대상으로 한 주제범위 문헌고찰 연구이다. 주제범위 문헌고찰은 개별 연구결과를 합성하거나 통합추정치를 생성하는 체계적 문헌고찰과 달리 연구에서의 특정 특성과 개념을 조사하고 이를 논의하기 위해 사용된다. 본 연구는 The Joanna Briggs Institute (JBI)에서 제시한 주제범위 문헌고찰 가이드라인에 따라 순차적으로 진행하였다.
2. 연구질문 설정
JBI의 주제범위 문헌고찰 가이드라인은 연구 질문 설정에 있어 대상(population), 맥락(context), 개념(concept)을 강조한다[10]. 이에 본 연구에서는 주제범위 문헌고찰의 연구 질문 선정 시 대상, 맥락, 개념을 구체화하여 연구 질문을 정의하였다. 대상은 아동, 맥락은 학제의 제한을 두지 않고 국내외를 모두 포함하였으며, 주요 개념은 트라우마-기반 케어로 설정하였다.
3. 문헌검색 및 선정
국내 문헌은 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국과학기술정보센터(National Digital Science Library, NDSL), 한국학술정보원문검색시스템(Korean studies Information Service System, KISS), DBpia (DataBase Periodical Information Academic)를 이용하였고, 국외 문헌은 PubMed, Embase, CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health), PsycINFO를 이용하여 검색하였다. 검색어는 ‘트라우마 OR 외상 OR PTSD’, ‘아동 OR 신생아 OR 미숙아 OR 영아 OR 소아 OR 청소년’, ‘간호’, ‘trauma-informed OR trauma-focused OR trauma-sensitive’, ‘newborn OR neonate OR infant OR child OR adolescent OR teen OR juvenile OR adolescence OR pediatric’, ‘nursing’을 주요어로 조합하여 검색하였다. 검색식은 연구자들이 소속된 대학 의학도서관의 전문 사서의 검토를 받았다. 검색 기간은 시작 시점의 제한을 두지 않았으며, 마지막 검색일은 2023년 12월 28일이었다.
문헌의 종류는 1, 2차 자료를 기반으로 한 원저 논문(original articles), 리뷰 논문(review articles)을 포함하였고, 동료 검토를 거치지 않은 문헌, 학술대회 초록, 단행본, 학위논문, 사례연구, 프로토콜 및 견해, 의견, 논평 등 개인적인 관점에 기반한 문헌은 제외하였다. 문헌의 언어는 한국어와 영어로 제한하였다.
문헌의 선정 과정은 Fig. 1과 같다. 5명의 연구자가 논의를 통해 문헌의 세부적인 선정 및 배제 기준을 설정하였고, 이후 3명의 연구자가 독립적으로 검색된 문헌을 검토하였다. 이 과정에서 문헌의 포함 여부에 대해 연구자 간 의견이 일치하지 않은 경우, 5명의 연구자 모두가 함께 모여 여러 차례 회의를 거쳐 합의점을 도출하였고, 문헌의 최종 선정 또한 모든 연구자의 검토와 점검을 거쳐 결정하였다. 일차 배제 시에는 제목과 초록을 검토하여 문헌 선정기준에 해당하는 연구인지를 확인하였으며, 이 과정에서 제목과 초록만으로 선정 여부를 판단하기 어려운 경우에는 우선 포함하여 이차 배제 과정에서 전문 검토를 통해 최종 결정하였다. 총 536편의 문헌이 검색되었으며, 그 중 중복된 문헌 208편을 제외한 328편의 제목과 초록을 독립적으로 검토하여 일차적으로 257편의 문헌이 제외되었다. 다음으로 남은 71편의 문헌 전문을 독립적으로 검토하여 초록만 있는 문헌 6편, 추가적으로 확인된 중복 문헌 1편, 전문 확인이 불가능한 문헌 9편, 주제와 맞지 않다고 판단되는 문헌 12편, 선정 기준에 부합하지 않은 문헌 25편을 포함한 53편의 문헌이 추가적으로 배제되어 최종적으로 18편의 문헌이 선정되었다.
4. 자료추출 및 분석
최종 선정된 18편의 문헌을 읽고 자료추출 양식에 따라 내용을 정리하였다. 자료추출 양식에는 저자, 출판 연도, 연구수행 국가, 학문 분야, 연구 설계 및 자료수집 방법, 연구 대상자 특징, 변수 및 측정도구 등을 포함하였다. 또한 문헌에서 측정된 주요 변수들을 워드클라우드(WordCloud)를 활용하여 분석함으로써 각 변수의 출현 빈도를 시각화하여 제시하였다(Fig. 2).
1. 문헌의 일반적 특성

1) 출판 연도

아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어에 대한 문헌은 2003년도에 처음 등장하기 시작했으며, 분석 문헌의 75.0% 이상이 2017년도 이후에 출판되었다(Table 1). 전체 18편의 문헌을 연간 단위로 살펴보면 2003년 1편(5.56%)을 시작으로 약 10년간 부재하다가 2013년 1편(5.56%), 2014년∼2016년 2편(11.1%)이었으며, 2017년∼2019년 7편(38.9%)로 3배 이상 증가하였다. 이후 2020년∼2023년까지 출판된 논문은 총 7편(38.9%)이었다.

2) 연구수행 국가

최종 선정된 문헌의 연구수행 국가를 살펴보면 미국이 9편(50.0%)으로 가장 많았으며, 그 뒤를 이어 호주 5편(27.8%), 호주와 뉴질랜드 2편(11.1%), 스웨덴 1편(5.6%), 아랍에미레이트 1편(5.6%)이었다(Table 2).

3) 학문 분야

분석에 포함된 문헌들 가운데 아동과 관련된 트라우마-기반 케어를 다룬 학문 분야는 간호학 10편(55.6%), 의학 3편(16.7%), 심리학 2편(11.1%), 다학제 2편(11.1%), 사회복지학 1편(5.6%) 순이었다. 그 중 다학제 연구는 간호학, 의학, 사회복지학, 심리사회학, 심리학 등 다양한 학문 분야의 협업을 통해 이루어졌다.

4) 연구 설계 및 자료 수집 방법

분석된 문헌에서 적용한 연구설계는 크게 4개 종류로, 양적연구 6편(33.3%), 질적연구 5편(27.8%), 혼합연구 6편(33.3%), 문헌연구 1편(5.6%)이었다. 양적연구는 서술적 연구 및 상관관계 연구의 비실험연구가 4편, 윈시실험 연구 및 순수실험연구의 실험연구가 2편이었다. 질적연구는 주제분석 2편을 비롯해 현상학, 내용분석, 근거이론이 각각 1편이었다. 문헌연구는 2차 자료를 통한 통합적 문헌고찰이 1편이었다.
양적연구는 모두 설문을 통해 자료수집이 이루어졌으며, 질적연구는 관찰, 심층면담 및 포커스그룹 인터뷰를 통해 자료가 수집되었다. 혼합연구는 설문 및 인터뷰를 통해 정량적, 정성적 자료를 수집한 문헌이 3편, 설문지만 이용한 문헌은 3편이었다.
2. 연구 대상자 특성
문헌연구 1편을 제외하고 간호사, 의사를 비롯한 건강지원전문가(사회복지사, 심리학자, 정신건강사회복지사, 아동복지인력, 물리치료사, 작업치료사, 음악치료사, 영양사 등)를 대상으로 한 연구가 가장 많았다. 이들은 대학원생(5.6%), 시설의 행정직원(11.1%) 및 아동(5.6%)과 함께 연구 대상이 되었다. 이 외에도 어머니/부모 대상 연구 3편(16.7%), 10대 임산부 대상 연구는 1편(5.6%)이었다. 연구 대상자 수는 양적연구는 최소 36명에서 최대 468명, 질적연구는 최소 11명에서 최대 28명, 혼합연구는 최소 14명에서 최대 304명이었다.
3. 변수 및 측정도구 분석
최종 분석에 포함된 총 18편의 문헌에서 측정된 주요 변수를 워드클라우드를 통해 시각화하면 다음과 같다(Fig. 2). 출현 빈도가 가장 높은 상위 3개 키워드는 ‘stress’, ‘care’, ‘knowledge’였으며, 그 다음으로 ‘trauma’, ‘trauma-informed’, ‘TIC’, ‘traumatic’ 등 연구 질문의 개념과 관련된 키워드를 비롯해 ‘perception’, ‘confidence’, ‘ability’, ‘use’, ‘provide’, ‘training’, ‘barrier’ 등 트라우마-기반 케어의 주요 속성이 높은 빈도로 언급되었다.
분석에 포함된 문헌들 가운데 정량적 자료를 수집하기 위해 설문지를 활용한 연구는 12편이었으며, 그 중 4편(33.3%)은 측정도구를 자체적으로 고안, 8편(66.7%)은 기존의 측정도구를 사용하거나 수정하여 적용하였다. 트라우마-기반 케어를 직접적으로 측정한 연구는 3편[8,11,12]이었으며, 크게 2개의 도구가 사용되었다. 첫째, Kassam-Adams 등[8]이 2015년 개발한 ‘The trauma provider survey’는 트라우마-기반 아동 케어에 대한 지식(11문항), 의견(6문항), 자가-평가 역량(10문항), 최근 실무 수행(7문항) 및 트라우마-기반 아동 케어 수행에 대한 인지된 장벽(4문항)의 총 38문항, 5개 영역으로 구성되어 있었다. 둘째, ‘Trauma-Informed Care Provider Survey version 2.0’은 기존의 ‘The trauma provider survey’를 아동 환자뿐만 아니라 모든 연령 대의 환자를 대상으로 적용할 수 있도록 2021년 업데이트한 버전으로, 트라우마-기반 케어에 대한 지식(13문항), 의견(7문항), 자가-평가 역량(12문항), 최근 실무 수행(9문항) 및 인지된 장벽(7문항)의 총 48문항, 5개 영역으로 구성되어 있었다. 2편의 연구[11,12]는 ‘Trauma- Informed Care Provider Survey version 2.0’을 일부 수정하여 사용하였다.
이 외에, 간호사 및 의사를 대상으로 소아 의료 외상 스트레스에 대한 지식을 평가하기 위해 Psychosocial Care Survey [13]의 구성 영역 중 하나인 ‘individual knowledge of traumatic stress (7문항)’이 사용되었다. 여기에는 아동과 가족의 특성, 상해의 특성, 아동의 상해 경험을 포함한 위험 요인에 대한 지식, 행동 표출 및 유병률과 관련된 문항이 포함되어 있었다. 또한, 아동 병원에 근무하고 있는 직원의 심리사회적 돌봄과 직원 스트레스 및 소진 간의 연관성을 확인하기 위해 전문가 삶의 질 척도(PROQOL)의 이차 외상성 스트레스 및 소진 영역이 사용되었고, 10대 임산부의 아동기 부정적 생애경험 및 복합 외상 후 스트레스를 평가하기 위해 ACE [14], TSCC (Trauma Symptom Checklist for Children), MAAS (Maternal Antenatal Attachment Scale) 및 HPQ-II (Health Practices in Pregnancy II) 측정도구가 사용되었다.
본 연구는 아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어(trauma-informed care)를 다룬 문헌 18편을 주제 범위 문헌고찰의 연구방법으로 분석하여 아동 분야에서의 트라우마-기반 케어에 대한 향후 연구 방향을 모색하고 국내 연구자들의 인식 고취를 위한 목적으로 수행되었으며, 주요 결과를 고찰하면 다음과 같다.
아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어 문헌은 2003년에 등장하기 시작하여 2013년부터 2023년까지 점진적으로 증가 추세를 보이고 있으며, 특히 2017년 이후부터 본격적으로 증가하는 것으로 나타났다. 이는 아동 관련 분야에서 트라우마-기반 케어의 중요성에 대한 인식이 점차 높아지고 있음을 반영한다. 40여년 전 정신건강 분야에서 외상성 스트레스(traumatic stress)의 개념이 등장하고[1], 트라우마(trauma)와 역경(adversity)이 모든 사람에게 영향을 미치는 공중 보건 문제를 증가시키는 것으로 알려지면서[15], 트라우마 및 외상 후 스트레스(post-traumatic stress)의 확산과 그 영향에 대한 대중의 인식은 높아지게 되었다. 이처럼 트라우마 경험 및 반응에 대한 이해가 높아짐에 따라 트라우마를 해결하기 위한 임상적 중재 또한 개발되고 있으며, 이러한 중재는 행동건강 케어 제공 시스템의 일부로 통합되었다[1].
특히, 지난 20년 동안 미국 보건복지부 산하 약물남용 및 정신건강 서비스 관리국(Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA)에서는 트라우마에 기반한 치료 시스템을 개발하여 보급해왔으며, SAMHSA의 국립 트라우마 기반 치료 센터(National Center for Trauma-Informed Care)에서는 행동 건강 부문을 시작으로 하여 형사 사법, 교육 및 일차 의료 부문의 조직변화를 위한 기술 지원 요구에 대응함으로써 이를 발전시키고 있다[1]. 또한 미국 Buffalo 대학 사회연구센터 및 사회복지학부 소속의 트라우마 및 트라우마-기반 케어 연구소(Institute on Trauma and Trauma-Informed Care, ITTIC)에서는 개인과 시스템 및 역사적 트라우마와 그 영향에 대한 지식을 대중에게 제공하고, 다양한 분야와 서비스 환경에 걸쳐 트라우마-기반 케어를 구현하고 있다[15]. 이처럼 미국을 중심으로 트라우마-기반 케어에 대한 시도가 활발하게 이루어지는 가운데, 아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어 또한 그 중요성이 인식되면서 2013년을 기점으로 관련 문헌의 수가 점진적으로 증가한 것으로 볼 수 있다.
최종 선정된 문헌의 연구수행 국가를 살펴보면 미국이 50.0%으로 가장 높은 비율을 차지하였고[8,11,16-22], 호주[12,23-26], 호주 및 뉴질랜드[27,28], 스웨덴[29], 아랍에미리트[30]가 그 뒤를 이었다. 이와 같이 대부분의 연구들은 서양권 국가에서 수행되었으며 동양권 국가에서 수행된 연구는 중동 아랍에미리트 1편 외에는 없는 것으로 볼 때, 동양에서는 아직까지 아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어에 대한 인식이 낮은 것으로 보인다. 특히 최종 선정된 문헌 중에서 국내 문헌이 없었던 것은 아직까지 트라우마-기반 케어에 대한 국내 연구자들의 관심 및 인식이 매우 낮음을 나타내는 결과이다. 다만, 제목과 초록 검토를 통한 문헌의 일차 배제 과정을 거치기 전에는 31편의 국내 문헌이 검색되었는데, 이는 아동보다 넓은 범위의 대상자를 다룬 연구들이나 트라우마-기반 케어보다 상위 개념인 외상 또는 외상 후 스트레스 등과 관련된 연구들이어서 본 연구 분석에서는 제외되었으나, 트라우마 관련 연구는 국내에서도 적지 않게 수행되고 있음을 보여준다. 추후 관련 연구자들의 관심을 트라우마-기반 케어, 더 나아가 아동 대상의 트라우마-기반 케어에 이르기까지 좀 더 특정한 개념에 대한 연구와 토론으로 이끌기 위해서는 학회 및 협회 차원에서의 회의와 세미나, 전문가 섭외를 통한 교육 등을 적극 활용해야 할 것이다.
최종 문헌들의 학문 분야는 간호학이 55.6%로 약 절반을 차지하였고[8,17-20,22,24,27,29,30], 의학[11,23,26], 심리학[12,25], 사회복지학[16], 그리고 이들 분야의 협업을 통해 이루어진 다학제 연구들[21,28]도 있었다. 연구 대상자는 간호사, 의사 및 건강지원전문가를 대상으로 한 연구가 가장 많았으며 건강지원전문가로는 사회복지사, 심리학자, 정신건강사회복지사, 건강교육자, 아동복지인력, 물리치료사, 작업치료사, 음악치료사, 영양사 등 다양한 것으로 나타났다. 특히 간호학 분야의 문헌 10편 중에서는 간호사만을 대상으로 한 연구는 3편이었으며[8,24,29], 나머지는 의사나 건강지원전문가 또는 행정직원도 연구 대상자로 포함되었다[22,27,30]. 또한 건강지원전문가 또는 어머니/부모만을 대상으로 한 연구들[17-19]도 있었다. 이는 향후 간호학 분야에서 아동을 대상으로 한 트라우마-기반 케어 연구를 수행할 때, 간호사가 수행하는 간호의 영역에서 접근할 수 있는 다양한 연구 주제들을 더욱 많이 이끌어낼 필요가 있음을 보여준다.
또한 트라우마-기반 케어를 측정할 수 있는 다양한 도구가 이미 소개되어 있음은 향후의 연구를 더욱 활발하게 할 수 있는 촉매제가 될 것이다. Bruce 등이 미국 간호사와 의사, 치료사 등을 대상으로 이들의 트라우마-기반 케어에 대한 지식, 태도, 자신감과 장애요인을 확인한 바와 같이[31], 기존 도구를 활용하여 국내에서도 트라우마-기반 케어에 대한 간호대학생들과 간호사들의 인식 정도는 어떠한지, 간호사의 특성에 따라 어떤 차이를 보이는 지 등에 대한 연구가 이루어지기를 기대한다. 또한 아직은 이 개념이 아동간호분야에서도 익숙하지 않은 만큼, 어떤 상황에서 트라우마-기반 케어가 필요하다고 생각하는지, 어떤 요인들이 트라우마-기반 케어에 장애가 되고 있는지 등에 대한 심층적인 탐색도 필요할 것이다.
간호나 보건의료인 교육 측면에서의 시사점을 살펴보면, 트라우마-기반 케어는 최근 대상자 간호에서 강조하고 있는 가족중심간호(family-centered care)와도 맞닿아 있는 부분이므로, 가족중심간호를 실천할 수 있는 한 방법으로서 트라우마-기반 케어에 대한 인식을 향상시킬 수 있도록 학부교육에서부터 관련 개념과 전략을 소개할 필요가 있겠다. 최근 터키에서 간호대학생을 대상으로 이루어진 연구에 따르면, 학생들은 트라우마-기반 케어에 대해 긍정적인 태도를 보였으며, 트라우마-기반 케어와 가족중심간호 사이에는 정적인 상관관계를 보여주었다. 이는 향후 트라우마-기반 케어에 대한 올바른 인식과 교육을 통해 가장 전인적이고 윤리적이며 가족중심적인 간호를 실천할 수 있도록 교육시킬 수 있음을 시사하는 결과라 할 수 있다[32]. 2012년부터 2019년까지 의학, 간호학, 사회복지학, 교육학 분야에서 트라우마-기반 케어에 대한 교육과정 연구를 살펴본 외국의 주제분석연구에 따르면, 분석에 포함된 16편의 연구에서 트라우마-기반 케어 훈련에 대한 내용이나 전달방식은 연구별로 많은 차이를 보였으며, 대다수의 연구에서 아직은 훈련시간이 부족하고 심층적인 교육을 하지 못하고 있다고 지적하였다[33]. 한편 코로나 팬데믹으로 영향을 받은 간호학과 학생들의 복합적인 우울과 불안, 만성적인 스트레스에의 노출 등을 고려하여, SAMHSA의 원칙과 Watson의 돌봄 이론 전략을 간호교육에 반영하여 트라우마-기반 교육이 이루어져야 함을 제안한 바 있다[34]. 향후 국내에서도 여러 교과목의 이론과 실습 교육을 통해 트라우마-기반 케어 교육이 이루어져야 할 것이며, 효과적인 전달방식에 대한 전략 마련도 필요할 것이다.
실무측면에서는 대상자 케어가 이루어지는 여러 현장에서 어떻게 트라우마-기반 케어가 적용되고 있는지를 살펴볼 필요가 있다. 트라우마-기반 아동 케어란 외상 후 스트레스에 대한 이해를 종합하여 임상상황에서 아픈 아동의 외상 후 스트레스를 감소시킬 수 있는 돌봄을 제공하는 것이다[8]. McDowell 등[7]은 트라우마-기반 케어의 6가지 원칙인 안전, 신뢰와 투명성, 동료의 지지, 협동과 상호성, 임파워먼트와 선택, 그리고 문화적, 역사적 및 성별 이슈에 대한 고려를 설명하면서 소아중환자실에서의 아동에게 케어를 제공하는 여러 현장에는 간호사 뿐 아니라 의료진과 다양한 건강지원전문가들이 있으므로, 다학제간의 협력을 도모하기 위해서는 대상자의 상황에 대한 이해를 바탕으로 적절한 요구를 충족시킬 수 있는 세심한 케어를 제공할 수 있도록 전문인들 간의 의사소통을 강화할 것을 강조하였다. 또한 놀이치료, 동물을 활용한 치료, 바이오피드백, 저널읽기, 창조적인 예술활동 등은 모두 아동의 스트레스를 감소시키고 재트라우마를 방지할 수 있는 전략이라고 제안하였다. Sanders와 Hall [35]도 신생아집중치료실에서 부모와 신생아에 대한 트라우마-기반 케어를 위해서는 모든 의료진들이 먼저 자기조절(self-regulation)능력을 갖추고 사회적 지지와 연결됨을 느낄 수 있는 환경 조성이 선행되어야 한다고 설명하고 있다. 국내에서도 어린이병원이나 아동이 입원해 있는 병동과 진료를 받는 병원 외래 등 아동과의 접점이 있는 다양한 장소에서 아동의 특성과 상황을 고려하여 좀 더 다양하고 세심한 중재활동들이 적극적으로 이루어져야 할 것이며 의료진 간의 의사소통과 협력하는 분위기를 조성하는 것 또한 중요할 것이다.
본 연구결과를 바탕으로, 아동을 대상으로 하는 간호와 복지, 아동교육분야의 종사자들에게 트라우마-기반 케어에 대한 개념을 인식하고 구체적인 전략을 활용하게 하는 교육이 필요할 것이며, 다양한 각 현장에서의 현황에 대한 연구도 필요함을 확인하였다. 이러한 이해를 바탕으로, 향후 아동과 가족을 대상으로 돌봄이 이루어는 현장실무에서 보다 적극적인 트라우마-기반 케어가 이루어지기를 기대한다. 트라우마-기반 케어의 중요성이 부각되고 있는 시점에서, 본 연구를 통해 관련 연구의 동향을 살펴본 것은 향후 이에 대한 연구의 방향을 제시하고 실무에서의 트라우마-기반 케어에 대한 인식 증진의 기초를 마련했다는 점에서 의의가 있다고 본다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

This work was supported by the Seoul National University Research Grant in 2023.

Fig. 1.
PRISMA diagram of literature search.
kjsr-2024-32-2-94f1.jpg
Fig. 2.
Visualization of trauma-informed care variables for children.
kjsr-2024-32-2-94f2.jpg
Table 1.
Descriptive summary of the included studies (N=18)
Study No. Author (Year) Title Journal Country Participants Sample size Methodology Measurement Key findings
A1 Griffiths et al. (2003) Operation safe haven: The needs of nurses caring for refugees International Journal of Nursing Practice Australia Nurses 13 Qualitative research (thematic analysis; two focus group interviews, and two in-depth interviews) N/A Nurses overall have the necessary clinical skills, but report the need for training in specific refugee health profiles and culturally competent, trauma-sensitive care. Nurses experienced trauma-related, cultural, environmental, and role-related stressors.
A2 Gairns et al. (2013) Perceptions of clinicians treating young people with first-episode psychosis for post-traumatic stress disorder Early Intervention in Psychiatry Australia Case managers from an early psychosis intervention center 16 Mixed-method research Designed The perceived barriers to providing trauma-centered intervention were found to be increased mental health risk in clients with psychosis, workload pressure, and poor client engagement. The best basis for intervention was targeted training and formal professional guidance.
A3 Kassam-Ada ms et al. (2015) Nurses’ views and current practice of trauma-informed pediatric nursing care Journal of Pediatric Nursing USA Nurses in pediatric trauma center 232 Quantitative research (descriptive correlational) The trauma provider survey Nurses were knowledgeable and generally had favorable opinions about trauma-informed care, and the majority thought they were somewhat competent in various related skills. Their recent practice has been shown to be the most variable when it comes to teaching patients and their parents how to cope with upsetting experiences.
A4 Hoysted et al. (2017) Perspectives of hospital emergency department staff on trauma-informed care for injured children: An Australian and New Zealand analysis Journal of Paediatrics and Child Health Australia and New Zealand Emergency department staff 468 ED staff (375 nursing staff and 111 medical staff) Quantitative research (descriptive correlational) Designed More than 90% of nurses and medical staff had no training in trauma-informed care, and 94% wanted training in this area. Knowledge is related to previous training and profession, whereas confidence is related to previous training, experience level, and workplace. The biggest barriers to implementing trauma-informed care were lack of time and lack of training.
A5 Hoysted et al. (2019) A pilot randomized controlled trial evaluating a web-based training program on pediatric medical traumatic stress and trauma-informed care for emergency department staff Psychological Services Australia and New Zealand Nurse or physician working in an emergency department in Australia or New Zealand 71 (32 training group, 39 control group) Quantitative research (true experimental, pilot parallel group superiority randomized controlled trial) Psychosocial Care Survey The training group had significantly greater knowledge than the control group and reported high satisfaction.
A6 Klawetter et al. (2019) Mothering in the NICU: A qualitative exploration of maternal engagement Social Work in Health Care USA Mothers of infants born less than 32 weeks gestational age hospitalized in the NICU for at least 2 weeks 14 Qualitative research (thematic analysis) N/A Examples of a trauma-informed approach in the NICU include explaining diagnoses, terminology, equipment, and procedures to families in accessible language and inviting families to share in decision-making when possible. Health care providers should build relationships with families that emphasize partnership and collaboration, strategies that reduce anxiety and promote maternal participation and efficacy. Hospitals should provide opportunities to support parents’ emotional and psychological well-being, including connecting them with peer support resources.
A7 Linn et al. (2021) Implementing trauma-informed strategies for mothers of infants with neonatal abstinence syndrome The American Journal of Maternal/Child Nursing USA Neonatal team members (nurse, unit clerks, surgical technician) 72 Quantitative research (pre-experimental) Designed The mean LOS (length of stay) decreased significantly from 6.5 days to 5.1 days from the baseline period to the implementation period. There was no difference between the baseline period and the implementation period in admission for special care nursery.
A8 Goddard et al. (2022) Trauma-informed care for the pediatric nurse Journal of Pediatric Nursing USA N/A N/A Integrative literature review N/A Pediatric nurses are uniquely positioned to provide trauma-informed care by recognizing and managing trauma that includes chronic stressors, toxic stress, adverse childhood experiences, and abuse.
A9 Moss, K et al (2019) Trauma-informed care in practice: Observed use of psychosocial care practices with children and families in a large pediatric hospital Psychological Services Australia Staff in a large urban pediatric hospital (nurses, medical practitioners, allied health staff (social workers, health educators), administration staff) and patients (children) 28 Qualitative research (grounded theory) N/A The staff involved in the interview reported many benefits of psychosocial care for patients and staff, although some costs were incurred, including emotional fatigue. Most staff reported relying on factors that visually trigger distress or need before providing psychosocial care.
A10 Moss, K et al (2019) Pathways to increasing the use of psychosocial care with hospitalized children Psychological Services Australia Staff members within a large pediatric hospital (nurse, medical staff, allied health staff (social workers, psychologists, occupational therapists, physiotherapists, welfare workers, dieticians, and music therapist), administration staff) 180 Quantitative research (descriptive) Trauma-Informed Care Provider Survey version 2.0 (modified), PROQOL (Secondary traumatic stress, Burnout) All staff members reported receiving psychosocial care, and only 27.2% were trained in these skills. There was no significant difference in knowledge, confidence, and use of psychosocial care between professions (medical, nursing, allied health, administrative staff). Nursing staff members reported a higher number of barriers to using psychosocial care. Training was indirectly associated with more use through greater confidence and greater knowledge.
A11 Musliu, E et al (2019) School Nurses’ Experiences Working With Unaccompanied Refugee Children and Adolescents: A Qualitative Study SAGE Open Nursing Sweden School nurses who worked with unaccompanied refugee children and adolescents 14 Qualitative research (content analysis) N/A School nurses’ experiences working with unaccompanied refugee for children and adolescents is divided into three themes: “knowledge of trauma-informed care”, “knowledge of intercultural nursing”, and “importance of self-awareness”.
A12 Simons, M et al (2022) Understanding the meaning of trauma-informed care for burns health care professionals in a pediatric hospital: A qualitative study using interpretive phenomenological analysis BURNS Australia Healthcare professionals (medical, nursing, allied health, pre-graduate students) working in pediatric burn care (or their line manager) 11 Qualitative research (phenomenological analysis) N/A Across five cohorts, three superordinate themes were applicable: ‘what does trauma-informed care mean?’, ‘being able to deliver traumacare’(agency) and ‘impact of the setting’. Participants described eleven components of trauma-informed care practice (e.g., everyday interactions with patients and colleagues, screening and assessment) and service-level approaches (e.g., service provider training).
A13 Al-Yateem et al. (2015) Childhood stress in healthcare settings: Awareness and suggested interventions Issues in Comprehensive Pediatric Nursing UAE Healthcare professionals (nurses, doctors, physiotherapists) 117 Mixed method research Designed One-third of the participants did not recognize or did not think that their healthcare settings could cause stress in pediatric patients. The three main strategies for minimizing stress for children and their parents during treatment are providing focused information to both children and health care providers, adjusting the environment and systems to suit the needs of children, and improving the interpersonal skills and attitudes of health care professionals.
A14 Anastas et al. (2021) Adverse childhood experiences and complex posttraumatic stress in pregnant teens: A pilot study Maternal and Child Health Journal USA Pregnant teens 36 Quantitative research (descriptive correlational) ACE measure, Perceived Stress Scale (PSS), Relationship Assessment Scale (RAS), Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC), Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS), Health Practices in Pregnancy II (HPQ II) More than one-third of participants reported four or more ACEs (36%), and scores on the Trauma Symptom Checklist subscales ranged from a minimum of 11% for anger to 25% for depression, anxiety, and post-traumatic stress. Maternal-fetal attachment was strong and pregnancy health behavior was positive. The number of ACEs was associated with traumatic stress symptoms but not with maternal fetal attachment or health behavior during pregnancy.
A15 Couper (2022) Micro-preemie parents’ perceptions of trauma-informed developmental neuroprotective care and nursing support Advances in Neonatal Care USA Parents of micro-preemies hospitalized in NICU 14 Mixed method research Nurse Parent Support Tool (NPST) Parents scored high on NPST (Nurse Parent Support Tool), and subscale scores were higher than all previous studies. Although four themes (emotional support, communication and education, support for caregiving, spiritual support and genuine caring) were closely associated with the subscales, the fifth theme, Praise has not been previously documented.
A16 Cuneo et al. (2023) Pediatric medical traumatic stress and trauma-informed care in pediatric chronic illness: A healthcare provider survey The Journal of Pediatrics USA Healthcare providers (MD/advanced practice provider, nurse, ancillary health worker, social or mental health worker) 304 Mixed method research Trauma-Informed Care Provider Survey version 2.0 Among the participants, 99% agreed that PMTS (pediatric medical traumatic stress) impacts patient health. Participants reported changes in medical plans due to PMTS, such as treatment postponement or discontinuation, and drug therapy changes. Few practiced trauma-informed care focused on PMTS. System-level barriers to practice included lack of education, absence of clinical workflows, and lack of access to mental health professionals.
A17 Foli et al. (2018) Trauma-informed parenting classes delivered to rural kinship parents: A pilot study Journal of the American Psychiatric Nurses Association USA Rural-dwelling kinship parents 16 Mixed method research Child Rearing Practices Report–Modified; Scale: Nurturance, Parenting Stress Index, Short Form (PSI-SF), Strengths and Difficulties Questionnaire–Parent Report (SDQ), Family Environment Scale (FES) Some items that measured parent-child nurturing and family culture, politics, and intellectual activities showed significantly lower scores than before the intervention. The theme shows dealing with the aftermath of child trauma and becoming a kinship parent.
A18 Bertram & McKanry (2022) Minding the complexities of psychotropic medication management for children and youth in the foster care system: Paper 2: Levels of trauma responsiveness among child welfare staff Archives of Psychiatric Nursing USA Child welfare staff 24 (quantitative), 8 (qualitative) Mixed method research ABC Medication Scale After training, the ABC Medication Scale score, consisting of three subscales related to staff knowledge, attitude, and behavior related to medications used to treat mental health symptoms, increased significantly. The majority of participants rated themselves as “trauma aware” or “trauma responsive” in the Missouri model.
Table 2.
General characteristics of the included articles (N=18)
Variables Categories n %
Publication years 2003∼2013 2 11.1
2014∼2016 2 11.1
2017∼2019 7 38.9
2020∼2023 7 38.9
Country Australia 5 27.8
Australia and New Zealand 2 11.1
Sweden 1 5.6
UAE 1 5.6
USA 9 50.0
Sector/discipline Nursing 10 55.6
Medicine 3 16.7
Multidisciplinary (nursing, medicine, social work, social psychology, and psychology) 2 11.1
Psychology 2 11.1
Social work 1 5.6
Research design Quantitative research Non-experimental Descriptive 1 5.6
Correlational 1 5.6
Descriptive correlational 2 11.1
Experimental True experimental 1 5.6
Pre experimental 1 5.6
Qualitative research Thematic analysis 2 11.1
Phenomenological analysis 1 5.6
Content analysis 1 5.6
Grounded theory 1 5.6
Mixed-method research 6 33.3
Others Integrative literature review 1 5.6
Data collection Quantitative research Questionnaire 6 33.3
Qualitative research Observation+Interview 1 5.6
Interview 4 22.2
Mixed-method research Questionnaire+Interview 3 16.7
Questionnaire only 3 16.7
Others Secondary data 1 5.6
Population HCP Nurses 3 16.7
Case managers/clinicians 1 5.6
Nurses and doctors 2 11.1
Allied health professionals 1 5.6
Nurses, doctors, and allied health professionals 2 11.1
HCPs and students Nurses, doctors, allied health professionals, and pre-graduate students 1 5.6
HCPs and administration staff Nurses, doctors, and administration staff 2 11.1
HCPs, administration staff, and patients Nurses, doctors, administration staff, and patients (children) 1 5.6
Mother/parents 3 16.7
Child (pregnant teens) 1 5.6
Not applicable (e.g., review) 1 5.6
Sample size Quantitative research ≤100 3
101∼200 1
201∼300 1
≥301 1
Qualitative research Min∼Max 11∼28
Mixed-method research Min∼Max 14∼304

HCP: health care professional.

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        Trauma-Informed Care for Children: A Scoping Review
        STRESS. 2024;32(2):94-103.   Published online June 28, 2024
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