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HOME > STRESS > Volume 30(4); 2022 > Article
Review Article
음식중독의 진단 분류에 대한 연구현황과 과제
이주원1orcid, 현명호2orcid
Research Trends in the Diagnostic Classification of Food Addiction and Future Tasks
Juwon Lee1orcid, Myoung-Ho Hyun2orcid
STRESS 2022;30(4):187-195.
DOI: https://doi.org/10.17547/kjsr.2022.30.4.187
Published online: December 30, 2022

1중앙대학교 심리학과 대학원생

2중앙대학교 심리학과 교수

1Graduate Student, Department of Psychology, Chung-Ang University, Seoul, Korea

2Professor, Department of Psychology, Chung-Ang University, Seoul, Korea

Corresponding author Myoung-Ho Hyun Department of Psychology, Chung-Ang University, 84 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul, 06974, Korea Tel: +82-2-2820-5125 Fax: +82-2-816-5124 E-mail: hyunmh@cau.ac.kr
• Received: October 21, 2022   • Revised: December 8, 2022   • Accepted: December 9, 2022

Copyright © 2022 Korean Society of Stress Medicine.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  • 최근 음식중독의 위험성은 더욱 높아지고 있으나 정신질환의 진단 및 통계편람(DSM)에 공식적인 진단 체계로 범주화되어 있지 않아 임상적 적용이 어려운 상황이다. 이에 본 연구에서는 현재까지 논의된 임상적 특성, 발생 기제와 측정 도구를 고찰하고 정신장애로의 진단에 대한 견해를 제시하여 추후 연구를 위한 방향을 제안하고자 하였다. 고찰 결과, 음식중독은 물질사용장애, 폭식장애를 중심으로 유사점이 보고되었 으며 섭식장애보다는 물질 혹은 행위중독의 범주로 구분하는 것이 더욱 타당하였다. 음식 자체에 유해성분 이 없다는 점에서 행위중독으로 범주화할 수 있는지에 대해서는 추가 연구가 필요하며, 행동적 유사점에 근거해 섭식장애로 분류할 경우 폭식관련 스펙트럼장애의 차원적 진단을 제안하였다.
  • Background
    Although people tend to be exposed to food addiction today, there are no formal diagnostics for Food Addiction. Thus, clinical application for therapy is difficult. The present study reviews the clinical characteristics, mechanisms, and measurement tools, and presents opinions on psychiatric classification to suggest directions for further research.
  • Methods
    The authors conducted a literature search using the terms food addiction or FA. The review included 54 Korea and international studies from 1956 to 2021.
  • Results
    Food addiction has reported similarities with substance use disorder and binge eating disorder. Consequently, it seems to be more reasonable to categorize it as substance or behavioral addiction rather than an eating disorder. Further research is needed on whether food addiction can be classified as a behavioral addiction in that food does not have intoxication properties by itself. Further, it is worth considering the dimensional classification of binge-eating-related spectrum disorder, given the behavioral similarities.
  • Conclusions
    Several studies have attempted to reveal the characteristics of food addiction, but researchers’ views on the psychiatric classification are inconsistent. The addition of food addiction in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) seems to require a phased approach. Further work should also verify the effective treatment methods, focusing on underlying mechanism.
비만율은 계속 상승하고 있다. 국민건강영양조사에 따르면, 만 19세 이상 성인의 비만 유병률은 2005년에 30%를 넘어섰고, 이후 계속 증가하여 2020년에는 38.3%를 기록했다[1]. 이는 풍부한 양의 음식, 자극적인 가공식품, 그리고 고열량 식품에 쉽게 접근할 수 있는 환경의 영향을 반영한다. 최근의 비만율과 관련하여, 특정 음식이 중독을 유발할 수 있고 비만인 사람을 ‘음식중독’으로 볼 수 있는지에 대한 관심이 증가하고 있다[2].
음식중독(food addiction)은 Randolph [3]가 처음 제안한 용어로 ‘규칙적으로 섭취하는 음식 중 한 개 이상의 음식에 신체적으로 매우 민감하게 반응하고 적응하는 것’을 의미한다. 이는 ‘섭식중독(eating addiction)’으로도 불리며 다른 중독과 발달과정이 유사하다고 알려져 있다[4]. 1990년대에는 초콜릿의 중독적 소비에 대한 특별한 관심이 나타났고, 2000년대 초기에는 비만 또는 폭식장애를 가진 사람을 대상으로 한 뇌영상 연구에 의해 음식중독에 대한 관심이 크게 증가하였다[2].
음식중독인 사람은 유독 중독성이 높은 음식을 끊임없이 찾는다. 예컨대, 초콜릿이나 아이스크림, 감자칩, 피자 같이 건강에는 좋지 않지만 ‘자극적인’ 인스턴트 식품을 찾는다. 미시간 대학교 연구팀[5]은 예일음식중독척도(Yale Food Addiction Scale, YFAS)를 통해 35가지 음식중독 식품 목록을 평가했다. 그 결과 가장 중독성이 높은 식품은 피자였고 초콜릿과 감자칩의 중독성이 같은 점수로 뒤를 이었으며 쿠키, 아이스크림, 감자튀김, 치즈버거, 탄산음료, 케이크, 치즈 순으로 중독성이 높았다. 한편 국내 간호대학생은 음식중독 문제를 일으키는 음식으로 ‘흰 밀가루 빵’을 가장 많이 선택하였고 다음으로 콜라와 사이다, 아이스크림, 초콜릿, 햄버거 순이었다[6].
탄수화물이나 지방을 주성분으로 하는 음식은 감칠감이 있어서 기분을 좋게 하는 화학물질이 뇌에 분비되게 만들고 음식 갈망을 초래하는데[7], 이는 뇌에 있는 보상영역의 과활성화가 물질중독을 일으키는 기전과 비슷하다. 이러한 흐름에서 Gearhardt 등[8]은 정신질환의 진단 및 통계편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, DSM-IV)의 물질의존 기준을 음식과 섭식에 적용한 YFAS를 개발하였다. 이 척도는 현재까지 음식중독 관련 연구에서 많이 사용하고 있으나 아직 음식중독이 DSM에 공식 진단체계로 범주화되지는 않았다. 따라서 음식중독의 특성을 밝히거나 구분하고자 하는 시도가 다양하게 나타나고 있다. Table 1은 한국판 YFAS 2.0과 한국판 YFAS-C의 증상 기준을 제시한 것으로, 각각 DSM-5와 DSM-IV의 물질의존 진단기준을 토대로 작성한 것이다.
최근 음식중독의 특성을 밝히는 연구가 활발히 진행되고 있다. 예컨대, 음식중독은 현재와 일생 동안의 BMI (body mass index) 수준과 정적 상관이 있고[9-11], 주의력결핍과잉행동장애(Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) 증상의 심각도와 관련이 있는데, 특히 부주의보다 충동성과 관련이 더 크다[12]. 그리고 신경학적 메커니즘이나 내성, 금단 등의 중독 증상을 보면 음식중독은 물질 및 비물질 관련 장애와 상당히 유사하다[7,8,13,14]. 이에 음식중독은 섭식장애와 혼돈되는 경우가 많으며 충동조절곤란장애, 물질관련장애 또는 행위중독과 비교되기도 한다.
국내에서도 2015년부터 예일음식중독척도를 타당화하며[15] 음식중독 개념을 도입하려는 시도가 있었다. 예컨대 코로나 전후 국내 대학생의 식생활을 살펴보면 전반적으로 배달음식과 간편식(즉석섭취식품)의 이용빈도가 증가하였고, 영양보다는 맛을 중요시하여 구입하는 경향을 보이고 있다[16]. 최근에는 ‘푸드포르노(food porno)’라고 불리는 음식콘텐츠 역시 TV나 SNS에서 쉽게 볼 수 있는데, 음식을 섭취했던 기분 좋은 경험은 보상중추를 자극하고 식욕을 높여 음식콘텐츠를 시청하기만 해도 먹고 싶은 충동을 일으킨다[17]. 이러한 변화는 음식중독에 노출될 위험을 높일 수 있는데, 지나친 경우 비만과 같은 신체 변화뿐만 아니라 사회적 단절이나 역할 불이행과 같은 2차 문제를 일으킬 수 있고[18], 증상이 지속되면 고칼로리 인스턴트 음식을 섭취하지 않고는 못 견디는 강박적인 섭식장애(compulsive eating disorder)로 이어질 수 있어 문제가 된다[13]. 그럼에도 네트워크 분석 결과, 정신적 중독에 관한 172건의 논문을 바탕으로 한 최종 70개의 키워드 안에 스마트폰 중독이나 관계중독은 5위 안에 포함되었지만 음식중독은 포함되지 못하여 상대적으로 관심을 끌지 못하고 있음을 알 수 있다[19]. 본 고에서는 국내의 음식중독 연구 활성화를 위해 역학과 현재까지 논의된 정신장애와의 임상적 특성 비교, 음식중독의 발생기제를 정리하고, 측정도구를 중심으로 한 국내 연구의 내용과 추후 연구에 대해 논하고자 한다.
1. 역학
음식중독 유병률은 주로 YFAS를 통해 측정되지만, 명확한 진단 기준이 없어 정확한 유병률을 살피기가 어렵다. 이로 인하여 연구대상의 표본이나 문화권에 따라 유병률의 편차가 매우 크고 일관성이 부족하다. 그럼에도 체계적 리뷰를 실시한 한 연구에서는 비임상군에서의 음식중독 유병률이 0∼25%, 섭식장애를 가진 임상군에서의 유병률이 70∼90%로 나타나서[20], 섭식장애와 음식중독의 공병 가능성이 높음을 알 수 있다. 또 다른 연구에서는 유사 장애인 신경성 식욕부진증 제한형의 61.5%, 신경성 식욕부진증 폭식/제거형의 87.9%, 신경성 폭식증의 97.6%, 그리고 폭식장애의 93.3%가 음식중독을 보이는 것으로 나타났다[21]. 이는 전체 섭식장애 표본의 83.6%가 음식 중독이라는 결과로 섭식장애와 음식중독의 공병률이 높음을 일관되게 지지하는 결과이며, 특히 섭식장애의 하위유형인 폭식행동이 포함되는 경우 음식중독에 더 쉽게 노출될 수 있음을 말해준다.
국내에서 이루어진 소수의 음식중독 역학 연구 중 비임상군 간호대학 학생을 대상으로 한 연구에서는 33.9%가 음식중독 기준을 충족시키는 것으로 나타났지만[6] 또 다른 연구[22]에서는 유병률이 7.1%에 머물러서 국내 연구에서도 일관성이 부족한 상태다.
2. 음식중독의 임상적 특성
음식중독을 중독장애의 연장선상에서 보는 입장이 지배적이나 많은 연구자는 음식중독과 유사한 증상을 보이는 여러 심리장애와의 비교 연구를 통해 임상적 특성의 공통점과 차이점을 밝히려고 노력해 왔다. Table 2는 음식중독과 여러 장애의 공통점과 차이점을 비교한 것이다. 이중에서도 물질사용장애나 섭식장애(특히, 폭식장애)의 비교를 중심으로 한 연구가 가장 활발한 편이다.

1) 물질사용장애(substance use disorder, SUD)와의 비교

음식중독과 물질사용장애의 증상은 상당히 유사하다. 우선 음식중독과 물질사용장애는 중독 대상에 대한 통제 결함과 갈망을 보인다. 물질은 두뇌 기능의 변화와 인지의 손상을 초래하여 통제 결함 및 갈망을 일으키는데, 음식 역시 고도의 설탕, 지방, 나트륨 등을 포함하고 있어 두뇌의 신경학적 변화를 유도하고 결국 정제 식품을 더 많이, 계속 찾도록 만든다[14]. 내성과 금단증상을 보인다는 점에 있어서도 유사하다. 여러 음식중독 연구에서는 같은 양의 음식을 섭취했음에도 도파민의 감소로 인한 내성이 나타나 필요한 음식의 양이 증가하는 모습이 확인되었다[25-27]. 토끼를 대상으로 한 연구에서도 이가 덜덜 떨리고 머리를 흔드는 등의 금단 증상이 보고되었다[25,28]. 이외에도 직장이나 학교에서의 주요한 역할이나 과제를 이행하지 않거나 포기하는 것이 공통점이다[18].
반면 물질사용장애에서 나타나는 중독(intoxication) 현상은 음식중독에서 발생하지 않는다. 중독 현상은 약물의 독성으로 인해 생체가 기능의 장애를 일으키는 것을 의미하는데, 음식중독에서는 음식 자체가 유해 요소를 포함하지 않기 때문에 독성이 없어 생리적 장애가 발생하지 않는다[29]. 또한 인위적 보상 성격을 갖는 물질은 자연적 보상 물질인 음식보다 도파민의 효과가 신속히 나타나며 훨씬 오래 지속된다[30]. 도파민 지속 효과의 차이로 인해 물질이 주는 쾌락은 음식이 주는 기쁨보다 클 수 있어서 증상의 심각도가 달라진다. 그러나 이러한 반응 차이를 실험적으로 검증한 연구는 부족하며 당과 같은 음식이 주는 쾌락이 물질보다 크다는 연구[31]도 존재한다. 따라서 각 보상 물질에 대한 뇌영상 연구를 통해 측좌핵 뉴런의 반응 양상을 비교하여 두 증상의 기제를 면밀히 살펴볼 필요가 있다.

2) 폭식장애(binge eating disorder, BED)와의 비교

임상 장면에서 음식중독과 폭식장애는 공통된 증상을 공유하고 있어서 구별하기 어렵다. 우선 음식중독과 폭식장애는 모두 반복적이고 과도하게 음식을 섭취하여, 신체적으로 배고픔을 느끼지 않을 때도 많은 양의 음식을 먹고 불쾌한 포만감이 느낄 때까지 음식을 섭취한다는 공통점을 가지고 있다. 또한 이들은 음식의 양과 섭식 태도의 통제를 어려워하고 음식에 대한 집착과 갈망을 보여 음식 조절에 어려움을 겪는다. 다양한 생활 영역에서 부정적인 결과가 계속 증가하여도 음식을 지속적으로 섭취한다는 점 역시 폭식장애와 유사하다[32]. 또한 섭취 행위를 지속하는 경우 비만과 같은 이차적 문제에 노출될 위험이 높으며, 충동성이나 기분조절의 문제가 있어 불안장애와 공존하는 경우가 높다는 특성을 공유한다[18].
폭식장애와 음식중독의 차이점은 섭식의 기능에 있다. 폭식장애는 너무 많은 양을 먹음으로 인한 당혹감 때문에 주로 혼자 있는 상황에서 폭식을 하지만, 음식중독은 섭식에 있어서 타인의 존재가 중요하지 않다. 또한, 폭식장애에서는 불안이나 스트레스와 같은 심리적 긴장을 완화하기 위한 목적으로 폭식을 하지만 폭식 후에는 죄책감이나 우울과 같은 부정적인 기분이 나타난다. 반면, 음식중독에서는 맛있는 맛(taste)자체를 느끼고자 섭취하여 음식이 쾌락적 만족을 유발하는 기능을 한다[18]. 더불어 폭식장애자는 음식의 맛보다 양이 중요하여 음식의 종류에 상관없이 단시간에 현저하게 많은 음식을 먹고는 체중증가에 대한 병적인 두려움을 나타내지만, 음식중독자는 맛있다고 생각하는 특정 음식을 탐닉하여 과도하게 섭취하고, 체중에 대한 관심이 낮다는 점에서 두 장애의 기제가 근본적으로 다르다. 한편 음식중독과 달리 폭식장애는 내성과 금단 증상을 보이지 않는다는 점도 차이점이지만[32], 또 다른 연구에서는 당 섭취와 관련된 과식이나 폭식장애 역시 내성 및 금단증상을 보인다는 결과가 보고되기도 한다[33]. Fig. 1은 여러 연구자가 제안한 내용을 토대로 음식중독, 물질사용장애, 폭식장애의 관계를 모형화한 것이다.

3) 기타 정신장애와의 비교

최근에는 음식중독을 물질중독보다는 비물질관련장애인 행위중독과 관계가 있을 것으로 보기도 한다[34]. 행위 중독 관점에서는 음식중독을 ‘음식을 섭취하는 행위’에 몰두하고 집착하는 유형의 중독으로 보고 도박장애와 비교하는 연구가 가장 활발하다.
음식중독과 도박장애는 폭식행동을 동반하는 경우가 흔하며 충동성이 높다는 공통점이 있다[35,36]. 또한 ‘도박을 반복하는 일’이나 ‘음식을 반복하여 섭취하는 일’과 같이 특정 행위에 몰두하고 갈망하는 모습을 보인다는 점도 공유한다. 그러나 음식중독을 경험하는 사람은 섭취 행위를 숨기려고 시도하지 않는 반면, 도박장애자는 도박 자체가 불법에 포함되는 경우가 많기 때문에 타인의 시선을 특별히 의식하거나 도박행위를 숨기려고 노력한다. 특히, 도박장애자는 음식중독자와 달리 도박행위의 결과가 만족스러울 때에는 조증 삽화를 경험하기도 하는데, 이는 자연보상인 음식에 비해 도박을 통한 금전적 보상의 중독 수준이 현저히 높기 때문이다. 또한 도박장애에서 도박은 심리적 어려움을 경험할 때 시도되는 경우가 많지만 음식중독에서는 심리적 고통을 상쇄시키기 위해 음식을 섭취하지는 않는다.
주의력결핍과잉행동장애(ADHD)는 충동성 조절 문제를 보인다는 점이 음식중독과 유사하다. 그러나 주의력결핍 과잉행동장애는 특정 대상에 대한 충동 조절의 결함뿐만 아니라 사회, 학업, 그리고 직업 활동 전반에 어려움을 보인다는 점에서 구별된다. 또한 주의력결핍과잉행동장애에서는 주의가 산만하여 안절부절하지 못하는 모습을 보이지만, 음식중독은 주의가 산만하기보다는 충동적 경향으로 인해 섭취할 음식의 양을 조절하지 못하고 과하게 섭취한다는 점에서 행동의 양상이 다르다.
3. 음식중독의 발생 기제
그동안 인간과 동물을 대상으로 음식중독의 발생 기제를 밝히기 위한 여러 차례의 실험이 있었다. 그 결과, 음식 속의 특정 성분이 그 자체로 중독을 유발하거나 생리적 변화를 유도해 섭취를 증가시킬 수 있으며, 신경전달물질의 과도한 방출이 보상회로의 활성화를 유도하고 특정 심리적 경향이나 단서가 중독을 유발하기 쉬운 상태를 만든다고 정리된다. 이러한 논의를 크게 생리적 측면과 음식 성분 자체의 중독성, 신경생물학적 측면, 그리고 심리적 측면으로 나누어 볼 수 있다.

1) 발생의 생리적(physiology) 측면

뇌에는 여러 가지 펩타이드(peptide)가 존재하는데, 알코올이나 지방을 섭취하면 식욕을 자극하는 시상하부의 식욕증진 펩타이드(orexigenic peptides) 생산이 활성화된다[37]. 즉, 알코올이나 지방이 함유된 특정 음식을 섭취하면 오히려 더 많은 음식을 섭취하도록 자극하여 중독을 유발한다. 특히, 식욕증진 펩타이드는 혈중지방성분인 트리글리세리드(triglyceride)의 증가에 영향을 준다[25]. 예컨대, 토끼에게 기름진 음식을 주었더니 식욕증진 펩타이드가 활성화되고 고칼로리 음식 섭취가 촉진되었다[38]. 그런데 이러한 중성지방은 심혈관 질환의 위험을 높일 수 있다는 점에서 위험하다.
펩타이드 중에서도 갈라닌(galanin)은 ‘뉴로펩타이드 (neuropeptide)'라고 불리는 작은 단백질 조각으로, 식욕을 자극하고 중독 증상이 형성되는 과정에 관여한다. 쥐를 대상으로 한 실험에서 갈라닌을 과도하게 발현하는 쥐는 일반 쥐보다 지방성 식품과 알코올을 더욱 선호하였는데[39], 이 역시 펩타이드와 같은 생리 변화가 특정 음식의 중독에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 그러나 음식에는 지방 이외에도 당이나 탄수화물 등의 성분이 포함되어 있어서 중독을 유발하기 쉬운 음식이라 하더라도 모든 음식이 중독을 유발한다고 볼 수는 없다. 따라서 다른 성분도 식욕증진과 중독적 섭취에 관여하는지 확인할 필요가 있다. 또 지방과 알코올에 대한 반응이 일관되게 나타난다는 점을 고려하여, 지방과 알코올에 대한 신체 반응이 일치하는지 확인하고 두 성분이 함께 함유된 음식을 섭취했을 때 중독 위험이 더 높아지는지 파악할 필요가 있다.

2) 음식 성분 자체의 중독적 기능

당과 같은 음식 내의 특정 성분은 음식중독과 정적 관련이 있으며 코카인 같은 물질보다 더 큰 중독 반응을 야기한다. 예컨대, Domingos 등[40]은 설탕(sucrose)과 설탕에 비해 600배 이상의 단맛을 가진 무열량 감미료인 수크랄로스(sucralose) 중 쥐가 설탕을 더 선호하는데, 이는 선조체가 특정 성분에 대해 도파민을 분비한 결과라고 설명하였다. Lenoir 등[31]의 연구에서 쥐는 코카인보다 과량의 당이 함유된 사카린을 더 많이 선택하였는데, 이는 과도한 당분이 물질 남용보다 더 많은 보상반응을 일으킬 가능성을 보여준다.
음식중독의 물질기반 모델은 특정 성분이 과함유된 음식이 물질을 남용한 경우와 유사한 행동을 유발한다고 주장한다. 쥐와 토끼를 고당분의 음식에 노출시키면 폭식과 갈망 그리고 금단증상을 보였지만, 균형 잡힌 영양분의 음식에 노출되었을 때에는 이러한 양상이 나타나지 않았다[13,41,42]. 인간 대상 연구결과도 비슷하였다. 예컨대, 뇌를 촬영한 결과를 보면 단일 영양소(가령, 지방 하나)만 포함된 음식보다 지방과 탄수화물이 모두 많이 포함된 음식이 보상과 관련한 뇌 영역을 더욱 크게 활성화하였다[43]. 참가자의 자기보고에 기반한 연구[5]에서도 건강한 음식에 비해 고지방, 고염분, 그리고 고당분인 음식이 통제력 상실과 음식 선호, 만족, 그리고 갈망과 관련이 있는 것으로 나타났다.

3) 발생의 신경생물학적(neurobiological) 측면

음식중독에 관한 많은 연구에서는 음식에 의해 유발되는 도파민의 활성화를 중독의 기제로 강조해왔다. fMRI와 같은 뇌 영상 연구에서는 신경핵 가운데 측좌핵(nucleus accumbens)에서 방출된 세포외 도파민(extracellular dopamine)의 정도가 음식, 물질 남용의 보상회로 활성화와 관련되어 있으며, 특히 동기와 욕구, 그리고 갈망이 활성화된다는 사실을 발견했다[44]. 이외에도 양전자방출단층촬영을 활용한 뇌영상 연구에서는 도파민 수용체의 감소 정도가 비만이나 물질 의존성과 정적 상관을 보인다는 사실을 확인했는데[27], 이는 내성으로 인해 보상 크기가 동일해도 반응성 수준이 낮아져 도파민을 더 많이 방출하기 위해 음식이나 물질에 중독될 수 있음을 설명해준다.
특정 음식을 섭취하거나 물질을 사용하는 것은 아편계 시스템(opiate system)의 변화를 일으킨다. 가령, 알코올이나 고지방을 함유한 음식은 엔도르핀과 같은 내생성 아편제(endogenous opiate)가 뇌에 방출되도록 하는데[46], 이 역시 도파민과 마찬가지로 해당 음식을 섭취함으로써 느껴지는 쾌감, 보상 욕구, 그리고 의존성을 높일 수 있다.

4) 발생에 미치는 심리적(psychological) 영향

스트레스가 음식중독을 더 쉽게 일으킨다는 사실이 동물 연구[42]에서 확인되었는데, 이는 사람들이 스트레스를 받으면 지방이나 탄수화물이 고도로 함유된 음식을 더 많이 섭취하는 경향을 설명해준다. 지각된 스트레스 이외에도 지루함, 부정적인 기분과 같은 심리적 단서는 배고프지 않아도 음식중독을 유발할 수 있다. 예컨대, 이러한 기분은 중독 행동을 유발하도록 하는 복합중추조절시스템(complex central regulatory system)의 신경생물학적인 변화를 일으킬 수 있다[4]. 이는 식욕, 배고픔 혹은 포만감의 상태와 관련 없이 심리적 경향이 체내 보상 시스템과 연결되어 중독적인 섭식행동으로 발전될 수 있음을 보여준다.
한편, 음식중독에서 유전의 역할에 대해 아직 밝혀진 바가 없지만, 비만과 음식중독의 섭취 형태가 무관하지 않다는 점에서 비만의 유전적, 환경적 영향을 참고해볼 수 있다. 비만 연구에서는 태내에서의 환경이 출생 이후 아이의 당뇨, 과콜레스테롤혈증에 영향을 미치는 것으로 나타나, 태내의 환경이 과체중 문제에 대한 위험성을 높일 수 있다는 사실이 밝혀졌다[14,46]. 다른 연구에서는 운동이 유전의 영향을 줄여줄 수 있다고 밝히기도 했는데[47], 이는 신체 활동 등의 개인 행동이 조절 효과가 있음을 시사한다. 그러나 비만과 음식 중독의 차이에 대한 연구가 다수 존재하기 때문에 이러한 영향이 음식중독에서도 동일하게 나타난다고 보기는 어렵다. 따라서 음식중독 고유의 유전 및 환경의 영향과 이에 영향을 주는 조절 변인에 관한 연구가 이루어질 필요가 있다.
4. 음식중독 측정도구
현재 이상섭식의 측정도구는 폭식행동 척도(Binge Eating Scale, BES), 섭식행동 질문지(Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ), 약물 관련 섭식행동 질문지 (Drug-related Eating Behavior Questionnaire, DRBQ) 등이 있으며, 음식중독 측정도구로는 Gearhardt 등[8]이 개발한 예일음식중독척도(YFAS)가 대표적이다. YFAS의 개발 이후 Gearhardt 등[48]이 청소년을 위해 개발한 YFAS-C (Yale Food Addiction Scale for Children)와 Meule와 Gearhardt [49]가 9개의 문항으로 축약한 mYFAS (Modified Yale Food Addiction Scale), 뒤이어 YFAS 2.0, mYFAS 2.0, 그리고 YFAS-C 2.0 순으로 발달되어 왔다. 국내에서는 Park [50]이 2015년에 YFAS 척도를 번안한 이래로 한국판 YFAS와 YFAS 2.0, 그리고 청소년용 YFAS-C 순으로 타당화되었다. 현재까지 국내에 타당화된 척도의 내용은 다음과 같다.

1) 예일음식중독척도(YFAS)

YFAS는 DSM-IV의 물질의존의 7가지 진단기준을 고지방, 고열량의 가공음식 소비에 적용하여 개발된 25문항의 자기보고식 질문지이다. 물질의존의 진단기준을 토대로 YFAS가 포함하는 음식중독 증상은 다음과 같다: (1) 의도보다 많은 음식을 오랜 시간 섭취, (2) 지속적으로 끊고자 하는 욕구와 시도의 반복 실패, (3) 음식을 얻고 섭취하고 회복하는 데 많은 활동과 시간 할애, (4) 증상으로 인한 중요한 사회적, 직업적, 여가활동의 축소나 포기, (5) 부정적 결과(신체적으로 해롭거나 중요한 역할 이행의 실패를 초래함)에도 불구하고 반복적이고 지속적인 섭취, (6) 내성(효과의 현저한 감소로 인한 사용량의 뚜렷한 증가), (7) 금단(금단 증상을 완화하기 위해 물질 사용). 지난 1년간 위의 7가지 진단기준 중 3개 이상을 만족하고 (8) 임상적으로 현저한 손상이나 고통이 보고되면 음식중독으로 진단한다[8].
국내에서는 2015년에 처음으로 대학생을 대상으로 한 YFAS의 타당화 연구[51]를 진행하여 6개의 하위 요인(생활 장애, 통제력 상실, 문제인식, 금단, 사회적 고립, 내성)을 찾아냈다. 이는 기존 YFAS의 요인구조와 약간의 차이가 있는 것으로, 한국인의 음식중독은 조금 다른 경향을 보일 가능성을 시사한다. 그러나 하위 요인과 주요 증상 간의 비교 내용이 존재하지 않아 자세한 차이를 파악하기 어려우며 대학생에 한정하여 타당화를 했고 최신 DSM-5의 진단기준을 반영하지 못했다는 문제를 가지고 있다.

2) 예일음식중독척도 2.0 (YFAS 2.0)

DSM-5에서의 물질 관련 및 중독장애의 진단기준이 변하였다. 가장 먼저, 믈질 남용과 물질 의존이 물질 관련 및 중독 장애로 통합되었고 ‘갈망’의 중요성이 강조되어 진단 기준에 새롭게 추가되었다. 이를 반영하여 YFAS 2.0에는 (9) 사회적 또는 대인관계적 문제에도 불구하고 지속적 섭취, (10) 역할의무 이행 실패, (11) 신체적으로 해로운 상황에서의 섭취, (12) 특정 음식에 대한 갈망 또는 강한 충동의 총 4가지 증상이 추가되었다[52]. 이 척도는 35문항으로 이루어져 있으며, (8) 임상적으로 현저한 손상과 고통을 보이면서 나머지 진단기준 11개 중 2∼3개를 만족하면 경미한 수준, 4∼5개를 만족하면 보통 수준, 그리고 6개 이상을 만족하면 심각한 수준의 음식중독으로 정의한다.
국내에서도 개정된 DSM-5 기준을 반영하고자 Shin 등[23]이 타당화 연구를 진행하였고, Gearhardt 등[52]의 원척도와 동일하게 11개 증상에 대한 요인이 추출되었다. 그러나 원척도의 결과와 달리 BMI와 음식중독 간 부적 상관이 나타나 음식중독 수준이 심각할수록 BMI는 낮은 것으로 나타났다. 특히 연구대상자 중 경미한 수준보다 심각한 수준의 음식중독을 경험하는 사람이 많아서 고도의 음식중독 경험자가 많이 포함되었을 가능성을 보여준다. 이외에도 한국판 YFAS 2.0은 국내 실정에 맞게 지시문에 포함된 ‘특정음식’중 짠 음식 항목에 프레첼과 크래커를 삭제하고 라면을 추가하였으며 베이컨을 삼겹살로 변경하고, 탄수화물의 예로 떡을 추가하였다. 그럼에도 매운 맛을 선호하는 한국인의 음식문화가 충분히 반영되지 못하였고 연령대별 선호 음식의 차이를 고려하지 못하였다.

3) 청소년 음식중독척도(YFAS-C)

아동청소년을 대상으로 한 음식중독 연구에 적용할 수 있도록 개발되고 타당화된 YFAS-C [24]는 기존의 YFAS와 동일하게 DSM-IV의 물질 의존의 7가지 진단기준을 토대로 하고 있다. 초등학교 2∼3학년의 읽기 수준과 연령에 적합한 단어(‘직장’대신 ‘학교’라는 용어)를 사용하여 제작된 이 척도는 총 20문항으로 구성되어 있다.
국내 청소년의 섭취 현황에 대한 보고에 따르면[51], 주 3회 이상 고당도 간식 및 고탄수화물 가공식품을 섭취하는 등 음식중독을 유발하기 쉬운 특정음식을 섭취하는 행위가 나날이 증가하고 있다. 이에 청소년의 음식중독에 대한 관심이 증가하여 2019년에 YFAS-C의 타당화가 진행되었다[53]. 그 결과 YFAS-C의 문항이 국내 청소년의 음식중독 성향을 측정하기에 적합한 내용임이 확인되었다[24].
청소년은 섭식행동에 대한 손상과 고통을 성인보다 덜 경험하는 경향이 있는데, 이러한 점이 진단기준 충족에 영향을 줄 수 있다. Laurent와 Sibold [54]의 연구에 따르면 약 16%의 청소년이 음식중독의 7가지 진단기준 중 3가지 이상에 해당하였지만 오직 4%만이 임상적 손상과 고통 기준을 충족하였다. 이는 중독적 섭취를 하는 청소년이라도 주관적으로 임상적 손상이나 고통을 보고하지 않으면 음식중독으로 진단되지 않을 가능성이 높아서 많은 음식중독 위험군을 놓칠 수 있다는 사실을 의미한다. 따라서 ‘임상적 손상이나 고통’은 진단기준에 포함시키지 않고 추가 문항으로 설정하는 등 청소년의 심리적 경향을 반영할 수 있도록 YFAS-C의 진단기준을 검토하고 수정하는 작업이 필요해 보인다. 또한 YFAS-C는 DSM-IV를 기준으로 하고 있다는 점과 음식중독의 수준을 구별할 수는 없다는 한계가 있다.
본 연구에서는 음식중독의 개념, 정신장애와의 구분, 음식중독의 발생 기제와 측정도구에 대해 살펴보았다. 음식중독은 물질사용장애(SUD), 폭식장애(BED)와 유사한 임상적 특성을 공유하고 있지만 동시에 두 장애와 독립적인 특성을 갖고 있다. 이러한 음식중독의 특성은 음식중독의 발생 기제에 대한 여러 차원의 논의(생리적, 음식 성분 자체의 중독성, 신경생물학적, 심리적 측면)를 통해 더욱 자세한 설명이 가능하다.
현재까지는 음식중독을 물질사용장애의 연장선상에서 바라보는 시선이 지배적이나 섭식장애나 행위중독과의 유사점도 다수 보고되고 있으며 음식중독만의 고유한 특징을 보이기도 한다. 이에 많은 연구자는 음식중독의 구분에 대한 혼란을 줄이고 체계적인 치료적 접근을 위해 통일된 진단기준의 필요성에 동의하고 있으나, 구체적인 구분에 대한 입장이 좁혀지지 않고 있다. 특히, 현재 음식중독에 대한 치료는 주로 섭식장애와 비만에 대한 인지행동치료와 알코올 중독자를 위한 12단계 프로그램이 적용되고 있다. 이는 물질사용장애와 섭식장애와의 유사점을 근거로 효과성 검증 없이 치료법을 사용하는 것으로, 음식중독을 위한 치료적 개입 연구에 혼선을 초래할 수 있다. 이에 음식중독의 기제를 중심으로 효과적 치료 방법을 검증해나가는 단계적 접근이 필요해 보인다.
음식중독은 음식에 대한 보상회로의 과활성화와 도파민 시스템의 신경적응으로 인한 내성, 금단 등의 중독 증상의 발현이 기제로 제안되고 있다. 이는 중독 과정에 부합하는 제안으로, 폭식장애와 같은 섭식장애에 대한 치료적 접근과는 근본적으로 다르다는 사실을 시사한다. 즉, 음식중독의 발현 과정을 고려한다면 섭식장애의 맥락에서 진단하기는 어려워 보이며, 물질 혹은 행위중독의 범주 내에서 구분하는 것이 필요하다. 한편 음식은 물질중독에서의 물질과 달리 유해 성분을 포함하지 않아 중독 대상의 질이 다르고, 음식을 직접 섭취함으로써 신체에 일어나는 변화로 인해 중독된다는 점에서 행위중독과 차이가 있다. 단, 행위중독에 포함되는 성중독의 경우, 신체의 물리적 접촉이나 자극으로 인해 성에 중독된다는 점에서 음식과 같이 신체에 직접 영향을 미칠 수 있는 대상도 행위중독의 유형에 포함될 여지를 준다. 이에 음식중독을 물질중독보다는 행위중독에 포함시키는 것이 더욱 설득력이 있어 보이나, 결국 ‘음식을 섭취하는 행위’에 중독되는 근본적인 이유는 섭취로 인한 체내의 변화이기 때문에, ‘음식’ 섭취로 인한 체내의 변화가 ‘도박’이나 ‘쇼핑’ 행위를 한 이후의 변화와 유사한지 과학적으로 연구할 필요가 있다.
폭식장애와의 여러 행동적 유사점을 근거로 음식중독을 섭식장애의 범주에 포함된다면, 양상의 차이에 따라 섭식장애 내 폭식 스펙트럼 장애의 차원적 접근으로 분류될 수 있을 것이다. 이는 음식중독이 BMI 수준과 관계가 있지만, 모든 폭식장애 환자가 음식중독군에 해당되는 것은 아니라는 점에서 더욱 설득력 있다. 이러한 구분은 음식중독을 연속적 차원에서 분류함으로써 섭식장애를 광범위하고 상세히 이해하도록 돕는다는 장점이 있는 한편, 기존의 폭식장애 진단체계가 변경될 가능성이 있으며, 경험적 자료에 근거하여 증상의 심각도와 명칭을 구분하는 등의 절차가 요구되어 통일된 합의점에 이르기까지 상당 기간이 소요될 것으로 보인다.
국내의 음식중독 연구는 연구 대상군이 한정되어 있으며, 지시문에 포함된 ‘특정음식’에 한국의 음식문화 특성을 제대로 반영하지 못하였고, 청소년에 대한 진단기준 충족의 문제를 내포하고 있다. 따라서 보다 타당한 척도를 활용하여 음식중독을 연구하기 위해 다음과 같은 보완이 필요하다. 첫째, 보다 다양한 대상에게 연구를 진행할 필요가 있다. 국내 연구의 경우 성인을 대상으로 하였더라도 간호대학생을 중심으로 하는 등 대학생이 중심인 경우가 많았다. 이는 편향된 결과에 영향을 미칠 수 있어 추후에는 아동기부터 노년기까지 넓은 범위의 표본 확보가 필요해 보인다.
둘째, 국내 실정에 맞게 ‘특정 음식’을 변경할 필요가 있다. 원척도의 단 음식, 탄수화물, 기름진 음식, 단 음료의 예시는 외국에서 접하기 쉽거나 친숙한 음식이다. 그러므로 한국인의 음식 선호도나 자주 접하는 음식을 반영하여야 할 것이다. 예컨대, 라면은 짠 음식에 포함되기도 하지만, 면류가 대표적인 탄수화물 음식이라는 점에서 어느 카테고리에 포함시킬 것인지에 대한 논의도 필요해 보인다.
셋째, 청소년의 진단기준에 임상적인 고통이나 손상을 보고한다는 문항을 충족하지 않더라도 위험 수준을 평가할 수 있도록 해야 한다. 가령, 주관적인 고통을 보고하진 않지만 3가지 이상의 진단기준을 충족했다면, 이들을 위험군으로 분류하고 충족 개수에 따라 심각도 수준을 나누어 맞춤형 개입을 시도하는 것이 필요하다. 청소년 시기에는 중독의 예방을 위해 조기 개입을 시도하는 것이 중요하다는 점에서 이러한 수정이 강조되며, 가장 최근에 개발된 청소년용 척도인 YFAS-C 2.0를 타당화하여 개선된 내용을 반영하는 것 또한 방법으로 보인다.
지금까지는 음식이 인간의 삶에 꼭 필요한 필수요소이기 때문에 음식중독 문제를 상대적으로 덜 심각하게 보고 관심을 덜 기울였다. 그러나 음식관련 산업이 발달함에 따라 음식이 다양해지고 접근성이 높아진 만큼, 현존하는 섭식장애와는 차이를 가진 다른 문제가 나타날 수 있다. 특히 YFAS를 사용한 국내 연구에서 심각한 수준의 음식중독을 경험하는 사람이 다수 보고됨에 따라 음식중독에 대한 연구가 필요하다. 더불어 건강음식집착증(Orthorexia Nervosa) 연구와 같이 새로운 형태의 섭식 연구가 중요해지고 있다는 점에서 음식중독에 대한 연구 역시 강조될 수 있으며 앞으로 더욱 주목을 받을 수 있을 것이라 예상된다.
Thanks to Jinwoo Myung for collecting and reviewing literatures.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

This research was supported by the Chung-Ang University Research Scholarship Grants in 2021.

Fig. 1.
Relationship between food addiction, substance use disorder, binge eating disorder.
kjsr-2022-30-4-187f1.jpg
Table 1.
Diagnostic criteria of Yale Food Addiction Scale (YFAS)
YFAS 2.0 YFAS-C
1) Substance taken in larger amount or over a longer period than was originally intended
2) Persistent desire to cut down or regulate substance use; may report multiple unsuccessful efforts to decrease or discontinue use
3) Great deal of time spent obtaining the substance, using the substance, or recovering from its effects
4) Important social, occupational, or recreational activities given up or reduced because of substance use
5) Continued substance use despite knowledge of persistent or recurrent physical or psychological consequences
6) Tolerance
7) Withdrawal
8) Continued use despite persistent or recurrent social or interpersonal problems N/A
9) Failure to fulfill major role obligations at work, school, or home N/A
10) Recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous N/A
11) Craving N/A
12) Use causes clinically significant impairment or distress
Specify (severity): mild: only 2∼3 in criteria, moderate: 4∼5 in criteria, severe: ≥6 in criteria N/A

Table compares the symptoms on two versions of the Yale Food Addiction Scale (YFAS): YFAS 2.0 (based on substance use disorder diagnostic criteria in DSM-5), YFAS-C (based on substance dependence diagnostic criteria in DSM-Ⅳ), N/A: Not applicable.

Table 2.
The analysis of researches reporting similarities and differences between food addiction (FA) and other disorders
Categories Authors Year Research Design Diagnostic Criteria Variables
Summary
Similarities Differences
Substance use disorder (SUD) Pai et al. [14] 2014 - Perspective article (viewpoint) DSM-5 - Impaired control; lack of regulating the substance use or food craving - Strong craving may stem from innate ancestral drive by evolutionary perspective ∙ FA is seen as a ‘true’ addiction
- Social impairment; reduction in other activities (e.g. social, interpersonal) - FA may not have serious impairment for social function (eat to survive and gather) ∙ FA is related with criteria of addiction (have the same neuronal pathways; the dopamine pathways are disrupted)
- Risky use; to use despite psychological, physical problems are occur - FA is difficult to distinguish the withdrawal symptoms and normal drive ∙ Need to further research for verify the condition and validity of FA
- Pharmacological criteria; tolerance and withdrawal by the reduction of dopamine
Binge eating disorder (BED) Bak-Sosnowska et al. [18] 2017 - Systemic review; scientific publications are searched from 2005 to 2016 available in PubMed DSM-5 - Overeating despite the lack of objective hunger - Only BED has body concern; about body weight and shape ∙ There are some differences between BED and FA
- Eating up to an unpleasant feeling of fullness - Only FA has addiction symptoms (e.g. tolerance, withdrawal ∙ Main differences: function of food, eating circumstances, reaction to the unavailability of food, awareness of the problem
- Limited eating control and low eating manners - After overeating, only BED has negative mood effect (e.g. shame and guilty) ∙ Need to appropriate diagnosis of FA and BED for the treatment of obese patients
- Continuing the eating behavior despite the occurring various matters - BED patients are conscious of others about eating, but FA patients don't care too much
- A high level of impulsivity - FA patients are neglect some tasks or relationship for eating, but BED patients overeat in free time
- Likelihood of coexisting anxiety and mood disorder - If they can’t eat food, FA increases anxiety and anger, but BED do not; in protecting mental discomfort after eating
Behavioral addiction/Non-substance use disorder Extandi et al. [35] 2021 - Survey research DSM-5 - Difficulty in regulating behavior; eating, gambling - Gender-related differences; men in GD, woman in FA has observed frequently ∙ Addressing the mechanisms and neurobiological factors about FA is important for a better understanding the relevance of FA and GD
- Participants: 867 GD patients (FA was in 8.3% of GD patients) - Impaired executive function
- Association with psychopathology ∙ Need to understand how FA and GD have common features in light of gender difference
- Involvement of maladaptive emotional regulation; gamble or eat to alleviate negative emotion ∙ Exist the specific vulnerable group for FA among GD patients (e.g. among woman with GD, low socioeconomic status, co-occurring psychopathology may be relevant to FA)
- Having the impulsivity is common; impact on development and maintenance of the behavior

DSM: diagnostic and statistical manual of mental disorder, FA: food addiction, BED: binge eating disorder, GD: gambling disorder.

Figure & Data

References

    Citations

    Citations to this article as recorded by  
    • Comparison of the nutrition quotient by types of eating behavior among male and female university students in Gwangju
      Geum-Bi Ryu, Young-Ran Heo
      Journal of Nutrition and Health.2023; 56(3): 277.     CrossRef

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      Research Trends in the Diagnostic Classification of Food Addiction and Future Tasks
      STRESS. 2022;30(4):187-195.   Published online December 30, 2022
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