서 론

2019년 사망원인통계 결과에 따르면 한 해 자살로 인한 사망자 수는 13,799명으로 집계되었으며 이는 2018년에 비해 129명(0.9%)이 증가한 수치이다[1]. OECD 국가 간의 자살수치를 비교한 결과에서도 한국은 15년 동안 자살률 1위를 기록하여 그 심각성이 나날이 부각되고 있다[2]. 이러한 통계 결과는 우리나라의 자살의 심각성과 이에 대한 효과적인 예방과 상담치료적 개입이 절실함을 시사한다.

자살이란 본인의 자유의지에 따라 스스로 목숨을 마감하는 행위를 뜻하며[2], 자살사고는 자신이 죽기를 바라는 사고에서부터 자살계획, 자살시도를 포괄하는 의미를 가지고 있다[3,4]. 특히 자살로 이르는 과정 중에서도 자살사고는 자살의 출발점이며 이를 거쳐 높은 자살 수준으로 이르므로[5], 이에 대해 효과적으로 개입하기 위해서는 자살사고를 증가시키는 원인들 탐색과 이를 완화할 수 있는 보호요인을 찾는 것이 중요하다.

자살사고를 증가시키는 원인 중 지속적으로 대두되는 주요 문제는 우울이다. 자살사고와 우울의 관련성은 선행연구들[6,7]을 통해 증명되었으며 실제 자살사망자의 70%가 심한 우울장애를 겪고 있는 것으로 확인되었다. 2018년 자살실태조사에 의하면 자살시도자 중 74.5%는 정신건강의학과를 방문하여 진료를 받은 과거력이 있으며, 치료 받은 경력이 있는 자살시도자 중 현재까지 약물복용을 하는 비율을 남녀로 환산하면 여성은 79.3%, 남성은 69.4%로 매우 높은 수치로 집계되었다[2]. 이처럼 우울은 자살사고와 매우 밀접한 관련이 있으므로 우울장애 환자들의 자살의 위험요인의 검증과 이를 완화할 수 있는 보호요인을 검증하여 자살사고의 심리치료적 개입의 근거를 마련할 필요가 있다.

우울장애 환자의 자살사고 위험을 증가시키는 요인으로 아동기 외상 경험[8,9], 회피대처방식[10,11], 속박감[12,13] 등을 들 수 있다. 본 연구에서는 자살사고 위험요인 중에서도 아동기 외상 경험을 주목하였다. Young [14]의 심리도식치료 모델에서는 심리적 증상과 문제를 촉발하는 원인을 아동기 외상 경험으로 본다[15]. 아동기에 주보호자와의 관계에서 외상을 경험하거나, 심각한 욕구 좌절, 고통스러운 사건을 경험하게 되면 부정적 신념인 초기부적응도식이 형성된다. 이 도식은 성인이 되면 사라지는 것이 아니라 성장하면서 더욱 정교화되며 아동기 외상 경험과 유사한 사건을 마주했을 때 다시 촉발된다[14]. Beck [16]은 자신의 부정적인 초기 경험으로 촉발된 초기부적응도식이 내담자로 하여금 역기능적 패턴을 반복하게 만들고 자신과 세상에 대해 부정적으로 보게 하여 내담자의 정서적 장애를 유발하거나 유지하게 만든다고 하였다[17].

초기부적응도식은 단절 및 거절영역, 손상된 자율성과 수행영역, 손상된 한계영역, 타인 지향성영역, 과잉경계와 억제영역으로 총 다섯 가지 영역으로 구분된다[15,18]. 다섯 가지 영역 중에서도 단절 및 거절영역이 다른 영역들에 비해 자살과 관련이 높다[19-21]. Ahmadpanah 등[19]은 단절 및 거절영역에서 사회적 고립, 정서적 결핍, 유기/불안정 도식이 주요우울장애 환자들의 자살사고를 증가시키는 도식인 것으로 확인했다. Darvishi 등[20]은 자살 기도 환자들이 단절 및 거절영역과 자살과의 관계에서 결함/수치심 도식이 영향을 주는 도식임을 증명하였다. Della Mea 등[21]은 비임상군 환자들보다 자살시도를 한 임상군 환자들이 단절 및 거절영역에서 사회적 고립, 결함/수치심이 높음을 확인했다. 즉, 아동기 외상 경험을 통해 형성되어 유사한 사건을 경험했을 때 촉발되는 초기부적응도식(단절 및 거절영역)은 우울장애 환자의 자살사고에 중요한 변인임을 가정할 수 있다. 초기부적응도식을 촉발시키는 외상 경험과 같이 스트레스 사건 혹은 부정적 경험을 한 사람들은 문제상황에서 건설적이지 못한 대처방식을 선택한다. 특히 아동기에 학대 경험이 있는 사람들은 성인이 된 이후에도 과거 경험을 극복하기 위한 방식으로 부정적 대처방식 중 하나인 회피대처방식을 선택할 확률이 높다[22]. 회피대처방식이란 개인이 문제상황이 발생하였을 때 이를 수용하고 해결하고자 하는 전략을 문제상황을 회피하여 심리적 거리를 두는 대처방식을 의미한다[23-25]. Calvete 등[26]은 회피대처방식은 부정적인 도식을 가진 사람들이 많이 사용한다고 하였다.

아울러 회피대처방식은 개인이 문제상황을 해결하고자 하는 행동을 느리게 만들어 경험부족을 초래하여 무기력과 우울을 겪게 하고[27], 자살이라는 죽음을 초래하는 행위를 하게 만든다[10,11]. Ryu [10]는 청소년(중·고등학생)을 대상으로 자살사고의 경험 유무와 대처방식의 관계에 대해 연구한 결과, 자살사고의 경험이 없는 청소년은 문제상황에서 적극적 대처인 문제해결 대처방식을 택하여 대처하였으나, 자살사고 경험이 있는 청소년은 회피중심적 대처방식을 대부분 사용하는 것으로 확인했다. Edward와 Holden [11]은 성인 남녀 대상으로 회피대처방식과 자살사고에 대해 연구한 결과, 회피대처방식을 사용하고 있는 여성은 자살사고가 현저했고, 남성은 자살사고에 그치지 않고 자살시도까지 두드러지는 것으로 확인하였다. 이러한 선행연구들을 종합하여, 초기부적응도식과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식을 매개변인으로 선정하여 우울장애 환자들에게 어떤 영향을 미치는지 검증하였다.

우울장애 환자의 자살사고 보호요인으로 자기자비[28,29], 사회적 지지[16,30,31], 인지적 유연성[32,33], 문제해결능력[34-36] 등을 들 수 있다. 본 연구에서는 위와 같은 자살사고의 보호요인들 가운데서도 문제해결에 주목하였다. Baumeister [37]는 개인이 자신이 바라는 기대와 현실의 괴리에 대한 이유를 내부 귀인하여 자기 스스로에 대해 부정적인 인식과 감정을 가지기 때문에 우울을 초래한다고 보았다. 특히 인지적 요인 중 하나인 문제해결능력은 우울과 자살에 높은 관련이 있다고 한다[38,39]. D’Zurilla 등[40]은 정신장애 환자와 자살 시도자들이 사회적 문제 해결 능력의 저하가 있으면 절망감과 우울, 자살사고와 관련이 있음을 밝혀냈다. 이 외에도 많은 연구자들이 우울, 자살의 보호요인으로 문제해결에 주목하였다. 우울 및 문제해결과 관련된 선행연구를 살펴보면, Bell과 D’Zurilla [41]의 연구에서 19개의 연구들을 메타분석한 결과, 문제해결치료가 우울증상 감소에 효과적임을 확인하였다. Wilcox 등[42]의 연구에서는 대학생이 자기 스스로가 비효율적인 문제해결을 높게 한다고 지각할수록 높은 우울 수준을 보이고, 낮게 한다고 지각할수록 낮은 우울 수준을 보임을 확인했다.

자살 및 문제해결과 관련된 선행연구를 살펴보면, Sin과 Hong [34]는 대학생을 대상으로 연구한 결과 문제해결과 자살사고가 관련이 있는 것으로 검증하였고, Lee과 Cho [35]의 청소년을 대상으로 한 연구에서도 역시 문제해결을 높게 할수록 자살의 보호효과가 있음을 확인하였다. Specken과 Hawron [43]은 청소년들을 대상으로 연구한 결과, 자살행동이 나타나는 청소년들이 자살의 위험이 없는 정신장애 환자집단과 일반인 집단보다 사회적 문제해결능력이 저하되어 있다는 것을 기존의 22개의 연구를 체계적으로 개관하여 확인하였다. 이처럼 자살사고와 밀접한 관련이 있는 문제해결은 개인이 문제상황에서 어떻게 대처(coping)하는가에 따라 문제의 심각성이 좌우된다. 대처(coping)에 문제해결과 관련된 문제 중심 대처(problem- focused coping)가 있으며, 이는 개인이 스트레스 상황을 회피하는 것이 아니라 문제상황을 해결하는 대처를 말한다[44]. 문제 중심 대처는 다음과 같이 세 가지 하위차원으로 구분된다[45]. 첫째, 사려형 대처(reflective coping style)는 개인이 문제상황에 직면했을 때 원인과 결과를 파악하여 체계적, 계획적으로 사고하는 대처 양식을 말한다. 둘째, 억제형 대처(suppressive coping style)는 개인이 문제상황에 직면했을 때 문제를 해결하지 않고 회피하려는 대처 양식을 말한다. 셋째, 반동형 대처(reactive coping style)는 개인이 문제상황에 직면했을 때 문제해결을 왜곡하거나 고갈시키는 정서적, 인지적, 행동적 반응을 하는 대처 양식을 말한다.

사회적 문제해결치료의 문제해결 과정에 따르면 기능적인 사람은 문제를 마주하였을 때 긍정적으로 문제를 지향하고 합리적이고 계획적인 방법으로 문제해결을 함으로써 긍정적인 결과를 가져온다[46]. 즉, 문제중심대처를 적절하게 할 수 있는 사람은 우울장애로 인해 자살사고가 있더라도 자살사고를 조절할 수 있는 능력이 있다고 볼 수 있다. Panfil 등[47]은 정신과 수련생의 방어기제와 대처전략의 상관관계를 확인하고자 적응적 방어기제(문제중심대처)와 부적응적 방어기제(회피대처)를 연구하였다. 정신과 수련생의 대처전략은 대부분 적응적 방어기제(문제중심대처)로 나타났고 뛰어난 적응력이 있는 것으로 확인되었다. 이와 같이 실제 상담치료 현장에서도 자살 고위험군 개입 시 자살 위험을 감소시키는 방안으로 문제해결대처방식을 적용한 상담치료적 개입을 사용한다. 이에 본 연구에서는 문제해결양식 세 가지 대처 양식 중 문제중심 대처인 사려형 대처를 선정하여 우울장애 환자가 자살사고를 할 때 이를 통해 자살사고를 조절하는 보호요인으로 유의한 효과가 있는지 검증하여 우울장애 환자의 자살사고 예방의 상담치료적 개입에 얼마나 효과적인지 알아보고자 하였다. 종합하면, 본 연구는 우울장애 환자의 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식을 통한 매개효과를 검증하여 우울장애 환자의 심리적 경로를 확인하여 자살사고의 위험요인을 확인하고, 회피대처방식과 자살사고의 관계에서 문제중심대처의 조절효과를 통해 문제중심대처의 효과성을 검증하여 자살사고의 보호요인으로써 긍정적인 효과가 있는지 확인하고자 하였다. 또한, 조절된 매개효과를 통하여 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 촉발되어 회피대처방식을 사용하는 우울장애 환자의 자살사고에 문제중심대처가 실제 상담심리치료적 개입 시 효과가 있는지 검증함으로써 자살 예방 모형을 제안하고자 하였다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 현재 정신건강의학과에서 DSM-5 (The Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 정신질환 진단 및 통계 편람)를 기준으로 우울장애 진단을 받은 20세에서 64세의 우울장애 환자를 대상으로 자살사고와 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)의 관계에서 위험요인(회피대처방식)과 보호요인(문제중심대처)을 알아보기 위한 연구이다. 본 연구는 경남 소재 K대학교 생명윤리심의위원회(1040460-A-2020-031)의 승인을 받아 연구를 진행하였다. 해당 기관에 직접 방문 또는 우편물 발송을 통해 연구대상자에게 연구윤리에 대해 설명하고 동의서에 승인한 대상자에 한해 자료를 취합하여 연구자료로 사용하였다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 현재 정신건강의학과에서 DSM-5를 기준으로 우울장애 진단을 받은 20세에서 64세의 우울장애 환자로, 경상남도에 위치한 5개 정신건강복지센터와 경상북도에 위치한 1개 정신재활시설, 총 6곳의 협조를 받아 73명의 참가자를 모집하였다. 회수된 설문지는 총 73부이며 결측치가 없어 모두 사용하였다. 본 연구의 자료수집 절차 및 방법은 다음과 같다. 첫째, 본 연구의 참여에 동의한 우울장애 환자를 대상으로 하였다. 단, 우울장애 환자 중 인지기능을 포함한 뇌기능에 손상이 있을 것으로 판단되는 정신증, 간질, 뇌손상 등 심각한 신체적 질환을 지닌 환자는 설문에 참여하기 어려울 것으로 판단되어 대상에서 제외하였다. 둘째, 설문조사 기간은 2019년 9월부터 2020년 2월까지 오프라인으로 실시하였다. 남성은 34명(46.6%)이고, 여성은 39명(53.4%)이었다. 연령은 20∼30세는 23명(31.5%), 31∼40세는 21명(28.8%), 41∼50세는 17명(23.3%), 51∼64세는 12명(16.4%)이었다. 배우자가 있는 경우는 12명(16.4%), 없는 경우는 61명(83.6%)이었다. 최종학력은 초졸이하 2명(2.7%), 중졸이하 4명(5.5%), 고졸이하 34명(46.6%), 대졸이하 32명(43.8%), 대학원졸 이상 1명(1.4%)였다.

3. 측정도구

1)초기부적응도식(Young Schema Questionnaire, YSQ-S)

Young과 Brown [48]의 도식 질문지 단축형(Young Schema Questionnaire-Short Form, YSQ-SF) 척도를 Lee [49]이 타당화한 한국판 도식 질문지 단축형(Young Schema Questionnaire, YSQ-S) 75문항 중 단절 및 거절영역(정서적 결핍, 유기/불안정, 불신/학대, 사회적 결핍, 결함/수치심), 25개의 문항을 사용하였다. 이 척도는 ‘전혀 아니다’(1점)에서 ‘매우 그렇다’(6점)까지의 6점 Likert형식으로 문항을 평정한다. 본 연구에서의 전체 내적 합치도 계수(Cronbach’s α)는 .99이고, 정서적 결핍이 .96이고, 유기/불안정이 .92, 불신/학대가 .93, 사회적 결핍이 .94, 결함수치심이 .94로 나타났다.

2)회피대처방식(Coping Style Indicator, CSI)

Amirkhan [50]의 회피대처방식 척도(Coping Style Indicator, CSI)를 Shin과 Kim [51]이 한국 대학생을 대상으로 타당화한 스트레스 대처전략 검사지(Coping Style Indicator, CSI)를 사용하였다. 회피대처방식(avoidance coping)방식은 부적응 대처방식으로 갈등을 무시 또는 회피하는 행동과 전략으로 정의된다. 이 척도는 총 33문항으로 문제해결중심 대처(problem), 사회적 지지추구(social support seeking), 회피중심대처(avoidance) 3요인으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 3요인 중에서도 우울과 가장 관련이 높은 회피중심대처 요인(11문항)을 사용하였다. 참여자들은 각각의 문항을 3점 Likert 형식으로 ‘전혀 하지 않음’(1점)에서 ‘많이 했음’(3점)으로 평정하며, 점수가 높을수록 회피대처 중심으로 대처하는 것을 의미한다. 본 연구에서의 전체 내적 합치도 계수(Cronbach’s α)는 .82로 나타났다.

3)문제중심 대처양식(Problem-Focused Style of Coping, PF-SOC)

Heppner 등[45]이 개발한 문제중심 대처양식 질문지(Problem-Focused Style of Coping, PF-SOC)를 한국어로 번안한 것을 사용하였다[52]. 이 도구는 18문항으로 구성되어 있으며 문제를 해결하기 위해 개인이 사용하는 기질적인 대처양식을 측정한다. PF-SOC는 5점 척도로 ‘거의 없음’ 1점, ‘거의 항상’ 5점으로 5점 Likert 척도로 구성되어 있다. PF-SOC은 사려형 대처(reflective coping style, 7문항), 반동형 대처(reactive coping style, 5문항), 억제형 대처(suppressive coping style, 6문항) 세 가지 하위도구로 구성되어 있으며, 각 하위척도에서 높은 점수를 받을수록 그 대처양식을 많이 사용하는 것이다. 본 연구에서는 사려형 대처 7문항을 사용하였다. 본 연구에서의 내적 합치도 계수(Cronbach’s α)는 .94로 나타났다.

4)자살사고(Suicidal Ideation Questionnaire, SIQ)

Reynolds [4]의 자살사고 척도(Suicidal Ideation Questionnaire, SIQ)를 신민섭[52]이 번안하고 Seo [54]가 수정하고 타당화한 한국판 자살사고 척도(Suicidal Ideation Questionnaire, SIQ)를 사용하였다. 이 척도는 “나는 내가 살아있지 않은 편이 차라리 나을 것이라고 생각했다.” 등 현재 자살사고의 존재여부를 확인하는 19문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 19문항 중 1문항을 제외한 18문항만 사용하였다. ‘자살을 생각해보았지만 실제 행동으로 옮기지는 않을 것이다.’라는 문항은 자살사고로 해석하여 평가하면 높은 점수로 측정되지만, 자살행동으로 해석하여 평가하면 낮은 점수로 측정되어 해석에 따라 상이하며 전체 신뢰도를 떨어뜨려서 제외하였다. 각 문항에 대해 5점 Likert 형식으로 ‘전혀 그렇지 않다’(1점)에서 ‘매우 그렇다’(5점)으로 문항을 평정하며, 점수가 높을수록 자살사고가 높음을 의미한다. 본 연구에서의 내적 합치도 계수(Cronbach’s α)는 .97로 나타났다.

4. 연구절차

본 연구의 표본 수는 다음과 같은 방법으로 산출하였다. 표본크기 계산 프로그램인 G*Power 3.1.9.7을 이용하여 상관관계를 수행하는데 필요한 유의수준 .05, 검정력 .80, 중간 효과 크기 0.30의 조건을 고려한 결과, 표본크기는 최소 82명으로 산출되었다. 또한 우울 또는 학대와 자살 문제를 대학생을 대상으로 한 연구들의 표집대상을 살펴보면 Kang 등[55], Lee와 Kim [56]은 200∼500명이었고, 자살 문제를 주요우울장애 진단을 받은 사람을 대상으로 한 연구들을 살펴보면 Bae [57]는 107명, Ahn 등[58]은 59명이었다. 선행연구와 같이 우울장애 환자를 대상으로 한 연구들은 일반인에 비해 표본 수를 모집하는 것에 어려움이 있어 적은 표본 수라도 의미 있는 연구로 본다. 이에 본 연구의 표본 수는 70명 내외로 산출하여 자료수집을 진행하였다.

5. 분석

본 연구는 SPSS Windows 23.0과 Process Macro 3.5 프로그램을 사용하여 분석하였다. 분석방법은 다음과 같다. 첫째, 주요 변인 간의 평균, 표준편차, 첨도와 왜도를 확인하기 위해 기술통계 분석을 실시하였고, 문항에 대한 Cronbach’s α의 내적 합치도 계수를 산출하였다. 둘째, 초기부적응도식(단절 및 거절 영역), 회피대처방식, 자살사고와 문제중심대처 간의 상관관계를 분석을 실시하였다. 셋째, 우울장애 환자의 매개효과를 살펴보기 위해 Hayes [59]의 Process Macro (Model 4)를 사용하여 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)과 자살사고의 관계에서 회피대처방식을 분석하였다.

넷째, 우울장애 환자의 조절효과를 살펴보기 위해 Hayes [59]의 Process Macro (Model 1)를 사용하여 회피대처방식과 자살사고의 관계에서 문제중심대처를 분석하였다. 그리고 통계적 유의성을 검증하기 위해 5,000개의 부트스트래핑을 실시하였다.

결 과

1.초기부적응도식(단절 및 거절 영역)과 자살사고 관계에서 회피대처방식의 매개효과

우울장애 환자의 단절 및 거절 영역과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식의 매개효과를 검증하기 위해 Hayes [59]의 Process Macro Model 4를 사용하였다. 우울장애 환자의 단절 및 거절 영역과 자살사고의 관계에서 회피대처방식이 매개하는 회귀모형은 유의하였으며(F=156.80, p<.001), 설명량은 68.83%로 나타났다. 구체적으로 살펴보면, 초기부적응(단절 및 거절 영역) 수준이 높을수록 회피대처방식이 증가하였고(b=0.04, t=2.40, p<.05). 회대대처방식의 증가는 자살사고의 증가와 유의한 관련이 있었다(b=0.61, t=2.33, p<.05). 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식의 증가를 통해 자살사고를 증가시키는 간접효과(b=0.02)의 유의성을 부트스트래핑을 통하여 검증할 결과, 부트스트래핑 신뢰구간[0.00, 0.09]이 0을 포함하고 있지 않아서 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식을 통하여 자살사고에 미치는 간접효과가 유의한 것으로 나타났다(매개효과크기 4.84%). 또한 자살사고에 대한 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)의 직접효과가 유의하게 나타났다(b=0.48, t=11.78, p<.001). 즉 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식의 효과를 배제하고도 자살사고의 증가와 관련이 있었다. 이러한 결과가 Fig. 1에 제시되어 있다(기술통계는 Appendix에 첨부).

2.회피대처방식과 자살사고 간의 관계에서 문제중심대처의 조절효과

우울장애 환자의 회피대처방식과 자살사고 간의 관계에서 문제중심대처의 조절효과를 검증하기 위해 Hayes [59]의 Process Macro Model 1을 사용하였다. 검증한 결과가 아래 Table 1에 제시되어 있다. 우울장애 환자의 회피대처방식과 자살사고의 관계에서 문제중심대처가 조절하는 회귀모형은 유의하였으며(F=8.04, p<.001), 설명량은 47.45%로 나타났다. 구체적으로 살펴보면, 회피대처방식은 자살사고에 정적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고(b=0.99, t=2.63, p<.05), 문제중심대처도 자살사고에 부적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났으며(b=−0.84, t=−3.04, p<.05). 자살사고에 미치는 회피대처방식과 문제중심대처의 상호작용효과는 정적으로 유의한 것으로 나타났다(b=0.19, t=3.82, p<.01). 추가적으로 조절효과 유의성을 검증하기 위해 부트스트래핑을 실시한 결과를 아래 Table 1에 제시하였다.

5,000개의 부트스트래핑 표본을 이용한 조절효과의 신뢰구간(.00∼.01)은 정적으로 유의한 것으로 나타났다.

Fig. 2에서 볼 수 있듯이 문제중심대처 수준이 낮은 우울장애 환자의 경우 회피대처방식이 증가할수록 자살사고가 감소하고, 반대로 문제중심대처 수준이 높은 우울장애 환자의 경우 회피대처방식 수준이 증가할수록 자살사고가 증가하는 것으로 나타나서 강화효과(enhancing effect)가 있는 것으로 볼 수 있다.

3.초기부적응도식과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식을 통한 문제중심대처의 조절된 매개효과

조절된 매개모형이란 조절모형과 매개모형을 결합한 모형으로, 독립변인이 매개변인에 영향을 주고 이러한 매개변인이 종속변인에 영향을 주는 매개효과가 조절변인 값(conditional)에 따라 달라지면 조절된 매개효과 또는 조건부 간접효과라고 한다[59]. 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식의 매개효과를 문제중심대처가 조절 매개 하는지를 검증하기 위해 Hayes [59]의 Process Macro Model 14를 사용하였다. 조절된 매개모형을 검증하는 방법은 매개효과와 조절효과를 전제로 하여, 매개효과와 조절효과 모두 유의할 때 부트스트래핑 기법을 사용하여 분석한다. 효과 검증은 조절된 매개지수(index of moderated mediation)가 95% 신뢰구간에 ‘0’이 포함되면 유의하지 않다고 보고, ‘0’이 포함되지 않으면 유의한 것으로 본다[60].

Table 2에 제시된 바와 같이 우울장애 환자의 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식을 통하여 문제중심대처가 영향을 미치는 조절된 매개모형은 유의하였으며(F=24.55, p<.001), 설명량은 75.57%로 나타났다. 구체적으로 살펴보면, 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)은 회피대처방식에 정적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고(b=0.04, t=2.40, p<.05), 회피대처방식은 자살사고에 정적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(b=0.40, t=5.57, p<.001).

한편, 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)은 자살사고에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났고(b=0.48, t=1.93), 조절변인인 문제중심대처는 자살사고에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(b=−0.35, t=−1.95), 그러나 회피대처방식과 문제중심대처의 상호작용은 유의한 정적 영향(b=0.11, t=3.04, p<.01)을 미쳐 조절된 매개효과가 있었다. 즉, 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식을 경유하여 자살사고에 정적인 영향을 미쳤으며 문제중심대처는 회피대처방식의 매개효과를 조절하는 것으로 나타났다. 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 증가하면 회피대처방식은 증가하게 되고 이는 자살사고에 영향을 미쳐 우울장애 환자의 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 자살사고에 영향을 미치는데 이는 문제중심대처 수준에 따라 달라진다는 것이다. 그러나 상호작용효과가 정적으로 유의한 영향을 미치는 것은 조절된 매개효과로서 효과는 있지만 역으로 완충하는 효과(역완충효과)가 나타나는 것으로 해석할 수 있다.

조절된 매개지수값은 0.004로 나타났으며 95% 부트스트래핑 신뢰구간에 0을 포함하지 않아 조절된 매개효과가 있다고 할 수 있다. 이 값의 부호가 정적인 것은 조절변수 값이 커질수록 매개효과가 커짐을 의미한다. 즉 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)⟶회피대처방식⟶자살사고로 가는 매개효과는 조절변수인 문제중심대처의 수준에 따라 달라진다고 볼 수 있다. 즉 문제중심대처 수준이 높을수록 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처를 통해 자살사고를 증가시키는 매개효과가 크게 나타나지만 문제중심대처 수준이 낮을수록 이러한 효과가 적게 나타남을 의미한다. 보다 구체적으로 이를 확인하기 위해서 부트스트래핑 방법을 활용하여 문제중심대처의 평균값 및 평균±1표준편차 수준에서 조건부 값에 따른 간접효과 크기를 나타낸 Table 3를 살펴보면 조절변수의 수준이 낮은 경우(−1 SD)에는 95% 신뢰구간에 0을 포함하므로 조절된 매개효과(b=−0.01)가 유의적이지 않고, 중간(mean) 또는 높은(+1 SD) 수준에서의 조절된 매개효과는 각각(b=0.02, b=0.05) 95% 신뢰구간에 0을 포함하지 않아 조절된 매개효과가 유의한 것으로 볼 수 있다. 이러한 결과를 통해 Fig. 3과 같은 문제중심대처의 조절된 매개모형을 제시하였다.

고 찰

본 연구에서는 우울장애 환자의 초기부적응도식과 자살사고의 관계에서 회피대처방식과 문제중심대처의 역할을 검증하고자 하였다. 본 연구를 통해 나타난 결과들을 중심으로 우울장애 환자의 자살사고에 미치는 위험요인과 보호요인을 중심으로 논의하고자 한다.

본 연구에서는 초기부적응도식과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식의 매개효과를 검증하여 초기부적응도식과 회피대처방식이 자살사고의 위험요인으로 작용하는 심리적 기제를 확인하고, 회피대처방식과 자살사고 간의 관계에서 문제중심대처의 조절효과를 검증하여 문제중심대처가 자살사고의 보호요인으로 작용함을 확인하고자 하였다. 그 결과는 다음과 같다.

첫째, 우울장애 환자의 초기부적응도식과 자살사고 간의 관계에서 회피대처방식이 부분매개효과가 있는 것으로 나타났다. 즉, 초기부적응도식이 자살사고에 정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 회피대처방식을 통해서 간접적으로도 자살사고에 영향을 미치는 것으로 볼 수 있다. 그렇지만 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식을 통하여 자살사고에 미치는 매개효과크기가 크지 않아서(4.84%). 초기부적응도식에 초점을 맞추어 치료적 개입을 실시하는 것이 바람직함을 시사하다.

우울장애 환자가 아동기 외상 경험을 통해 형성된 초기부적응도식이 개인의 문제를 수용하고 해결하려는 전략을 사용하지 못하고 회피하는 대처방식을 거쳐 자살이라는 극단적인 선택에 이르게 한다고 해석할 수 있다. 이러한 결과는 자살사고를 증가시키는 다양한 위험요인 중에서도 초기부적응도식(단절 및 거절영역)과 회피대처방식이 우울장애 환자의 자살사고를 부정적으로 강화시킨다는 것을 확인했다는 점에서 의의가 있다. 특히 초기부적응도식은 개인이 어린 시절에 부정적인 경험을 하게 되면 부정적이고 조건적인 신념들과 역기능적인 도식이 형성된다[18]. 이는 성인으로 성장하면서 사라지는 것이 아니라 더욱 정교화되어[15], 초기부적응도식이 형성된 어린 시절의 위기 사건들과 유사한 위기 사건들을 경험하면 심리도식양식이 촉발되어 강한 부정적 감정을 경험하게 된다. 이 양식들은 부정적인 감정 경험에서 끝나는 것이 아니라 심리장애를 유발하는 원인이 되어 정신과적 증상 또는 장애, 자살과 같은 심리적 문제를 야기한다[48]. 본 연구의 결과는 이러한 심리도식치료 모델의 병인론을 실증적 자료를 통해서 재확인했다는 점에 의의가 있다. 심리도식치료 모델에서는 이와 같은 어려움을 겪고 있는 내담자들의 개입전략으로 제한된 재양육(limited Reparentine)이 상담 치료적 효과가 있음을 제안한다. 제한된 재양육이란 적절한 상담 치료적 관계 안에서 내담자의 좋은 부모 역할과 행동을 통해 심리도식양식을 적절하게 충족시켜 줌으로써 건강한 성인으로 성장을 도모하는 것을 의미한다[15]. 그러므로 자살사고가 높은 우울장애 환자의 경우 어린 시절 부모와의 관계를 확인하고 부모가 채워주지 못한 정서적 욕구를 충족시켜주는 제한된 재양육적 접근이 효과적임을 시사한다.

둘째, 우울장애 환자의 회피대처방식과 자살사고 간의 관계에서 문제중심대처가 강화효과가 있는 것으로 나타났고, 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식을 매개하여 자살사고를 높이는 양상이 문제중심대처 수준에 따라서 달라짐을 확인하였다. 즉 문제중심대처 수준이 높을수록 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식을 거쳐 자살사고에 미치는 경로의 효과가 증가하였다. 특히 문제중심대처 수준이 낮은 경우 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 자살사고로 이어지는 경로가 유의하지 않았다.

이 결과는 우울장애 환자들의 경우 문제중심대처가 보호요인으로 작용하여 문제중심대처 수준이 높을수록 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 회피대처방식을 거쳐 자살사고에 미치는 경로의 효과가 감소할 것이라고 가정한 것과는 상반되는 결과이다. 또한 이는 D’Zurilla 등[46]이 기능적인 사람들이 문제해결을 할 때 역기능적인 사람들보다 긍정적인 문제를 지향하여 합리적/계획적인 문제해결방식을 채택하여 긍정적인 결과를 도출한다는 주장과 선행연구[36-38,40]의 주장과는 반대되는 결과이다. 이러한 연구 결과는 우울장애 환자들이 회피대처방식을 통해 자살사고가 증가될 경우, 문제중심대처가 자살사고를 감소시키는 보호요인으로 작용할 수 없으며 오히려 악화요인으로 작용할 가능성을 시사한다. 이는 문제해결과 자살사고 간에 우울이 완전매개하는 것으로 나타난 Sin과 Hong [34]의 연구결과와 연계 지을 수 있다. 즉 본 연구의 참여자들은 우울장애 환자들로서 이미 문제해결능력이 저하되어 우울증상이 심해져서 자살사고가 증가하는 심리적 기제를 가진 사람들로서 이들에게 문제 상황에 대처할 때 계획을 세우고 체계적으로 사고하는 적응적 문제 중심 대처인 사려형 대처를 통한 치료적 개입이 비효과적임을 시사한다. 따라서 회피대처방식 수준이 높은 만성적인 우울장애 환자들의 경우 자살예방 및 개입 대처전략 수립 시 이러한 점을 고려해야 할 것으로 여겨진다.

결론적으로 본 연구의 참여자들은 우울장애 환자로 어린시절의 외상이 뿌리가 깊어 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 촉발된 사람들이다. 이들은 어린시절의 외상이 없는 사람들과는 다른 방식으로 상담심리치료적 개입이 되어야 함을 시사한다. 우울장애 환자들은 어린시절의 초기부적응도식(단절 및 거절 영역)이 만들어지는 과정에서 주보호자와 주변 사람들에게 거부되면서 회피대처방식을 선택하고 이는 자살사고에 영향을 미치기 때문에 단면적으로 현재에 초점을 맞추어 문제중심대처 능력을 향상시키기보다는 Young [14]의 심리도식치료 모델에서 주장하는 바와 같이 근본적인 문제인 어린시절의 충족되지 못한 욕구에 초점을 맞추어 개입하는 것이 효과적임을 시사한다.

끝으로 본 연구의 제한점과 후속 연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 우울장애 진단을 받은 환자를 대상으로 하였으나, 연구에 참여한 환자는 소수에 불과하므로 반복 연구가 필요하다. 특히, 초기부적응도식은 개인의 아동기에 그치는 것이 아니라 성인기까지 부정적인 고통과 영향이 따르므로 이를 규명하여 상담치료적 효과를 높일 수 있도록 반복적인 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구는 횡단적 연구로 인과관계를 명확하게 하기에는 제한이 있으므로 종단적 연구를 통해 자살사고의 위험요인과 보호요인을 재평가할 필요성이 있다. 셋째, 초기부적응도식은 심리도식치료 모델을 바탕으로 한다. 심리도식치료 모델에서는 아동기 외상 경험이 정교화되어 초기부적응도식을 형성하여 유사한 상황에서 촉발되어 심리적 문제를 야기하지만, 이를 치료시 핵심으로 다루는 것은 초기부적응도식이 아니라 심리도식양식이다[17]. 그러므로 추후 연구에서는 심리도식치료 모델을 바탕으로 우울장애 환자의 초기부적응도식이 어떠한 심리도식양식을 거쳐 자살사고를 하게 되는지 규명할 필요가 있다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Fig. 1

Simple mediated effect of avoidance coping styles.

Fig. 2

Problem-focused coping effect on the relationship between avoidance coping styles and suicide ideation.

Fig. 3

Moderated mediating effect of problem-focused coping.

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Figure & Data

References

Citations

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