서 론

스트레스란 내외적 요구가 개인에게 과다한 부담이 되거나 개인의 대처능력을 넘어서는 경험을 의미한다[1]. 스트레스와 정서의 지각은 건강과 관련된 유용한 변수일 수 있으며, 과도한 스트레스는 분노, 불안, 우울을 유발하고[2] 스트레스 반응으로 나타나는 우울, 분노는 관상동맥 질환자의 심장질환 재발 및 사망에 나쁜 영향을 미치는 주요 요인으로 제시되었다[3]. 이러한 스트레스는 인체 내에서 비특이적으로 나타나며, 개인이 스트레스를 다루는 에너지양은 한정되어 있다. 에너지 사용과 스트레스 적응은 유전형질, 태도, 생활방식에 따라 달라지며[1] 비슷한 양상의 스트레스 상황이나 유사한 수준의 스트레스라 하더라도 스트레스에 대한 인지평가 정도에 따라 개인의 스트레스 반응은 다르게 나타날 수 있다[1].

또한 스트레스 정도가 높아짐에 따라 질환 발현 가능성이 높아지는데[4] 특히 만성 스트레스는 심혈관 질환 발현의 위험성을 높인다[5]. 이때 자신의 질병에 대한 스트레스를 유연하게 대처하는 데 있어 중요하다고 보고된 극복력은[6] 개인과 환경 간의 상호작용을 통해 질병을 극복하여 더 나은 상태로 적응하도록 하는 긍정적 힘으로 작용하며 스트레스와 부적 상관관계를 보인다[7].

호흡 순환기 질환은 스트레스에 영향을 받으며 미세먼지에 취약한 전 세계적으로 증가하는 공중보건 문제이다[8,9]. 미세먼지는 폐 기능의 감소, 천식 악화, 만성 기관지염의 발생 등과 같은 호흡기계 질환을 악화시킨다. 또한 미세먼지는 혈관기능 장애, 혈전증, 불규칙한 심장 박동 등과 같은 심혈관계 증상발현의 주요 원인으로 주목받고 있으며, 미세먼지의 농도가 높을수록 내과 진료 횟수가 높아진다고 알려졌다[10,11]. 심부전 환자를 대상으로 한 과거 연구에서는 미세먼지가 우울증, 스트레스, 재입원과 사망과 같은 부정적 결과에 대한 예측요인으로 보고되었고[12], 반복적인 스트레스로 인한 심박수와 혈압상승은 동맥경화의 위험도를 높이는 요인이며 고혈압 및 심혈관질환 발생 위험을 증가시킨다고 보고되었다[5,13]. 대기 오염으로 뇌졸중 입원 및 뇌졸중 사망의 위험을 일시적으로 증가시키는 것과 같이 미세먼지의 노출은 폐, 심장과 다양한 장기에 영향을 미치며 병원 방문, 입원 증가와 사망률을 증가시킨다[14]. 순환기질환인 허혈성 심장질환과 미세먼지의 연구에서는 미세먼지에 대한 만성 노출이 심근경색 환자 사망률의 위험증가와 관련 있다고 보고하였다[15]. 또한 미세먼지가 포함된 대기오염은 급성 악화 만성폐쇄성폐질환자의 입원에 영향을 미치는 것으로 보고되었다[16]. 호흡 순환기 질환자는 최근 한국에서도 환경적 요인이자 WHO (World Health Organization)가 2013년 1급 발암물질로 지정한 미세먼지로 인해 질병 발병 위험성이 높아졌다고 보고된 바 있다[17,18]. 미세먼지가 체내에 유입되어 다양한 질병을 유발하는 것으로 알려지자 미세먼지에 대한 국민 불안이 커지면서 미세먼지의 증가는 사회적 문제로 대두되어[19], 결국 2020년에는 ‘미세먼지 저감 및 관리에 관한 특별법’이 제정되었다[20].

사람들은 고농도 미세먼지 환경 속에서 신체이상 반응과 불안감을 직접 경험하고 미세먼지의 위험성을 간접적으로 실외활동이 오히려 건강을 악화시킨다고 평가함으로써 야외 신체활동을 중단하는 행동을 선택하는 것으로 나타났다[21]. 이는 미세먼지 위험인식으로 나타나는데 위험인식은 감각정보에 의한 환경 위험지각의 종류이며[22] 야외 신체활동 중단과 같은 건강행동은 질병의 위험 수준과 감염 가능성을 인식하는 지각된 위협 그리고 특정 행동으로 얻게 될 이익과 방해를 판단하는 행동적 평가로 결정된다[22]. 이상의 연구 결과로 보았을 때, 대기 중의 미세먼지 농도가 높을수록 호흡기계 및 심혈관계 질환의 증상 악화를 초래하고 본 질환의 유병률 및 사망률을 증가시키며[23], 미세먼지의 환경적 요인은 미세먼지 위험 인식으로 나타난다[21].

스트레스 특성은 스트레스 상황에 직면해도 그 상황을 긍정적으로 느끼거나 적절히 대처하여 환경과 긍정적으로 상호작용하게 한다[24]. 미세먼지 위험인식은 스트레스의 특성을 개인의 주관적 심리와 사회적, 정치적, 문화적 맥락의 복합적 결합에 의해 사회적으로 구성되는 것이다[19]. 최근 미세먼지 관련 선행연구는 미세먼지의 위험성, 건강장애 등에 대한 연구가 있었으나[45,46] 미세먼지 위험과 관련하여 스트레스 지각, 극복력, 스트레스 증상을 종합적이고 체계적으로 조사한 연구는 미비한 실정이며, 호흡 순환기 질환자를 대상으로 한 연구는 없었다. 호흡 순환기 질환자는 미세먼지 취약계층으로 미세먼지로 인한 스트레스를 예방하기 위해서는 미세먼지 위험 인식, 스트레스 반응, 지각된 스트레스 극복력을 총체적으로 파악해야 함을 확인할 수 있었다. 이에 본 연구는 호흡 순환기 질환자의 미세먼지 위험인식, 지각된 스트레스, 극복력이 스트레스 반응에 미치는 영향을 규명하여 호흡 순환기 질환자들의 스트레스 반응 중재 개발에 대한 근거를 제공하고자 한다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 호흡 순환기 질환자의 지각된 스트레스, 미세먼지 위험 인식, 극복력, 스트레스 반응 정도를 파악하고 이들 변수 간의 관계를 확인하기 위한 서술적 상관관계 연구이다.

2. 연구대상자

본 연구의 대상자는 서울 소재의 K 대학병원에 입원 또는 외래 내원하고 있는 20세 이상의 호흡기 및 순환기 질환자로서, 구체적인 선정기준은 다음과 같다. 호흡기질환자는 질병분류정보센터의 질병분류코드를 기준으로 J00∼J99에 해당하는 자로서 만성폐쇄성폐질환, 천식, 폐렴, 기타 호흡기 질환(급성 기관지염, 인플루엔자, 알레르기성 비염, 폐기종, 폐부종, 간질성 폐질환, 농흉, 기흉)을 포함하는 자이며, 순환기 질환자는 질병분류정보센터의 질병분류코드를 기준으로 I00∼I99에 해당하는 자로서 고혈압, 뇌졸중, 협심증, 기타 순환기질환(뇌경색증, 대뇌동맥, 저혈압, 심근경색, 폐색전증, 심근염, 심부전)을 포함하였다. 또한 정신질환자, 문맹자, 인지능력이 감소된 자, 암 환자는 연구 대상에서 제외하였다. 연구에 필요한 대상자 수는 Cohen [25]의 기준에 따라 표본 크기 계산 프로그램인 G*power 3.1.9 프로그램을 이용하였으며, 예측 변수 13개를 이용한 회귀분석, 중간 수준 효과 크기 0.15, 통계적 검정력 0.80, 유의수준 .05로 산출한 결과 필요표본 수는 135명이었다. 이에 본 연구는 탈락률 약 20%를 고려하여 184명(호흡기 질환자 92명, 순환기 질환자 92명)을 대상으로 설문조사를 실시하였다[26].

3. 연구도구

1) 지각된 스트레스

Cohen [27]에 의해 개발된 척도로 Cohen [25]에 의해 개정된 10개 문항의 PSS (Perceived Stress Scale)를 Lee 등[28]이 번역한 도구를 사용하였다. PSS는 10개 문항으로 구성되어 있으며, Likert 5점 척도로 총점의 범위는 0~40점이며 총점이 높을수록 지각된 스트레스의 정도가 심한 것을 의미한다. Lee 등[28]의 연구에서 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 0.81이었고, 본 연구에서는 0.91이었다.

2) 미세먼지 위험 인식

미세먼지 위험 인식의 측정은 Fischoff 등[29]이 개발하고 Oh 등[30]이 번안 수정한 미세먼지 위험 인식 도구를 사용하였다. 위험의 자발성, 즉각성, 위험에 대한 지식 및 통제성, 익숙성, 영향을 미치는 기간, 일반적인 염려, 결과의 심각성 등에 의해 결정되어 총 11문항, 5점 리커트 척도로 측정되어 총점의 범위는 11~55점으로 점수가 높을수록 미세먼지 위험인식이 높다는 것을 의미한다. Oh 등[30]의 연구에서 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 0.72이었고, 본 연구에서는 0.85이었다.

3) 극복력

극복력 측정은 Wagnild와 Young [31]이 개발한 극복력 척도(Resilience Scale, RS)를 Song [32]이 번안 수정한 도구를 사용하였다. 총 25문항으로 구성되었고, 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’. 5점으로 최저 25점에서 최고 125점까지 범위를 가지며 점수가 높을수록 극복력이 높음을 의미한다. 도구 개발 당시 Cronbach’s α는 0.85, Song [32]의 연구에서는 0.87, 본 연구에서는 0.92이었다.

4) 스트레스 반응

스트레스 반응양상을 측정하기 위해 1977년 미국 워싱턴 대학교 간호대학 스트레스 반응 관리 연구소에서 개발한 Symptom of Stress (SOS)를 Lee [33]가 번역한 척도를 사용하였다. 총 척도는 94항목이고, 각 항목은 0점(전혀 없다)부터 4점(매우 자주 있다)까지의 5점 척도이며 10개의 하위 척도로 분류되어 있다. 10개의 하위 척도는 말초혈관 증상군 7문항, 심폐 증상군 15문항, 중추신경계 증상군 5문항, 위장계 증상군 9문항, 근육긴장 증상군 9문항, 습관적 행동 형태군 15문항, 우울증상군 8문항, 불안 증상군 11문항, 정서적 불안정 분노군 8문항, 인식력 장애군 7문항이다. 그 외에 95번 문항은 개방식질문으로 94개문항에서 묻지 않은 다른 반응이 있는지를 답하도록 하였다. 도구개발 당시 SOS 총 척도의 Cronbach’s α 계수는 0.96, 하위척도 10개의 Cronbach’s α 계수는 0.71∼ 0.87이었다. 본 연구에서는 0.95로 나타났다

4. 자료수집방법

자료수집은 2019년 9월 5일부터 12월 5일까지 서울시에 소재한 K 대학병원 간호부의 협조를 받아 연구자가 대상 병원을 방문하여 호흡순환기 질환자에게 연구 목적과 취지를 설명하고 모집 공고문을 통한 자발적인 참여를 유도하였으며, 설문지 작성 전 대상자가 연구의 목적과 방법을 알고 동의서를 작성한 경우에 한하여 자료를 수집하였다.

5. 자료 분석 방법

본 연구를 위해 작성된 설문자료의 분석은 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였고, 구체적인 방법은 다음과 같다.

1) 대상자의 일반적 특성, 지각된 스트레스 정도, 미세먼지 위험 인식 정도, 극복력, 스트레스 반응의 정도는 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 산출하였다.

2) 대상자의 일반적 특성에 따른 스트레스 반응의 차이를 알아보기 위해 비 모수적 검정방법 범주가 2개 일 때는 Mann-Whiteny 검정, 범주가 3개 이상일 때는 Kruskal- Wailis 검정을 실시하였다.

3) 대상자의 지각된 스트레스 정도, 미세먼지 위험 인식 정도, 극복력, 스트레스반응 간의 상관관계는 Pearson의 적률상관계수(Pearson’s moment correlation coefficient)로 분석하였다.

4) 대상자의 스트레스 반응에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 단계적 회귀분석을 실시하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 서울 소재 K 대학교 기관윤리심의위원회(KUIRB-2019-0230-01)에서 승인을 받은 후 연구를 시작하였다. 윤리적 요건을 충분히 검토하여 진행하였고, 연구대상자의 신원을 파악할 수 있는 정보는 연구자에 의한 비밀로 보장하였으며, 연구에 대해 설명하고 동의서를 취득하여 개인정보보호법에 따라 보관 및 폐기할 것임을 설명하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성

본 연구의 대상자는 호흡 순환기 질환자로 184명이며 연구대상자의 성별은 남자는 98명(53.26%), 86 (46.74%)명이 여자였다. 연령은 70~79세(28.80%)로 가장 많았고, 가족관계는 기혼이 138명(75.00%), 이혼 및 사별 30명(16.30%), 미혼 16명(8.70%) 순이었으며, 교육 수준은 고졸이 104명(56.52%)로 가장 많았다. 월 수준은 100만원 미만 82명(44.57%)으로 가장 많았고 입원 및 외래 구분에서는 외래가 130명(70.65%)으로 많았으며 종교는 무교 78명(42.39%)가 가장 많았다. 질환의 종류는 호흡기 질환자 92명(50.00%), 순환기 질환자 92명(50.00%)이며 호흡기질환 중 천식이 29명(15.76%), 만성 폐쇄성 폐질환 28명(15.22%), 폐렴 24명(13.04%), 기타 호흡기질환 19명(10.33%) 순으로 많았고 순환기 질환 중 협심증 30명(16.30), 뇌졸중 24명(13.04%), 고혈압 19명(10.33%), 기타 순환기 질환 11명(5.98%) 순으로 나타났다(Table 1).

2. 대상자의 지각된 스트레스, 극복력, 미세먼지 위험 인식, 스트레스 반응의 정도

대상자의 지각된 스트레스는 1.76±057, 미세먼지 위험 인식은 3.30±0.47, 극복력은 3.62±0.38, 스트레스 반응은 0.41±0.27로 나타났다(Table 2).

3. 대상자의 일반적 특성에 따른 스트레스 반응 차이

대상자의 스트레스 반응 정도는 가족관계(Z=7.56, p= .023), 입원 및 외래 구분(Z=−3.36, p=.001), 질환의 종류(Z=−2.32, p=.010), 질환의 종류 세부 항목(Z=56.63, p<0.001)에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 입원 및 외래 구분에서는 입원이 0.49±0.23점으로 외래 0.38±0.28점보다 높게 나타났고 질환의 종류에서 순환기 질환이 0.47±0.032점, 호흡기 질환이 0.35±0.19점으로 높게 나타났다. 가족관계의 경우 어떤 집단이 차이가 있는지 알아보기 위해 사후분석을 수행한 결과 사별과 이혼그룹이 0.51±0.32점으로 기혼 그룹, 0.38±0.23점보다 스트레스 반응이 높은 것으로 나타났고, 질환의 종류 세부항목에서는 협심증 그룹이 0.63±0.27점으로 고혈압, 천식, 폐렴 그룹보다 스트레스 반응이 높았다. 만성 폐쇄성 폐질환, 협심증, 폐렴 그룹이 뇌졸중과 뇌경색증 대뇌동맥, 저혈압, 심근경색, 폐색전증, 심근염, 심부전을 포함하는 기타 순환기질환 그리고 급성 기관지염, 인플루엔자, 알레르기성 비염, 폐기종, 폐부종, 간질성 폐질환, 농흉, 기흉을 포함하는 기타 호흡기 질환 그룹보다 스트레스 반응이 높게 나타났다. 이외에 조사한 일반적 특성인 연령, 성별, 교육 수준, 월 수준, 종교에서는 스트레스 반응과 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 3).

4. 대상자의 지각된 스트레스, 미세먼지 위험 인식, 극복력, 스트레스 반응 간의 상관관계

대상자의 스트레스 반응과 지각된 스트레스는 양의 상관관계(r=.686, p<.010), 스트레스 반응과 미세먼지 위험 인식은 양의 상관관계(r=.515, p<.010), 스트레스 반응과 극복력은 음의 상관관계(r=−.518, p<.010)로 유의한 상관관계를 나타내었다. 즉 지각된 스트레스가 높아질수록 스트레스 반응이 증가하며 스트레스 반응과 미세먼지 위험 인식이 높아지고 지각된 스트레스가 낮아질수록 극복력은 낮아지는 것으로 나타났다(Table 4).

5. 대상자의 스트레스 반응에 영향을 주는 요인

스트레스 반응에 영향을 미치는 주요 요인을 파악하기 위해 스트레스 반응과의 유의한 선택 관계를 보인 지각된 스트레스, 극복력 요인과 일반적 특성에서의 질환 종류, 가족관계 요인을 회귀분석 모형에 추가하여 독립변수로 투입한 단계적 선택 방법의 다중 회귀분석을 실시하였다. 이를 수행한 결과 모형의 설명력은 54.2%이며 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(p<.001). 이 중 지각된 스트레스가 44.5%로 가장 높은 설명력을 나타내었고 질환의 종류 5.4%, 극복력 2.7% 가족관계 1.6% 순으로 나타났다. 또한 분산팽창지수 값이 모두 10 미만으로 설명변수들 간의 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다. 대상자의 스트레스 반응에 영향을 미치는 요인은 지각된 스트레스(β=0.219, p<.001), 극복력(β=−0.140, p=.003), 만성폐쇄성폐질환(β=−0.158, p=.004), 기혼(β=0.112, p=.029)이었다(Table 5).

고 찰

본 연구는 호흡 순환기 질환자에 대한 지각된 스트레스와 미세먼지 위험 인식, 극복력이 스트레스 반응에 미치는 영향요인을 파악하여 호흡 순환기 질환자의 스트레스 반응을 감소시키기 위한 효율적인 스트레스 반응 관리 프로그램 개발에 대한 기초 자료를 제시하고자 시도된 상관관계 연구이다.

본 연구결과 호흡 순환기 질환자의 지각된 스트레스가 높을수록 미세먼지 위험인식이 높고 극복력이 낮았다. 이는 미세먼지 농도 증가가 호흡 순환기 질환자의 건강을 악화시킨다는 선행연구를 통해[8,9,34] 미세먼지 위험인식이 높아질수록 노인의 우울증상이 높아지고 극복력이 낮아질수록 만성질환자들의 스트레스가 높아진다는 결과를 유추할 수 있다[35].

본 연구에서는 지각된 스트레스, 극복력, 가족관계, 질환의 종류가 스트레스 반응에 영향 하는 요인이며 54.2%의 설명력을 가진다. 지각된 스트레스는 스트레스 반응에 영향을 주는데 44.5%의 설명력을 보였다. 이는 지각된 스트레스가 우울 및 불안 정서상태와 유의미한 관계가 있고[3] 만성질환이 있는 노인에서 우울이 나타나는 결과와 일치한다[36].

본 연구에서는 스트레스 반응과 미세먼지 위험 인식은 정적인 상관관계를 나타냈고 질환의 종류가 스트레스 반응에 영향하는 요인으로 5.4%의 설명력을 갖고 있어 호흡순환기 질환자는 스트레스에 취약하다고 사료된다. 미세먼지는 폐 기능의 감소, 천식 악화, 만성 기관지염의 발생 등과 같은 호흡기계 질환을 악화시키고 혈관 기능 장애, 혈전증, 불규칙한 심장 박동 등과 같은 심혈관계 증상의 주요 원인으로 알려져 미세먼지 농도가 높을수록 내과 진료 횟수가 높다고 보고되었다[16]. 이는 스트레스 정도가 높아짐에 따라 질환 발현 가능성이 높은 것으로 유추할 수 있다[4].

미세먼지는 호흡 순환기 질환자에게 신체적 영향을 주고 있는 데 비해 본 연구에서는 미세먼지 위험 인식이 스트레스 반응에 유의하지 않은 요인으로 나온 결과는 본 연구의 대상자의 차이로 설명할 수 있다. 본 연구에서의 대상자는 만성질환자, 외래환자가 70.65%를 차지하고 있다. 만성질환자는 기질적인 병의 만성화로 인한 적응으로 지각된 스트레스가 낮다고 보고되어[37] 지각된 스트레스가 낮아져 미세먼지 위험인식도 낮아진 것이라 추정된다. 두번째로는 미세먼지 정도를 객관적으로 판단하기보다는 어떤 시안에 대해 갖는 감정에 영향을 받아 판단을 내리는 감정 휴리스틱을 기반으로 미세먼지 현황을 파악하며[19] 동일한 위험일지라도 개인의 특성에 따라 위험성이 다르므로[38] 이로 인해 미세먼지 위험인식과 스트레스 반응과는 양의 상관관계가 있었지만, 스트레스 반응에 영향을 주지 못한 것으로 생각된다.

본 연구에서 호흡 순환기 질환자의 스트레스 반응에 영향을 주는 요인으로 극복력의 설명력은 2.7%였다. 만성 폐쇄성 폐질환은 회복과 악화가 반복되면서 증상이 심해져 호흡곤란, 기침, 객담 등의 호흡기 증상뿐만 아니라 피로, 수면장애, 기억력 감퇴와 같은 전신적인 증상도 나타난다[39]. 이로 인해 일상생활에 제약을 받고, 사회적 역할도 위축됨을 경험하게 되어 극복력이 저하된다[40]. 호흡 순환기 질환자 중 비가역적인 특징을 갖고 있는 만성 폐쇄성 폐질환자는 호흡기 증상, 수면장애 등의 스트레스 반응으로 극복력이 저하됐다. 이는 호흡 순환기 질환자들의 스트레스 반응에 극복력이 영향을 주는 요인이라는 본 연구를 지지한다고 설명할 수 있다.

마지막으로 본 연구의 결과에서 일반적 특성 중 가족관계는 스트레스 반응에 영향을 미치는 요인으로 1.6%의 설명력을 갖는 것으로 나타났다. 배우자가 없는 대상자들은 가족이나 배우자로부터 받는 지지와 같은 인적 자원이 부족하고 자기효능감이 낮아지며 스트레스가 증가한다[41,42] 또한 상실감을 경험하는 노인의 자아존중감은 스트레스에 영향을 미치며 스트레스로 인해 스트레스 반응 중 우울이 나타나게 되며 만성질환 개수가 많고 가족관계가 사별인 노인인 경우 우울 증상이 높았다[43,44]. 이는 가족관계 변수는 스트레스 반응에 영향을 미치는 요인으로 작용한 것으로 생각된다.

이상의 결과들을 토대로 호흡순환기 환자의 스트레스 반응을 감소하기 위해서는 지각된 스트레스, 질환의 종류와 가족관계, 극복력을 파악하는 전략이 우선적으로 필요하다고 생각한다. 이를 위해서는 정부가 호흡 순환기 질환에 대한 지역사회적인 접근을 통해 의료의 연속성을 유지시켜 스트레스 반응을 예방하는데도 도움이 되겠다.

본 연구는 미세먼지 위험인식 측정도구의 이중적 해석과 정보 수집시점 이라는 제한점이 있지만 호흡 순환기 질환자의 미세먼지 위험인식과 스트레스와 극복력의 상관관계를 분석하여 보고하였다는 점에서 의의를 찾을 수 있다. 본 연구를 통해 확인된 관련 요인은 추후 미세먼지 위험인식은 미세먼지 예방의도에 영향하고[46] 있다는 점을 고려하여 미세먼지로 인한 스트레스 예방 프로그램 개발 시 정보와 방향을 제시하는데 기여할 수 있을 것이다. 이상의 연구 결과를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다. 첫째, 미세먼지 위험에 대한 스트레스 반응을 측정할 수 있는 도구 개발 및 신뢰도와 타당도 검증을 위한 연구가 필요하다. 둘째 계절별, 지역별 조사를 통해 표본 크기를 늘린 반복 연구가 필요하다.

Acknowledgments

Acknowledgements

Notes

Conflicts of Interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

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