서 론

우리나라의 정신의료기관현황을 살펴보면 사립 정신의료기관이 50% 이상으로(National center for mental health, 2017) 국공립 대비 큰 비중을 차지하고 있다. 사립 정신의료기관은 정신과 단일 진료과를 운영하는 체계로 시설이나 자원, 조직체계 등에서 대학 및 종합병원에 속한 정신과와 여건이 매우 다르고(National center for mental health, 2017), 인력도 국립 정신전문병원에 비해 부족하며 물리적 자원도 상대적으로 취약하다(Lee et al., 2005).

이러한 중소 사립 정신의료기관들이 최근 간호사 수급에 큰 어려움을 겪고 있는데, 국내 정신간호인력 현황을 보면, 2017년 기준 인구 10만명 당 13.7명으로 OECD기준의 1/3수준이며(Cho et al., 2016; National center for mental health, 2017), 정신의료기관의 간호인력 법적 산정 기준도 입원환자 13인 당 1인으로 OECD 기준의 약 1/4 수준에 머물고 있어(Cho et al., 2016; Oh et al., 2018) 국내 정신 간호 인력 수급 기반이 취약함을 알 수 있다. 더욱이 우리나라는 1997년 정신보건법에 제시된 이후 현재까지 “간호사 정원의 1/2 범위 내에서 간호조무사를 간호사로 갈음할 수 있다”는 규정을 두고 있는 데(Oh et al., 2018), 대부분의 사립 정신의료기관은 이를 근거로 최소 간호인력 기준을 취하고 있어 간호의 질과 안정적 간호업무 유지에 적지 않은 영향을 주고 있음을 짐작해 볼 수 있다.

따라서 이러한 정신 간호 인력수급의 구조적 현실과 함께 국내 중소 사립정신의료기관이 직면하고 있는 정신 간호인력 수급 문제의 원인에 대한 좀 더 구체적인 검토가 필요한데, 선행연구를 볼 때 사립 정신의료기관의 간호 환경에 대한 다음의 몇 가지 측면에서 근거들을 유추해 볼 수 있다. 우선 담당 환자 수 현황이다. 국내 의료법(2017)은 간호사 대 환자 비율을 1대 12로 명시하지만, 중소 정신전문병원은 근무 당 평균 간호인력이 2명이고, 담당환자 수는 평균 60∼70명, 많게는 120명에 이르며(Park et al., 2018), 이에 필요한 간호인력도 간호조무사로 대체하고 있어(Kim, 2018) 간호사의 업무 부담이 큼을 예측해 볼 수 있다. 또한 최근 중소 정신전문병원에는 경력이 적은 신규간호사가 늘어나는 추세인데, 문제는 업무와 동시에 이들을 교육할 경력 간호사 부족으로 신규간호사들이 충분한 교육 없이 근무에 배치되고 있다는 점이다. 이는 정신과 응급상황이나 타 부서와의 전문적 소통이 필요한 상황에서(Kim, 2015) 질적 대응에 대한 우려와 함께 전체 간호사들의 책임과 업무 부담이 가중될 수밖에 없는 상황임을 예측할 수 있다. 아울러 중소 사립 정신의료기관의 경우 위기 상황을 대비한 적정 대피 공간이나 대피로, 비상벨 등이 설치되어 있지 않는 경우가 많으며(Jung, 2019; Han et al., 2019), 설치되어 있어도 크게 도움이 되지 않아 간호사의 안전을 보장하기 어려운 취약한 물리적 업무 여건 등 간호인력과 업무 환경 측면에서 취약성들을 확인할 수 있었다.

한편, 최근 심화되고 있는 중소병원의 높은 간호사 이직률은 간호인력 수급의 어려움을 나타내는 중요 지표로 이직의 사유들은 면밀히 살펴야 할 부분이다. 우리나라 일반 중소병원(300병상 이하)의 평균 간호사 이직률은 23.8%로 전체 간호사 평균 이직률의 약 2배인데(Park et al., 2017), 이직 사유로는 법정 근로시간 초과, 과다 업무량, 높은 노동 강도, 비 정상적인 근무형태, 상대적 낮은 임금, 열악한 근무여건, 복지제도 미비가 보고되고 있다(Hwang et al., 2014; Lee et al., 2014). 마찬가지로 중소 정신전문병원도 높은 이직률을 나타내는데, 주된 사유로 일반 병동에 비해 월등히 많은 담당환자 수, 보호자 교육과 상담 및 행정업무 등의 업무량 과다(Jang, 2016), 위기상황에서의 대처의 어려움(Kwon et al., 2010; Kim et al., 2018), 정신과에 대한 편견(Kim et al., 2018) 및 다른 전공분야에 비해 낮은 수당과 적은 보너스, 적은 임금과 낮은 임금상승률을 포함한 열악한 복리후생 제도 등이 이유로 보고되었다(Kim, 2015). 특히 간호인력 수급의 어려움과 관련하여 비 합리적 근무 배정이 이직과 사직의 이유로 보고(Kim, 2015)되고 있는데, 우리나라 간호사의 스트레스 중 1순위로 보고되고 있는 밤근무의 경우(Jung et al., 2002) 밤근무 동안 적정 간호 인력 배정은 차치하고라도, 최근 밤근무를 수행할 간호사 수가 점점 부족해지면서 혼자 근무하는 경우가 늘어나고 있어 밤근무 스트레스를 가중시키는 요소가 되고 있다. 이처럼 간호사에게 밤근무가 차지하는 부담이 큰 것을 알 수 있으나, 간호사들이 밤 동안 간호 업무를 수행하는 과정에서 어떤 어려움이 있는지에 대한 연구는 미흡한 실정이다.

간호사 밤근무에 대한 선행연구를 보면, 일반 중소병원의 경우 밤근무는 낮근무에 비해 간호사 수가 더 적으며, 이는 자연히 업무량 과다와 대처의 어려움으로 이어지고, 심지어 밤근무 시작 며칠 전부터 미리 일어날 상황을 예상하며 불안해한다고 하였다(Jo et al., 2014). 이는 중소 정신전문병원의 경우도 마찬가지로 밤근무 동안의 적은 수의 간호사 배정은 물론, 앞서 언급했던 중소 정신전문병원이 안고 있는 문제점들이 밤근무 동안 더욱 심화된다. 즉, 밤근무 동안 인력 부족은 물론이고 신규간호사가 근무를 하는 경우 위기 대처가 미흡하며, 동시에 중소 정신전문병원의 취약한 인프라로 인해 적절한 위기 대응이 어려워 밤근무 시 어려움은 더욱 가중된다. 이처럼 중소 정신전문병원의 경우 밤근무 시 간호업무환경이 취약하고 위험요인들이 산재해 있지만 아직까지 정신간호사의 밤근무 경험에 대한 관심을 거의 두지 못했으며 정신과 중에도 특히 중소 사립정신전문병원에 대한 연구는 미흡한 실정이다.

이에 본 연구는 국내 정신의료기관의 50%를 차지하는 민간 중소 정신전문병원에서 근무하는 간호사를 대상으로 밤근무 동안의 업무 경험을 탐색하고자 하며, 이를 통해 정신간호사들이 안전하고 적정한 간호업무환경에서 업무를 수행할 수 있도록 하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 중소 정신전문병원에서 근무하는 정신간호사들의 밤근무 동안의 업무 경험을 탐색하기 위한 질적 서술적 연구(qualitative descriptive study)이다.

2. 연구대상

연구 대상자는 국내 I광역시와 B시에 소재하는 300병상 이하 중소 정신전문병원의 폐쇄병동에서 근무하는 정신간호사들 중 지난 1년 동안 밤근무를 한 경험이 있으며, 연구 참여에 동의한 간호사 10명이다. 폭넓은 업무경험을 포괄하기 위하여 임상 경력 3년 미만, 3년이상∼5년 미만, 5년 이상 경력 간호사를 대상에 포함하였다. 대상자 모집은 연구자가 기관을 직접 방문하여 기관장(혹은 부서장)에게 연구 목적과 방법에 대해 설명한 후 동의를 얻었고, 자발적으로 연구 참여를 원한 간호사를 대상으로 편의표집 및 눈덩이표집을 하였다.

면담자의 수는 Morse 등(1995)을 근거하였으며, 자료 포화도를 고려하여 필요시 1명당 1∼2번씩 면담하였고, 추가로 필요한 부분이 있으면 전화나 추가 면담을 통해서 보충하였다. 최종 면담에 10명이 참여하였으며 참여자들의 일반적 특성은 Table 1과 같다.

3. 자료수집

자료수집 기간은 2019년 7월 31일∼8월 29일까지 시행되었으며, 미리 작성한 질문에 기반한 반 구조화된 면담 형식으로 진행되었다. 면담 장소는 연구 참여자가 원하는 조용한 장소(병원 세미나실이나 조용한 카페)에서 이루어졌으며, 동의서 작성, 연구 주제와 목적, 면담 진행에 대한 설명 후 면담을 시행하였다.

면담 질문은 선행 문헌 고찰을 통해 밤근무 업무 경험에 대해 초점을 두어 작성하였으며, 질적 연구 경험이 있는 간호학자 1인의 피드백을 받아 수정 보완하였다. 질문은 도입, 전환, 주요 질문, 마무리 질문으로 진행되었다. 도입 질문은 ‘밤근무 동안 어떤 업무를 수행 하시나요?’, 전환 질문은 ‘밤근무 동안 어떤 경험들을 하시나요?’, 주요 질문은 ‘중소 정신전문병원에서의 밤근무는 어떤 어려움이 있나요?’, ‘어떤 부분에 개선이 필요할까요?’, ‘밤근무는 당신에게 어떤 의미인가요?’, 마무리 질문은 ‘밤근무에 대해 제안하고 싶은 점은 무엇인가요?’이었다. 면담내용은 참여자 동의 하에 녹음되었으며, 녹음이 끝난 즉시 전사하였고, 1인당 면담 소요시간은 30분∼90분이었다.

4. 자료분석

자료 분석은 Braun 등(2006)의 주제 분석 6단계에 따라 진행하였다. 1단계로, 자료와 친밀해지기 위하여 녹음한 원자료에 대한 반복 청취 및 필사한 면담 자료 전체를 반복적으로 읽었다(1단계). 필사 자료에 대한 의미 분석을 위해 Atlas ti. 8.0 프로그램을 사용하여 1차 코딩하였으며, 엑셀 프로그램을 자료 분석과 정리에 활용하였다. 원자료의 의미에 대한 1차 코딩이 타당하게 이루어졌는지 질적 연구 경험이 있는 간호학자에게 의뢰하여 여러 차례 확인하는 과정을 거치며 적합성을 확인하였다(2단계). 코딩의 적합성에 대한 확인 후 모든 코드들을 유사한 의미끼리 모아 11개의 범주(category)로 분류하고 명명하였다(3단계). 11개 범주들은 다시 한 차례 더 큰 유사 의미들로 분류되어 최종 5개 영역(domain)으로 분류하고 명명하였다(4단계). 각 범주, 영역에 대한 분류와 명명의 타당성 확보를 위해 질적 연구 경험이 있는 간호학자와 지속적 검토와 논의를 거쳐 최종적으로 각 분류와 명명의 타당성을 확인하였으며(5단계), 최종적으로 연구 참여자 2인에게 분석의 타당성에 대한 의견을 수렴하였고 모든 정련 과정을 거친 후 분석을 마무리하였다(6단계) (Fig. 1).

5. 연구의 신뢰도와 타당도

본 연구의 진정성(trustworthiness)을 확보하기 위하여 Lincoln 등(1985)의 다음 4가지 측면을 고려하였다. 원자료의 신뢰성(credibility)을 위해서는 참여자에게 개방질문(open question)을 통해 밤근무 업무 환경과 경험에 대해 자유롭게 말할 수 있도록 하였고, 면담내용은 녹음하여 그대로 필사하였다. 또한 연구자는 각 자료를 반복해서 읽으며 의미를 확인했으며, Atlas. ti 8.0 program을 사용하여 분석하고, 추후 면담에서 참여자 2인에게 확인을 받았다. 적용성(applicability) 확보를 위해 참여자의 면담 내용이 더 이상 새로운 내용이 없을 때(포화 시)까지 자료를 수집하였으며, 연구 참여자들과 유사한 조건이지만 본 연구에 참여하지 않은 정신과 간호사 2인에게 제시하여 공감을 확인하는 것으로 적용성을 확인하였다. 중립성(neutrality)을 위해서는 연구자가 편견과 가정을 배제하기 위해 일시 중지(epoch) 상태를 유지하려고 노력하였으며, 참여자의 입장에서 현상을 있는 그대로 이해하기 위해 노력하였다. 감사 가능성(auditability)을 확보하기 위해서는 본 연구진행의 전 과정을 자세히 기록하고 제시하였다. 도출된 주제들과 자료 간의 높은 관련성을 제시하기 위해 연구결과 보고 시 참여자 진술문을 제시하였다. 또한 질적 연구경험이 많은 간호학자와 충분한 논의과정을 거치면서 분석 결과를 도출하여 연구 결과의 신뢰성과 타당성을 획득하기 위하여 노력을 하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구의 윤리적 고려를 위해 연구자가 속한 대학의 연구 윤리 심의위원회의 심의를 통과하였다(가천대학교 IRB No: 1044396-201907-HR-118-01). 참여자 개인정보 보호와 익명성 보장 및 연구 목적에 대해 설명하였고, 녹음에 대한 동의 및 연구 종료 후 자료 파기, 연구 도중 참여 철회 가능에 대해 설명하였다. 면담 시작 전에 동의서 서명을 받았으며 참여자들에게 소정의 여비를 제공하였다. 질적 연구를 위한 준비로 본 연구진은 우선 정신과 병동에서 3년 이상의 근무경력이 있어 연구 참여자들의 진술에 대해 잘 이해할 준비가 되어있다. 대학원 과정에서 질적 연구 관련 과목을 수강하였으며 국내 질적 연구 세미나와 학술대회에 지속적으로 참여해 왔고 신뢰성 있는 자료수집을 위한 면담 역량을 위해 면담 훈련 프로그램에도 최근 3년간 꾸준히(5회 이상) 참여해왔다. 질적 자료의 신뢰도 있는 분석을 위해 질적 연구에 대한 꾸준한 공부와 훈련으로 자료 분석의 편향을 방지하기 위해 노력하였다. 또한 지난 5년간 꾸준히 질적 연구를 수행하여 결과물을 학술지에 게재해왔다.

결 과

중소 정신정문병원 간호사의 밤근무 동안의 업무경험을 분석한 결과 5개 영역, 11개 범주가 도출되었다(Table 2). 5개 영역은 ‘스트레스’, ‘위기대응’, ‘자원’, ‘지지’, ‘소통’ 으로, ‘스트레스’ 영역에는 ‘불안과 긴장’, ‘폭력에의 노출’, ‘업무부담’, ‘위기대응’ 영역에는 ‘혼자 감내함’, ‘자원’ 영역에는 ‘2인 1조 근무원칙이 지켜지지 않음’, ‘간호조무사가 간호사의 밤근무를 대신함’, ‘응급상황에서의 자원인력이 부족함’, ‘지지’ 영역에는 ‘보상 결여’, ‘역량 강화를 위한 교육부족’, ‘외상 후 지지부족’, 마지막 ‘소통’ 영역에는 ‘협력 부족’의 총 11개의 범주가 도출되었다(Table 2).

1. 스트레스

스트레스의 영역에는 ‘불안과 긴장’, ‘폭력에의 노출’, ‘업무부담’이 포함되었다. 연구 참여자들은 밤근무 동안 예측이 불가능한 상황에 혼자 근무한다는 것에서 불안과 긴장을 경험하였고, 직접적인 폭력과 폭언에 노출되는 상황으로 인해 두려움을 갖고 있었다. 또한 다양한 응급 상황으로 인해 밤근무 동안 업무가 과다하게 부과되나 업무처리 지침이 불안정하여 밤근무 업무를 부담스럽다고 진술하였다.

1) 범주1. 불안과 긴장

(병동에 일어나는 일들의) 모든 책임을 내가 져야 하고, 모든 환자들을 저 혼자 봐야 하니까 그게 조금 힘든 것 같아요. (참여자 1)

아까도 말했듯이 나이트 때 혼자 일하는 동안 사고가 생길까 봐 무서워요. 그리고 진짜 일이 터지게 된다면 제가 보호를 받을 수 있을 것 같지도 않고 다 혼자 뒤집어쓸 것 같아요. (참여자 2)

2) 범주2. 폭력에의 노출

얼마 전에 일이 있었는데 이브닝이랑 나이트 인계 사이에 환자가 왔어요. 밤새 입원한 알코올 환자가 아티반 10 mg를 맞았는데도 진정이 안되고 계속 욕을 했어요. 근데 그걸 밤새 제가 혼자 듣고 있으니까 너무 스트레스를 받아서 근무하다가 엉엉 울었어요. (참여자 10)

최근에 겪었어요(부들부들 떠는 모습). 밤에 입원한 환자의 상태가 많이 안좋았어요. 그래서 보호사들이 먼저 들어가 붙잡고 제가 처치를 하고 나오는 상황이었는데 환자가 제 얼굴을 깨물었어요. 너무 충격적이었어요. 제가 그래도 10년을 일했는데 환자에게 맞아본 적은 있지만, 저에게 이렇게 크게 상해를 입힌 적은 없었거든요. (오른쪽 눈 밑 상처를 보여주면서) 여기 봐요. 진짜 무슨 짐승인 줄 알았어요. 힘은 또 얼마나 세던지. (참여자 5)

3) 범주3. 업무부담

병원은 저에게 밤근무 때 요구하는 게 너무 많아요(강조함). 입원도 받아야 하고, 환자들도 잘 재우고, 약 증량하면 정확히 얼마나 수면했는지 파악하는 것도 원해요. 그리고 약 준비는 잘 되었는지, 미비 차트도 있는지 확인하길 원해요. 저는 이걸 나이트 때 혼자 전부 다 해야 해요. (참여자 9)

안정실 사용 경우에도 제가 1년 6개월 이 병원에 있었는데 4∼5번 정도 안정실 규정이 구두로 바뀌어서 너무 짜증났어요(찌푸림). 그래서 선생님들이 오래 있지 않고 나가요. 그 당시 선생님들도 (업무지침이) 바뀔 땐 별말은 안 하셨는데 좋은 표정은 아니었어요. (참여자 6)

2. 위기대응

위기대응의 영역에는 ‘위기상황 발생 시 모든 일을 혼자 판단, 수행해야 함’이 포함되었다. 밤근무 동안 응급입원을 받는 상황 또는 내과적 응급상황으로 전원을 보내야 하는 상황에서 간호사가 전적으로 우선순위를 판단하고 결정하는 과정을 혼자 감내해야 한다고 하였다.

1) 범주1. 혼자 감내함

병원에서는 환자를 가리지 않고 받길 원해요(심각한 표정). 안정실이 이미 꽉 차서 들어갈 수 없는 상황이지만, 원무과에서 통보식으로 처리하고 알아서 입원을 받으라고 해요. 그러면 제가 판단했을 때 그나마 상태가 괜찮은 환자를 다른 곳에다 재우게 돼요. 솔직히 그러면 안되지만, 그렇게 받고 있어요. 병원 측에서 적극적으로 밤에 (입원)환자를 받으라고 하니까. (참여자 8)

병동 내 안정실이 다 찼고, 안정실환자는 상태가 안 좋아서 소리지르고 계속 문을 두드려서 문이 부서지려 하는데 원무과에서는 전화도 없이 입원환자가 왔어요. 응급입원한 환자는 몸부림치니까 보호사들은 간신히 제압해서 이 환자 어떻게 하냐고 저를 쳐다보면, 저도 ‘뭐지?’ 라는 표정으로 쳐다봐요. 입원에 관해 연락을 받은 게 없어요(울먹거림). 입원한 환자를 겨우 달래서 안정실에 넣으면 그제서야 원무과에서 응급입원 있다고 (뒤늦게) 전화가 와요. 제일 불편한 게 정신과는 사실 진단명마다 다른 처치가 들어가야 하는데 정보 하나 없이 환자만 올리고, 응급 상황을 저 혼자 판단해서 처리해야하는 상황이 너무 힘들어요. (참여자 9)

3. 자원

자원 영역에는 2인 1조로 근무해야 하지만 간호사 부족으로 특히 밤근무의 경우 혼자 일하고 있는 상황임을 토로하였다. 또한 간호 인력이 부족한 상황이 지속되면서 밤근무를 간호조무사가 대신하는 상황이 발생하며, 이는 밤근무 동안 간호업무의 중단을 초래하여 결국 전체적인 간호업무까지 부정적으로 영향을 주게 된다고 하였다. 또한 간호인력의 부족은 물론, 보조인력 자체도 부족한 형편으로 보호사의 적정 인원 충원이 필요하다고 진술하였다.

1) 범주1. 2인 1조 근무 원칙이 지켜지지 않음

나이트 때 혼자 일하면 부담되죠. 제가 10년 차라 빠른 상황판단을 하니 괜찮지 신규들은 얼마나 이런 상황이 부담스럽고 당황스럽겠어요. 그래서 간호사 둘은 근무를 해야 이 밤근무가 수월하게 할 수 있어요. 돌아가며 쉴 수도 있고. (참여자 5)

정신과는 간호사의 판단이 필요한 경우가 있어요. 예를 들면 환자 상황에 대해 보고하면 당직의들은 그 환자에 대해 잘 모르니까 저번에 어떻게 했냐고 물어보는 경우가 많아요. 그래서 처음에는 혼자 일하는 것이 부담스럽고 어려웠어요. 그때는 신규인 나 말고 선임이 한 명 더 근무해서 물어볼 수 있었으면 해요. (참여자 10)

2) 범주2. 간호조무사가 간호사의 밤근무를 대신함

간호사가 나이트 근무를 하는 것과 간호조무사가 나이트 근무를 하는 것은 차이가 많이 있어요. 환자의 상태를 판단하는 것이 전혀 다른 포커스로 가기도 하고, 인계를 받았을 때 내가 원하는 인계가 넘어오질 않아요. 인계 내용도 빠지는 부분이 많고요. (참여자 3)

지금도 간호조무사로 인력이 많이 구성되어 있어요. 주임(병동내 책임)은 간호사여야 하지만, 밤에는 간호조무사들이 혼자 근무하는 경우도 있어요. 저희는 인력이 부족하면 이브닝 때 간호조무사 2명이서도 근무를 하는데 간호조무사가 주임까지 맡는 상황이에요. 매번 간호사 인력 보강을 한다고 하지만, 이번에도 간호조무사만 2명이 들어왔어요. 인력 문제가 개선되지 않아요. (참여자 10)

3) 범주3. 응급상황에서의 지원인력이 부족함

지금 제 상황에서는 환자 Acting out이 일어날 때가 가장 걱정이 돼요. 솔직히 보호사 3명은 부족해요. (고개를 저음). 그렇다고 제가 가서 강박할 수 있는 상황도 안 되고, 몸부림치는 환자한테 주사를 놔야 하는데 어렵죠. 보조 인력이 너무 부족해요. (참여자 2)

일단 응급상황 때 보조해줄 인력이 더 필요해요. 응급 입원 왔을 때도 힘든 게 남자직원 3명이서 제압하고 강박까지 해야 하는데, 특히 체구 좋은 양극성 장애 환자들은 진짜 힘들거든요. 보호사들이 코뼈 부러지기도 하고 물리기도 해요. 보호사 3명만으로는 부족해요. (참여자 2)

4. 지지

지지 영역에는 ‘보상 결여’, ‘역량 강화를 위한 교육부족’, ‘외상 후 지지부족’ 이 포함되었다. 참여자들은 보상 결여와 관련하여 밤근무 수당이 업무에 비해 너무 적으며 밤근무 동안 휴식시간도 없어 처우가 개선되어야 한다고 하였다. 또한 간호사 실무 역량강화를 위해 다양한 위기상황에 대한 실질적인 교육을 원하였으며 폭력, 폭언 등의 외상에 노출된 간호사를 위한 기관 차원의 외상 후 지지와 심리지원이 필요하다고 하였다.

1) 범주1. 보상 결여

우선은 중소병원에서 힘든 게 금전적인 부분이에요. 밤근무 동안 간호사가 할 일은 많지만 보상이 없어요. 물론 밤근무 수당은 받지만 금액이 6∼7만원 밖에 안돼요. ‘겨우 그 돈 받고 몸 힘들고 불안해하면서 나이트 근무를 해야 하나? 그 돈 받을 거면 나이트 안 할래’ 이렇게 돼요. (참여자 3)

보호사들은 밤 동안 쉬는 시간이 있거든요. 근데 간호사는 없다 보니까 간혹 보통 보호사들이 쉬려고 자리를 비웠을 때 혼자 근무해야 해요. 근무자를 늘리면 돌아가면서 쉴 수 있는 시간이 있지 않을까요? 밤근무 때 간호사도 쉬는 시간이 있어야 한다고 생각해요. (참여자 1)

2) 범주2. 역량 강화를 위한 교육부족

이런 상황(내과적 응급상황)에 대해 많이 겪어보지 않았으니까 오히려 경력이 오래되고 경험이 많은 보호사들에게 의지하는 (부적절한)상황이 (밤근무 동안에)벌어지기도해요. 이런 상황(내과적 응급상황)에 대해 상황에 맞는 실제적인 (보수)교육이 필요하다고 생각해요. (참여자 4)

간호사들 교육도 직접적으로 도움이 되는 걸 시켰으면 해요. 맨날 보면 이게 과연 도움이 될까 하는 교육이에요. 수료증만 내는 교육들, 다 보여주기 식이에요. 차라리 정신과적 교육을 하려면 최신 정신과에 대한 포커스를 맞추든지 아니면 저희가 부족한 내과적인 상황에 대해 교육을 해주던지 보여주기 식 교육은 더 이상 받고 싶지 않아요. (참여자 5)

3) 범주3. 외상 후 지지부족

일단 병원에서 환자가 상태가 아무리 좋지 않다고 해도 이렇게 직원이 다친 건데 직원 말을 먼저 듣고 뭐가 필요한지 들어줬으면 해요. 좋게 넘어가고 싶은 것 알아요. 저는 물리적인 상처도 남았지만 마음에 트라우마도 남았어요. 아무리 정신과 환자의 상태를 감안하지만, 직원의 신변은 한 번 더 생각했으면 해요. 이번 계기로 기대하지도 않았지만 진짜로 병원은 내 편이 아니구나 알고 너무 실망했어요. 더 이상 말하기도 싫어요. (참여자 5)

아티반 10 mg 맞았던 환자(밤새 욕한 환자)도 다음날 되니까 증상이 가라앉았더라구요. 환자 상태가 안 좋아서 그랬던 거 아니까 환자 탓도 못해요(웃음). 제가 서러웠던 건 아무에게도 힘들었다는 얘기를 못했다는 거죠. 울기만 했어요. (참여자 10)

5. 소통

소통 영역에는 ‘협력 부족’이 포함되었다. 참여자들은 병원 내 다른 부서와의 협력과 관련해 밤근무 동안 특히 병동과 당직의 사이에 소통이 어렵다고 하였으며, 병동 내 acting out 혹은 자타해 위협 등 응급 상황 발생 시, 필요한 경우 행정부서의 당직직원에게 도움을 요청하나 도움을 받기 어려운 실정이라고 하였다.

1) 범주1. 협력 부족

밤에 prn 외에 투약해야 할 때 의사들에게 보고하고 줘야 하는데 밤에 당직의들이 자고 있는 경우가 많아요. 물론 피곤하니까 전화 잘 못 받는 것 이해해요. 밤 동안 병동 관련 상황을 보고하는데 시간 제한은 없고 직접적으로 뭐라고 하진 않지만 눈치를 보게 돼요. 그래서 새벽 1∼2시 넘어가면 잘 하지 않게 되고 스트레스 받아요. (참여자 2)

밤에는 보호사가 3명이에요. 아무리 보호사 덩치가 다 좋아도 상황 진압이 안 되는 경우가 있는데 그러면 원무과 당직 직원도 남자니까 어쩔 수 없이 불러요. 예전에는 원무과에 앰뷸런스 담당자와 당직 직원 둘이 근무했는데, 요즘엔 원무과에 당직 직원이 하나밖에 없어요. 그래서 밤에 원무과도 직원이 한 명이니 도와주러 못 온다고 해요. 보호사 셋도 버거워서 도움을 청한 건데 거기서는(원무과는) 그냥 (나한테) 일단 해보라는 식이에요. (참여자 4)

고 찰

중소 정신전문병원 간호사의 밤근무 동안의 업무환경을 탐색한 결과 5개 영역(스트레스, 위기대응, 자원, 지지, 소통)이 도출되었다.

‘스트레스’ 와 관련하여 참여자들은 밤근무 시 1인 근무 상황에 대한 불안과 긴장, 폭력 노출에 대한 두려움, 업무 과다와 업무 지침의 불안정 등과 관련한 업무 부담을 진술하였다. 불안과 긴장과 관련하여 참여자들은 밤근무 동안 혼자 근무하면서 생기는 예측불허하고 응급한 상황에 대한 책임을 혼자서 감당해야하는 데 있어 두려움이 크다고 하였다. 선행연구를 보면, 정신과 특성상 예측을 할 수 없는 일들이 많으나 밤근무나 이브닝 근무 동안 환자들을 혼자 책임지는 상황에서 불안하고 긴장된다고 하였다(Kim et al., 2018). 본 연구 참여자들은 밤근무 동안 간호사 한 명이 병동 내 보통 60∼70명, 많게는 90명의 환자를 담당하면서 낮근무보다 더 큰 긴장과 불안감을 경험하며, 이로 인해 이직과 사직을 생각한다고 하였다. 복합적인 이유들로 인해 간호인력 수급이 충분하지 못한 현 상황에서 밤근무 시 간호사 2인을 배치하는 것이 당장 어려울 수 있으나 적어도 다른 보조 인력도 없이 간호사가 혼자 근무하는 상황은 시급히 해결되어야 할 것이다. 이를 위해 병원 측은 물론이고 정신간호사 관련 기관 차원에서의 이에 대한 인식 및 대책 마련이 시급하다 하겠다.

또한 폭력에의 노출과 관련하여 참여자들은 밤근무 동안 환자들의 폭력, 폭언에 직접 노출되는 것에 대한 두려움이 큼을 보고하였다. 선행 연구에 의하면 정신간호사들의 98.9%가 환자로부터 폭력을 경험하며(Song et al., 2015) 폭력, 폭언에 직접적으로 자주 노출되고 있다고 보고되고 있다(Kim et al, 2015). 또한 정신간호사들은 안전이 확보되지 않은 환경에서 폭력적인 대상자 간호에 어려움을 느끼며, 자타해 위협이 있는 대상자로부터 폭언을 들은 후 신변에 위협을 느꼈다고 하였다(Kim et al., 2018). 이러한 상황들은 정신간호사의 심리적, 신체적, 사회적 안전을 위협하여 치료적 도구로서의 역할을 방해하며 나아가 간호인력 수급문제까지 야기할 수 있다(Kim, 2019). 본 연구 참여자들도 밤근무 시 간호대상자로부터 일방적으로 폭력, 폭언에 노출되었으며 직간접적 피해로 어려움이 있음을 보고하였다. 따라서 정신간호사의 업무상 안전을 확보하기 위해 기본적인 대피로, 안전 벨 등의 안전장치 마련이 필요하며(No et al., 2019; Park et al., 2019) 최소한의 안전 보장이 밤근무 간호업무환경의 최우선 순위가 될 수 있도록 이에 대한 실질적인 투자와 개선이 따라야 할 것이다.

업무 부담과 관련하여 연구 참여자들은 정신과 문제 이외의 내과적 응급상황, 환자 전원 등의 업무들이 자주 발생하는 데 이러한 업무들이 밤근무 동안 발생하는 경우, 업무 과부하로 이어져 어려움이 있음을 보고하였다. 또한 병원 내 업무 지침도 자주 변하는 등 업무 불안정으로 인해 어려움을 경험하고 있었다. 선행 연구에 따르면 정신과의 경우 밤근무 동안 환자에게 내과적 문제가 있으면 대부분의 경우 당직의는 외진을 선택하는데, 정신병원 특성상 도심 외곽에 자리한 경우가 많아 외진을 보낼 때 시간과 인력이 많이 소요되므로 치료진에게 큰 부담이 되며, 환자의 보호자도 협조가 되지 않는 등(No et al., 2019) 부수적으로 많은 어려움이 뒤따르게 된다. 또한 행정 및 문서 업무 증가로 간호사에게 점점 과다한 업무량이 요구되고 있는데(Kim, 2015), 이런 상황에서 불분명한 업무 지침은 상사나 동료 간호사 간의 의견충돌로 이어져 스트레스를 경험하는 것으로 보고되었다(No et al., 2019). 본 연구 참여자들의 진술에서도 밤근무 동안 간호사의 업무량은 증가하나 역할분담은 불가능하여 밤근무자에게 부과되는 업무량이 상대적으로 더 많아지는 악순환이 이어지고 있음을 알 수 있었다. 또한 근무별로 명확한 업무 분장이 없어 낮근무에서 해결하지 못하고 넘어온 일들을 간호사 혼자 밤 동안 모두 해결하고 있었으며, 안정실 사용 지침과 같은 주요 원칙들이 매번 구두로 바뀌는 경우가 많아 업무 수행에 어려움이 있음을 호소하였다. 따라서 간호 업무 분장에 대한 명확한 조정을 통해 밤근무 시 업무 분담을 명확히 명시하는 것이 필요하며, 이를 위해 중소병원 여건에 맞는 근무 별 정신간호 업무지침을 마련하여 밤근무 시 간호사들이 소진되지 않도록 해야 할 것이다.

‘위기 대응’과 관련하여 참여자들은 밤근무 시 발생하는 정신과적 응급상황에 대한 위기 대응 시 일차 상황 판단과 그에 따른 수행을 모두 혼자 감내해야 하는 것에 대한 어려움을 토로하였다. 선행연구를 보면 정신과에 응급입원을 하는 환자들은 보통 자타해 위험과 증상의 심각도가 높은 상황인 것으로 나타났다(Bae et al., 2017). 따라서 최근 국내 정신보건 현장에서는 정신과적 응급, 위기 상황에 대한 대응 매뉴얼이 제작되어 있어 응급상황 시 관련부서가 개입하는 방안과 입원 경로를 담은 대응 체계가 마련되어 있다(Ministry of Health and Welfare et al., 2017). 그러나 응급입원 이후 임상 간호현장, 특히 중소 정신전문병원의 경우는 환자의 중증도에 따른 위기 중재 표준이나 대응 방안에 대한 구체적 매뉴얼이 마련되어 있지 않은 경우가 많다. 본 연구의 참여자들의 진술에서도 병동 내 안정실 여력이 고려되지 않은 채 응급입원이 이루어지고 있으며 간호사가 안정실 내 기존 환자의 중증도를 판단하여 어떻게 해서라도 입원을 진행하고 있다. 그러나 밤근무는 대부분 간호사 혼자 근무하는 경우가 많고 이미 기존 중증환자를 보기도 힘든 상황인데, 환자에 대한 충분한 정보도 없이, 당직의도 거치지 않은 채 응급입원을 처리해 내야 하는 상황이 많아 큰 어려움이 있음을 알 수 있었다. 또한 내과적 응급상황에 대한 처리에 있어서도 밤근무 시 환자 상태 확인에서부터 중증도 판단, 당직의 보고 및 전원을 위한 진료 의뢰서 수령의 모든 과정을 간호사가 혼자 처리하는 식으로 대부분 진행되고 있어 응급, 위기 상황 처리를 위해 직역 별로 명확하게 분담된 대응 체계의 부재가 개선되어야 할 부분임을 알 수 있었다. 따라서 밤근무에 간호사가 대부분 혼자 투입되고 있는 현 중소 정신전문병원의 실정을 감안할 때 간호사와 환자 모두의 안전을 보장하기 위한 체계적이고 합리적인 위기대응 체계와 업무 수행 절차를 명확히 마련할 필요가 있으며, 무엇보다도 밤근무 시 응급 위기상황을 처리하는 과정에서 현재 간호사가 혼자 감당해 내고 있는 부분에 대한 타당성 재고가 시급하다고 하겠다.

‘자원’과 관련하여 연구 참여자들은 밤근무 시 2인 1조 원칙이 지켜져야 하며, 간호조무사가 간호사의 일을 대신하고 있는 문제와 밤근무 동안 응급상황과 위기를 충분히 대응할 수 있기 위해 자원 인력이 더 필요하다고 하였다. 밤근무 근무원칙과 관련한 선행연구를 살펴보면, ‘시간이 갈수록 정신간호사 인력이 반토막 난다’는 한 연구 참여자의 보고(Kim, 2015)와 2인 1조 근무가 어려운 현실에서 신규간호사들은 밤근무 시 도움을 받을 수 없어 당혹스럽다는 보고(No et al., 2019)는 인력 부족의 현실적인 단면을 말해주고 있다. 본 연구의 참여자들도 간호인력이 매우 부족하여 간호사들이 일당백을 하며 자연히 업무량 과다로 쉽게 소진된다고 하였다. 또한 신규간호사들은 밤 동안 발생하는 상황들을 혼자 대응하는데 큰 부담감과 어려움이 있음을 호소하고 있었다. 따라서 무엇보다도 최우선 과제는 기관의 간호인력의 원활한 수급임을 알 수 있으며, 2인 1조 근무 원칙을 반드시 준수하여 간호사들의 밤근무 부담을 줄일 수 있어야 할 것이다.

또한 간호사 인력 부족으로 인해 특히 밤근무 시 간호사의 결원이 간호조무사로 대체되고 있음을 알 수 있었다. 선행연구에 따르면 우리나라 정신의료기관 인력은 정신보건법 최소 인력 기준 대비 2.7배의 더 많은 인력이 필요하며, 사립 정신병원의 경우는 3.8배가 더 필요하지만 최소한의 인력만으로 운영되고 있음을(Lee et al., 2005)알 수 있다. 이를 통하여 볼 때, 간호사들이 정신간호 수행 표준을 유지하는데 상당 부분 어려움이 있음을 예측할 수 있으며, 본 연구 참여자들의 진술을 통해 볼 때 이미 위협받고 있는 수준임을 알 수 있었다. 따라서 2015년 12월 간호인력 관련 의료법 개정상의 간호사 업무에 ‘간호조무사가 수행하는 업무에 대한 지도권’이 명시되어 있지만 그 실효성을 보장하기 어려운 현실임을 알 수 있다. 본 연구 참여자들의 진술에서도 간호조무사 대체 근무 배정은 중소 정신전문병원이 안고 있는 가장 큰 문제로, 간호조무사가 실수를 해도 문제 삼지 못하거나 적절한 인수인계를 기대하기 어려워 간호 공백에 대한 우려가 큰 상황임을 알 수 있었다. 따라서 궁극적으로 간호인력 수급에 대한 본질적인 개선을 위해 진지한 고민을 해야할 시점이라고 보며, 법에 의해 구분이 명확한 간호사와 간호조무사의 업무와 역할이 현장에서 확실히 구별 가능하도록 민간은 물론이고 공공 차원에서 이에 대한 해결 방안이 시급히 논의되어야 할 것이다.

또 연구 참여자들은 응급상황에서의 자원인력의 필요성을 보고하였다. 앞서 언급했듯이 국내 대부분 사립 정신병원의 경우 최소한의 인력만으로 운영되고 있는 것(Lee et al., 2005)이 현실이다. 연구 참여자들은 중소 정신전문병원의 경우 보조 인력이 낮보다 밤근무 상황에서 더 부족하며 acting out 등의 자타해 위협이 높은 상황에서 대응력이 급격히 떨어져 치료진이 폭력에 노출될 확률과 다칠 가능성이 높아진다고 하였다. 따라서 정신과의 특수성을 감안한 필수 보조 인력 충원은 물론이고, 나아가 근무 별, 상황 별 위험도에 따른 실시간 보조 인력 배치 조정안 마련 등, 특히 밤근무 시 자주 요구되는 적정 보조인력 배치 문제를 전략적으로 해결하기 위한 실제적인 노력이 필요하다고 본다.

‘지지’와 관련하여 참여자들은 밤근무 간호사들의 보상 및 처우가 개선되어야 하며, 역량강화를 위해 실질적으로 도움이 되는 교육이 필요하다고 하였다. 아울러 밤근무 중 발생하는 다양한 외상 경험과 관련해 사후 지지와 심리 지원이 필요하다고 하였다. 보상 결여와 관련한 선행연구를 보면, 정신간호사는 직무만족도 중 보상 영역의 만족도가 가장 낮으며(Kim et al., 2014), 다른 전공 간호사들과 비교할 때 경력과 비례하지 않은 열악한 보수 체계와 복리후생으로 인해 이직과 사직 의도를 갖는다(Kim, 2015)고 보고하고 있다. 본 연구 참여자들도 밤근무 동안 발생하는 응급상황 등의 각종 대응과정에서 처치와 행정 등의 업무량과 업무 강도가 증가하며, 업무 위험도가 높아지는 것이 사실이나 그에 대한 보상이 현실적이지 않아 밤근무를 기피하게 된다고 하였다. 따라서 밤근무의 업무 강도와 위험 수위에 합당한 보수체계 및 적절한 인센티브가 지원되고 적절한 휴식시간이 마련되는 등의 지지가 뒷받침되어야 할 것이다. 또한 참여자들은 정신과는 물론이고 내외과적 간호역량을 강화하는데 도움이 될 교육이 부족하다고 하였다. 선행연구도 정신과적 증상 외에 심리적 기재, 정신과적 역동 등 다양한 측면을 고려하여(Kim et al., 2018) 환자와의 의사소통을 향상시킬 수 있는 전문적이고 현실적인 교육이 필요하다고 하였으며(No et al., 2019), 입원 환자들 중 신체질환이 있는 경우와 노인 환자도 많으므로 내과적 간호 역량도 중요함을 강조하고 있다(No et al., 2019). 본 연구 참여자들도 특히 밤 동안 환자가 정신과적 증상을 호소할 경우 자신의 간호역량이 충분치 않다고 느끼고 있었으며, 내과적 응급상황에 대해서도 적절한 대처가 어려워 이에 대한 체계적인 교육이 필요하다고 하였다. 따라서 중소 정신전문병원의 밤근무 여건을 고려하여 간호사들이 밤근무 동안 대상자의 신체적, 심리적 간호 요구에 잘 대처할 수 있도록 실제적인 교육들이 마련되어야 할 것이다.

아울러 참여자들은 밤근무 중 겪는 다양한 직간접적 외상 후 지지가 부족하다고 하였다. 선행연구는 정신과 간호사들의 98.9%가 환자에 의한 폭력을 경험하였고, 폭력의 경험이 많을수록 간호사들은 소진 정도가 높으나 정신질환자의 폭력은 종종 정신병리로 이해되어 치료자의 어려움이 간과되고 있음을 지적하고 있다(Song et al., 2015). 본 연구 참여자들도 밤근무 동안 환자로부터 직접 폭력에 노출된 경우가 더 빈번하나 지원을 받기 위해서는 간호사가 스스로 나서야 하는 등 중소 정신전문병원 간호사들에 대한 외상 후 지지가 전혀 없음을 알 수 있었다. 따라서 직간접적 외상을 당한 간호사들을 위해 상사나 동료의 지지와 함께 외부 심리치료 지원과 같은 적극적인 지지(Kim, 2019)를 포함하는 구체적인 지지 방안이 특히 밤근무 상황에 초점을 맞추어 마련되어야 할 것이다.

마지막으로 소통과 관련하여 연구 참여자들은 밤근무 시 당직의를 포함하여 병원 내 타부서와의 협력에 어려움이 있음을 진술하였다. 정신과는 다 학제 협력은 물론이고 대부분의 직원이 퇴근한 밤근무 동안 당직의를 포함하여 남은 직원들 사이의 소통은 더욱 중요하다. 그러나 협력과 소통에 대한 선행연구를 보면 특히 밤근무 동안 의료진과 연락이 어려운 경우가 있으며, prn 처치에 대해 차후 당직의로부터 부정적 피드백을 받을 때가 있어 간호사들은 간호에 대한 회의감과 자신감을 잃는다(Kim, 2017)는 보고가 있다. 또한 중소 정신전문병원의 경우 행정직원들은 정신장애인에 대한 이해와 정신장애에 대한 지식이 부족하여 충분한 협력을 이끌어내기가 어려운 실정(Jee et al., 2006)임이 보고되고 있다. 본 연구 참여자들도 밤근무 동안 당직의와 연결 및 소통이 어려운 경우가 많으나 이에 대한 기관측의 노력은 미흡하다고 보고하였다. 또한 밤 동안 위기상황일때 보조 인력만으로 부족하여 행정 부서의 당직 직원에게 협조를 구하지만 소통은 효과적이지 않다고 하였다. 따라서 근무 인원이 가장 부족한 밤근무인 만큼 상황 해결을 위한 소통이 효과적으로 이루어질 수 있도록 의료진간의 협력이 제고되어야 하며 위기 상황에서 필요시 행정부서 직원들도 협력할 수 있도록 기관 대응 원칙이 현실적으로 마련되어야 할 것이다.

이상의 중소 사립 정신전문병원 간호사의 밤근무 업무 경험에 대한 논의를 종합해 볼 때 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 밤근무 동안 가장 시급한 문제는 간호 인력 수급 및 적정 배치의 문제이다. 이를 해결하기 위해 우선 이에 대한 관심과 심각성에 대한 제고가 필요하며, 밤근무 부담을 줄이기 위해 2인 1조 근무 원칙 실현 및 적정 수준의 간호 보조 인력 확충을 위한 논의가 시급히 이루어져야 할 것이다. 이를 위해 간호협회 등 관련 전문단체에서 진지하게 논의되어야 한다. 둘째, 밤근무 시 응급상황 및 위기대응을 위한 안전한 환경 마련의 노력이 필요하다. 이를 위해 기본적으로 안전이 보장되는 물리적 환경에 대한 실제적 검토가 필요하며, 간호업무 및 위기 대응이 밤근무라는 특수 근무 조건을 감안하여 이행될 수 있도록 업무 절차와 원칙들을 정리하고 체계화하는 노력과 연구가 필요하다. 이를 위해 개별 간호현장 관리자뿐만 아니라 정신간호 관련단체 혹은 전문인들의 도움이 필요하다. 아울러 밤근무 시 간호사의 대처 역량을 키우기 위해 꼭 필요한 교육 등의 실제적 지원이 마련되어야 할 것이다. 셋째, 근무 강도가 강하고 위험도가 높은 밤근무를 실력 있는 간호사들이 감당해 낼 수 있도록 외상 후 지원은 물론이고, 수당과 보수체계, 휴식시간 마련 등 처우개선이 시급히 현실화되어야 할 것이며, 이를 위하여 관련 단체 및 정부 부처가 주관하여 정신간호 현장에 대해 직접적인 현장조사가 필요하다. 특히 밤근무 동안 실무 현장에서 타 의료진과의 원활한 소통과 협력이 이루어질 수 있기 위해 개별 현장의 각 부서들의 인식 제고 및 역할 책임에 대한 환기가 필요하다.

본 연구의 제한점으로는 2개 시에서 운영하는 중소 정신전문병원만을 대상으로 하였다는 점과 1명을 제외한 참여자 대부분이 여자 간호사로 남자 간호사의 경험을 충분히 담지 못한 점, 그리고 참여자들의 밤근무 횟수에 따른 차이와 기관별 업무 환경의 차이가 경험에 영향을 주었을 수 있다는 점이다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Fig. 1

Data analysis process.

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