서 론

현대사회에서는 과학기술의 발달과 첨단 의료기술의 도입으로 인간의 기대수명이 연장됨에 따라 개인의 삶의 질에 대한 관심이 대두되고 있다(Statistical Research Institute, 2018). 삶의 질에 영향을 미치는 요인은 다양하지만, 그 중에서도 통증은 개인의 신체 및 정신건강과 밀접히 관련되어 있으며 삶의 질을 결정하는 가장 중요한 요인 중 하나이다(WHOQOL Group, 1998). 통증은 누구나 살아가면서 한번쯤 겪게 되는 보편적인 증상이며 주의, 학습, 환경, 심리적 요인 등에 영향을 받는 개인적이고 주관적인 경험이다(Melzack et al., 2001). 일반적으로 위협적인 자극에 노출되었을 때 통증을 겪게 되며, 이는 손상으로부터 빠르게 벗어나도록 하는 적응적인 역할을 한다(Navratilova et al., 2014). 하지만 통증은 불편감과 고통을 수반하기 때문에 개인은 통증과 관련된 자극을 회피하려고 노력한다(Bastian et al., 2014). 이 과정에서 통증이 있는 개인은 통증에 대처하기 위한 결정과 판단에 영향을 미치는 사고의 오류를 겪는 경향이 있는데, 이를 인지편향(cognitive bias)이라고 한다(Cherry, 2019).

통증에 대한 인지편향은 개인이 통증자극을 주관적이고 선택적으로 처리하도록 하여 통증의 유지 및 악화에 영향을 미친다(Pincus et al., 2001). 이러한 인지편향을 수정하기 위해 다양한 인지편향 수정(cognitive bias modification, CBM) 프로그램이 개발되었고, 그 중에서도 주의편향 수정(attentional bias modification, ABM) 연구가 주를 이루었다(Hakamata et al., 2010; Schoth et al., 2013). 하지만 여러 연구에서 ABM의 방법론적인 문제, 비일관적인 결과, 작은 효과크기 등이 보고되면서 ABM의 효과성에 대한 논란이 지속되었다(Sharp et al., 2012). 따라서 최근 CBM 연구에서는 통증자극을 어떻게 수용하느냐에 따른 해석의 역할이 강조되면서 해석편향 수정(interpretation bias modification; IBM)에 대한 연구가 제안되었다(Khatibi et al., 2015; Todd et al., 2015).

해석편향이란 모호한 자극을 부적절하게 해석하는 경향을 말하는데(Mathews et al., 2005), 통증이 있는 개인은 모호한 통증자극을 위협적으로 해석하는 해석편향을 가지고 있다(Edwards et al., 1994). 이러한 해석편향은 통증에 대한 걱정이 있을 때 어떻게 대처하고 해결할 것인지 판단하는 데 영향을 미친다(Khatibi et al., 2015). 현재까지 통증에 대한 해석편향 연구는 미흡한 실정이지만, 몇몇 선행연구에 의하면 통증에 대한 해석편향이 통증에 대한 개인의 반응에 영향을 미칠 수 있다는 것이 발견되었다. 이와 관련된 일부 연구를 살펴보면, 건강한 참여자의 해석편향이 높을수록 통증불안을 더 많이 경험하는 것으로 나타났다(Hanssen et al., 2015). 다른 연구에서 만성통증 환자는 해석편향으로 인해 동음이의어를 들려주면 통증과 관련된 단어로 해석할 가능성이 높은 것으로 나타났다(Pincus et al., 1994). 또 다른 연구에서는 건강한 참여자에게 온열자극의 통증을 주었을 때, 위협적으로 해석할수록 생리적 각성의 수준이 높아지는 것으로 나타났다(Mischkowski et al., 2018).

통증에 대한 해석편향은 다양한 심리적 요인과 통증경험의 관계에서 매개변인으로 작용하기도 한다. 예를 들면, Heathcote et al.(2016)의 연구에서는 해석편향이 건강한 참여자의 통증파국화와 최근 통증경험 간 관계를 매개하는 것으로 나타났다. 비슷하게, Vancleef et al.(2016)의 연구에서는 해석편향이 건강한 참여자의 손상민감도와 통증역치 간 관계를 매개하는 것으로 나타났다. Jones et al.(2014)의 연구에서는 해석편향 수정 프로그램으로 유도된 해석편향이 집단과 냉압과제에서의 회피 간 관계를 매개하는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 해석편향이 개인의 반응에 영향을 미칠 뿐 아니라, 통증경험을 변화시키는 데 핵심적인 역할을 할 수 있음을 시사한다.

해석편향의 중요한 역할은 Vlaeyen et al.(2000)이 제안한 두려움-회피 모형(fear-avoidance model)에서도 강조된다. 통증경험에 대한 개인의 주관적 해석에 따라 두 가지 다른 대처방식이 나타날 수 있다. 통증을 위협적이지 않은 것으로 해석하면 개인은 일상 활동에 관여할 가능성이 높아지고, 이는 기능회복을 촉진한다. 반대로, 통증을 위협적인 것으로 해석하면 통증에 대한 부정적 평가가 이루어지고, 이는 두려움과 같은 부정정서를 일으킨다(Vancleef et al., 2009). 부정정서는 통증에 대한 회피 및 과경계와 같은 안전추구행동을 유발시킨다(Asmundson et al., 2004). 급성통증에서는 안전추구행동이 신체를 보호하는 적응적인 역할을 하지만, 지속되는 통증에서는 근위축, 장애 등을 유발하여 만성통증으로 이어지는 악순환의 고리를 만든다(Leeuw et al., 2007).

이러한 해석편향의 중요성에 근거하여 An et al.(in press)은 통증에 대한 해석편향을 수정하는 interpretation bias modification for pain (IBM-P)를 개발했다. IBM-P는 통증으로 인해 발생하는 정서를 변화시키기 위해 해석을 수정하는 인지적 재평가(cognitive reappraisal) 방법을 사용했다(An et al., in press). 인지적 재평가에는 거리두기(distancing) 전략이 포함되는데, 객관적인 사고방식을 갖게 함으로써 정서적 자극으로부터 심리적 거리를 유지하도록 돕는다(Gross, 1998). An et al.(in press)의 연구에서 IBM-P는 만성통증 환자의 해석편향, 부정정서 및 주의편향의 수준을 유의하게 감소시켰다. 또한 부정정서와 주의편향에 대한 IBM-P의 효과는 수정된 해석편향이 매개하는 것으로 나타나, IBM-P가 만성통증 환자에게 효과가 있음을 증명했다. 하지만 An et al.(in press)의 연구에서 IBM-P가 실제 통증경험에 영향을 미칠 수 있는지에 대한 여부는 검증하지 않았다. 따라서 이러한 한계점을 보완할 수 있는 IBM-P에 대한 후속연구의 필요성이 제기되었다. 이 연구에서는 건강한 일반인을 대상으로 통증을 유발하여 IBM-P가 해석편향, 부정정서 및 통증경험에 미치는 효과를 검증하고자 했다. 또한 부정정서와 통증경험에 대한 IBM-P의 효과를 수정된 해석편향이 매개하는지 살펴보고자 했다.

연구방법

1. 참여자

이 연구는 대전광역시 소재 충남대학교에 재학 중인 55명의 건강한 남녀 대학생을 대상으로 실시했다. 참여자는 대학교 포털 게시판을 통해 모집했고, 11점 숫자등급척도(Numerical Rating Scale, NRS, ‘통증 없음’: 0점, ‘최악의 통증’: 10점)로 측정된 현재 통증강도의 수치가 ‘3점 이하’인 학생을 선별했다. 손에 상처나 염증이 있는 자, 또는 이에 대한 과거 병력이 있는 자는 이 연구에서 제외했다. 실험 당일 NRS로 보고한 통증강도의 수치가 4점 이상인 학생 2명을 제외한 53명의 학생이 연구에 참여했다. 참여자는 훈련집단(28명)과 통제집단(25명)에 무선할당 했고, 단일 맹검(single-blind) 설계로 진행되었다. 참여자의 성별은 남성이 25명(47.2%), 여성이 28명(52.8%)이었고, 연령 범위는 18∼32세, 평균 연령은 만 22.3세(SD=2.84)였다. 이 연구는 충남대학교 생명윤리위원회의 승인을 받았다(201810-SB-163-01).

2. 연구절차

이 연구의 전체적인 실험절차는 다음과 같다. 실험은 소음이 없고 일정한 온도가 유지되는 장소에서 이루어졌다. 참여자가 실험 대기실에 도착하면 설명문과 동의서를 제공했고 실험에 대한 전반적인 안내를 실시했다. 참여자가 실험에 동의하면 컴퓨터 프로그램을 통해 훈련집단과 통제집단에 무작위로 배정했다. 이후, 모든 참여자는 실험실로 안내되어 인구통계학 정보 및 사전 질문지(Positive and Negative Affect Schedule [PANAS], Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS], Pain Catastrophizing Scale [PCS])를 약 5분간 작성했다. 그 후, 사전 해석편향을 측정하기 위해 모니터로부터 약 70 cm 떨어진 의자에 앉아 쓰기 과제를 수행했다. 이어서 사전 부정정서를 측정하기 위해 사진 평정 과제를 수행했다. 사전 검사의 수행 시간은 총 15분이었다. 다음으로 IBM-P가 20분간 집단에 따라 다르게 실시되었다. IBM-P를 마친 후, 모든 참여자는 사후 해석편향과 부정정서를 측정하기 위해 총 15분간 쓰기 과제와 사진 평정 과제를 수행했다. 마지막으로 냉압과제에 대한 안내를 받고 통증경험이 약 5분간 측정되었다. 연구는 참여자당 1회 진행되었으며 총 60분의 시간이 소요되었다. 참여자는 연구의 실제 목적에 대한 설명(debriefing)을 듣고 참가사례비로 현금 1만원을 계좌로 지급받았다.

3. 측정도구

1) 한국판 정적정서 및 부적정서 척도

정적정서와 부적정서를 측정하기 위해 Clark et al.(1988)이 개발하고 Lee HH et al.(2003)이 번안한 한국판 Positive and Negative Affect Schedule (PANAS)을 사용했다. PANAS는 총 20개의 문항으로 구성되어 있으며 정적정서를 표현하는 10개 문항, 부적정서를 표현하는 10개 문항으로 이루어져 있다. 각 문항은 5점 리커트식 척도(‘전혀 그렇지 않다’: 1점, ‘매우 많이 그렇다’: 5점)로 평정된다. 총점의 범위는 정적정서와 부적정서 각각 10∼50점이며, 점수가 높을수록 해당 정서의 수준이 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 정적정서와 부적정서의 Cronbach’s α 계수는 각각 .79, .85로 나타났다.

2) 한국판 병원 불안-우울 척도

불안과 우울 수준을 측정하기 위해 Snaith et al. (1983)이 개발하고 Oh et al.(1999)이 번안한 한국판 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)을 사용했다. HADS는 불안을 측정하는 7문항, 우울을 측정하는 7문항인 총 14문항으로 이루어져 있으며 각 문항은 4점 리커트식 척도(‘없음’: 0점, ‘심함’: 3점)로 구성되어 있다. 총점의 범위는 불안과 우울 각각 0∼21점이며, 점수가 높을수록 해당 증상의 수준이 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 불안과 우울의 Cronbach’s α 계수는 각각 .61, .67로 나타났다.

3) 한국판 통증파국화 척도

통증파국화 수준을 측정하기 위해 Bishop et al.(1995)이 개발하고 Cho et al.(2013)이 번안한 한국판 Pain Catastrophizing Scale (PCS)을 사용했다. PCS는 총 13문항으로 반추 4문항, 과장 4문항, 무력감 5문항으로 구성된다. 각 문항은 5점 리커트식 척도(‘전혀 그렇지 않다’: 0점, ‘항상 그렇다’: 4점)로 평정하도록 되어있다. 총점의 범위는 0∼52점이며, 점수가 높을수록 통증에 대한 파국화 수준이 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 통증파국화의 Cronbach’s α 계수는 .91로 나타났다.

4) 해석편향 측정

해석편향을 측정하기 위해 An et al.(in press)의 연구에서 수행했던 쓰기 과제를 사용했다. 쓰기 과제는 모니터에 제시되는 10개의 모호한 통증관련 사진을 보고 각 사진에 대해 자유롭게 연상하여 문장을 쓰는 과제이다. 참여자는 종이와 펜을 제공받았고, “앞에 있는 종이에 사진에 대한 문장을 쓰십시오”라고 모니터에 제시된 지시를 받았다. 참여자가 각 사진에 대한 문장을 작성한 후 스페이스바(space bar)를 누르면 자동으로 다음 사진이 제시되었다. 해석편향 점수는 각 문장에 쓰인 통증관련 단어 중 감각 및 정서 단어의 개수를 세었고, 단어 당 1점을 부여했다. 해석편향을 측정하기 위한 쓰기 과제의 총 수행 시간은 약 10분이었고, 그 절차는 Fig. 1과 같다.

5) 부정정서 측정

통증사진에 대한 부정정서를 측정하기 위해 An et al.(in press)의 연구에서 수행했던 사진 평정 과제를 E-Prime 2.0으로 수정해서 사용했다. 사진 평정 과제는 모니터에 제시되는 통증사진을 보고 느끼는 부정정서에 대해 7점 NRS (‘부정적이지 않음’: 1점, ‘매우 부정적임’: 7점)로 평가하는 과제이다. An et al.(in press)의 연구에서 사용된 사진 평정 과제에서는 통증사진과 NRS가 따로 제시되었지만, 이 연구에서는 통증사진의 기억에 대한 개인차를 줄이기 위해 한 화면에 통증사진과 NRS를 함께 제시했다. 모니터에 통증사진과 NRS가 제시되면 참여자는 각 사진에서 느끼는 부정정서의 점수를 키보드로 눌렀고, 자동으로 다음 사진이 제시되었다. 사진 평정 과제는 연습 시행 4회, 본 시행 24회로 구성되었다. 부정정서의 점수는 각 사진에 평정된 점수의 평균으로 계산되었다. 평균 점수가 높을수록 통증사진을 보고 느끼는 부정정서의 수준이 높은 것을 의미한다. 부정정서를 측정하기 위한 사진 평정 과제의 총 수행 시간은 약 5분이었고, 부정정서를 측정하는 절차는 Fig. 2와 같다.

6) Interpretation bias modification for pain (IBM-P)

해석편향 수정을 위한 프로그램은 An et al.(in press)의 연구에서 E-Prime 2.0을 통해 개발된 IBM-P 프로그램을 사용했다. IBM-P는 선택 시행과 쓰기 시행으로 구성되었다.

선택 시행에서는 통증과 관련된 모호한 사진과 함께 사진을 설명하는 두 개의 문장이 모니터 화면 밑 부분에 위아래로 제시되었다. 위에 제시된 문장은 1번, 아래 제시된 문장은 2번으로 표시되었고 문장의 위치는 무작위로 배정되었다. 두 개의 문장은 객관적인 문장과 통증 단어가 포함된 문장으로 구성되었다. 객관적인 문장은 사진을 있는 그대로 설명하는 것이었다(예. 검정색 구두를 벗고 있다). 통증 단어가 포함된 문장은 사진을 보고 짐작되는 통증 감각이나 정서의 표현이 반영된 것이었다(예. 발이 아파서 구두를 벗고 있다). 과제가 시작되면 모니터에 “사진과 문장이 제시되면 사진을 있는 그대로 설명하는 문장의 번호를 눌러주세요(1 또는 2)”라는 지시문이 나타났다. 참여자가 각 사진에 대해 적절하다고 생각하는 해석의 번호를 키보드로 누르면, 이어서 피드백(‘정답입니다’ 또는 ‘오답입니다’)이 제공되었다. 피드백이 제공된 다음, 사진과 정답 문장이 다시 제시되었다. 훈련집단은 객관적인 문장의 선택에 대해 100%의 긍정적(‘정답입니다’) 피드백이 제공되었고, 통제집단은 어떤 문장을 선택하든 무작위로 할당된 50%의 긍정적(‘정답입니다’) 또는 부정적(‘오답입니다’) 피드백이 제공되었다. 선택 시행이 시작되면 통증 관련 사진이 6,000 ms 동안 제시되었고, 이후 사진과 함께 제공된 두 개의 문장 중 참여자가 하나의 문장을 선택하면 700 ms 동안 피드백이 제공되었다. 그 다음, 다시 사진과 함께 피드백의 내용과 상관없이 정답 문장이 6,000 ms 동안 제시되었다. 선택 시행은 16회씩 3개의 블락으로 총 48회 실시되었다. 선택 시행의 절차는 Fig. 3에 제시했다.

쓰기 시행은 훈련 프로그램에 대한 참여자의 집중도를 높이고 자동적으로 응답하는 것을 방지하기 위해 시행되었다. 참여자는 종이와 펜을 제공받았고, 모니터에 “사진이 제시되면 사진을 있는 그대로 보고 앞에 있는 종이에 사진에 대한 문장을 써주십시오.”라는 지시문이 나타났다. 쓰기 시행에서는 피드백이 제공되지 않았고, 쓰기 시행의 점수는 분석에 쓰이지 않았다. 쓰기 시행은 선택 시행의 각 블락 사이에 수행되었으며, 3회씩 2개의 블락으로 총 6회가 실시되었다. IBM-P의 시행 횟수는 선택 시행과 쓰기 시행을 합하여 54회였고, 총 수행 시간은 약 20분이었다. 쓰기 시행의 절차는 Fig. 4에 제시했다.

7) 냉압과제(cold pressor task)

통증을 유발하기 위해 냉압과제를 사용했다. 냉압과제에서 사용된 기계는 ㈜삼흥에너지의 SH-WB-11R-OM(길이 45.5 cm, 폭 44 cm, 높이 64.5 cm)으로, 순환 펌프를 사용하여 액체를 일정하게 낮은 온도로 유지시켜주는 저온순환항온수조이다. 냉압과제는 표준 가이드라인을 참고했고, 통증을 유발하기 위한 물의 온도는 10℃로 유지했다(von Baeyer et al., 2005). 참여자는 비우세손(주로 쓰지 않는 손)을 물에 담그도록 지시 받았다. 냉압과제를 수행하기에 앞서 실험실 환경에 적응하고 손 온도의 개인차를 줄이기 위해 36℃로 유지되는 물에 2분간 담그도록 했다. 그 후 저온순환항온수조 옆 의자에 앉아 “손을 물에 넣고 움직이지 마세요. 가능한 오래 넣고 있다가, 더 이상 참을 수 없을 때 언제든 빼도 좋습니다”라고 구두 지시를 받았다. 참여자가 손을 물에 넣는 동안에는 자기보고를 통해 통증강도(intensity), 역치(threshold), 인내(tolerance)를 측정했다. 안전한 실험을 위해 최대 침수시간은 180초로 제한했다. 냉압과제를 마친 후, 원하는 참여자는 다시 36℃의 수조에 손을 담그도록 하여 손 온도의 회복을 촉진했다. 통증경험을 측정하기 위해 시행된 냉압과제의 총 수행 시간은 약 5분이었다.

4. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS 24.0 프로그램을 이용해 분석했다. 집단에 따라 IBM-P가 통증경험에 미치는 영향을 검증하기 위해 다음 절차를 통해 분석했다. 먼저, 집단 간 참여자의 특성 차이를 검증하기 위해 독립표본 t검증(independent sample t-test)을 실시했다. 다음으로, 해석편향과 부정정서에 대한 IBM-P의 효과를 검증하기 위해 집단(훈련집단, 통제집단)과 시간(사전, 사후)에 따른 이원반복측정 분산분석(two-way repeated measure ANOVA)을 실시했다. 유의한 상호작용 효과가 나타나면 단순 주효과(simple main effect) 분석을 실시했다. 그 후, IBM-P가 두 집단의 통증경험에 차별적인 영향을 미치는지 검증하기 위해 독립표본 t검증을 실시했다. 마지막으로 부정정서와 통증경험에 대한 IBM-P의 효과를 수정된 해석편향이 매개하는지 검증하기 위해 Mplus 8.0을 이용하여 경로분석(path analysis)을 실시했다. 모수추정은 최대우도법(maximum likelihood estimation)을 사용했으며, 간접효과의 유의성은 부트스트래핑(bootstrapping) 방법을 통해 검증했다. 95% 신뢰구간을 적용하여 하한값과 상한값 사이에 0을 포함하지 않으면 매개효과가 유의한 것으로 보았다.

결 과

1. 집단 간 동질성 검증

집단 간 동질성 검증을 위해 인구통계학적 정보 및 사전 측정치에 대한 독립표본 t검증을 실시했다. 분석 결과, 두 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 집단 간 사전 동질성이 확보되었다(Table 1).

2. 해석편향에 대한 IBM-P의 효과

해석편향에 대한 IBM-P의 효과를 알아보기 위해 집단(훈련집단, 통제집단)과 시간(사전, 사후)에 대한 이원반복측정 분산분석을 실시했으며 해석편향의 평균 및 표준편차는 Table 2에 제시했다. 분석 결과, 집단(F=14.86, p< .001, h_p ²=.23)과 시간(F=172.26, p<.001, h_p ²=.77)의 주효과가 유의하게 나타났다. 또한 집단과 시간의 상호작용 효과(F=16.80, p<.001, h_p ²=.25)도 유의했다. 상호작용 효과의 사후 검증을 하기 위해 단순 주효과 분석을 실시했다. 분석 결과, 훈련집단(t=12.26, p<.001)과 통제집단(t=6.37, p<.001) 모두에서 사후 해석편향이 사전 해석편향에 비해 유의하게 낮아진 것으로 나타났다. 그리고 훈련집단의 사후 해석편향은 통제집단에 비해 유의하게 더 낮은 것으로 나타났다(t=−5.73, p<.001). 이러한 결과는 IBM-P가 해석편향의 수준을 낮추는 데 효과가 있음을 의미한다(Fig. 5).

3. 부정정서에 대한 IBM-P의 효과

부정정서에 대한 IBM-P의 효과를 알아보기 위해 집단(훈련집단, 통제집단)과 시간(사전, 사후)에 대한 이원반복측정 분산분석을 실시했으며 부정정서의 평균 및 표준편차는 Table 3에 제시했다. 분석 결과, 집단(F=10.64, p<.01, h_p ²=.17)과 시간(F=27.75, p<.001, h_p ²=.35)의 주효과가 유의하게 나타났다. 또한 집단과 시간의 상호작용 효과(F=16.32, p<.001, h_p ²=.24)도 유의했다. 상호작용 효과의 사후 검증을 하기 위해 단순 주효과 분석을 실시했다. 분석 결과, 훈련집단의 사후 부정정서는 사전 부정정서에 비해 유의하게 낮아진 것으로 나타났다(t=5.75, p<.001). 그러나 통제집단의 사후 부정정서는 사전 부정정서와 유의한 차이를 보이지 않았다(t=1.13, p>.05). 이러한 결과는 IBM-P가 부정정서의 수준을 낮추는 데 효과가 있음을 의미한다(Fig. 6).

4. IBM-P가 통증경험에 미치는 영향

IBM-P가 통증경험에 미치는 영향을 알아보기 위해 독립표본 t검증을 실시했다(Table 4). 분석 결과, 훈련집단이 통제집단에 비해 통증역치가 유의하게 높은 것으로 나타났다(t=2.62, p<.05). 이러한 결과는 IBM-P가 통증역치의 수준을 높이는 데 효과가 있음을 의미한다. 그러나 통증강도(t=−1.38, p>.05)와 인내(t=1.08, p>.05)에서는 집단 간 유의한 차이가 발견되지 않았다.

5. 집단과 사후 부정정서의 관계에 대한 사후 해석편향의 매개효과

집단과 사후 부정정서의 관계에 대한 사후 해석편향의 매개효과를 검증하기 위해 경로분석을 실시했으며, 사전 해석편향의 점수를 통제하고 부트스트랩핑을 통해 95% 신뢰구간을 구했다. 모형 적합도를 평가하는 데 사용한 지수는 χ², RMSEA, CFI, SRMR이었고, 홍세희(2000)가 제안한 적합도 평가 기준에 따라 RMSEA<.10, CFI>.90, SRMR<.08이면 양호한 모형으로 해석했다. 측정변수 간 상관계수는 Table 5에 제시했다. 분석 결과, 모형의 적합도는 χ²(4)=16.42, p<.05, RMSEA=.24 (90% CI [.13, .37]), CFI=.80, SRMR=.12로, 전반적인 적합도 수준이 좋지 않은 것으로 나타났다. 모형의 비교를 위해 집단에서 사후 부정정서로 가는 직접효과를 추가한 수정된 모형을 대안모형으로 분석했다. 대안모형의 적합도는 χ²(3)=7.29, p=.06, RMSEA=.16 (90% CI [.00, .32]), CFI=.93, SRMR=.06으로 이전 모형에 비해 유의하게 좋아졌지만(Δχ²(1)=9.13, p<.05), 사후 해석편향의 간접효과는 유의하지 않은 것으로 나타났다(β=.11, p=.12, 95% CI [−.02, .26]). 이러한 결과는 IBM-P로 감소된 사후 해석편향이 집단과 사후 부정정서의 관계를 매개하지 않는 것을 의미한다.

6. 집단과 통증역치의 관계에 대한 사후 해석편향의 매개효과

집단과 통증역치의 관계에 대한 사후 해석편향의 매개효과를 검증하기 위해 경로분석을 실시했으며, 사전 해석편향의 점수를 통제하고 부트스트랩핑을 통해 95% 신뢰구간을 구했다. 분석 결과, 모형의 적합도는 χ²(2)=3.58, p=.17, RMSEA=.12 (90% CI [.00, .32], CFI=.95, SRMR=.07로 전반적인 적합도 수준이 양호한 것으로 나타났다. 모형의 표준화된 회귀계수는 Fig. 7에 제시했다. 사후 해석편향의 간접효과는 유의한 것으로 나타났다(β=−.14, p<.01, 95% CI [−.25, −.05]). 모형의 비교를 위해 집단에서 통증역치로 가는 직접효과를 추가한 수정된 모형을 대안모형으로 분석했다. 대안모형의 적합도는 χ²(1)=0.33, p=.56, RMSEA=.00 (90% CI [.00, .30]), CFI=1.00, SRMR=.02로 전반적 적합도 수준이 양호한 것으로 나타났지만 이전 모형과 유의한 차이는 없었다(Δχ²(1) =3.25 p>.05). 따라서 간명한 모형인 완전매개모형을 채택했다. 이러한 결과는 IBM-P를 통해 수정된 해석편향이 훈련집단과 통증역치의 관계를 완전매개하는 것을 의미한다.

고 찰

이 연구에서는 해석편향, 부정정서 및 통증경험에 대한 IBM-P의 효과를 검증하고, 이에 대한 효과를 수정된 해석편향이 매개하는지 살펴보고자 했다. 연구 결과, 해석편향, 부정정서 및 통증역치에서 훈련집단과 통제집단 간 유의한 차이가 있었고, 통증역치에 대한 IBM-P의 효과는 수정된 해석편향이 매개하는 것으로 나타났다. 하지만 통증강도와 인내에서는 두 집단 간 차이를 보이지 않았고, 부정정서에 대한 수정된 해석편향의 매개효과도 유의하지 않았다. 이러한 결과를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

첫째, IBM-P 이후 훈련집단의 해석편향이 통제집단에 비해 유의하게 감소된 것으로 나타났다. 이러한 결과는 IBM-P가 만성통증 환자의 해석편향을 낮추는 데 효과가 있다는 선행연구와 일치하며(An et al., in press), IBM이 훈련집단의 해석편향 수준을 감소시키는 데 효과가 있다는 여러 선행연구들과 일치하는 결과이다(Lang et al., 2009; Hayes et al., 2010). 이는 인지적 재평가 전략인 거리두기에 기반한 IBM-P가 객관적인 사고방식을 유도함으로써 통증자극에 대한 해석을 수정시키는 데 효과가 있었음을 의미한다(Buhle et al., 2014; An et al., in press). 통증자극을 재평가하여 해석하는 것은 기존의 통증자극을 다른 관점에서 바라볼 수 있도록 기회를 제공한다(LaBar et al., 2018). 이러한 방식은 인지처리과정 자체를 변화시켜 통증자극에서 발생할 수 있는 부정적인 감정을 억제하고 보다 중립적인 방식으로 상황을 판단할 수 있게 돕는다. 결국 IBM-P는 통증자극에 대한 인지를 재구성하고 객관적인 해석의 틀을 제시해줌으로써 통증에 대한 해석편향의 수준을 감소시키는 데 효과적이었음을 보여주었다.

또한 이 연구의 결과에서 훈련집단만큼은 아니지만 통제집단의 해석편향도 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 이는 만성통증 환자를 대상으로 실시된 IBM-P가 훈련집단과 통제집단 모두에서 해석편향을 유의하게 감소시켰다는 선행연구의 결과와 일치한다(An et al., in press). 이에 대해서는 몇 가지 해석이 가능하다. 먼저, IBM-P의 난이도 조절에 실패하여 통제집단의 참여자가 IBM-P의 의도를 미리 알아차렸을 수 있다. 그러나 디브리핑 과정에서 실시한 설문(“이 프로그램을 왜 한다고 생각합니까?”, “이 프로그램이 무엇을 측정하는 것 같나요?”)을 통해 통제집단의 참여자가 IBM-P의 의도를 알아채지 못한 것을 확인했다. 둘째로, IBM의 효과를 조사한 다른 연구에서 객관적인 자극을 유도하는 훈련집단의 프로그램과 객관적인 자극이 섞인 통제집단의 프로그램은 완전한 구별이 어렵다고 했다(Belli, 2013). 이는 단순히 반복적으로 노출되는 것만으로도 개인의 반응을 변화시킬 수 있다는 단순노출효과(mere exposure effect)의 이론으로 설명될 수 있다(Zajonc, 1968). 반복적으로 노출되는 것은 개인이 의식하고 있지 않더라도 자동적인 과정을 통해 처리되며, 이를 통해 노출된 자극을 익숙한 것으로 지각하게 된다(Bornstein et al., 1992). 따라서 객관적인 해석에 지속해서 노출된 통제집단의 경우도 통증에 대한 해석편향을 감소시키는 데 영향을 받을 수 있다. 그럼에도 불구하고 IBM-P 이후 훈련집단이 통제집단에 비해 유의하게 낮은 해석편향 점수를 보였다는 점에서 IBM-P가 훈련집단의 해석편향을 수정하고 객관적인 사고방식으로 이끄는 데 효과가 있었다는 점은 주목할 만하다.

둘째, IBM-P 이후 훈련집단의 부정정서가 통제집단에 비해 유의하게 감소된 것으로 나타났다. 이러한 결과는 IBM-P가 만성통증 환자의 부정정서를 낮추는 데 효과가 있다는 선행연구와 일치하는 결과이며(An et al., in press), IBM이 불안, 두려움 등의 부정정서를 감소시키는 데 효과가 있다는 여러 선행연구와도 일치한다(De Jong et al., 2009; Brosan et al., 2011). 이는 인지적 재평가 방법을 적용한 IBM-P가 정서를 조절하는 데도 효과가 있음을 나타낸다. Gross(1998)는 특정 자극에 대한 인지적 평가를 수정하는 것이 정서를 조절하는 전략으로 사용될 수 있다고 강조했다. Gross(1998)의 정서조절과정 모형(emotion regulation process model)에서는 선행사건이 발생하면 주의가 이동하고, 이에 따른 인지적 평가를 통해 정서적 반응이 나타남을 설명하고 있다. 이때 정서를 조절할 수 있는 하나의 방법으로 정서가 발생하기 이전 단계인 즉, 인지적 평가가 이루어지는 단계에서의 변화가 중요하다고 보았다. 인지적 평가는 개인이 특정 자극에 반응하고 해석하는 방식으로 정의되며 개인의 정신건강, 스트레스, 대처방식 및 정서와 관련된다고 알려져 있다(Folkman et al., 1984). 이러한 맥락에서 인지적 재평가 방법을 적용한 IBM-P가 통증자극으로 발생될 수 있는 부정정서를 감소시키는 데 효과적이었음을 보여준다.

셋째, IBM-P 이후 훈련집단의 통증역치가 통제집단에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다. 현재까지 통증경험에 대한 IBM의 효과를 살펴본 연구는 부족하지만, 다른 인지편향 연구인 ABM이 통증경험을 완화시킨다는 선행연구들과 유사한 결과를 나타낸다(Bowler, 2015; Dear et al,, 2015). 통증역치는 통증자극이 발생했을 때 통증이 느껴지기 시작하는 최저 강도를 의미한다(Merskey et al., 1994). 통증역치는 주관적인 경험으로 인지적인 과정의 영향을 받으며(Chaves et al., 1975), 다른 통증경험과 달리 신체를 보호하려는 경보 신호로서 작동한다(Crombez et al., 1999). 이러한 과정에서 개인의 해석과 같은 인지적 요인은 통증자극이 위협적으로 인식할만한 것인지 판단하도록 돕는다(Linton et al., 2011). 통증자극이 위협적으로 인식되면 자율신경계를 활성화시켜 신체적 반응인 생리적 각성을 일으킨다(Atlas et al., 2018). 이는 다른 정보에 우선하여 통증자극을 처리하기 위한 신체적 반응으로, 통증자극에 보다 민감하게 반응할 수 있도록 통증역치의 수준을 낮춘다. 이러한 맥락에서 볼 때, IBM-P는 냉압과제로 발생된 통증자극을 객관적으로 바라보게 함으로써 생리적 각성이 증가하는 것을 조절하고 통증역치의 수준을 유지시키는 데 영향을 미쳤다고 볼 수 있다.

한편 이 연구에서 통증강도와 인내에 대한 두 집단 간 차이는 발견되지 않았다. IBM-P는 인지적 재평가를 통해 해석편향을 수정시킨다는 점에서 하향식 정보처리 과정(top- down information processing)을 이끈다. 그러나 연구에서 사용된 냉압과제는 통증에 대한 스트레스를 발생시켜 하향식 정보처리 과정을 손상시킨다고 알려져 있다(Sanger et al., 2014). 초기 통증을 지각하는 역치와 지속적인 통증을 나타내는 인내가 다른 통각수용통로를 거친다는 것을 고려했을 때(Boyer, et al., 1987), 초기 통증에서는 IBM-P의 영향으로 하향식 정보처리 과정의 손상을 방지했던 것으로 보인다. 그러나 지속되는 통증에서는 하향식 정보처리 과정이 손상된 결과로 IBM-P의 효과가 나타나지 않았을 가능성이 있다. 또 다른 설명은 통증강도를 측정하는 척도의 한계일 수 있다. 참여자는 통증강도를 보고하는 기준으로 통증이 없는 0점과 최악의 통증인 10점의 기준을 제시받았다. 하지만 중간정도 수준의 통증을 보고하는 데는 명확한 기준이 없었다. 같은 강도의 통증을 느끼더라도 이를 주관적으로 보고하는 수치에 대해서는 개인차가 있었을 것으로 판단된다.

넷째, 통증역치에 대한 IBM-P의 효과는 수정된 해석편향이 매개하는 것으로 나타났다. 하지만 부정정서에서는 매개효과가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 이는 IBM을 통해 수정된 해석편향이 훈련집단과 통증경험의 관계를 매개한다는 선행연구와 일치하는 결과를 나타낸다(Jones et al., 2014). 하향식 정보처리 과정을 통해 해석편향을 수정하는 IBM-P는 냉압과제에서 발생되는 인지과정에 영향을 미칠 수 있다. IBM-P는 객관적인 정보에 초점을 맞추도록 함으로써 통증을 위협적이지 않은 것으로 바라보도록 해석편향을 수정한다(An et al., in press). 이러한 과정에서 수정된 해석편향은 통증을 보다 수용할만한 것으로 지각하도록 돕는다. 특히 통증을 지각하는 민감도로서 설명되는 통증역치는 심리적 스트레스와 밀접한 관련을 가진다(Whitehead et al., 1998). 해석편향의 수정은 냉압과제의 스트레스를 줄이는 데 유용한 전략이 될 수 있으므로(Gross, 1988), IBM-P를 통한 해석편향의 수정이 냉압과제에서 통증지각을 늦추는 데 효과적일 수 있다.

그러나 부정정서에 대한 IBM-P의 효과는 수정된 해석편향이 매개하지 않는 것으로 나타났다. 이는 선행연구와 일치하지 않는 결과로(An et al., in press), 부정정서를 측정하는 과정에서의 차이점을 살펴보면 다음과 같다. 선행연구에서는 6초간 통증사진이 나타난 후 NRS가 따로 제시되었지만, 이 연구는 기억에 대한 개인차를 줄이고자 한 화면에 통증사진과 NRS를 함께 제시했다. 선행연구에서 모든 참여자는 통증사진을 동일한 시간동안 응시한 후 부정정서를 평가했을 것으로 보인다. 하지만 이 연구에서는 통증사진을 응시하는 시간이 개인마다 달랐고 이는 결과에 영향을 미칠 수 있는 다른 요인을 충분히 통제하지 못했음을 의미한다. 따라서 참여자별로 상이한 사진 제시시간으로 인해 일관된 결과를 도출하는 데 방해요인으로 작용했을 가능성이 있다.

이 연구가 가진 제한점은 다음과 같다. 먼저, 이 연구의 참여자는 모두 20대의 건강한 대학생으로 연령이 젊고 통증이 없는 일반인이었다. 따라서 이 연구의 결과는 특정 집단만의 특징일 수 있으며 IBM-P의 효과를 일반화시키는 데 한계가 있다. 후속연구에서는 IBM-P가 통증환자의 통증경험에도 효과가 있는지 검증하는 것이 필요하다. 다음으로, 통증역치를 제외한 다른 통증경험에서는 IBM-P의 효과를 입증하지 못했다. IBM이 다른 통증경험 중 하나인 회피에 영향을 미친다는 선행연구를 고려했을 때(Jones et al., 2014), 후속연구에서는 IBM과 통증회피 간 관계를 추가하여 살펴볼 필요가 있다. 마지막으로, 이 연구는 단일 회기로 구성된 IBM-P의 효과를 검증한 것으로, IBM-P의 장기적 효과에 대해 조사하지 않았다. 다수의 회기로 구성된 IBM-P가 보다 강력한 효과를 이끌 수 있기 때문에, 후속연구에서는 IBM-P에 대한 종단연구를 실시해야 할 필요가 있다.

이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 해석편향 수정 프로그램이 해석편향과 부정정서의 수준을 감소시키고 통증경험에 영향을 미칠 수 있다는 것을 밝혀낸 소수의 연구 중 하나이다. 특히 이 연구에서는 냉압과제를 통해 실제 통증을 유발했으며, 통증에 대한 해석편향을 수정하는 것이 통증역치를 높이는 데 효과가 있음을 밝혀냈다. 이는 통증이 발생했을 때 해석편향을 수정하는 것이 통증경험에 영향을 미친다는 Linton et al.(2000)의 두려움-회피 모형을 지지하는 결과이기도 하다. 따라서 IBM-P는 개인의 통증경험을 완화시키기 위한 치료방법으로 임상에서 유용하게 활용될 수 있을 것이며, 더불어 통증환자의 삶의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 기대된다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

This work was supported by Research Scholarship of Chungnam National University.

Fig. 1

Trial structure of interpretation bias to pain-related pictures.

Fig. 2

Trial structure of negative emotion to pain-related pictures.

Fig. 3

Structure of the choice trial in the IBM-P.

Fig. 4

Structure of the writing trial in the IBM-P.

Fig. 5

Changes in interpretation bias, ***p＜.001.

Fig. 6

Changes in negative emotion, ***p<.001.

Fig. 7

Path model for pain threshold with standardized coefficients, Dashed rectangles represent controlled variables, ***p<.001, *p<.05.

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Figure & Data

References

Citations

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