서 론

통증은 크게 급성통증과 만성통증 두 가지로 분류할 수 있다. 급성통증은 주로 2개월 이내의 단기간 지속되는 조직의 손상 및 병을 알리는 신체 경고의 신호로 볼 수 있다. 만성통증은 3개월 이상 수년까지 지속되는 통증으로 특별한 조직학적 원인을 찾기가 어려운 경우를 뜻한다(Lee TS et al., 2010). 지속적인 육체적 손상이 없는데도 통증이 지속된다면 통증은 그 자체로 의학적 문제가 되며 일반적으로 이를 ‘만성통증증후군(chronic pain syndrome)’이라 부른다(Burch et al., 2015). 만성(chronic)이라는 단어를 종종 ‘심각하다’는 의미로 오해하는 경우가 많은데 이는 기간이 길다는 의미로 보는 것이 더 적절하다. 대부분의 만성통증은 별다른 명확한 이유 없이 시작되기에 치료도 어렵고 잘못 진단되거나 진단되지 않는 경우가 많아 이에 따른 심리사회적 피해도 상당하다(Kim SH et al., 2011).

한국의 만성통증 환자는 전체 성인의 10%(250만명) 이상으로 추정되고 있다(Jang YS, 2015). Cha BK(2012)의 연구에 의하면 만 60세 이상의 남성 64.4%, 여성 88%가 통증을 겪으며 이들 중 93.3%가 통증 때문에 일상생활의 어려움을 경험한다고 한다. 만성통증은 수면, 식욕장애, 우울, 불안, 건강염려증, 대인기피, 신체적 기능저하를 유발하고(Pilowsky et al., 1978), 심리적 위축과 무력감을 준다.

만성 통증과 심리적 관련성은 꾸준히 주목 받아 왔다. 원인 모를 통증이 해결되지 않는 경우 환자들은 정신과적인 문제가 있는 것으로 간주되며, 실제 정신과 환자 중 40%가 해결되지 않는 만성 통증 때문인 것으로 보고되었다(Song JY et al., 1999). 만성 근골격계 통증환자는 스트레스지각, 성격 특성 및 불안, 우울증상 등과 같은 심리 성격적 특성이 신체형 장애 보다는 주요우울증과 유사한 양상을 지니고 있음이 검증되었을 정도로(Lee YH et al., 1996) 심리적인 소인이 크지만, 현재 만성 근골격계 통증의 치료를 위한 수술이나 약물 사용은 통증감소에만 목적을 둔 것으로 부작용을 발생시키며 영구적인 해결책이 되지 못하고 환자들 또한 약물 사용을 두려워하는 경우가 많다(Ann SS, 2007). 이처럼 만성통증에 대해 통증에만 집중하여 제거하려는 노력은 실패하는 경우가 많아, 환자의 통증은 여생동안 지속되고 계속되는 치료는 경제적 문제를 야기한다(Astin et al., 1996).

이런 연유로 만성통증 치료는 생물학적 및 심리사회적 치료를 병행하는 것이 효과적이고 다영역적인 공동치료가 필요하다는 제안들이 대두되고 있다. 의학적 모델로만 만성통증이 성공적으로 치료되었다는 사례는 거의 없으며(Skevington, 1995), 심리적 접근으로 만성통증을 치료한 연구는 점점 늘어나고 있다(Brannon et al., 2008). 의료진들 또한 통증의 기전 뿐 아니라 환자들이 겪는 통증 경험과 결과를 이해하는 것이 중요하고, 약물과 함께 심리적 치료도 병행하여 변화를 이끄는 것이 여느 때보다 강조되고 있다(Lee SS, 2013).

만성 근골격계 통증 환자들이 주로 호소하는 것은 통증의 괴로움도 있지만 통증이 더 악화되고 낫지 않을 것이라는 걱정과 염려이다. 이들은 통증을 지나치게 두려워하고 반추, 과장, 무기력 등의 부적절한 인지ㆍ행동적 사고 양상을 보이는데, 이로 인해 역기능적인 통증 반응 행동 양식 및 통증 민감도가 높아진다(Turner et al., 2000).

통증으로 인한 괴로움은 두 가지 수준에서 일어난다. 몸에서 느껴지는 실질적인 불쾌한 감각을 ‘1차 고통’이라 부르고, 이는 부상, 질병, 혹은 신경계 자체의 변화로부터 뇌로 전달되는 가공되지 않은 정보라고 볼 수 있다. 여기에 덧씌워지는 것이 바로 ‘2차 고통’으로 통증과 관련된 부정적인 생각, 느낌, 감정, 기억을 말한다. 보통 만성 통증환자들이 겪는 괴로움은 이 1차 고통과 2차 고통이 합쳐져 있는 경우가 많다(Burch et al., 2015). 이것이 바로 환자들이 통증을 보다 더 잘 관리할 수 있는 심리적인 개입이 필요한 연유이기도 하고(Jang YS, 2015), 마음챙김명상이 통증을 감소시킬 수 있는 이유이기도 하다. 괴로움 속에 들어있는 이 두 느낌을 분리하는 법을 배우면 고통을 크게 줄일 수 있고, 심지어 없앨 수도 있다. 왜냐하면 통증에 실린 상당한 심리적 저항감이 줄어들었을 때 상당부분 2차 괴로움이 사라지는 경우가 많기 때문이다. 마음챙김은 자기 앞에 놓인 통증을 구성하고 있는 서로 다른 요소들을 구분하여 볼 수 있게 해준다(Burch et al., 2015).

Kabat-Zinn(2003)은 “마음챙김은 현재 이 순간 일어나고 있는 경험에 대해 어떤 판단도 하지 않고 자신의 주의를 내부로 향해 집중하는 것이다”라고 정의했다. 마음챙김 훈련은 이러한 비판단적인 주의집중을 통해 마음의 평정을 얻게 되고 불쾌한 감각, 사고, 정서로부터 덜 고통스럽게 해준다. Kim JH(2001)는 마음챙김명상에서 있는 그대로 바라보기(비판단적 지각)를 통해 객관적인 자기관찰이 가능해지고, 매 순간 자신 인식의 틀을 개입시키지 않는 훈련을 함에 따라 점진적으로 부적절한 동기와 인지를 다스리고 스트레스를 감소시킬 수 있다고 보았다. Teasdale et al.(2000)은 마음챙김은 생각과 감정을 현실의 반영이 아닌 내적ㆍ정신적 사건으로 자각하는 능력으로 이를 통해 메타인지적 통찰이 함양되어 부정적인 사고와 느낌을 거리를 두고 볼 수 있다고 했다. Hayes et al.(2006)는 마음챙김 훈련을 통해 부정적인 정서를 있는 그대로 완전하게 경험하는 수용능력이 배양되며, 이를 통해 모든 심리적 문제의 공통 원인인 회피행동이 감소한다고 주장했다.

실제로 Kabat-Zinn과 동료들은 만성통증환자를 대상으로 마음챙김명상을 실시한 결과 뛰어난 치료효과를 보고하고 있고, 세계 각국의 의료기관에서 채택되어 널리 사용되고 있다. Grossman et al.(2007), Amutio et al.(2015)도 마음챙김명상 프로그램이 만성 근골격계 통증의 대표격인 섬유근육통 환자들의 통증, 분노, 우울, 불안 등을 낮추고 그 효과가 장기적으로 유지됨을 확인했다. 국내에서도 마음챙김명상이 여고생의 근골격계 통증을 완화하는 효과가 있음을 확인했고(Lee TS et al., 2010), 근로자의 만성통증완화에 긍정적인 영향을 주었으며(Kim SJ et al., 2009), 마음챙김에 기반한 스트레스 감소 프로그램(Korean Mindfulness-Based Stress Reduction, K-MBSR)이 노인들의 통증과 노인우울에 미치는 효과를 검증한 결과 통증강도와 통증파국화, 노인우울을 감소시키는 데에 효과적인 중재로 사용될 수 있다는 것을 확인했다(Sim KL et al., 2018).

마음챙김명상은 보통 욕구나 생각과 관계없는 감각적 대상에 주의를 집중하지만 자비수행의 대상은 감각이 아니다. 자비수행은 자비 문구에 집중하며 그것을 반복함으로써 자비의 마음을 기르는 것이다(Kim JH, 2014). 자비수행은 전형적인 집중명상이나 통찰명상과 상당한 차이가 있는 독특한 명상법으로 볼 수 있다. 가장 두드러진 차이는 자비수행은 집중 명상이나 통찰명상이 사용하지 않는 심상화를 활용한다는 점이다. 자비수행에서는 주로 어떤 대상에 대한 심상을 의도적으로 떠올리고 그 대상에 대해 사랑과 친절의 태도로 안녕과 행복을 기원하는 것이 수련의 대부분을 차지한다. 자비수행은 다른 존재에 대한 긍정적이고 친사회적인 정서와 행동을 추구하는 것이 목적인데 기존의 마음챙김명상은 이런 특성을 계발하기 위함이 아니다. 이런 차이를 감안하면 자비수행은 사회적인 특징이 상당히 강한 사회적 명상(social meditation)이라 할 수 있고, 긍정적 정서를 적극적으로 계발하려는 정서 중심의 수련법이라 할 수 있다(Kim WS et al., 2014).

특히 자비의 비(悲)는 대상의 고통을 외면하거나 부정하지 않고 따뜻하게 감싸며 함께 하는 마음이다. 이러한 자비심은 자신의 내면의 부정적인 정서도 부정하거나 피하지 않고 직면하며 있는 그대로 바라보는 마음챙김을 도와준다. 또한 자기자비는 자기 자신을 제3자처럼 바라보되 판단하거나 평가하지 않는다는 점에서 마음챙김의 요소를 포함하기도 한다. 자비수행은 마음챙김명상과 상호 보완적이어서, 자비수행훈련을 통해 마음챙김 할 때 자비의 마음이 올라오기가 더 쉽다(Kim JH, 2014).

자비수행의 효과에 관한 연구는 비교적 최근 이뤄지기 시작했다. Kearney et al.(2013)이 퇴역군인을 대상으로 12주간의 자비수행을 실시한 결과 PTSD 및 우울감 감소에 유의한 효과를 보였고, Lit et al.(2018)은 외상 후 스트레스 장애를 겪는 참전 용사들에게 자비수행을 실시하는 것이 그들의 사회적 관계를 개선하도록 도와줌으로써 정신적, 행동적 건강을 증진시킨다고 주장했다. Mongrain et al.(2018)의 연구에서는 자비수행과 친절행동을 한 집단은 통제 집단에 비해 우울이 효과적으로 감소되었고, Greenberg et al.(2018)은 자기자비는 우울과 관련깊은 방황하는 마음(mind-wandering)을 줄여줌으로써 우울증을 개선할 수 있는 효과적인 예측 변인임을 제안했다.

국내 연구에서도 자비수행은 우울을 감소시키고, 자존감과 안녕감의 증진에 도움을 주고(Jo HJ, 2014), 성인여성의 마음챙김 능력을 향상시켜 부적정서와 스트레스지각을 감소시키며(Wang IS et al., 2011), 위기 청소년의 자존감을 높이고 충동성과 공격성을 낮추고(Park EH et al., 2015), 단회기 자비수행도 현재 자각, 분노통제를 증진시키고, 상태분노 및 분노 반추를 감소시켰다(Lee HS et al., 2018). 또한 자기자비는 여고생의 폭식행동을 조절하고(Lee SH et al., 2014), 자기자비의 수준이 높을수록 용서가 보다 잘 이루어질 수 있음을 밝혔다(Kim MS et al., 2015).

만성 통증환자들을 대상으로 한 자비수행 연구는 아직 초기단계라고 볼 수 있다. Carson et al.(2005)이 자비수행이 만성요통환자의 통증과 분노, 심리적 스트레스를 줄여준다는 것을 증명했고, Chapin et al.(2014)이 자비수행이 만성 통증환자들의 통증 심각도, 분노를 낮추고, 통증에 대한 수용은 증가했음을 확인하였으나 아직 그 수가 매우 부족한 실정이다. 실제로 Graser et al.(2018)의 메타분석 연구에서 마음챙김명상의 효과는 이미 많은 임상 집단에 대해 연구되었으나 자비수행의 임상군에 대한 효과는 오직 7편의 잘 통제된 연구에서만 검증되었음을 지적한 바 있다.

자비수행과 마음챙김명상을 구분하여 효과를 비교한 연구 또한 시작단계라고 볼 수 있다. 자비수행과 마음챙김명상이 대학생이 심리적 건강과 심리적 자원, 공감과 연민에 미치는 효과를 비교한 결과 두 수련 모두 긍정적인 영향을 주었으나 특히 마음챙김명상은 자기자비의 향상에, 자비수행은 이타심의 향상에 독특한 효과가 있었다(Kim YS et al., 2014). 자비수행은 마음챙김명상보다 사회적 응집력, 팀 내 대인관계 만족도, 연결감을 증가시키는데 더 효과적이었고(Lee HS et al., 2017). 자비수행과 집중명상 모두 연민의 동기를 높였으나 자비수행 집단이 이타행동을 더 높인 연구(Kim WS et al., 2019)가 있다.

통증 집단에 자비수행과 마음챙김명상의 효과를 비교한 연구는 극히 적어서 Ruchelli et al.(2014)이 마음챙김명상과 자비수행을 결합한 프로그램을 만성 통증환자들에게 적용하여 통증 심각도, 분노를 크게 낮추고, 웰빙을 증가시키는 것을 확인하였으나, 단일 집단과 통제집단과의 비교여서 마음챙김명상만 하는 것보다 마음챙김명상과 자비수행을 함께 하는 것이 더 효과적인지에 대한 추가적인 정보를 얻기는 힘들었다.

따라서 이 연구에서는 마음챙김명상만 하는 것보다 자비수행을 함께 하는 것이 만성 통증환자에게 더 효과적인지에 대한 정보도 얻고자 한다. 우선 만성 통증에 대해 마음챙김명상 프로그램 및 자비수행을 추가한 마음챙김명상 프로그램(이하 ‘마음챙김명상＋자비수행 프로그램’이라고 함)이 만성통증환자의 통증 및 정서에 미치는 효과를 검증하고, 이차적으로 기존의 마음챙김명상 집단과 비교하여 자비수행을 추가한 마음챙김명상 집단(이하 ‘마음챙김명상＋자비수행 집단’이라고 함)이 얻는 유의한 효과가 있는지 알아보고자 한다. 이는 국내에서 거의 전무했던 통증에 대한 자비수행 연구의 시작일 뿐 아니라, 통증의 치료에 대해 기존의 마음챙김명상에 자비수행까지 포함할 필요성이 있는지의 정보를 얻어 앞으로의 통증 치료 프로그램의 개발에도 활용할 수 있는 기초 자료가 될 것이다.

연구방법

1. 연구대상 및 절차

연구대상은 섬유근육통, 근막통증증후군, 요통, 목디스크 등 만성 근골격계통증으로 병원에서 진단 및 치료를 받은 환자를 인터넷으로 모집했다. 2015년 8월 말부터 일주일동안 인터넷 커뮤니티 게시판에 공지글을 올렸으며 참여를 희망하는 20대∼30대 여성들 중 실제로 진단을 받은 경험이 있는 사람을 선별하여 10명씩 각 집단에 무선할당했고 참가자들 모두에게 연구에 대한 서면 동의서를 받았다.

프로그램 전 두 집단의 동질성 여부를 확인하기 위하여, 연령과 성별, 통증 정도 등 모든 사전종속측정치에 대해 독립표본 t검증을 실시했다. 그 결과 모든 변인에서 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 두 집단 모두 1회기 시작 전, 7회기 종료 후에 검사를 실시했고, 중도 하차한 2명의 자료는 제외하여 최종 18명(마음챙김명상 집단 10명, 마음챙김명상＋자비수행 집단 8명)의 자료를 분석에 활용했다.

2. 측정도구

1) 시각적 통증 사상 척도(Visual Analog Scale, VAS)

통증을 측정하는 도구로 Scott et al.(1979)이 처음개발한 시각적 통증 사상척도(Visual Analog Scale, VAS)를 사용했다(Kim JW et al., 2013). 자기보고식 척도인 시각적 통증 사상척도는 한눈에 알아보고 표시할 수 있어 사용하기가 용이하고 척도의 타당도와 신뢰도가 상당히 높고, 채점이 쉽고 지시사항이 간편하기에 연구에서 널리 사용되는 척도이다.

2) 한국판 세계보건기구 삶의 질 간편형 척도(Development of Korean Version of WHO Quality of Life Scale Abbreviated Version, WHOQOL-BRIF)

삶의 질은 Min SK et al.(2000)가 수정한 한국판 세계보건기구 삶의 질 간편형 척도(Development of Korean Version of WHO Quality of Life Scale Abbreviated Version, WHOQOL-BRIF)를 사용했다. 이는 신체적 건강영역 7문항, 심리적 영역 6문항, 사회적 영역 3문항, 생활환경영역 8문항으로 4개 영역에서 총 24문항으로 구성되어있다. 민성길 등(2000)에서의 연구 도구의 내적 신뢰도는 α=.89이고, 이 연구에서는 α=.87이었다.

3) 통합적 한국판 역학연구 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)

우울의 변화를 파악하기위해 통합적 한국판 역학연구 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)를 사용했다. 이는 Radloff(1977)가 지난 1주일 동안의 우울증상 빈도를 측정하기 위해 개발한 척도를 Jeon KK et al.(2001)이 타당화한 것이다(Kim JH, 2007). 총 20문항에 대해 지난 1주일 동안 느끼고 행동한 것을 가장 잘 나타낸 숫자를 1 (극히 드물게)부터 4 (거의 대부분)까지 4점 척도로 나타내도록 하고 있다. Kim JH(2007)의 연구에서 내적 신뢰도는 α=.93이었고, 이 연구에서는 α=.78이었다.

4) 상태-특성 불안검사 Y형(State-Trait Anxiety Inventory-Y, STAY-Y)

Spielberger(1983)이 개발한 상태-특성 불안검사 Y형(State-Trait Anxiety Inventory-Y, STAY-Y)을 Han DW et al.(1996)이 번안, 표준화 한 것을 불안을 측정하는 데 사용했다. 다만 이 연구에서는 상태-특성 불안검사의 40문항 중에서 상태불안을 묻는 20문항만을 사용했다. 각4점 Likert식 척도로 평정하도록 되어있으며 총 점수 범위는 20∼80점이고 점수가 높을수록 불안수준이 높음을 의미한다. Park SJ(2017)의 연구에서 내적 신뢰도는 α=.90, 이 연구에서는 α=.93이었다.

5) 수용행동질문지(Acceptance and Action Questionnaire-16, AAQ-16)

수용행동질문지(Acceptance and Action Questionnaire-16, AAQ-16)는 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서, 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 측정하는 척도이다. Acceptance and Commitment Therapy 이론에 기초하여, Hayes et al.(2006)이 구성했다. 점수가 높을수록 심리적 수용의 정도가 높음을 의미한다. 이 연구에서 내적 신뢰도는 α=.79였다.

6) 탈중심화 척도(Experiences Questionnaire, EQ)

탈중심화 척도(Experiences Questionnaire, EQ)는 MBCT의 핵심적 변화 기제로 가정된 탈중심화를 측정하기 위해 개발된 11문항의 자기 보고형 질문지로, 1점에서 5점 사이로 평정하도록 되어있으며 점수가 높을수록 탈중심화의 정도가 큰 것을 의미한다(Kim BN et al., 2010). 탈중심화는 자기와 자신의 생각이 같지 않음을 볼 수 있는 능력, 부정적인 경험에 습관적으로 반응하지 않을 수 있는 능력, 자기수용 능력의 측면으로 정의되었다. Teasdale이 문항 제작을 했고, 국내에서 Kim BN et al.(2010)이 번안 및 타당화 했다. 이 연구에서 내적 신뢰도는 α=.84였다.

7) 삶의 만족예상 척도(Life Satisfaction Expectancy Scale, LSES)

동기상태이론에서는 지금 현재 자신의 삶에 대한 만족(동기충족)도 웰빙에 중요하지만, 앞으로 자신의 삶이 더 만족스러울 것이라는 희망 또는 기대(동기충족예상)도 웰빙에 중요한 부분으로 본다. 따라서 Kim JH(2007)은 동기충족예상-동기좌절예상을 측정할 수 있도록 Diener 등의 삶의 만족 척도를 변형해서 삶의 만족 예상척도(Life Satisfaction Expectancy Scale, LSES)를 구성했다. 총 5문항이며 7점 척도로 구성되어 있고 Kim JH(2007)의 연구에서 내적 신뢰도는 α=.89였고 이 연구에서는 α=.92였다.

3. 프로그램 구성

프로그램은 총 7회기이며 모두 Kim JH(2011 & 2014)의 마음챙김명상 지도서를 바탕으로 구성했다. 마음챙김명상 집단은 약 1시간 30분 과정, 마음챙김명상＋자비수행 집단은 약 1시간 50분 과정으로 20여분의 자비수행 교육과 실습을 추가했다.

두 집단 모두 명상의 기제를 담고 있는 이야기들로 이해와 동기를 높이고 매주 다른 마음챙김명상을 실습했다. 실습은 얼굴 마음챙김명상, 몸 마음챙김명상, 호흡 마음챙김명상, 먹기 마음챙김명상, 요가 마음챙김명상, 우두커니 마음챙김명상, 일상생활 마음챙김명상 순서로 진행하여 점진적으로 마음챙김명상을 체득할 수 있도록 도왔다. 자비수행 실습 또한 자기자비부터 시작하여 집단원에 대한 자비, 고마운 사람에 대한 자비, 미워하는 사람에 대한 자비, 살아있는 모든 존재에 대한 자비 등으로 자연스럽게 자비가 확대될 수 있도록 구성했다. 매 회기 교재와 음성파일 및 일지를 제공하여 집에서도 실습이 이어지도록 독려했고, 매 회기 시작 전에는 지난주에 배운 마음챙김명상을 한 번 더 복습하여 풍부한 실습이 이뤄지도록 구성했다. 일지로도 피드백을 나누며 더욱 깊이 있는 실습이 되도록 하였다.

프로그램은 이 연구의 제1저자가 진행했으며, 모든 프로그램 과정에 대해서 오랫동안 명상을 지도해 온 제2저자에게 지도감독 및 검토를 받고, 프로그램 보조자에게 지속적인 진행 피드백을 받았다. Table 1에 프로그램 내용을 간략히 담았다.

Table 1

Program session contents

	Subject	Mindfulness meditation contents	Added compassion meditation contents
1	Becoming familiar with the senses	1. Introduce participants and share their motivations 2. Program Guides and Appointments 3. What is mindfulness meditation? Become familiar with the senses   (1) Meaning of a word in meditation   (2) Paradox of the mind: mental irony effect ‘Polar Bear Practice’   (4) Disease of modern people   (5) Limit of mental resources: ‘Sense’ 4. Practice: Singing bowl mindfulness meditation 6. Practice: Face mindfulness meditation 7. Share impression and question	1. What is compassion meditation? 2. Concept of compassion and loving-kindness.   (1) Meaning of a word in compassion   (2) What is Self-compassion? 3. Practice: self-compassion meditation 4. Share impression and opinion
2	Body mindfulness meditation	1. Last week’s practice check 2. Review last session 3. Re-practice: face mindfulness meditation 4. What is mindfulness meditation? Treat yourself gently   (1) To get rid of mold in the bathroom?   (2) Three Laws of Mind   (3) Treating me in a completely different way 5. Body mindfulness meditation explanation   (1) Return to zero 6. Practice: body mindfulness meditation 7. Share impression and question	1. Misunderstanding of self-compassion   (1) Self-compassion is not a wish   (2) To admit to being as you are 2. Practice: self-compassion meditation 3. Share impression and opinion
3	Breathing mindfulness meditation	1. Last week’s practice check 2. Review last session 3. Re-practice: body mindfulness meditation 4. What is mindfulness meditation? Looking from afar   (1) blind touch elephant   (2) View ‘in’ vs view ‘to’   (3) What is mindfulness meditation? To objectify me   (4) Looking at the river flowing from the river bank 5. Breathing mindfulness meditation explanation 6. Practice: Breathing mindfulness meditation 7. Share impression and question	1. Self-compassion meditation expansion   (1) Decide on my own phrase of self-compassion   (2) Share phrase of self-compassion   (3) Practice: self-compassion meditation 2. Share impression and question
4	Eating mindfulness meditation	1. Last week’s practice check 2. Review last session 3. Re-practice: breathing mindfulness meditation 4. What is mindfulness meditation?   Come to our senses   (1) Memento mori and Amor fati   (2) Jean Paul Sartre’s charm 5. Action mindfulness meditation explanation 6. Practice: eating mindfulness meditation 7. Share impression and question	1. What is compassion for others?   (1) Dalai Lama’s advice 2. Practice: compassion for others 3. Practice: compassion for our group members 4. Share impression and question
5	Yoga mindfulness meditation	1. Last week’s practice check 2. Review last session 3. Re-practice: eating mindfulness meditation 4. What is mindfulness meditation? Defamiliarization   (1) Marcel Duchamp’s ‘Fontaine’   (2) See in a new way   (3) Treat in a new way 5. Yoga mindfulness meditation explanation 6. Practice: yoga mindfulness meditation 7. Share impression and question	1. Compassion for others   (1) The core of human relations   (2) Love and respect 2. Practice: self-compassion and compassion for others 3. Share impression and question
6	Choiceless-awareness mindfulness meditation	1. Last week’s practice check 2. Review last session 3. Re-practice: yoga mindfulness meditation 4. What is mindfulness meditation?   To be willing to experience   (1) Fable: a truck of cow dung   (2) Open to experience 5. Choiceless-awareness mindfulness meditation explanation 6. Practice: choiceless-awareness mindfulness meditation 7. Share impression and question	1. Compassion and forgiveness 2. Sincerity   (1) human existential suffering 3. Practice: compassion for a hated person 4. Share impression and question
7	Everyday mindfulness meditation	1. Last week’s practice check 2. Review last session 3. Re-practice: choiceless-awareness mindfulness meditation 4. What is mindfulness meditation? Appreciate   (1) 3 meaning of appreciate   (2) Drawing hope 5. Everyday mindfulness meditation  (1) 3minutes mindfulness meditation  (2) Condition mindfulness meditation 6. Share impression and question	1. What is Loving and Kindness 2. Practice: self-compassion - compassion for others - compassion for a hated person 3. Compassion on all living beings 4. Share impression and question

4. 분석방법

연구의 모든 자료는 SPSS 20.0(Armonk, IBM Corporation, USA)을 사용하여 분석했다. 마음챙김명상 집단과 마음챙김명상＋자비수행 집단의 사전 동질성을 확인하기 위하여 모든 종속 측정치의 사전점수에 대해 t-검증(유의수준 .05, 양방검증)을 실시했다. 다음으로 마음챙김명상 프로그램의 효과 및 마음챙김명상＋자비수행 프로그램의 효과를 검증하기 위해 각 집단의 사전 점수와 사후점수로 대응표본 t-검증(유의수준 .05, 일방검증)을 실시했다. 마음챙김명상＋자비수행 집단은 마음챙김명상에 비해 더 큰 변화량을 보일 것인지 확인하기 위하여 두 집단의 사전-사후 점수의 차이값을 독립표본 t-검증(유의수준 .05, 일방검증)했다. 또한 효과가 유지되는지 살펴보기 위해 사후 및 추후 측정치에 대해서도 대응표본 t-검증(유의수준 .05, 일방검증)을 실시했다.

결 과

1. 마음챙김명상 프로그램이 만성 근골격계 통증 환자들의 통증, 삶의 질, 정서에 미치는 영향

마음챙김명상 프로그램 이후 통증, 삶의질, 정서의 변화를 확인하기 위해 사전-사후 측정치에 대한 대응표본 t-검증을 실시했고 그 결과를 Table 2에 제시했다. 마음챙김명상 집단의 사전-사후 통증, 삶의질, 정서 변화를 확인 한 결과 통증(t=2.64, p<.05)과 우울(t=5.579, p<.01), 상태불안(t=2.223, p<.05)에서 유의한 차이를 보였다. 즉, 마음챙김명상 집단은 만성 근골격계 통증 환자들의 통증 및 우울, 상태불안 감소에는 유의한 효과를 보였으나 삶의 질, 특성불안, 수용, 탈중심화, 삶의 만족 예상에는 유의한 효과를 보이지 않았다.

Table 2

Results of t-test of the pre-post score of the mindfulness meditation group (n=10)

		Pre	Post	t
Pain	M (SD)	3.86 (1.48)	2.59 (1.29)	2.64*
Quality of life	M (SD)	79.60 (11.41)	83.00 (5.55)	−1.334
Depression	M (SD)	42.60 (6.39)	35.30 (6.01)	5.579**
State Anxiety	M (SD)	47.10 (9.85)	43.20 (8.65)	2.223*
Trait Anxiety	M (SD)	45.50 (9.08)	43.80 (8.06)	.778
Acceptance	M (SD)	68.20 (10.76)	67.00 (11.09)	.430
Decentering	M (SD)	36.70 (6.97)	37.60 (6.11)	−.686
Life Satisfaction	M (SD)	29.60 (3.33)	28.90 (3.34)	1.076

^* p<.05,

^** p<.01, **p<.001 (one-tailed test).

2. 마음챙김명상＋자비수행 프로그램이 만성 근골격계 통증 환자들의 통증, 삶의 질, 정서에 미치는 영향

마음챙김명상＋자비수행 프로그램 이후 통증, 삶의 질, 정서 변화를 확인하기 위해 사전-사후 측정치에 대한 대응표본 t-검증을 실시했고 그 결과를 Table 3에 제시했다. 마음챙김명상＋자비수행 집단의 사전-사후 점수를 확인한 결과 모든 척도에서 사후 점수가 유의하게 높았다. 세부적으로 살펴보면 통증(t=3.180, p<.01), 삶의 질(t=−4.781, p<.01), 우울(t=2.208, p<.05), 상태불안(t=3.838, p<.01), 특성불안(t=3.208, p<.01), 수용(t=−2.635, p<.05), 탈중심화(t=−3.041, p<.01), 삶의 만족 예상(t=−2.23, p< .05)에서 유의한 효과를 보였다.

Table 3

Results of t-test of the pre-post score of the mindfulness meditation+Compassion meditation group (n=8)

		Pre	Post	t
Pain	M (SD)	4.57 (1.88)	2.46 (2.13)	3.180**
Quality of life	M (SD)	78.75 (8.87)	88.62 (9.02)	−4.781**
Depression	M (SD)	44.00 (9.94)	36.87 (8.20)	2.208*
State Anxiety	M (SD)	51.50 (7.38)	41.25 (9.00)	3.838**
Trait Anxiety	M (SD)	48.37 (8.43)	43.37 (7.70)	3.208**
Acceptance	M (SD)	66.87 (12.79)	73.50 (14.75)	−2.635*
Decentering	M (SD)	31.37 (5.57)	37.37 (7.99)	−3.041**
Life Satisfaction	M (SD)	27.25 (5.67)	30.62 (5.15)	−2.23*

^* p<.05,

^** p<.01, ***p<.001 (one-tailed test).

3. 마음챙김명상 프로그램과 마음챙김명상＋자비수행 프로그램의 효과 비교

마음챙김명상＋자비수행 프로그램이 마음챙김명상 프로그램에 비해 더 큰 긍정적인 효과를 주는지 확인하기 위해 각 집단의 사전-사후 점수의 차이값에 대해 독립표본 t-검증을 실시했고, 그 결과를 Table 4에 제시했다. 마음챙김명상 프로그램과 마음챙김명상＋자비수행 프로그램의 효과비교에 있어 수용, 탈중심화, 삶의 만족 예상에서 유의한 차이가 있었다. 상세히 살펴보면 통증, 우울, 특성불안에 있어서는 유의한 차이가 없었으나(각각 t=1.053, t=−.054, t=.1.487, p<.05) 삶의 질, 상태불안, 우울, 수용, 삶의 만족예상은 마음챙김명상＋자비수행 집단이 마음챙김명상 집단에 비해 더 큰 증가량을 보였다(각각 t= −1.903, t=2.059, t=−2.033, t=−2.227, t=−2.667, p<.05). 이로써 마음챙김명상＋자비수행 프로그램이 마음챙김명상 프로그램에 비해 만성통증 환자들에게 더 큰 효과가 있을 것이라 예상한 가설이 상당부분 지지되었다.

Table 4

Independent sample t-test result for difference values of pre-post score of two groups

	Mindfulness meditation group (n=10)	Mindfulness meditation+Compassion meditation group (n=8)	t
	Difference Values M (SD)	Difference Values M (SD)
Pain	−1.27 (1.52)	−2.11 (1.87)	1.053
Quality of life	3.40 (8.05)	9.87 (5.84)	−1.903*
Depression	−7.30 (4.13)	−7.12 (9.12)	−.054
State Anxiety	−3.90 (5.54)	−10.25 (7.55)	2.059*
Trait Anxiety	−1.70 (4.87)	−5.00 (4.40)	1.487
Acceptance	−1.20 (8.81)	6.62 (7.11)	−2.033*
Decentering	.90 (4.14)	6.00 (5.58)	−2.227*
Life Satisfaction	−.70 (2.05)	3.37 (4.27)	−2.667*

^* p<.05, **p<.01, ***p<.001 (one-tailed test).

4. 프로그램의 효과에 대한 추후 검증

프로그램의 효과가 유지되는지 알아보기 위해 두 집단의 사후 측정치와, 추후 측정치에 대해 대응표본 t-검증을 실시했다. 추후 측정치 제출하지 않은 참가자의 자료는 분석에서 제외하여 각 집단별 7명의 자료가 사용되었다. 그 결과를 Table 5에 제시했다.

Table 5

Pared t-test result for post-later score of two groups (total, n=7)

		Post	Later	t
		M (SD)	M (SD)
Pain	Mindfulness meditation group	2.92 (1.18)	3.80 (1.78)	−1.356
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	2.08 (1.92)	3.45 (1.54)	−2.728*
Quality of life	Mindfulness meditation group	82.57 (6.21)	84.28 (2.98)	−1.00
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	87.57 (8.03)	80.28 (6.44)	1.806
Depression	Mindfulness meditation group	37.00 (6.53)	36.85 (3.18)	.054
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	35.43 (8.58)	38.85 (5.20)	−1.004
State Anxiety	Mindfulness meditation group	45.29 (9.19)	41.28 (3.19)	.980
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	40.14 (9.28)	43.71 (4.60)	−1.027
Trait Anxiety	Mindfulness meditation group	45.71 (8.51)	43.00 (4.16)	.736
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	42.29 (8.07)	45.85 (5.63)	−1.855
Acceptance	Mindfulness meditation group	66.14 (13.33)	64.42 (9.01)	.240
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	73.29 (16.1)	62.57 (6.70)	1.512
Decentering	Mindfulness meditation group	36.86 (6.71)	36.14 (3.80)	.381
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	36.86 (6.93)	34.71 (4.19)	.975
Life Satisfaction	Mindfulness meditation group	28.00 (3.05)	30.71 (3.98)	−1.713
	Mindfulness meditation+Compassion meditation group	32.14 (3.07)	29.57 (2.76)	2.056

^* p<.05, **p<.01, **p<.001 (one-tailed test).

마음챙김명상 집단의 사후-추후 측정치의 변화를 확인한 결과, 2개월 후의 모든 점수가 사후 검사 점수와 유의한 차이가 없었다. 즉, 통증(t=−1.356, p＞.05), 삶의 질(t=−1.00, p＞.05), 우울(t=.054, p＞.05), 상태불안(t= .980, p＞.05), 특성불안(t=.736, p＞.05), 수용(t=.240, p＞.05), 탈중심화(t=.381, p＞.05), 삶의 만족 예상(t= −1.713, p＞.05) 점수 모두에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 이에 따라 마음챙김명상 프로그램의 효과가 약 2개월 후에도 유지되고 있음을 알 수 있다.

마음챙김명상＋자비수행 집단 또한 통증(t=−2.728, p＞.05)을 제외하고, 삶의 질, 우울, 상태불안, 특성불안, 수용, 탈중심화, 삶의 만족 예상에서 유의한 차이를 보이지 않았다(각각 t=1.806, t=1.004, t=−1.027, t=−1.855, t=1.512. t=.975, t=2.056, p＞.05). 이는 프로그램 종료 1개월 후에도 삶의 질과 정서에 미치는 효과가 유지된다고 볼 수 있다.

고 찰

이 연구는 마음챙김명상 프로그램과 마음챙김명상＋자비수행 프로그램이 만성 근골격계 통증 환자의 통증, 삶의 질, 정서에 긍정적인 영향을 줄 수 있는지 알아보고자 했다. 또 순수한 마음챙김명상 프로그램과 자비수행을 추가한 프로그램의 효과를 비교하여, 자비수행을 함께 하는 것이 마음챙김명상만 하는 것보다 만성 근골격계 통증 환자들에게 더 도움이 되는지 살펴보고자 했다. 연구 결과는 다음과 같다.

첫째, 마음챙김명상 프로그램은 만성 근골격계 통증 환자들의 통증, 우울, 상태불안에 유의한 영향을 준다. 이는 마음챙김명상을 통증에 적용한 여러 연구들의 결과를 뒷받침 하고(Kim SJ et al., 2009; Lee TS et al., 2010; Burch et al., 2015), 마음챙김명상 훈련이 증상감소 뿐 아니라 근본적인 정신과정을 경험적으로 변화시킨다는 기존의 연구들도 지지한다(Hayes, 2006; Amutio et al., 2015). 그러나 삶의 질, 특성 불안, 수용, 탈중심화, 삶의 만족 예상에는 유의한 효과를 보이지는 못했다.

둘째, 마음챙김명상＋자비수행 프로그램은 만성 근골격계 통증 환자들의 통증 및 삶의 질, 불안, 우울, 수용, 탈중심화, 삶의 만족 예상 모두에 긍정적인 영향을 미친다. 이로 인해 자비수행이 신체 및 정신건강에 도움을 준다는 선행 연구결과를 다시 한 번 확인할 수 있었다(Wang Is et al., 2011; Kearney et al., 2013; Jo HJ, 2014).

셋째, 마음챙김명상＋자비수행 프로그램은 순수 마음챙김명상 프로그램에 비해 만성 근골격계 통증 환자들의 수용, 탈중심화, 삶의 만족 예상, 주관적 행복감에 더 큰 긍정적인 영향을 준다. 이는 마음챙김명상과 자비수행을 함께 하는 것이 마음챙김명상만 하는 것보다 만성 근골격계 통증 환자들의 통증 감소 뿐 아니라 근본적인 정신과정과 그 내용을 변화시키는데 더 큰 효과가 있음을 입증하는 것이다.

자비수행을 추가한 집단이 순수 마음챙김명상만 실시한 집단보다 더 효과가 있었던 이유를 유추해보자면 자비수행의 독특한 성격을 들 수 있다. 자기자비는 자신에 대한 친절한 태도로 삶 속에서 문제를 맞닥뜨렸을 때 문제를 교정하거나 통제하려고 하기 전에 있는 그대로의 경험을 우선 인정하고 자신을 위로하고 공감하는 자세이다. Neff(2004)는 자기자비가 자기수용과 유사한 의미를 지닌다고 보았다. 자기자비는 있는 그대로의 자신을 알아차리고 받아들이는 유용한 정서 전략으로(Neff, 2004) 이 속에서 일어나는 마음챙김은 삶의 실존적 고통을 무시하거나 반추하지 않는 보다 균형적인 관점으로 자신의 고통스러운 경험을 자각하는 것이다. 이런 식의 고통에 대한 경험은 고통스러운 줄거리 속에 빠지는 과잉 동일시 과정을 막을 수 있고, 따라서 순수 마음챙김명상보다 더 ‘수용’을 돕는다고 할 수 있겠다. Rodero et al.(2011)은 만성통증에 대해 수용 변인은 행동적 대처 전략 변인보다 훨씬 더 고통 및 기능과 관련 있음을 주장했다. 이 외에도 만성 통증 환자들에 대한 개입으로 수용을 강조한 연구가 많다(McCracken, 2006; Ljótsson et al., 2014; Cederberg et al., 2015). 이에 따라 자비수행을 추가한 집단의 ‘수용’적 요소가 다른 변인에 더 큰 영향을 준 독특한 특성임을 알 수 있다.

또한 자비수행은 기본적으로 모든 존재들에 대한 보편적인 사랑과 연민을 바탕으로 하는 이타적 심성을 배양한다는 점에서 대단히 사회적인 성격을 띈다(Kim WS et al., 2014). 마음챙김명상이 자신의 내적 경험에 대한 비판단적 알아차림 및 객관화를 통해 통증과 우울을 감소시켰다면, 자비수행은 일상적인 긍정적 정서경험의 향상, 이에 따르는 개인적인 만족감과 의미를 통해 삶의 질과 긍정정서를 보다 향상시킬 수 있다(Kim WS et al., 2014). 자비수행에서 강조하는 보편적 인간성은 모든 인간이 불완전하기 때문에 실수를 하기도 하고 저마다 삶의 무게를 지니고 있다는 것을 인식하는 것이다(Germer, Neff, 2013). 이처럼 자신의 고통을 인간 전체의 실존적 조건과 연결시켜 보다 폭넓은 관점으로 바라보기 때문에 개인적인 성향이 강한 순수 마음챙김명상보다 더 넓게 초점을 변화시키는 ‘탈중심화’의 의미를 띈다. 특히 ‘탈중심화’척도의 의미 있는 변화량에 대해 자비수행은 공감과 연관된 변연계의 뇌섬엽(insula)을 활성화 시키고(Park EH et al., 2015), 소수집단에 대한 편견의 감소와 이타성 향상에 효과적이라는 연구와도 관련지을 수 있다(Ann JY et al., 2016).

또한 만성 근골격계 통증 환자들이 가지고 있는 성격적 특성도 자비수행이 추가된 프로그램이 더 큰 효과를 보이는 것에 대한 근거가 될 수 있다. Gencay-Can et al.(2012)이 섬유근육통환자의 성격적 특질을 분석한 결과 이들은 정상집단에 비해 높은 위험회피기질과 낮은 자율성을 보였다. 순수 마음챙김명상은 정서를 야기하는 생각이나 감각들이 의식에 활성화 되지 않도록 하여 역기능적 정서를 완화시키거나(집중명상), 정서경험을 비판단적으로 자각함으로써 정서에 대한 자동적인 반응을 분리시키는(통찰명상) 인지능력 중심의 수련법이라 할 수 있다. 그러나 자비수행은 따듯함과 친절함, 공감과 같은 긍정적 정서를 적극적으로 계발하고 역기능적인 정서를 순화하는 정서 중심의 적극적 수련법이라 할 수 있다(Kim WS et al., 2014). 따라서 자비수행의 이러한 수련적 특성이 섬유근육통 환자의 위험회피를 낮추고, 자율성을 높여 더 큰 변화를 가져왔다고 유추할 수 있다.

이상의 결과를 종합했을 때, 만성 근골격계 통증 환자들에게 마음챙김명상 프로그램만하기보다는 자비수행을 함께 지도하는 것이 통증 및 삶의 질, 긍정정서에 더 도움이 될 것이라고 볼 수 있다. 이는 자비수행은 마음챙김명상과 상호 보완적이며 행복을 증진하는 데 도움이 되고 함께 수행할 때 더욱 시너지 효과가 날 수 있다는 주장(Kim JH, 2014)을 뒷받침하는 결과이다.

이 연구는 마음챙김명상에 자비수행을 추가하여 그 효과를 밝힘으로써 자비수행의 독특한 효과와 가능성을 보여주었다는 점에서 의미가 있지만 한계도 있다.

먼저 프로그램 참가자들이 20∼30대 여성으로만 이루어져 있어 모든 성별 및 연령대로 일반화하기엔 무리가 있다. 인구가 날로 고령화됨에 따라 만성 근골격계 통증이 고령층에서 더 중요한 문제가 되는데 비해 비교적 젊은 집단에 참가자가 한정되어 있다는 사실은 아쉬운 점으로 들 수 있다.

둘째, 순수한 자비수행 집단이 아니기에, 자비수행이 추가된 집단의 프로그램의 효과가 더 큰이유가 자비의 영향인지, 자비와 마음챙김의 시너지 효과인지를 확인할 수 없다는 것 또한 한계점이다. 이를 구별하기 위해 향후 연구에서는 순수 자비수행 집단과 순수 마음챙김명상, 마음챙김명상과 자비수행을 결합한 세집단 비교가 필요하고, 더욱 면밀한 비교를 위해 통제 집단도 두어야 할 것이다.

셋째, 무엇보다 자비수행이 추가된 집단은 매회기 20여분이 추가되었기에, 시간이 늘어났으므로 더 큰 효과를 보인 것이라는 의문을 제기할 수 있다. 그러나 마음챙김명상에 기반한 치료 프로그램의 효과에 관한 메타분석 연구에서(Kim KE et al., 2015) 회기시간별 평균 효과크기에서 성인집단의 경우 60∼89분은 0.679, 90∼119분은 0.651로 오히려 90분 이상이 효과가 더 작고, 사실상 시간에 따른 둘 간의 차이는 미미했다. 또 다른 심리치료 메타분석 연구(Kim MH et al., 2014)에서는 1회기 진행시간이 60분 이하일 경우 가장 효과크기가 컸고, 61∼90분일 경우 2.02, 91∼120분일 경우 1.93, 121분 이상 1.67로 시간이 늘어날수록 오히려 효과크기가 줄어들었다. Kim SJ(2001)및 Kim KH et al.(2002)의 연구에서도 대략 1회기 시간이 60분 전후일 경우 가장 큰 효과크기를 보이는 것으로 나타났다. 이에 따라 시간이 늘어남과 비례하여 효과가 높아지기보다는, 오히려 그 반대의 효과가 일어나리라고 유추할 수 있다. 회기 시간이 길어서(1시간 50분) 오히려 효과가 감소될 수 있음에도 불구하고, 이 연구에서 자비수행이 추가된 집단이 더 큰 효과와 변화량을 보이는 것은 자비수행의 독특한 효과와 가능성을 보여주는 사례로 볼 수 있다.

위와 같은 제한점에도 불구하고 이 연구가 가지는 의의가 있다.

이 연구는 순수한 마음챙김명상과 자비수행을 추가한 마음챙김명상 집단을 비교하여 차별적인 치료적 효과를 검증했다. 이는 기존의 만성 통증에 대한 명상의 치료적 검증이 대개 마음챙김명상으로만 이루어져 있거나, 혹은 자비수행이 프로그램의 한 회기로 삽입되어 자비 명상만의 독특한 효과를 살펴보기 어려웠던 것을 보완하는 연구자료가 될 수 있다.

또한 만성 통증에 대한 약물 외적인 접근의 개발의 중요성이 날로 커져가는 시점에서, 마음챙김명상과 자비수행에 대한 심층적인 연구는 통증의 심리적 기제에 대한 근본적인 원인을 해결하는 자료가 될 수 있다. 자비수행의 추가적인 효과를 검증하여 더 나은 치료적 개입에 대한 정보를 제공했다는 점에서도 의미가 있다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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