서 론

만성신부전은 신 실질조직의 기능이 점진적으로 감소하는 질환으로, 신 기능이 10∼15% 이하로 저하되는 경우 신 대체요법을 시행하여야만 생명을 유지할 수 있다(Kang MA et al., 2017). 만성신부전 대상자는 국내 인구 백만 명 당 약 1,000명으로 매년 10%씩 증가하고 있으며, 또한 매년 인구 만 명 당 1,907명씩 투석치료를 새로 시작한다고 집계되고 있다(End Stage Renal Disease Registry Committee, 2018).

신장투석치료 등 신 대체요법의 발전으로 만성신부전 대상자의 생존율은 좋아지고 있으나(Yang EK et al., 2016), 그에 따른 합병증은 생명을 위협할 수 있는 위험요소가 된다. 신장투석 대상자의 생존율은 미국의 경우 처음 투석을 시작한 대상자에서 첫 2년 동안 매년 20%의 사망률을 보이고 있으며(United Sates Renal Data System, 2013), 우리나라의 경우에도 3년 생존율 82∼84%, 5년 생존율은 71∼74%로 보고되고 있다(The Korean Society of Nephrology, 2013). 이는 신장투석 대상자의 생존율이 시간이 지남에 따라 감소된다는 것을 반영하고 있어 지속적인 건강관리가 중요하다는 것을 반증하는 것이다. 신장투석 대상자는 성공적인 투석치료를 위해 자가간호가 요구되는데, 혈액투석을 받고 있는 대상자에서는 식이 및 수분제한, 약물복용, 투석일정 지키기, 운동, 동정맥루 관리 등이, 복막투석 대상자에서는 복막염을 예방하기 위해 투석 액을 교환할 때와 유치카테터를 관리할 때 무균적으로 유지해야 한다(Kim SY et al., 2014).

지금까지 신장투석 대상자의 자가간호행위를 지속시키기 위한 다수의 연구가 진행되고 있으며, 밝혀진 자가간호행위 영향 요인으로는 경제상태(Lim EJ, 2015), 교육정도(Jang YH et al., 2012), 복막투석 지식과 복막투석에 대한 만족도(Lim EJ, 2015), 자기효능감(Yun KS et al., 2016), 희망(Cha JE, 2018), 가족지지(Kim EH, 2015) 및 우울(Lim EJ, 2015) 등으로 보고되었다. 이러한 관련요인을 중재하기 위해 주기적 개별교육프로그램(Kim HJ et al., 2015), 능력 증강 교육 프로그램(Park HM et al., 2010), 가족참여교육(Park JH et al., 2016) 등 다양한 연구가 진행되었으나, 대상자의 행동을 지속적으로 변화시키기에는 한계점을 보였으며, 장기간의 자가간호행위를 설명하기에는 부족하였다.

건강행위나 행위변화를 예측하는 자기결정성 이론에서는 인간의 의지만으로는 행위의 수행이 어렵다고 하였으며, 행위변화를 위해서는 동기부여의 중요성을 강조하고 있다(Deci et al., 2000). 동기는 인간의 행위를 결정하는 데 있어 중요요소이며, 내재적으로 동기화되었을 때를 자기결정적이다, 외재적으로 동기화되었을 때를 자기결정적이지 않다고 하여 내재적 동기가 강조되고 있다(Deci et al., 2004). 외재적 동기라도 행동을 결정하는 과정에서 대상자의 자율성이 얼마나 관여되었는가가 중요한데, 대상자 스스로 행위를 하도록 하는 동기를 자율적 동기라고 한다(Deci et al., 1985 & 2000). 이러한 자율적 동기는 건강행위를 오랜 기간 동안 유지하게 하는데, 자율적 동기가 높은 대상자들은 건강관리 프로그램에 참석률이 높으며, 건강행위지속에 긍정적인 영향을 미치는 결과를 보였다(Ko HN, 2017). 자율적 동기는 자기결정성 이론의 중심개념이며, 자율성을 지지하는 환경적 요인이 함께 충족되었을 때 동기화되고 자기결정성 행동이 유발된다고 설명하고 있다(Ryan et al., 2000).

자율성을 지지하는 환경적 요인에 대해 자기결정성 이론에서는 대상자에 대한 건강전문가의 자율성지지를 언급하였다(Deci et al., 2000). 대상자에 대한 건강전문가의 자율성지지는 건강전문가가 대상자로 하여금 스스로 행위를 조절할 수 있도록 지지하는 것을 의미하며(Deci et al., 2000), 자발적이고 적극적인 참여를 유도하는 대상자와 건강전문가의 관계는 건강 행위지속과 건강성과를 향상시킨다(Zoffmann et al., 2006). 자율적 동기 및 건강전문가의 자율성지지가 자가간호행위를 설명하는 선행연구를 살펴보면, 제 2형 당뇨병 대상자(Seo YM et al., 2011)와 고혈압 전 단계 노인(Lee EH et al., 2012)에서 건강행위 이행에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다.

신장투석 치료는 만성신부전 대상자에게 생명의 연장에 도움을 줄 수 있는 효과적인 방법이지만, 장기간의 투석치료는 대상자로 하여금 사회적 활동의 위축, 무력감 등으로 인한 우울을 경험하게 한다(Cho HM et al., 2014). 우울은 스트레스 적응과정에서 자신에 대한 부정적 인식의 결과를 의미하는 것으로 근심, 침울감, 실패감, 상실감 및 무력감 등을 나타내는 정서장애를 의미하는데(Beck et al., 1961), 만성질환을 앓는 경우 오랜 투병 생활로 인해 발생하기 쉽고 스스로 자가관리를 하고자하는 의욕이 상실되어 질환의 회복을 지연시키거나 악화시키게 되는 결과를 낳게 된다. Tel (2013)은 고혈압이 있는 노인 환자를 대상으로 시행한 연구에서 고혈압의 이환기간과 우울 간에 유의한 양의 상관관계가 있다고 하였으며, 만성질환을 1개 이상 가지고 있는 노인의 우울과 약물 이행도와의 관계를 규명하기 위해 시행한 연구(Kim YJ, 2011)에서는 우울 군이 정상 군보다 처방에 따라 약물을 복용하는 비율이 낮아 건강을 위협하는 부정적인 영향을 초래한다고 하였다. 또한 혈액투석 대상자의 우울은 투석을 포함한 전반적인 치료에 대한 치료지시 이행도 및 자가간호에 부정적인 영향을 미쳐(Kang SJ et al., 2019) 사망률과 입원율을 상승시키는 주요 원인이 된다(Yoon SH et al., 2012).

신장투석 대상자의 자가간호행위의 유지 및 증진을 위해서는 사회적지지가 중요하며(Yoon SH et al., 2012; Chae YR et al., 2019), 사회적지지 중 특히 가족지지는 신장투석 대상자에게 매우 중요한 의미를 가진다(Cicolini et al., 2012). 가족은 개인의 건강에 영향을 미치며, 가족지지는 환자의 치료과정에서 매우 중요한 역할을 한다(Kaplan et al., 1987). 가족은 환자에게 발생할 수 있는 예기치 않은 일들을 예방하며, 치료지시에 따른 직접적인 간호를 제공하거나 질병과정에 대해 적응을 잘 할 수 있도록 항상 옆에서 지켜보면서 도와주는 역할을 감당하므로(Khalil et al., 2013) 가족지지는 환자의 치료과정에 있어 필수불가결한 요소임을 알 수 있다. 만성질환의 경우 가족의 태도나 행동이 질환의 경과 양상에 영향을 끼쳐 증상의 악화와 재발에 영향을 미치는 요인이 되며(Miller et al., 1980), 만성신부전 대상자에서도 가족의 정서적 지지체계가 투석치료에 성공적으로 적응할 수 있도록 하는 요인으로 가족지지는 치료적 과정에서 중요한 역할을 한다고 할 수 있다(Choi I et al., 2015).

지금까지 선행연구 결과를 종합해보면 신장투석 대상자의 자가간호행위 수행에 있어 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울 및 가족지지는 중요한 개념들이라고 사료된다. 하지만 신장투석 대상자의 자가간호행위와 관련 변수들 간의 관계를 단편적으로 알아본 연구만 존재하고, 신장투석 대상자의 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울 및 가족지지와 자가간호행위와의 관계를 살펴본 연구는 부족하다. 이에 본 연구에서는 인간의 행동을 유발하고 지속시키는 데 중요요인인 자율적 동기, 건강행위 지속에 영향을 미치는 건강전문가의 자율성지지 뿐 만 아니라 자가간호행위에 부정적인 영향을 주는 우울, 자가간호행위에 긍정적인 영향을 미치는 가족지지 간의 관계를 규명하여 신장투석 대상자의 자가간호행위를 향상시키는 중재전략개발에 이론적 기초를 제공하고, 난치성 질환으로 고통 받는 대상자의 건강증진에 기여하고자 한다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 신장투석 대상자의 자가간호행위와 관련 변인들 간의 관계를 확인하기 위하여 구조화된 설문지를 이용한 서술적 조사연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 B광역시 소재 2곳의 종합병원, 4곳의 병원 및 2곳의 의원에서 투석치료를 받고 있는 만성신부전 환자로서 본 연구의 목적을 이해하고 연구 참여를 허락하며 의사소통이 가능하고 본 연구의 설문지 내용을 이해하여 응답할 수 있는 자로 하였다. 임의 표집된 130명 중 주요 측정치에서 응답이 불완전한 10명의 자료를 제외한 총 120명이 본 연구에 최종으로 참여하였다. 표본수는 G*power 프로그램 3.1 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에서 필요한 연구 대상자수를 구하기 위해 검정력 .80, 유의수준 .05, 효과크기 .15, 독립변수(자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울, 가족지지)를 4개로 설정하였을 때 권고한 표본수인 116명보다 많아 충족되었다.

3. 연구 도구

1) 자율적 동기

신장투석 대상자의 자율적 동기 정도를 측정하기 위하여 Ryan et al.(1989)이 개발한 자기조절 질문지(Self Regulation Qustionnaire)를 Williams et al.(1998)이 수정 보완하고 Lee EH et al.(2012)이 번안한 15문항을 이용하였다. 이 도구는 1점(전혀 그렇지 않다)에서 7점(매우 그렇다)까지의 7점 척도로 자율적 동기의 점수범위는 15~ 105점이며, 점수가 높을수록 자율적 동기 정도가 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.79였으며, Lee EH et al.(2012)의 연구에서는 Cronbach’s α=.79, 본 연구에서는 Cronbach’s α=.84였다.

2) 건강전문가의 자율성지지

건강전문가의 자율성지지 정도에 대한 신장투석 대상자의 지각 정도를 측정하기 위하여 Health care climate questionnaire(Williams et al., 1996)를 Seo YM (2008)가 수정 보완한 15문항을 이용하였다. 1점(전혀 그렇지 않다)에서 7점(매우 그렇다)까지의 7점 평정척도로 건강전문가의 자율성지지의 점수범위는 15~105점이며, 점수가 높을수록 건강전문가의 자율성지지 정도가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Seo YM(2008)의 연구에서 Cronbach’s α=.84였으며, 본 연구에서는 Cronbach’s α=.95였다.

3) 우울

신장투석 대상자의 우울 정도를 측정하기 위하여 Beck et al.(1961)의 우울척도(Beck Depression Inventory)를 Lee YH et al.(1991)이 한국의 성인을 대상으로 표준화시킨 도구를 이용하였다. 총 21문항으로 구성되어 있으며, 우울의 점수범위는 21~84점으로 점수가 높을수록 우울정도가 심함을 의미한다. 도구의 신뢰도는 도구 개발 당시에 Cronbach’s α= .86 이었으며, Lee YH et al.(1991)의 연구에서 일반인을 대상으로 한 경우 Cronbach’s α=.78, 우울 환자를 대상으로 한 경우 Cronbach’s α=.85, 본 연구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.90이었다.

4) 가족지지

신장투석 대상자에 대한 가족지지 정도를 측정하기 위하여 Cobb(1976)의 가족지지 측정도구를 Kang HS(1984)가 우리나라 실정에 맞게 수정 보완한 도구를 이용하였다. 이 도구는 긍정형 9문항과 부정형 2문항의 총 11문항으로 구성되어 있으며, 부정적 문항은 역 환산 처리하였다. 1점(전혀 그렇지 않다)에서 5점(항상 그렇다)까지의 5점 평정척도로 가족지지의 점수범위는 11~55점이며, 점수가 높을수록 가족지지 정도가 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.89, Kang HS(1984)의 연구에서 Cronbach’s α=.86이었으며, 본 연구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.94였다.

5) 자가간호행위

신장투석 대상자의 자가간호행위 수행 정도를 측정하기 위하여 Song MR(1999)이 개발한 24문항의 측정도구를 Kim AY(2006)가 수정하고 Choi ES(2012)가 수정 보완한 20문항을 이용하였다. 이 도구는 긍정형 17문항과 부정형 3문항으로 구성되어 있으며, 부정적 문항은 역 환산 처리하였다. 1점(전혀 안한다)에서 5점(항상 한다)까지의 5점 척도로 자가간호행위의 점수범위는 20~100점이며, 점수가 높을수록 자가간호행위 수행 정도가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Song MR(1999)의 연구에서 Cronbach’s α=.85, Kim AY(2006)의 연구에서 Cronbach’s α=.89, Choi ES(2012)의 연구에서 Cronbach’s α=.68이었으며, 본 연구에서는 Cronbach’s α=.76이었다.

4. 자료 수집 방법

자료수집기간은 2015년 12월 1일부터 2016년 1월 30일까지이며, B광역시 소재 2곳의 종합병원, 4곳의 병원 및 2곳의 의원에서 신장투석치료를 받고 있는 만성신부전 환자를 대상으로 하였다. 연구자가 병원장 및 간호부장을 방문하여 조사의 목적을 설명하고 연구에 대한 협조를 요청하였고, 인공신장실 수간호사를 만나 연구목적을 설명하고 대상자 선정기준에 부합하는 환자를 소개받았다. 연구 대상자에게 연구의 목적을 설명하고 익명과 비밀보장을 약속하였으며, 연구참여에 대한 서면동의를 받았다. 설문지는 응답이 끝난 후 연구자가 바로 회수하였고, 설문지 작성에 소요된 시간은 약 30∼40분 정도였으며, 감사의 표시로 7,000원 상당의 선물을 제공하였다.

5. 윤리적 고려

연구 참여자의 윤리적 고려를 위하여 부산백병원 임상시험심사위원회(IRB)의 연구 승인을 받은 후 시작되었다(IRB 번호: 2-1041024-AB-N-01-20150317-HR-179). 수집된 자료는 연구 이외의 목적으로는 사용하지 않을 것을 약속하였으며, 연구 도중 참여를 원하지 않을 경우 언제라도 거부할 수 있음을 알려 주었다. 모든 개인적인 정보는 분석과정에서 익명으로 처리될 것임을 설명하였으며, 수집된 자료는 연구자에 의해서만 자료 정리 및 열람을 할 수 있도록 비밀번호가 설정된 캐비닛에 보관하였다.

6. 자료 분석 방법

수집된 자료는 연구 목적에 따라 SPSS/WIN 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 대상자의 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울, 가족지지 및 자가간호행위 정도는 평균과 표준편차로 분석하였다. 신장투석 대상자의 일반적 특성에 따른 자가간호행위 정도의 차이는 t-test와 ANOVA 검정을 이용하였으며, 자가간호행위 정도와 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울 및 가족지지 간의 상관관계 검정은 Pearson’s Correlation Coefficient로 분석하였다. 대상자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인을 검증하기 위하여 단계적 회귀분석을 실시하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 성별 비율은 남성이 74명(61.7%), 여성이 46명(38.3%)으로 남성이 여성보다 많은 수를 차지하였다. 연령대별로는 60대 이상이 49명(40.8%)으로 가장 많았고, 50대가 39명(32.5%), 40대가 32명(26.7%) 순으로 나타났다. 동거가족의 유무를 확인해 본 결과 가족과 함께 생활하고 있는 대상자가 96명(80.0%)으로 혼자 지내고 있는 대상자 24명(20.0%)보다 많은 비율을 보였다. 음주 유무를 조사해 본 결과 음주를 하지 않는 대상자가 98명(81.7%)으로 많은 수를 보였으나, 음주를 하는 대상자가 22명(18.3%)으로 나타났으며, 흡연도 14명(11.7%)의 대상자가 하는 것으로 나타났다(Table 1).

Table 1

Differences in self-care behaviors according to the general characteristics of subjects

Characteristics	Categories	n(%)	Mean±SD	t or F	p (Scheffe’s test)
Gender	Men	74 (61.7)	66.1 (10.27)	.63	.431
	Women	46 (38.3)	64.6 (10.68)
Ages	40s	32 (26.7)	65.3 (11.11)	.60	.553
	50s	39 (32.5)	67.0 (11.84)
	Over 60s	49 (40.8)	64.6 (8.67)
With or without family	Yes	96 (80.0)	66.1 (10.46)	1.30	.256
	No	24 (20.0)	63.4 (10.14)
Alcohol drinking	Yes	22 (18.3)	59.9 (9.02)	8.38	.005
	No	98 (81.7)	66.8 (10.32)
Smoking	Yes	14 (11.7)	62.6 (9.80)	1.23	.269
	No	106 (88.3)	65.9 (10.46)
Duration of diagnosis of chronic renal failure	3 years or less	29 (24.2)	68.6 (9.65)	1.77	.175
	4~10 years	45 (37.5)	64.1 (10.20)
	11 years or more	46 (38.3)	65.0 (10.88)
Dialysis treatment method	Hemodialysis	105 (87.5)	65.3 (10.51)	.34	.564
	Peritoneal dialysis	15 (12.5)	67.0 (9.88)
Duration of dialysis treatment	Less than a years	18 (15.0)	70.3 (8.68)	1.53	.209
	2~4 years	34 (28.3)	65.0 (10.14)
	5~10 years	36 (30.0)	64.5 (11.59)
	11 years or more	32 (26.7)	64.5 (9.88)

대상자의 만성신부전 진단기간은 11년 이상이 46명(38.3%)으로 가장 많았고, 4∼10년이 45명(37.5%), 3년 이하는 29명(24.2%) 순이었다. 투석치료방법으로는 혈액투석이 105명(87.5%), 복막투석이 15명(12.5%)으로 혈액투석이 현저하게 많았다. 신장투석 기간은 5∼10년이 36명(30.0%)으로 가장 많았으며, 2~4년이 34명(28.3%), 11년 이상이 32명(26.7%), 1년 이하가 18명(15.0%) 순으로 나타났다(Table 1).

2. 대상자의 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울, 가족지지 및 자가간호행위의 정도

대상자의 자율적 동기 정도는 최저 19점, 최고 99점 중 평균 69.5±13.80점, 건강전문가의 자율성지지 정도는 최저 22점, 최고 105점 중 평균 78.6±17.71점, 우울 정도는 최저 22점, 최고 79점 중 평균 37.3±10.55점, 가족지지 정도는 최저 15점, 최고 55점 중 평균 41.2± 11.00점, 자가간호행위 정도는 최저 40점, 최고 90점 중 평균 65.5±10.41점으로 나타났다(Table 2).

Table 2

Degrees of autonomous motivation, health provider’s support, depression, family support, and self-care behaviors of subjects (N=120)

Variables	Range	Min	Max	Mean±SD
Autonomous motivation	15~105	19	99	69.5±13.80
Health provider’s support	15~105	22	105	78.6±17.71
Depression	21~84	22	79	37.3±10.55
Family support	11~55	15	55	41.2±11.00
Self-care behaviors	20~100	40	90	65.5±10.41

3. 대상자의 일반적 특성에 따른 자가간호행위의 차이

대상자의 일반적 특성에 따른 자가간호행위 정도를 분석해 본 결과, 대상자의 음주 여부에 따라 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(F=8.38, p=.005). 즉 음주를 하는 대상자가 그렇지 않은 대상자보다 자가간호행위 정도가 낮았다. 그러나 자가간호행위는 대상자의 성별, 연령, 가족 동거 유무, 흡연 여부, 만성신부전 진단기간, 신장투석 방법, 신장투석 치료기간에 따라서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).

4. 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울, 가족지지 및 자가간호행위 간의 상관관계

본 연구의 주요 변수들 간의 상관관계 분석 결과는 Table 3과 같다.

Table 3

Correlations among autonomous motivation, health provider’s support, depression, family support, and self-care behaviors of subjects (N=120)

Variables	Autonomous motivation	Health provider’s support	Depression	Family support
Health provider’s support	.50 (<.001)
Depression	.05 (.584)	−.14 (.133)
Family support	.40 (<.001)	.38 (<.001)	−.29 (<.001)
Self-care behaviors	.33 (<.001)	.34 (<.001)	−.31 (.001)	.40 (<.001)

대상자의 자가간호행위는 자율적 동기(r=.33, p<.001), 건강전문가의 자율성지지(r=.34, p<.001), 가족지지(r=.40, p<.001)와는 양의 상관관계를, 우울(r=-.31, p=.001)과는 음의 상관관계를 나타냈다(Table 3). 즉, 대상자의 자율적 동기, 대상자에 대한 건강전문가의 자율성지지 및 가족지지 정도가 높을수록 자가간호행위 정도는 높고, 우울 정도가 높을수록 자가간호행위 정도는 낮았다(Table 3).

5. 대상자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인

대상자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인을 검증하기 위하여 단계적 분석을 실시하였다. 다변량 분석 시 자가간호행위와 유의한 차이를 보인 자율적 동기, 건강전문가의 자율성지지, 우울, 가족지지를 독립변수로, 자가간호행위를 종속변수로 투입하여 단계적 회귀분석을 실시한 결과, 가족지지(t=4.75, p<.001)가 가장 강력한 영향변수로 대상자의 자가간호행위를 15.3% 설명하였다. 또한 우울(t=-2.43, p=.017), 자율적 동기(t=2.88, p=.005)도 대상자의 자가간호행위의 영향요인으로 밝혀졌다. 가족지지, 우울 및 자율적 동기는 대상자의 자가간호행위를 23.5% 설명하였다(Table 4).

Table 4

Factors influencing self-care behaviors of subjects (N=120)

Variable	B	β	SE	t	p
Family support	.38	.40	.08	4.75	<.001
Depression	−.21	−.21	.09	−2.43	.017
Autonomous motivation	.19	.26	.07	2.88	.005

R=.504, R²=.254, Adj R²=.235, F=13.18, p<.001.

고 찰

본 연구는 신장투석 대상자의 자가간호행위에 영향을 미치는 관련 변인들 간의 관계를 파악함으로써 신장투석 대상자의 자가간호행위를 향상시키는 중재전략개발에 기초 자료를 제공하고자 시도되었다.

본 연구에 참여한 신장투석 대상자의 일반적 특성에 따른 자가간호행위 정도의 차이를 살펴보면, 대상자의 음주 여부에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있는 것을 알 수 있었다. 즉 음주를 하지 않는 대상자에 비해 음주를 하고 있는 대상자에서 자가간호행위가 잘 이루어지지 않는다는 것이다. 이러한 결과는 당뇨환자를 대상으로 한 연구에서 음주를 전혀 하지 않거나 1주에 1~3회 하는 경우가 주 4회 음주를 하는 경우보다 자가간호 역량이 높았으며, 당뇨병 유병자 중 15%가 고 위험 음주를 하고 있다는 결과와 맥락을 같이 한다(Park YR et al., 2018). 또한 신장투석 대상자의 음주는 알코올의 약리작용으로 인해 중추신경계 억제 효과, 억제성 신경전달물질인 GABa 작용 항진, 세로토닌 분비를 감소시켜 우울 증상의 발현을 증가시킨다(Sher, 2006). 혈액투석 대상자의 음주와 자살생각과의 관계를 알아본 Yoon SH et al.(2012)의 연구에서는 음주에 따라 자살생각 정도에 유의한 결과를 보여 신장투석 대상자의 음주는 대상자의 자가간호나 치료경과에 위험한 요소임을 알 수 있다. 그러므로 신장투석 대상자에 있어 단주는 필수적이며, 식이에 대한 교육 시에 이러한 내용을 포함하여 관리하는 것이 중요하다.

신장투석 대상자의 자가간호행위 정도와 주요 변인들 간의 상관관계 분석에서는 자율적 동기가 높을수록, 대상자에 대한 건강전문가의 자율성지지가 높을수록, 가족지지 정도가 높을수록, 우울 정도가 낮을수록 자가간호행위 정도는 높았고, 신장투석 대상자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인으로는 가족지지, 우울, 자율적 동기 순으로 나타났다.

신장투석 대상자의 자가간호행위의 요인 중 가장 큰 영향을 미친 요인은 가족지지였다. 즉 가족지지가 높을수록 대상자가 자가간호행위를 잘 하는 것으로 해석된다. 가족은 개인의 환경에서 가장 중요한 부분으로 개인의 건강에 중요한 영향을 미치게 되며, 개인의 건강은 결국 가족 전체에 영향을 주게 된다(Bowen, 1976). 가족지지는 대상자에게 의미 있는 가족구성원이 대상자를 돌보아주며 사랑하고 존중하며 가치감을 갖게 해 주고, 의사소통과 상호책임의 조직망 속에 속한다는 것을 믿도록 해 주는 것으로 가족 구성원에 의해 대상자에게 제공되는 돌봄의 한 요소를 말한다(Cobb, 1976). 혈액투석 대상자에 대한 가족지지는 증상의 심각성을 예측하는 가장 큰 변수이며(Seo NS et al., 2015), 복막투석 대상자에서는 무균조작 등 자가간호행위 수행과 양의 상관관계가 있으므로(Kim EH, 2015) 대상자에 대한 가족지지가 실제적이고 효율적으로 이루어져야 한다는 것을 알 수 있다. 가족지지는 신장투석 대상자가 존중받고 있고 자신에 대한 가치감이 높게 평가받고 있다고 느낄 수 있는 방법으로 변화되어야 할 필요가 있다. 이를 위해서는 신장투석 대상자의 자존감을 증진시키는 전략이 필요하다(Cho WJ et al., 2009). 따라서 신장투석 대상자의 가족을 대상으로 한 의사소통방법 등 다양한 교육을 수행해야 한다. 또한 혈액투석 대상자의 절망감에 미치는 영향요인을 알아본 연구에서는 대상자의 절망감이 높을수록 우울 정도가 높아져 자가간호수행에 부정적인 영향을 미치므로(Choi I et al., 2015) 대상자에 대한 가족의 관심과 함께 함이 대상자로 하여금 절망감에서 벗어날 수 있도록 하는 중요한 부분임을 알 수 있다. 혈액투석 대상자의 자가간호에 대한 교육 시 가족을 참여시켰을 때 대상자의 자가간호수행 정도가 높았을 뿐 아니라 그 가족도 대상자의 치료과정에 적극적인 태도로 변화되므로(Park JH et al., 2016), 대상자의 치료 과정에서 가족의 적극적인 개입은 필요하다고 사료된다.

우울 또한 신장투석 대상자의 자가간호행위와 관련되는 요인으로 우울이 증가하면 자가간호행위는 감소하는 것으로 나타났다. 고혈압이 있는 노인 환자를 대상으로 한 연구에서 고혈압의 이환기간과 우울 간에 유의한 양의 상관관계가 있었으며(Tel, 2013), 복막투석 환자를 대상으로 한 연구에서는 우울과 자가간호행위는 음의 상관관계가 있는 것(Lim EJ, 2015)으로 밝혀져 우울이 대상자의 자가간호행위에 부정적인 영향을 미친다는 것을 알 수 있다. 이러한 결과를 토대로 신장투석 대상자의 자가간호행위를 위해서는 우울을 예방하는 전략이 중요하며, 또한 우울증상을 조기에 진단하여 중재하는 것이 필수적이다. 혈액투석 환자를 대상으로 한 연구에서는 신체적 증상이 많을수록 우울 정도가 높고, 희망이 감소하는 것을 볼 수 있었다(Cha JE et al., 2014). 희망이 사라지게 되면 절망감에 빠지게 되고 이러한 절망감은 식이조절, 투약이행 등 자가간호행위에 부정적인 영향을 미치게 된다. 희망은 개인의 삶에서 긍정적인 결과에 대한 기대 및 믿음을 말하며, 이는 인간행동의 필수조건이 된다(Stotland, 1969). 따라서 우울을 감소시키기 위한 중재로 희망을 강화하기 위한 전략이 효과적일 수 있다. 희망을 강화하기 위해서는 긍정정서의 경험을 반복하여 희망을 습관화하는 것이 요구되는데(Weil, 2000), 신장투석 대상자에게 자신의 능력에 맞는 목표를 세우고 달성하게 함으로 이를 성취할 수 있으리라 본다.

자율적 동기는 신장투석 대상자의 자가간호행위에 중요한 영향요인으로 밝혀졌다. 이러한 결과는 고혈압 전 단계 노인들의 건강행위(Lee EH et al., 2012)와 제 2형 당뇨병 환자의 식이관리, 약물관리 및 운동관리(Seo YM et al., 2011)에 대상자의 자율적 동기가 중요한 영향요인이라는 결과와 일맥상통된다. 이러한 결과를 볼 때 신장투석 대상자에 대해 자율적 동기를 강화하는 프로그램의 개발이 필요하다. 동기강화프로그램을 적용한 선행연구를 살펴보면 고혈압 전단계로 진단받은 재가노인에서 대상자의 자율적 동기가 높을수록 건강행위이행이 높아지는 것을 관찰할 수 있었는데(Lee EH, 2011), 이는 스스로 의지를 갖고 행동을 유발케 하는 동기범주로 높은 성과와 관련된다(Deci et al., 2004). 이러한 자율적 동기는 인간의 세 가지 기본심리욕구인 자율성, 유능감 및 관계성이 충족될 때 가장 높은 동기수준을 보인다(Farkars et al., 2010). 따라서 자율성, 유능감 및 관계성이 충족되는 것을 경험하는 것은 자가간호행위 등 효과적인 활동을 위해서 필요함을 알 수 있다. 자율성을 높이기 위한 방법으로는 신장투석 대상자의 행동변화를 위해 자가간호행위의 중요성이나 가치와 관련된 정보를 제공하여 변화에 대한 합리적 의미를 찾도록 해야 하고, 변화 계획을 대상자 스스로 말하게 함으로 자가간호를 위한 구체적인 계획을 작성하도록 해야 한다. 유능감은 대상자로 하여금 삶의 목표와 스스로의 가치를 탐색하게 하고, 자신의 내면에서 자가간호행위에 대한 동기를 찾아나가게 하는 활동을 하게 되면서 충족되게 된다. 관계성은 타인과 긍정적이고 의미 있는 관계를 맺고자하는 요구이며, 지역사회에 대한 소속감으로 타인을 보살피며, 자신 또한 타인에 의해 보살핌을 받고 있다고 느끼는 감정을 의미한다(Ryan et al., 2002). 이러한 관계성을 향상시키기 위해서는 신장투석 대상자를 있는 그대로 인정해 주고, 진심으로 그들의 말을 경청해서 반영해 주는 것이 중요하다.

건강전문가의 자율성지지는 신장투석 대상자의 자가간호행위에 대해 유의한 영향을 미치지 않았다. Jeong HW et al.(2018)은 신장이식환자의 자가간호행위에 건강전문가의 자율성지지는 직접적인 영향을 미치지 않고, 기본심리욕구를 통해 간접적으로 자가간호행위에 영향을 준다고 하였다. 이는 건강전문가의 자율성지지는 사회 환경적 맥락으로서 직접적인 행동 유발보다는 먼저는 개인의 심리적 성장과 통합을 유지시키고 자율적 동기 유발의 필수 요소로 작용하기 때문이다(Ng et al., 2012). 건강전문가의 자율성지지는 비록 본 연구의 결과와 같이 자가간호행위에 직접적으로 영향을 주지 않는다고 하더라도 행위 유발에 중요한 요소인 자율적 동기의 필수 요건이 되므로 대상자와 건강전문가의 상호 협력적인 관계는 신장투석 대상자의 자가간호행위를 지속시킬 수 있는 간접적인 요인으로서 역할을 수행하다고 할 수 있다. 이후 건강전문가의 자율성지지와 기본심리욕구 간에 관계를 명확하게 밝히는 것이 중요하며, 신장투석 대상자에게 검증하여 자가간호행위와의 관계를 명확하게 재검증하는 것이 필요하다.

본 연구결과를 종합해 보면 신장투석 대상자의 자가간호행위 수행을 위해 가족지지, 우울 및 자율적 동기가 중요한 변인임을 알 수 있었다. 신장투석 대상자의 자가간호행위를 촉진시키기 위해서는 가족의 역할이 중요하며, 가족을 주체적으로 신장투석 대상자의 치료 및 간호에 적극적으로 개입시킬 수 있는 방법이 필요하다. 가족교육에 대한 웹이나 앱을 개발함으로 정보를 손쉽게 접할 수 있도록 해야 하며, 가족의 자조그룹을 형성하여 신장투석 대상자의 가족에 대한 지지도 있어야겠다. 우울은 신장투석 대상자의 자가간호행위에 부정적인 영향을 주는 변수로 우울을 예방하고 감소시키기 위해서는 희망을 강화하기 위한 전략이 필요하다. 신장투석 대상자의 자가간호행위를 지속시키기 위해서는 대상자의 자율적 동기가 중요하다. 이러한 자율적 동기를 높이고 강화하기 위해서는 자율성, 유능감 및 관계성을 높일 수 있도록 해야 한다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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