서 론

의료기관 내에서 발생하는 간호사간 수평적 폭력(horizontal violence or lateral violence)은 발생 빈도가 높고 그 심각성 또한 간과할 수 없다(Becher et al., 2012). 2018년 국내에서 7000여명의 간호사를 대상으로 시행된 대규모 실태조사에 따르면, 이들 중 40.9%가 지난 1년동안 수평적 폭력을 경험하였다(Ministry of Health and Welfare et al., 2018). 국외에서 시행된 연구에서도 85%의 간호사들이 수평적 폭력을 경험하였다고 보고된 바(Dulaney et al., 2010), 간호사간 수평적 폭력은 국내외를 막론하고 심각한 수준임을 알 수 있다.

수평적 폭력이란 동등한 사회적 위치에 있는 사람들 간의 지속적이고 반복되는 부정적인 행동을 의미하는 것으로써 국내에서는 직장 내 괴롭힘과 유사한 의미로 쓰인다. 수평적 폭력이 간호사에게 야기하는 개인적 측면의 문제들로는 우울, 불안, 스트레스, 소진, 자살사고 등 심리사회적 고통, 직업에 대한 불만족, 직무 몰입 저하, 이직 의도 등이 있다(Thomas, 2003; Becher et al., 2012; Read et al., 2015). 수평적 폭력은 개인적 측면뿐 아니라, 의료기관의 조직적 측면에도 부정적 영향을 미친다. 수평적 폭력으로 인한 직원들의 결근, 업무 수행 저하, 우울, 불안 등에 대한 정신과적 치료, 이직 증가 등으로 인해 의료기관이 지출해야 하는 비용은 일 년에 적게는 30,000달러에서 많게는 1,000,000달러에 이른다고 보고된 바 있다(Becher et al., 2012).

특히, 수평적 폭력이 일정 기간 이상 지속적으로 반복되는 특성으로 인해 간호사들은 소진(burnout)을 경험하게 되는데(Langlois et al., 2007), 소진은 스트레스 상황에 장기간 노출이 되면서 나타나는 정서적 소모(emotional exhaustion), 비인간화(depersonalization), 개인 성취감(personal accomplishment) 저하로 특징 지어진다. 소진은 수평적 폭력을 경험한 사람에게 흔하게 나타나는 증상 중 하나로, 선행연구에서 수평적 폭력과 소진 간의 높은 관련성이 확인되었다(Yeun YR, 2015). 간호사의 수평적 폭력 경험이 소진에 미치는 영향을 종단적으로 확인한 연구에서는 수평적 폭력을 경험한 간호사들의 소진을 측정하고 3년 뒤 동일 대상자들의 소진을 재측정하여 비교한 결과, 소진 총 점수, 소진의 하위 요인인 정서적 소모, 타인에 대한 비인간화 점수가 유의하게 높았다(Laschinger et al., 2010).

수평적 폭력은 간호사 개인과 의료기관에 부정적 영향을 미칠 뿐 아니라 환자에 대한 공감에도 부정적인 영향을 미쳐 간호의 질을 저하시킬 수 있다(Purpora et al., 2012; Davidson et al., 2016). 환자에 대한 공감은 환자가 인식하고 있는 상황, 감정에 대해 이해하고 소통하는 것으로써, 간호사와 환자 간 관계와 간호의 질의 근본적인 요소이다(Reynolds et al., 1999; Alligood, 2005). 간호사와의 관계에서 간호사가 자신에게 공감을 한다고 느낄수록 환자는 요구에 맞는 적절한 간호를 받았다고 인식하게 되므로 공감은 간호의 질과 상관성이 높다(Ryu HR et al., 2016). 수평적 폭력 경험을 다룬 질적 연구에서는 의료진이 수평적 폭력 경험을 경험했을 때, 환자의 입장을 이해하고 케어를 제공하는 것에 어려움을 느낀다고 보고하였다(Bigham et al., 2014; Yarbrough et al., 2019). 수평적 폭력이 의료진에 미치는 영향에 대한 조사연구에서는 94%의 간호사들이 수평적 폭력 경험이 환자와의 관계에도 부정적인 영향을 미친다고 응답하였고, 이들 중 73%가 수평적 폭력으로 인해 간호의 질이 저하되었다고 보고되었다(Rosenstein et al., 2005). 즉, 간호사의 수평적 폭력 경험은 환자와의 관계 악화, 환자의 치료 만족도 저하 및 간호의 질 저하로 이어질 수 있다(Laschinger, 2014; Bambi et al., 2018).

수평적 폭력을 악화시키는 요인 중 하나로 역기능적 의사소통이 보고되었는데(Rosenstein et al., 2008), 상호적인 의사소통이 아닌 일방적인 의사소통이나 표현되지 않는 갈등과 침묵 등의 역기능적 의사소통은 상대방과의 갈등을 초래하고 분노와 수평적 폭력을 악화시킨다(Duxbury et al., 2005; Choeng SH et al., 2016). 반면 간호사의 효과적인 의사소통은 간호사 스스로의 소진을 낮출 뿐만 아니라, 간호사와 환자의 관계에서 환자가 느낄 수 있는 스트레스를 완화하고 건강한 치료적 관계를 조성하는데 중요한 요인이다(Fariba et al., 2017; Kim HJ, 2018). 간호사들이 경험한 수평적 폭력에 대한 질적 연구에서는 자기 표현, 쌍방향적 의사소통이 수평적 폭력을 완화하고 관계 형성에 도움을 주는 것으로 나타났다(Kang JY et al., 2016). 또한 간호사의 수평적 폭력에 대한 중재를 고찰한 체계적 문헌고찰 연구에서는 수평적 폭력에 대한 이해와 의사소통 훈련을 통해 개개인이 수평적 폭력 상황에서 효과적으로 반응하고 대처할 수 있게 되고 이를 통해 간호사의 신체적, 심리적 스트레스를 완화시킬 수 있는 것으로 확인되었다(Armstrong, 2018).

한편, 국내 선행 연구의 대부분은 간호사들이 경험하는 수평적 폭력의 현황과 영향요인에 대한 조사와, 수평적 폭력과 간호사의 이직 의도, 직무 만족 간 관련성 등 조직 관리적 측면의 조사연구였다(Park KO et al., 2013; Kim HJ et al., 2016). 이와 같은 국내 선행 연구의 동향은 그 동안 수평적 폭력이라는 현상을 조직적, 관리적 관점에서 바라보았기 때문이며(Lee YJ et al., 2014), 수평적 폭력이 간호사들에게 미치는 심리적 영향과 이와 관련한 간호사와 환자간 관계적 측면이 충분히 고려되지 않았다. 또한, 수평적 폭력과 이로 인한 심리적 문제의 관계에서 의사소통의 조절효과를 체계적으로 확인한 연구가 부족하다. 따라서 본 연구는 수평적 폭력이 간호사의 소진 및 환자에 대한 공감에 미치는 영향을 확인하고, 간호사의 의사소통 능력이 수평적 폭력과 소진, 수평적 폭력과 환자에 대한 공감 간 관계에서 조절효과를 가지는지에 대해 확인하였다.

본 연구의 목적은 간호사가 경험하는 수평적 폭력이 간호사의 소진, 환자에 대한 공감에 미치는 영향에서 의사소통의 조절효과를 파악하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 간호사의 수평적 폭력, 의사소통, 소진, 환자에 대한 공감의 정도를 파악한다. 둘째, 간호사의 수평적 폭력, 의사소통, 소진, 환자에 대한 공감 간 상관관계를 확인한다. 셋째, 간호사가 경험하는 수평적 폭력과 간호사의 소진 간의 관계에서 의사소통의 조절효과를 확인한다. 넷째, 간호사가 경험하는 수평적 폭력과 환자에 대한 공감 간의 관계에서 의사소통의 조절효과를 확인한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 이차자료 분석연구로, 직장 내 폭력 경험과 우울, 소진, 환자에 대한 공감 등의 심리적 결과 간 관련성을 확인하기 위해 일개 대학병원의 직원들을 대상으로 수행된 횡단적 서술연구의 자료 중 직종이 간호사이면서 6개월 이내에 직장에서 수평적 폭력을 경험한 이들의 자료를 활용하였다.

2. 연구대상

원 자료의 대상자는 일개 대학병원에서 원내 직원게시판의 연구참여자 모집 공고문을 확인한 후 온라인 설문참여 의사를 밝힌 이들과, 연구 안내 이메일에 자발적으로 회신하여 온라인 설문에 참여한 이들이며, 연구 대상은 조사시점에 해당 병원에서 6개월 이상 근무한 이들이었다. 본 연구에서는 이들 중 환자 대면업무를 하는 간호사이면서 6개월 이내에 직장에서 수평적 폭력을 경험한 이들의 자료를 분석하였다. 수평적 폭력은 장기간 지속되는 특징을 보이므로 6개월 이상 수평적 폭력 노출을 평가해야 하기 때문에(Einarsen et al., 2009), 본 연구에서는 근무 경력이 6개월 이상인 자를 선정기준에 포함시켰다. 더불어 본 연구는 간호사의 환자에 대한 공감을 측정하므로, 연구대상을 환자 대면 업무를 하는 부서에서 근무하는 간호사로 한정하였다.

대상자 수는 G power 3.1 analysis software를 이용하여 산출하였다. 관련 분야의 사전 연구가 부족한 실정을 고려하여, 다중회귀분석에 필요한 medium effect size(f²) 0.15, power 0.9, significance level 0.05, number of predictors 14를 기준으로 하여 계산하였을 때 필요한 최소 표본 수는 166명이었다. 원 자료 중에서 간호사인 응답자는 총 397명이었고 이들 중 280명의 간호사가 수평적 폭력을 경험하였다. 이중 결측치와 중도 탈락을 제외한 211명의 대상자를 최종 분석에 포함하였으므로, 본 연구에서 표본의 크기(N=211)는 회귀분석에 충분하다고 볼 수 있다. 본 연구에서 수평적 폭력, 의사소통, 소진, 환자에 대한 공감은 주요 관심변수이므로, 도구의 문항들 중 하나라도 결측치가 있을 경우 제외하였으며, 온라인 설문의 특성상 연구 참여자가 응답 도중 설문지의 화면을 꺼버리거나 중도에 더 이상 응답을 하지 않았을 경우 중도 탈락으로 간주하여 분석에서 제외하였다.

3. 연구도구

1) 수평적 폭력

간호사가 경험하는 수평적 폭력은 Einarsen et al.(2009)이 개발하고 Nam W et al.(2010)이 번안하여 간호사를 대상으로 신뢰도와 타당도를 확인한 부정적 행동경험 설문지(The Negative Acts Questionnaire-Revised, NAQ-R)를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 응답자가 수평적 폭력으로 인식될 수 있는 22가지 부정적 행동을 6개월 동안 어느 정도 경험했는지를 측정하는 자가보고식 설문지이다. 각 행동의 빈도에 대해 1점 ‘6개월 동안 전혀 없음’에서 5점 ‘거의 매일’로 평가하는 5점 Likert 척도이며, 최소 22점에서 최대 110점의 점수 범위를 갖는다. 총 점수가 높을수록 부정적 행동을 더 많이 경험한 것을 의미한다. Nam W et al. (2010)의 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.93였으며, 본 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.95이었다.

2) 의사소통

Rubin et al.(1994)이 개발하고 Hur GH(2003)가 수정 번안한 포괄적 대인의사소통 능력척도(Global Interpersonal Communication Competency Scale, GICC-15) 15문항을 사용하여 간호사의 의사소통을 측정하였다. GICC- 15는 기존의 의사소통 척도들이 특정 영역에 국한하여 초점을 맞추었기 때문에 전반적인 개인의 의사소통 능력을 측정하기에 한계가 있다는 배경에서 학교 조직 내 구성원 간 의사소통 능력을 측정하기 위해 개발된 도구이며(Rubin et al., 1994), 선행연구에서 간호사를 대상으로 의료 종사자간 의사소통 능력을 측정하기 위하여 사용되었다(Lee AK et al., 2013; Lee YB et al., 2015). GICC-15의 각 문항에 대한 응답은 1점(전혀 아니다)부터 5점(매우 그렇다)으로 표현되고, 총점은 최소 15점에서 최대 75점까지 가능하다. 총점이 높을수록 의사소통 능력이 높음을 의미한다. Hur GH(2003)의 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.86이었으며, 본 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.91이었다.

3) 소진

간호사의 소진을 측정하기 위해 Maslach et al.(1981)이 개발하고 Kang JH et al.(2012)이 국내 대학병원 간호사를 대상으로 번안 및 타당도 검증을 거친 말라크 소진 척도(Maslach Burnout Inventory, MBI)를 사용하였다. 이 도구는 간호사의 소진을 측정하는 도구 중 연구에서 가장 빈번히 활용되고 있다(Chirkowska-Smolak et al., 2011). 총 22문항으로 구성되어 있으며, 각 문항에 대한 응답은 0점 ‘없다’에서 6점 ‘매일’로 표현되는 7 Likert형 척도이며 최소 0점에서 132점의 점수 범위를 갖는다. Kang JH et al.(2012)의 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.85였으며, 본 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.92이었다.

4) 환자에 대한 공감

간호사의 환자에 대한 공감을 측정하기 위해 제퍼슨 공감 척도(Jefferson Empathy scale)를 사용하였다. 제퍼슨 공감 척도는 의과대학생과 임상의사가 진료 현장에서 환자에 대해 어느 정도 공감을 하는지 측정하기 위해 Hojat et al.(2001)이 개발한 도구로, Ryu HR et al.(2016)이 간호사의 환자에 대한 공감 정도를 확인하여 간호의 질과의 상관성을 확인하기 위해 번안 후 국내 간호사를 대상으로 타당도를 검증하였다. 총 20개의 문항으로 구성되어 있으며, 각 문항에 대한 동의 정도를 1점 ‘전혀 그렇지 않다’에서 7점 ‘항상 그렇다’로 평가한다. 총점의 범위는 최소 20점에서 최대 140점이며, 총점이 높을수록 환자에 대한 공감능력이 높은 것으로 평가된다. Ryu HR et al.(2016)의 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.89였으며, 본 연구에서 Cronbach’s alpha는 0.97이었다.

4. 자료수집 기간 및 방법

본 연구는 연구 대상자 보호를 위해 서울대학교병원 연구윤리 심의위원회의 연구승인(승인 번호: IRB No. 1902- 038-1009)을 받아 진행하였으며, 본 연구에 활용한 자료는 2019년 5월 20일부터 2주 간 온라인 설문조사를 활용하여 수집되었다. 원내 직원 게시판을 통해 사전에 연구 목적과 연구 방법 등을 설명하는 모집 공고문을 게시하여 연구에 대한 정보를 안내하였고, 담당연구원이 원내 메일을 이용하여 설문 링크를 발송하였다. 연구 참여는 자발적으로 이루어졌으며, 연구 참여를 원하는 대상자들은 온라인상에서 동의서를 읽고 동의하는 경우에만 설문에 참여하도록 함으로써 동의 의사를 확인하였다. 연구 도구는 원 도구 개발자 및 번안본 연구자에게 사용에 대한 허가를 받은 뒤 사용하였다.

본 연구에서 수집하는 자료의 내용이 수평적 폭력 경험과 이로 인한 부정적인 결과이기 때문에, 연구 대상자들의 응답 내용이 고용자에게 노출될 경우 연구 참여자에게 불이익이 발생할 우려가 있다. 따라서, 본 연구에서는 응답 내용이 외부로 노출되거나 이로 인해 불이익이 발생하지 않을 것임을 약속하고 연구 결과에 대한 비밀 보장에 대해 충분히 설명하였다. 연구 동의서에는 연구의 목적과 설문도구 내용 및 개인정보가 사용되는 정도와 비밀 보장, 대상자의 권리에 대해서 명시하였으며, 연구의 중단은 참여자 스스로 결정 내릴 수 있음을 언급하였다. 온라인상에서 수집된 자료는 익명화되어 분석에 활용되었다.

5. 자료분석

본 연구에서 수집한 자료는 SPSS Statistics 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였다.

구체적인 분석 방법은 다음과 같다. 첫째, 대상자의 일반적 특성 및 측정 변수에 대하여 서술적 통계를 이용하여 분석하였다. 둘째, 측정변수들 간의 관련성을 파악하기 위해 Pearson’s correlation으로 분석하였다. 셋째, 수평적 폭력과 소진간의 관계, 수평적 폭력과 환자에 대한 공감 간의 관계에서 의사소통의 조절효과를 확인하기 위해 소진과 환자에 대한 공감을 각각 결과 변수로 하는 두 개의 위계적 다중회귀분석(hierarchical multiple regression analysis)을 시행하였다. 소진을 결과변수로 하는 첫 번째 모형에서는 소진을 종속변수로 하여 일원배치분산분석을 시행했을 때 통계적으로 유의한 차이를 보였던 통제변수(나이, 결혼상태, 총 근무연수, 교대근무 여부)를 먼저 투입하였고, 환자에 대한 공감을 결과변수로 하는 첫 번째 모형에서는 공감을 종속변수로 하여 일원배치분산분석을 시행했을 때 유의하였던 통제변수(성별, 교육상태, 교대근무여부, 근무부서)를 투입하였다. 두 번째 모형에서 수평적 폭력, 세 번째 모형에서 의사소통, 네 번째 모형에서 수평적 폭력과 의사소통 변수 간의 곱으로 생성된 상호작용 항을 투입하여 분석하였다.

수평적 폭력과 의사소통의 상호작용이 유의한 경우, 의사소통 점수의 중위수를 기준으로 표본을 의사소통 점수가 높은 집단과 낮은 집단으로 나누어 수평적 폭력과 결과변수 간 관계에서 의사소통의 조절효과를 구체적으로 확인하였다.

모든 통계의 유의수준은 α=0.05로 하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성 및 수평적 폭력, 의사소통, 소진 및 환자에 대한 공감의 정도

본 연구 대상자의 일반적 특성으로는 성별, 연령, 학력, 결혼상태, 총 근무경력, 근무 부서, 직위, 교대근무 여부를 조사하였다(Table 1). 연구 대상자의 95.3% (201명)는 여성이었으며, 연령은 30-34세가 28.9% (61명)로 가장 많았다. 학력은 대학졸업이 64.9% (139명)로 가장 많았고, 결혼 상태는 미혼이 53.1% (112명)였다. 총 근무 경력은 5년 이상 10년 미만이 29.4% (62명), 1년 이상 5년 미만이 27.1% (57명) 순으로 많았다. 대상자의 44.1% (93명)는 입원병동에서 근무하였고, 나머지 대상자는 중환자실, 응급실, 수술실, 분만장, 외래 등의 부서에서 근무하였다. 연구 대상자의 83.9% (177명)는 일반 간호사였으며, 64% (135명)는 교대 근무를 하는 간호사들이었다.

Table 1

Characteristics of demographic data

Variables	Categories	n (%)
Gender	Male	10 (4.7%)
	Female	201 (95.3%)
Age (year)	<25	7 (3.3%)
	25-29	50 (23.7%)
	30-34	61 (28.9%)
	35-39	42 (19.9%)
	40-44	21 (10.0%)
	≥45	30 (14.2%)
Education	Graduate	139 (65.9%)
	Postgraduate	72 (34.1%)
Marital status	Unmarried	112 (53.1%)
	Married	99 (46.9%)
Years working at the current institution	0.5 yr-less than 1 yr	9 (4.3%)
	1 yr-less than 5 yrs	57 (27.1%)
	5 yrs-less than 10 yrs	62 (29.4%)
	10 yrs-less than 15 yrs	36 (17.1%)
	15 yrs or greater	47 (22.1%)
Department	Inpatient unit	93 (44.1%)
	Others	118 (55.9%)
Type of position	Nurse	177 (83.9%)
	Manager (≥ Charge nurse)	34 (16.1%)
Shift work	Yes	135 (64%)
	No	76 (36%)

Other departments include emergency rooms, intensive care units, operating rooms, recovery rooms, delivery rooms, artificial kidney center, diagnosis rooms, and outpatient departments.

대상자가 인지하는 수평적 폭력, 의사소통, 소진, 환자에 대한 공감의 정도는 Table 2와 같다. 수평적 폭력은 평균 32.515±12.71이었고, 의사소통 능력은 평균 39.95±7.22점이었다. 소진은 평균 68.14±23.54점, 환자에 대한 공감은 평균 85.84±32.56점으로 나타났다.

Table 2

Descriptive statistics of variables of interest (N=211)

Variables	Mean±SD
Lateral violence (NAQ-R)	32.51±12.71
Communication (GICC-15)	39.95±7.22
Burnout (MBI)	68.14±23.54
Empathy (Jefferson empathy scale)	85.84±32.56

NAQ-R: Negative Acts Questionnaire-Revised, GICC-15: Global Interpersonal Communication Competency Scale-15, MBI: Maslach Burnout Inventory.

2. 수평적 폭력, 의사소통, 소진 및 환자에 대한 공감의 상관관계

본 연구에서 측정한 수평적 폭력, 의사소통, 소진, 환자에 대한 공감의 상관관계는 Table 3에 제시하였다. 소진은 수평적 폭력과 양의 상관관계를 보였으며, 의사소통과는 음의 상관관계를 보였다(p<0.01). 소진과 유의한 상관관계를 보였던 모든 변수들 중 의사소통과 소진의 상관관계가 가장 높았다(r=−.48, p<0.01). 한편, 환자에 대한 공감은 의사소통과 유의한 양의 상관관계를 보였다(r=.19, p<0.01). 그러나 수평적 폭력과 환자에 대한 공감은 상관관계가 유의하지 않은 것으로 나타났다.

Table 3

Pearson’s correlation coefficients for variables of interest (N=211)

Variables	Lateral violence	Communication	Burnout	Empathy
Lateral violence	1
Communication	−.27**	1
Burnout	.44**	−.48**	1
Empathy	−.03	.19**	−.07	1

^** p<0.01.

3. 수평적 폭력과 소진 간의 관계에서 의사소통의 조절효과

위계적 회귀분석 시행을 위해 다중 공선성, 잔차의 정규성 및 등분산성을 검증하였다. 독립변수들간 다중공선성 지수는 모형에 포함된 모든 변수에서 공차한계가 1.0이하로 나타나 문제가 없다고 할 수 있다. Durbin-Watson값은 1.96, 분산팽창인자(variance inflation factor, VIF)는 모든 변수에서 기준값인 10보다 작아 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다. Kolmogorov-Smirnov 검정 결과 정규성 가정(p=.200)을 만족하였으며, 잔차의 등분산 그래프에서 평균 0을 중심으로 특정 경향, 추세 등을 보이지 않고 무작위로 분포되어 있어 등분산 가정을 만족하여 회귀모형은 적합한 것으로 나타났다.

수평적 폭력이 소진에 미치는 효과를 파악하기 위해 위계적 회귀분석을 실시한 결과는 Table 4와 같다. 모형1에서 4개의 통제변수는 소진 변이의 10.4%를 설명(p<0.001)하였고, 통제변수와 수평적 폭력이 추가된 모형2에서는 소진변이를 12.2% 추가적으로 설명(p<0.001)하였다. 통제변수, 수평적 폭력, 의사소통이 추가된 모형3에서는 소진 변이를 추가적으로 13.6% 설명하였다(p<0.001). 모형3을 중심으로 소진에 영향을 주는 변수들을 살펴보면, 미혼에 비해 기혼 대상자들의 소진 점수가 낮았으며(β=−.150, p<0.05), 수평적 폭력 점수가 높을수록 소진 점수가 높았다(β=.258, p<0.001). 또한 의사소통 능력이 높을수록 소진 점수가 낮았다(β=−.386, p<0.001).

Table 4

Moderating effects of communication between lateral violence and burnout

Variables	Model 1	Model 2	Model 3	Model 4
	β	β	β	β
Age	−.046	−.067	−.049	−.047
Currently married	−.191*	−.185*	−.150*	−.149
Years working at the current institution	.007	.028	.017	.010
Shift work	−.116	−.084	−.010	−.069
Lateral violence		.355***	.258***	−.277
Communication			−.386***	−.667***
Lateral violence × communication				−.562*
R2	.104***	.226***	.362***	.391*
Adjusted R2		.203	.340	.367
ΔR2		.122	.136	.029

^* p<.05, **p<.01,

^*** p<.001.

또한, 모형4에서 수평적 폭력과 의사소통의 상호작용항은 통계적으로 유의하였다(β=−.562, p<0.05). 즉, 수평적 폭력과 소진간 관계에서 의사소통의 조절효과는 유의한 것으로 나타났다. Fig. 1에 제시된 바와 같이, 의사소통 능력이 높은 그룹과 낮은 그룹 모두에서 수평적 폭력이 증가함에 따라 소진이 증가하지만, 의사소통 점수가 낮은 그룹에 비해 의사소통 점수가 높은 그룹에서는 수평적 폭력에 따른 소진의 정도가 적게 나타났다. 즉, 의사소통의 정도에 따라 수평적 폭력이 소진에 미치는 영향이 다름을 확인하였다.

Fig. 1

Interaction effect of communication on the relationship between lateral violence and burnout.

4. 폭력과 환자에 대한 공감간의 관계에서 의사소통의 조절효과

위계적 회귀분석 시행을 위해 다중 공선성, 잔차의 정규성 및 등분산성을 검증하였다. 독립변수들간 다중공선성 지수는 모형에 포함된 모든 변수에서 공차한계가 1.0이하로 나타나 문제가 없다고 할 수 있다. Durbin-Watson값은 1.95, 분산팽창인자(variance inflation factor, VIF)는 모든 변수에서 기준값인 10보다 작아 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다. Kolmogorov-Smirnov 검정 결과 정규성 가정(p=.199)을 만족하였으며, 잔차의 등분산 그래프에서 평균 0을 중심으로 특정 경향, 추세 등을 보이지 않고 무작위로 분포되어 있어 등분산 가정을 만족하여 회귀모형은 적합하였다.

수평적 폭력이 환자에 대한 공감에 미치는 효과를 파악하기 위해 위계적 회귀분석을 실시한 결과는 Table 5와 같다. 모형1에서 4개의 통제변수는 환자에 대한 공감 변이의 9.7%를 설명(p<0.001)하였고, 통제변수와 수평적 폭력이 추가된 모형2에서는 환자에 대한 공감을 0.1% 추가적으로 설명하였으나 통계적으로 유의미하지 않았다(p＞0.05). 통제변수, 수평적 폭력, 의사소통이 추가된 모형3에서는 환자에 대한 공감을 추가적으로 4.1% 설명하였다(p<0.01). 모형3을 중심으로 환자에 대한 공감에 영향을 주는 변수들을 살펴보면, 병동에 근무하는 대상자가 병동에 근무하지 않는 대상자에 비해 환자에 대한 공감 점수가 높았으며(β=.204, p<0.01), 의사소통 점수가 높을수록 환자에 대한 공감 점수가 높은 것으로 나타났다(β=.213, p<0.01).

Table 5

Moderating effects of communication between lateral violence and empathy

Variables	Model 1	Model 2	Model 3	Model 4
	β	β	β	β
Male	−.038	−.035	−.053	−.053
Education	.054	.058	.077	.078
Inpatient unit	.225**	.221**	.204**	.204**
Shift work	.120	.125	.145	.145*
Lateral violence		−.030	.016	.032
Communication			.213**	.221
Lateral violence × communication				−.016
R2	.097***	.098	.139**	.139
Adjusted R2		.076	.114	.110
ΔR2		.001	.041	.000

^* p<.05,

^** p<.01,

^*** p<.001.

모형4에서 독립변수와 조절변수의 상호작용항이 투입된 결과, 이 상호작용항은 통계적으로 유의하지 않았다(p＞0.05). 즉, 수평적 폭력과 환자에 대한 공감간 관계에서 의사소통의 조절효과는 유의하지 않은 것으로 나타났다.

고 찰

본 연구는 간호사가 경험하는 수평적 폭력이 간호사의 소진, 환자에 대한 공감에 미치는 영향에서 의사소통의 조절효과를 확인하기 위해 수행되었다. 본 연구에 참여한 간호사들의 수평적 폭력 점수는 평균 32.51±12.71점으로, 같은 도구를 사용한 선행연구에서 대학병원 간호사 229명을 대상으로 보고된 평균 32.78±12.32점과 비슷한 수준으로 나타났다(Yom YH et al., 2017). 또한 수평적 폭력 도구의 타당도 검증 연구에서 보고된 대학병원 여성 간호사 204명의 수평적 폭력 평균 점수인 34.58±10.82점과도 비슷한 수준으로 나타났다(Nam W et al., 2010). 한편 본 연구와 동일한 수평적 폭력 측정 도구를 사용하여 사무직 여성 종사자를 대상으로 수평적 폭력을 측정한 선행연구에서는 평균 점수가 30.61±7.17점으로 나타났다(Choi SY et al., 2017). 이러한 결과들을 볼 때, 간호사는 일반직 종사자에 비해 비교적 높은 수평적 폭력을 경험하는 것으로 보이며, 이는 간호사 직무의 특성상 높은 업무 강도로 인한 직무스트레스와 생명을 다루는 일로부터 야기되는 과도한 긴장, 위계적이고 폐쇄적인 조직문화 등의 요인이 높은 수평적 폭력 경험으로 이어진다는 선행연구를 뒷받침하는 결과이다(Lewis, 2006; Kang JY et al., 2016).

한편 수평적 폭력을 근절하기 위한 법을 가장 먼저 내놓은 국가 중 하나인 스웨덴, 노르웨이의 경우, 1990년대 초 법률이 제정된 이후 십여 년 뒤 수평적 폭력의 정도가 현저히 낮아졌다(Alison et al., 2010). 본 연구와 같은 도구를 사용하여 확인된 스웨덴 간호사 383명의 수평적 폭력 평균 점수는 26.8±5.28점으로 본 연구에서 확인된 간호사의 수평적 폭력 평균 점수보다 낮았으며, 노르웨이 간호사들도 스웨덴과 유사한 수평적 폭력 점수가 확인된 바 있다(Rahm et al., in press). 이 같은 결과는 국내의 수평적 폭력의 정도가 국외에 비해 높음을 반영함과 동시에 수평적 폭력과 관련된 제도적 방안 마련이 수십 년 이상 지속되어온 국외에 비해 국내에서는 비교적 최근에서야 관심을 두고 있기 때문으로 보인다. 국내에서는 최초로 수평적 폭력 개념을 법률에 규정하여 2019년 7월 16일부터 직장 내 괴롭힘 방지법이 시행 된 바, 향후 수평적 폭력에 대한 법적 제도적 방안의 효과를 지속적으로 탐색해야 할 것이며 국외의 사례와 같이 법률 시행 전후의 비교 또한 후속연구로 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서는 수평적 폭력과 소진과의 관계에서 의사소통의 유의미한 조절효과가 확인되었다. 즉, 수평적 폭력을 경험하였을 때, 의사소통의 능력이 높을수록 소진을 덜 경험하는 것으로 나타났다. 이는 의사소통이 수평적 폭력과 이로 인한 심리적 문제를 해결하는 데 중요한 중재 요소가 될 수 있다고 언급한 선행연구의 결과와 일치하며(Kang JY et al., 2016), 상대방을 이해하고 자신을 솔직하게 표현하는 양방향적, 일치적 의사소통이 대인관계 갈등으로 인한 스트레스를 감소시킨다는 선행연구의 결과와도 맥락을 같이한다(Cheung KG et al., 2011; Han KS et al., 2011). 역기능적 의사소통과 수평적 폭력 그리고 근무환경의 저해는 긴밀히 연결되어 있으며, 상호간의 신뢰를 쌓을 수 있도록 긍정적인 상호작용의 방법을 익히는 의사소통을 통해 간호사들간 수평적 폭력을 완화시킬 수 있다(Barrett et al., 2009). 구체적으로, Ceravolo et al.(2012)는 수평적 폭력을 경험한 간호사를 대상으로 갈등 해결을 위한 상호적 의사소통 중재를 제공하고 3년 뒤 사후조사를 시행하여, 중재에 참여한 간호사들 중 수평적 폭력을 경험한 간호사의 비율이 중재 전 90%에서 3년 뒤 사후조사에서 76%로 감소한 것을 확인하였다. 또한 이들은 중재 참여 후 간호사 간 관계가 호전되고 수평적 폭력으로 인한 스트레스가 경감되었다고 보고하였다(Ceravolo et al., 2012). 수평적 폭력을 경험하여 심리적으로 취약한 상태에 놓여있는 간호사들이 적절한 중재를 받지 못할 경우 정신건강 문제가 빈번히 발생하고 이와 관련한 업무 몰입 저하, 이직 증가 등의 심각한 문제로 이어질 수 있으며(Becher et al., 2012; Reknes et al., 2014), 특히 미숙한 의사소통은 수평적 폭력으로 인한 갈등을 더욱 악화시킬 수 있으므로(Park KO et al., 2013), 수평적 폭력에 대한 예방 및 대처를 증진시키기 위해 의사소통이 중재로 활용될 수 있겠다.

반면, 본 연구는 간호사의 수평적 폭력 경험이 간호사-환자의 관계에도 영향을 미칠 것으로 가정하였으나 간호사들의 수평적 폭력 경험은 환자에 대한 공감에 유의한 영향이 없는 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 수평적 폭력 경험이 환자에 대한 공감에 부정적인 영향을 준다는 기존 선행연구의 결과와 상반된다(Randle, 2003; Yarbrough et al., 2019). 이렇게 상반된 결과는 연구 간 몇 가지 차이에서 기인한 것으로 볼 수 있다. 먼저, 수평적 폭력 경험과 환자에 대한 공감 간의 결과를 보고한 선행 연구들은 질적 연구로, 구조화된 도구를 사용하여 두 변수간 관계를 양적으로 확인한 본 연구의 결과와 직접적인 비교가 불가능하였다. 따라서 수평적 폭력과 환자에 대한 공감을 양적으로 측정하여 그 결과를 확인하고 선행연구와 비교할 필요가 있다. 또한 선행연구들은 모두 국외에서 수행된 연구로, 국내외의 문화적, 치료적 환경의 차이가 연구 간 서로 다른 결과를 나타냈을 가능성이 있다. 국내 응급의학과 전문의의 환자에 대한 공감을 측정한 Seo JW et al.(2016)은 서양에 비해 수직적인 의료진과 환자의 관계, 환자와의 상호작용의 절대적 시간 부족 등 국내 의료 환경의 특성으로 인해 의료진의 환자 공감에 대한 민감도와 인식이 외국에 비해 현저히 떨어진다고 하였다(Seo JW et al., 2016). 이러한 요인들은 간호사들의 환자에 대한 공감에도 영향을 미쳐 실무현장에서 수평적 폭력이 환자에 대한 공감에 미치는 부정적인 영향을 체감하지 못할 가능성이 있겠다. 마지막으로, Bernardo et al.(2018)의 연구에서 제한점으로 제기된 바와 같이 환자에 대한 공감 측정도구가 자가보고식 설문지임을 감안할 때, 응답자들이 실제 환자들에게 공감하는 바에 근거하여 응답하였다기보다 개인의 관점에 따른 주관적인 평가에 근거하여 응답하였을 가능성 또한 배제할 수 없다.

본 연구에서는 또한, 수평적 폭력과 환자에 대한 공감과의 관계에서 의사소통의 조절효과가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 본 연구 대상자의 환자에 대한 공감 점수의 특성을 통해 논의될 수 있겠는데, 본 연구 대상자의 환자에 대한 공감 평균 점수는 85.84점으로, 선행연구와 비교하였을 때 현저히 낮은 것으로 나타났다. 간호사의 환자에 대한 공감을 같은 도구로 측정한 선행연구에서는 공감의 평균 점수가 92.28±11.59점이었으며(Ryu HR et al., 2016), 본 연구와 같은 도구에서 두 문항을 제외 후 총점을 측정한 평균점수는 92.88점±12.06이었다(Jung H et al., 2019). 본 연구는 수평적 폭력을 경험한 간호사들만을 대상으로 했기 때문에 환자에 대한 공감 점수가 전반적으로 낮게 나타났고, 이로 인해 의사소통의 조절효과 또한 통계적으로 유의하지 않았을 가능성이 있다. 따라서 수평적 폭력 경험이 있는 간호사들과 수평적 폭력 경험이 없는 간호사들을 대상으로 환자에 대한 공감 점수를 비교하는 연구와 더 나아가 이 두 그룹에서 각각 의사소통의 조절효과가 나타나는지 확인하는 추후 연구가 필요하겠다.

마지막으로, 본 연구의 의의와 제한점에 대해 살펴보고자 한다. 본 연구는 수평적 폭력과 심리적 영향간의 관계에서 의사소통의 역할을 조명한 연구라는 점에서 그 의의가 있다. 본 연구의 결과를 토대로, 추후 실무 영역에서 수평적 폭력을 경험하는 간호사를 위한 중재 개발을 고려할 때 의사소통이 중재 요소로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 이와 더불어 관련 선행연구들의 심도 있는 고찰을 통해 구체적인 의사소통 중재의 구성요소를 확인할 필요가 있겠다. 한편, 본 연구는 일개 대학병원 간호사들을 대상으로 하였기 때문에 병원의 규모나 지역이 다른 곳에 근무하는 간호사들에게 본 연구의 결과를 일반화하는 것에는 신중을 기해야 할 것이다. 따라서 추후 연구에서는 다양한 규모의 병원과 지역에서 연구를 수행하여 본 연구결과가 일반화가 가능한지 확인할 필요성이 있다. 또한 본 연구는 횡단적 서술연구이기 때문에 인과관계를 해석하는 데 제한이 따른다. 이에 한 시점에서 변수들을 측정하는 것이 아닌 수평적 폭력과 이로 인한 영향을 시간의 흐름에 따라 살펴보는 종단적 연구가 필요해 보인다. 마지막으로, 본 연구에서 사용한 자가보고식 설문지의 특성상 응답자가 실제로 행하고 있는 사실에 근거하여 응답을 하지 않고 주관적인 느낌에 근거하여 응답하였을 가능성이 있다. 이에 따라 연구 대상자의 객관적인 속성을 반영하지 못했을 가능성이 있다. 이러한 자가보고식 도구의 한계를 극복하기 위해 Bellet et al.(1991)은 제3의 관찰자가 의료진의 환자에 대한 공감을 객관적으로 관찰하여 측정할 수 있는 Empathy Communication Coding System (ECCS) 도구를 연구에 이용하였는데, 향후 관련 변수를 측정하기 위한 도구를 선택함에 있어서 이와 같은 객관적인 측정 방법을 활용하는 것을 고려해볼 수 있겠다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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References

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