서 론

두려움-회피 모형(fear-avoidance model) (Vlaeyen et al., 2000)에 따르면, 동일하게 통증을 경험하더라도 통증 두려움(pain-related fear)이 높을수록 회피행동이 증가하여 결과적으로 통증의 만성화에 기여한다(Zale et al., 2013). 이 모형은 두려움-회피 패턴을 비교적 고정적인 관계로 가정하는 데 반해, 최근 기존 모형과는 다른 연구결과가 나타나면서 두려움-회피 모형의 수정을 제안하는 연구가 증가하고 있다(Van Damme et al., 2012). 수정 모형에 대한 새로운 접근 중 하나로 동기적 맥락을 제시한 연구들이 있는데(Van Damme et al., 2008; Crombez et al., 2012; Vlaeyen et al., 2012), 이는 동일하게 통증을 경험함에도 불구하고 동기에 따라 다른 행동적 결과를 보일 수 있음을 의미한다(Crombez et al., 2012). 통증이 있는 사람에게 수많은 목표 중 통증회피행동이 하나의 목표가 될 수 있는 반면, 통증을 유발하는 활동 또한 목표가 될 수 있다(Vlaeyen et al., 2009; Van Damme et al., 2012). 예를 들어, 산책이 취미인 사람이 무릎 통증 때문에 걷기를 포기하고 집에서 쉬는 목표를 선택할 수도 있고, 통증을 수반하더라도 산책에 가치를 부여하여 걷는 목표를 선택할 수도 있다. 이렇듯 사람들은 매 순간 의사결정 상황에서 경쟁하는 수많은 목표들의 충돌을 경험한다. 따라서 사람들은 목표들 중 성공률이 높으면서 자신의 가치에 부합되는 정도에 따라 최종 목표를 선택해 동기를 부여하게 된다(Crombez et al., 2012).

동기적 맥락에서 경쟁목표 차단(goal shielding)은 가치를 둔 초점목표(focal goal)를 달성하도록 돕는 기제로서(Shah et al., 2002), 경쟁목표 차단이 발현되는데 동기의 역할이 중요함을 강조한다. 초점목표는 충돌하는 목표들 사이에서 이루고자 하는 목표로, 경쟁하는 목표를 억제하고 추구하려는 목표(초점목표)에 대한 접근성을 높임으로써 달성 가능하다(Köpetz et al., 2011). 예를 들면, 의사의 운동처방을 받은 통증환자가 정기적으로 저녁 산책을 하는 목표는 초점목표가 되고, 이를 방해하는 목표(통증을 회피하고자 걷지 않는 것과 관련된 모든 목표)는 경쟁목표가 된다. 이렇듯 초점목표의 달성을 방해하는 요인은 매우 다양하기 때문에, 이에 대한 접근성을 높이기 위해서는 적극적으로 목표를 향한 행동에 대해 필요나 욕구를 부여하는 동기부여의 과정이 필요하다(Kruglanski et al., 2002). 선행연구에 따르면, 통증을 회피하려는 목표로부터 초점목표를 보호하는 방법으로 금전적인 보상을 제시하는 것이 이에 전념하는 접근성을 증가시켜 통증회피행동을 감소시키는 것으로 나타났다(Förster et al., 2007; Van Damme et al., 2012; Kim SO et al., 2018). 이는 통증을 회피하려는 목표가, 통증을 유발하지만 가치를 실현하는 목표와 충돌하게 될 때 동기의 영향으로 통증회피행동을 줄일 수 있음을 실험적으로 증명한 결과라는 점에서 흥미롭다.

최근 연구들을 통해 동기가 두려움-회피 패턴에 미치는 영향을 발견한 것은 관련 연구들에 많은 아이디어를 제공했으나 일부 제한점이 존재한다. 첫째, 통증 두려움을 측정함에 있어 대부분 연구들이 자기보고식 질문지에 의존한다는 것이다. 이러한 자기보고식 답변은 요구특성(demand characteristics)의 영향으로 왜곡될 수 있으며(Davidson, 1992), 실제 회피행동이 나타나기까지 통증 두려움과 동기가 작용하는 역동적인 과정을 구체적으로 밝혀내기 어렵다. 둘째, 통증 맥락에서 회피행동을 다루는 것이 중요함에도 불구하고 직접적인 회피행동을 실험 패러다임으로 살펴본 연구가 부족하다. 셋째, 건강한 성인을 대상으로 통증 두려움의 획득과 회피행동을 살펴본 선행연구(Helsen et al., 2011; Claes et al., 2014)가 있었으나 정서 유발 자극과 회피행동 측정방법의 생태학적 타당도가 낮았다. 예를 들면, 정서 유발 자극으로 시각 자극(얼굴 표정)만을 제시하거나, 회피행동을 조이스틱의 움직임과 같이 인위적이고 제한적인 방법으로 측정했다.

따라서 본 연구에서는 선행연구의 한계점을 보완하여 생태학적 타당도를 높인 자극을 사용하고 회피행동 측정 장치를 직접 제작하여, 금전동기가 통증 두려움과 회피행동의 관계에서 어떻게 영향을 미치는지 알아보고 그 과정에서 나타나는 심박변이도 패턴을 살펴보았다.

연구방법

1. 연구대상

본 연구는 대전광역시 소재 4년제 대학교에 재학 중인 건강한 학생을 대상으로 했다. 총 80명이 참여했으며, 여학생 42명(52%), 평균연령은 22.15세(SD=2.35)로 범위는 18∼28세였다. 대상자 표집은 대학교 포털사이트 게시판을 이용했다. 정확한 생체 신호 측정을 위해 실험 참여 전날에 격한 운동을 금지했으며, 측정 전 3시간 이내에는 카페인 섭취 및 음주와 흡연을 금지했다. 또한 심혈관계 질환이 있는 경우 참여 대상에서 제외했다. 자료는 80명을 대상으로 수집되었으나, 1명을 제외(과제 수행의 최대 제한 시간을 초과해 분석이 불가능한 참여자)하고 79명의 자료를 분석에 사용했다. 참여자는 제시되는 통증 두려움 조건(고/저-통증 두려움)과 금전동기 조건(고/저-금전동기)에 따라 4집단 중 1개 집단에 무선 할당됐다.

2. 측정도구

1) 장비 및 자극

(1) 폴리그래프 시스템(polygraph system)

심전도와 회피행동을 측정하기 위해 유선 8채널 폴리그래프 시스템인 BIOS-S8 (Biobrain Inc., Daejeon, Korea)을 활용했다. 심전도는 Bipolar 1채널, 회피행동은 트리거(trigger) 1채널로 각각 측정했다. 회피행동의 측정은 실험 목적에 맞게 제작한 장비를 사용했다. 장비는 직렬 타입의 터치 센서(touch sensor)를 기반으로 한 반응 스위치를 금속판과 연결해 과제 수행 시작을 알리는 신호음이 제시될 때부터 참여자가 금속판 장치 위에 손을 가져다 대기까지의 반응 시간을 감지하도록 설계했다.

(2) 영상 자극

통증에 대한 두려움을 조작하기 위해 영상을 제작했다. 여성보다 남성의 통증을 대체로 더 크게 지각한다는 점(Riva et al., 2011)을 반영하여 남성을 영상 모델로 촬영했다. 영상 자극은 남성 모델이 참여자와 동일한 과제를 수행하는 모습으로 구성했다. 고-통증 두려움 영상에서는 영상 속 남성이 전류가 흐를 것으로 예상되는 금속판에 1초 정도 손을 대자마자 황급히 떼면서 깜짝 놀라는 표정으로 연기하며, 저-통증 두려움 영상에서는 차분한 표정으로 연기하는 모습을 보여준다. 또한 과제 수행 후, 남성 모델은 연구자의 질문에 사전에 준비된 스크립트를 활용해 통증 강도와 불쾌감 수준에 대한 점수를 보고한다.

2) 자기보고식 측정치

실험 참가에 앞서 측정 변인에 영향을 줄 수 있는 참여자들의 특성을 파악하고 집단 간 동질성 검증을 위해 사전 질문지(PANAS, STAI, BAS/BIS, PCS)를 사용했다.

(1) 정적 정서 및 부적 정서 척도

부적 정서 수준을 측정하기 위해 Watson et al.(1988)이 개발한 Positive Affect and Negative Affect Schedule (PANAS)을 Lee HH et al.(2003)이 한국어로 번안해 타당화한 것을 사용했다. 이 척도는 정적 정서 척도, 부적 정서 척도, 총 20문항으로 각 문항은 5점 리커트식 척도(0=전혀 그렇지 않다, 4=매우 많이 그렇다)로 구성되어 있다. 원문에서는 각 10문항으로 2가지 하위 척도가 구분되어 있었으나, 한국판에서는 정적 정서를 기술하는 문항 1개(기민한, alert)가 문화적 특성에 따라 부적 정서를 기술하는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 처음 실험 목적을 공지할 때, 전류가 흐르는 기계를 사용하여 통증이 수반될 수 있는 과제를 수행할 것으로 알렸기 때문에 부적 정서 척도만을 선별하여 활용했다. 이에 부적 정서 문항 11개에 대한 척도 점수 범위는 0∼44점이며, 점수가 높을수록 부적 정서가 높은 것을 의미한다. 본 연구에서 부적 정서 척도의 내적 일치도(Cronbach’s α)는 .92로 나타났다.

(2) 상태-특질 불안 척도

불안 수준을 측정하기 위해 Spielberger et al.(1970)이 개발한 State-Trait Anxiety Inventory (STAI)를 Kim JT et al.(1978)이 번안한 것을 사용했다. 이 척도는 현재 불안 상태를 측정하는 상태 불안 척도 20문항과 불안 성향을 측정하는 특질 불안 척도 20문항, 총 40문항으로 구성되어 있다. 각 문항에 대해 4점 리커트식 척도(1=전혀 그렇지 않다, 4=대단히 그렇다/거의 언제나 그렇다)로 상태/특질 불안 척도를 평정한다. 상태 불안 척도와 특질 불안 척도의 점수 범위는 각각 10∼40점이다. 각 척도의 합산된 점수가 높을수록 불안 수준이 높음을 의미한다. 본 연구에서 Cronbach’s α는 각각 상태 불안 .91, 특질 불안 .88이었다.

(3) 행동활성화 및 행동억제체계 척도

동기체계를 측정하기 위해 Carver et al.(1994)이 개발한 Behavioral Activation and Behavioral Inhibition System Scale (BAS/BIS)을 Kim KH et al.(2001)이 번안해 타당화한 한국판 BAS/BIS 척도를 사용했다. 이 척도는 총 20문항으로 BAS와 BIS로 구성되어 있으며, 각 문항에 대해 4점 리커트식 척도(1=전혀 그렇지 않다, 4=언제나 그렇다)로 평정한다. BAS는 3개의 하위 척도, 감각추동 4문항, 보상민감성 5문항, 재미추구 4문항으로, BIS는 단일 척도이며 7문항으로 구성되어 있다. BAS 척도의 점수 범위는 13∼52점이며, BIS 척도의 점수 범위는 7∼28점이다. 각 척도의 합산된 점수가 높을수록 각 체계의 활성화 및 억제 수준이 높음을 의미한다. 본 연구에서 Cronbach’s α는 각각 BAS .79, BIS .63이었다.

(4) 통증파국화 질문지

통증파국화 수준을 측정하기 위해 Sullivan et al.(1995)이 개발하고, Cho S et al.(2013)에 의해 번안 및 타당화가 이루어진 한국판 통증파국화 질문지(Pain Catastrophizing Scale, PCS)를 사용했다. 이 척도는 무력감, 과장, 반추의 3요인, 총 13문항으로 각 문항은 5점 리커트식 척도(0=전혀 그렇지 않다, 4=항상 그렇다)로 구성되어 있다. 전체 척도 점수 범위는 0∼52점이며, 점수가 높을수록 통증파국화가 크다는 것을 의미한다. 본 연구에서 PCS의 Cronbach’s α는 .87이었다.

(5) 조작점검

통증 두려움(‘금속판에 손을 댔을 때 느껴질 것으로 예상되는 통증에 대한 본인의 두려움은 현재 몇 점입니까?’)과 금전동기(‘전류가 흐르는 금속판에 손을 대고자 하는 본인의 동기는 현재 몇 점입니까?’)에 대한 조작점검으로 각각 11점 리커트 척도(0=두려움 없음, 동기 없음/10=매우 두려움, 매우 동기 높음)의 단일 문항을 사용했다.

3) 생리적 반응: 심박변이도(Heart Rate Variability, HRV)

심박변이도는 주파수영역 분석 지표로 Low Frequency (LF: 0.04∼0.15 Hz에 해당하는 주파수 대역의 강도)와 High Frequency (HF: 0.15∼0.4 Hz에 해당하는 주파수 대역의 강도)를, 시간영역 분석 지표로 Mean HRV, Root- Mean Square differences of Successive R-R intervals (RMSSD)를 산출했다. LF와 HF는 각각 교감신경계와 부교감신경계의 활성화 정도를 나타내며, 점수가 높을수록 각 신경계의 활성화가 많이 되었음을 의미한다. Mean HRV는 평균 심박동률로 점수가 높을수록 심박이 빨리 뛰었음을 나타내며, RMSSD는 신체가 외부자극에 대처하는 능력을 반영하고, 점수가 높을수록 대처 능력이 좋은 것을 의미한다(Malik et al., 1996). 심박변이도 지표의 측정기준은 단기간 분석(short-term HRV analysis)에 사용되는 가이드라인을 참고했다(Radespiel-Tröger et al., 2003).

4) 회피행동

회피행동의 측정은 과제 수행 시작을 알리는 신호음이 제시될 때부터 금속판 장치 위에 손을 가져다 대기까지의 지연시간으로 정의했다. 참여자 반응시간은 BIOS-S8 장치의 트리거 채널을 통해서 입력된 터치 반응 스위치의 신호를 Bioscan software (Biobrain Inc., Daejeon, Korea)를 활용해 산출했다.

3. 연구절차

본 연구는 충남대학교 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받고 진행되었으며(201602- SB-008-01), 참여자에게 ‘전기자극에 대한 개개인의 역치값’에 대한 연구를 진행할 것이라고 실험 목적을 알렸다. 연구자는 실험실에 도착한 참여자에게 IRB의 설명문, 동의서 양식을 제공하며 실험에 대한 전반적인 설명을 했다. 이후 참가에 동의한 사람을 대상으로 질문지(PANAS, STAI, BAS/ BIS, PCS)를 작성하게 하고 심전도 전극을 부착했다. 전극을 부착한 이후에는 실험실 이동이 불가함을 알려주며 앉은 자세로 실험을 진행했다. 참여자의 정면에는 실험 지시문을 나타내는 모니터가 배치되었으며, 책상 위에는 과제 수행에 사용될 금속판이 부착된 아크릴 판과 전류가 흐를 것으로 예상되는 전선들이 연결된 장치가 놓였다. 금속판의 위치는 참여자가 주로 사용하는 손의 방향에 맞게(예. 오른손 잡이 참여자는 오른쪽에 금속판을 배치) 배치한 후 실험을 진행했다. 심전도 측정이 시작되면 먼저 연구자가 30초에서 1분간 안정된 파형을 확인한 후, 기저선(baseline)을 90초간 측정했다. 심전도 기록은 참여자가 과제 수행을 끝마칠 때까지 계속되었다. 기저선 측정이 끝나면 신호음이 울리며 모니터 화면을 통해 지시문이 제시되었고, 배정된 집단에 따라 두 가지 버전의 영상이 90초간 상영됐다. 참여자에게는 실험 순서를 안내하기 위해 먼저 실험을 마친 다른 사람의 영상을 보여주는 것이라고 영상 시청의 이유를 설명했다. 영상 시청 이후, 안정을 위해 3분간 휴식한 뒤, 고-금전동기 집단에게만 금전보상 정보를 제공했다. 전기 자극으로 인한 통증을 오래 참을수록 최대 10,000원까지 지급한다는 정보가 제시됐으며, 저-금전동기 집단에게는 금전보상 지급정보가 주어지지 않았다. 다음으로, 모니터 화면을 통해 통증 두려움과 금전동기에 대한 조작점검 문항이 각각 30초간 제시되었으며, 실험자에게 구두로 평정하도록 요청받았다. 마지막 지시문 화면이 사라지고 신호음이 울리면, 최대 1분간 전기가 흐를 것으로 예상되는(실제로는 전기가 흐르지 않음) 금속판 위에 손을 접촉하는 과제가 1회 진행됐다. 참여자가 터치 센서에 반응하는 시간을 기준으로 이전 30초(금전동기 조작점검 문항이 제시되는 시간 포함)와 과제가 수행되는 60초를 합하여 90초의 구간을 과제 수행의 심박변이도 반응으로 측정했다. 과제가 수행되는 동안 모니터 화면을 통해 애니메이션을 시청하게 되는데, 고-금전동기 집단에게는 금전보상으로 지급되는 화폐가 누적되는 화면을 보여주고, 저-금전동기 집단에게는 동일한 색상의 블록이 누적되는 화면을 보여줬다. 모든 실험 절차가 끝나면, 디브리핑(debriefing)을 통해 실험 과정 전반에 대한 질의응답 시간을 가졌으며 실험의 진짜 목적을 알리며 참여 보상으로 집단에 상관없이 모든 참여자에게 10,000원을 지급했다. 또한 헬싱키 선언에 입각하여 실험 참여 과정에서 일어날 수 있는 정신적, 신체적 위해에 대해 대상자를 보호하기 위한 노력으로 참여자가 정서적 불편감이나 스트레스를 호소하여 전문가의 상담이 필요할 경우 책임연구자(임상심리학 박사)가 상담을 제공하는 안전보호 대책을 마련했다. 전체 실험 시간은 대략 30분 정도 소요됐다.

4. 자료분석

집단 간 동질성 검증을 위해 교차분석(성별)과 일변량분석(연령, 부적 정서, 특질 불안, 상태 불안, 동기체계, 통증파국화)을 실시했다. 조작점검을 위해 독립표본 t검증을 실시했다. 영상 시청 동안과 과제 수행 동안의 집단 간 심박변이도 차이를 검증하기 위해 기저선의 심박변이도를 공변량으로 투입하고 공분산분석(ANCOVA)을 실시했다. 영상 시청 동안의 분석에서는 통증 두려움 조작에 따른 2집단(고/저-통증 두려움), 과제 수행 동안의 분석에서는 통증 두려움과 금전동기 조작에 따른 4집단(고/저-통증 두려움 X 고/저-금전동기)의 차이를 비교했다. 마지막으로, 통증 두려움과 회피행동(지연시간)에 금전동기가 미치는 조절효과를 검증하기 위해 이원변량분석(two-way ANOVA)을 실시했다. 모든 통계적 검증은 SPSS v22.0를 활용했다.

결 과

1. 집단 간 동질성 검증

과제 수행의 최대 제한 시간인 2분을 초과할 때까지 금속판에 손을 올리지 못한 참여자 1명의 데이터는 전체 분석에서 제외됐다. 집단 간 동질성 검증 결과, 연령을 제외하고 유의하지 않은 것으로 나타났다. 연령 동질성이 가정되지 않아 사후검증한 결과, 고-통증 두려움 X 고-금전동기 집단(M= 23.40, SD=2.46)과 저-통증 두려움 X 저-금전동기 집단(M=21.05, SD=1.54) 간 연령 차이가 유의한 것으로 나타났다(p=.02).

2. 조작점검

참여자들이 시청한 영상에 따른 통증 두려움 조건(t(74. 59)=−6.87, p<.001)과 보상에 따른 금전동기 조건(t(74 .81)=−8.15, p<.001)에서 각각 유의한 차이가 나타났다. 따라서 통증 두려움과 금전동기 조건에 따른 조작 효과가 확인됐다.

영상 시청 동안의 집단 간 심박변이도 차이를 검증하기 위해 연령과 기저선의 심박변이도를 공변인으로 통제한 후, 공분산분석을 실시했다. 기저선과 영상 시청 동안의 심박변이도 지표 평균과 표준편차는 Table 1에 제시했다. 영상 시청 동안의 집단 간 심박변이도 차이는 HF 지표(F(1, 75)= 4.66, p=.03, partial η²=.06)와 RMSSD 지표(F(1, 75)= 4.85, p=.03, partial η²=.06)에서 유의했으며, 저-통증 두려움 집단에 비해 고-통증 두려움 집단이 부교감 신경계의 활성화 정도에서 더 높은 값을 나타냈다. LF와 Mean HRV에서는 집단 간 유의한 차이가 없었다.

Table 1

Means and standard deviations of heart rate variability in the baseline, watching the video and performing the task

		LF		HF		Mean HRV		RMSSD
		M	SD	M	SD	M	SD	M	SD
High pain-related fear group	Baseline	6.09	.83	5.83	1.00	77.32	10.76	27.42	13.24
	Video	6.18	.68	5.77	.87	78.26	12.05	28.26	11.84
	Task	6.46	1.08	5.67	.82	84.41	12.77	28.17	14.88
Low pain-related fear group	Baseline	6.13	.87	5.84	1.12	77.00	11.86	27.14	14.05
	Video	6.02	.96	5.53	.96	79.45	13.36	25.56	13.41
	Task	6.30	1.28	5.70	1.13	82.72	12.55	27.83	22.87
Total	Baseline	6.11	.85	5.84	1.06	77.16	11.26	27.28	13.57
	Video	6.10	.83	5.65	.92	78.85	12.64	26.93	12.63
	Task	6.38	1.18	5.68	.98	83.58	12.61	28.00	19.12

Baseline: stable heart rate variability, Video: heart rate variability during watching the video, Task: heart rate variability during performing the task.

3. 과제 수행 동안의 집단 간 심박변이도 차이 분석

과제 수행 동안의 집단 간 심박변이도 차이를 검증하기 위해 연령과 기저선의 심박변이도, 통증 두려움 조작과 금전동기, 두 변인의 상호작용 값을 공변인으로 통제한 후, 공분산분석을 실시했다. 과제 수행 동안의 심박변이도 지표 평균과 표준편차는 Table 1에 제시했다. 과제 수행 동안의 집단 간 심박변이도 차이는 Mean HRV 지표에서 집단 간 차이(F(1, 73)=5.12, p=.04, partial η²=.06)가 유의했으며, 저-통증 두려움 집단에 비해 고-통증 두려움 집단의 평균 심박수(Mean HRV) 값이 더 높게 나타났다. LF, HF, RMSSD에서는 집단 간 유의한 차이가 없었다.

4. 회피행동(지연시간)

통증 두려움과 금전동기 조건이 참여자들의 과제 수행 지연시간에 미치는 영향을 알아보기 위해 연령 변인을 공변량으로 통제한 후, 공분산분석을 실시했다. 통증 두려움과 금전동기 조건에 따른 지연시간의 평균과 표준편차는 Table 2에 제시했다. 분석 결과, 통증 두려움의 주효과와 F(1, 74)=10.93, p<.01, partial η²=.13, 금전동기의 주효과 F(1, 74)=7.51, p<.01, partial η²=.09, 통증 두려움과 금전동기 간 상호작용 효과가 유의했다, F(1, 74)=8.73, p<.01, partial η²=.10. 상호작용효과에 대한 사후검증으로 단순주효과 분석을 실시한 결과, 통증 두려움이 낮은 경우에는 금전동기 조건에 상관없이 과제 수행 지연시간에 유의한 차이가 없었으나(F(1, 74)=.01, p=.93), 통증 두려움이 높은 경우에는 금전동기가 높을수록 과제 수행 지연시간이 유의하게 짧아지는 것으로 나타났다(F(1, 74)=16.24, p<.001) (Fig. 1).

Table 2

Means and standard deviations of delay time for pain-related fear and monetary motivation

Pain-related fear	Monetary motivation
	High	Low	Total
High pain-related fear	1.82 (.86)	3.35 (1.77)	2.58 (1.58)
Low pain-related fear	1.76 (.97)	1.76 (.52)	1.76 (.77)
Total	1.79 (.90)	2.58 (1.53)

Fig. 1

The effects of monetary motivation on the relationship between pain-related fear and avoidance behavior (delay time). ***p<.001.

고 찰

본 연구에서는 통증 두려움과 회피행동의 관계에 금전동기가 미치는 영향을 실험적으로 확인하고자 했으며, 그 과정에서의 생체 신호(심박변이도) 패턴을 측정했다. 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 영상 시청 동안 고-통증 두려움 집단이 저-통증 두려움 집단에 비해 HF와 RMSSD 지표에서 더 높은 점수를 나타냈다. 둘째, 과제 수행 동안의 분석에서는 고-통증 두려움 집단이 저-통증 두려움 집단에 비해 Mean HRV 지표에서 더 높은 점수를 나타냈다. 셋째, 회피행동(지연시간)에 대한 통증 두려움과 금전동기의 상호작용이 유의한 것으로 나타났다. 즉, 저-통증 두려움 집단에서는 금전동기 조건에 상관없이 과제 수행 지연시간에 유의한 차이가 없었던 반면, 고-통증 두려움 집단에서는 금전동기가 높을수록 과제 수행 지연시간이 유의하게 더 짧았다. 이러한 결과는 고-통증 두려움 집단이 저-통증 두려움 집단에 비해 전반적으로 각성된 신체 상태를 보였고, 금전동기의 조절효과에 따라 통증 두려움 조건에 따른 회피행동(지연시간)이 다르게 나타날 수 있다는 것을 시사한다.

우선 영상 속 모델을 관찰하는 것만으로도 통증에 대한 두려움을 획득할 수 있음을 보여주었다는 점에서 선행연구(Helsen et al., 2011)와 일치하는 결과를 나타냈다. 사람들이 두려움 정서를 학습하는 주요 경로는 크게 3가지로, 직접 경험, 교육을 통한 정보의 습득, 관찰학습이 있다(Olsson et al., 2004). 지금까지는 주로 직접 경험과 교육을 통한 정보의 습득이 통증 관련 신념과 행동을 발달 및 유지시키는 데 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 왔으나, 최근 들어 통증을 겪는 타인을 관찰하는 것 또한 동등하게 중요하다는 증거들이 늘고 있다(Goubert et al., 2011). 관찰학습은 능동적인 인지과정으로 관찰한 내용이 나에게 어떠한 결과를 초래할 수 있는지 예상해보는 ‘인지적 해석’에 따라 학습되는데, 타인의 외상 장면이나 두려운 상황에 처한 행동 등을 목격함으로써 두려움을 획득하게 된다(Askew et al., 2007). 본 연구에서는 통증 두려움의 관찰학습이 더 잘 일어날 수 있도록 선행연구에서 얼굴 표정의 영상만을 사용한 것을 보완하여 얼굴 표정 외에도 목소리와 신체 움직임 정보를 반영한 영상 자극을 제시하여 생태학적 타당도를 높이고자 했다.

영상 시청 동안의 심박변이도 지표들을 분석한 결과, 고-통증 두려움 집단이 저-통증 두려움 집단에 비해 HF와 RMSSD 지표에서 유의하게 더 높은 점수를 나타냈다. HF 지표 점수는 높을수록 부교감 신경계가 더욱 활성화된 상태를 반영하는데(Malik et al., 1996), 이는 고-통증 두려움 집단에서 교감 신경계 활성화로 각성된 신체 반응을 더욱 이완시키려는 작용이 일어난 것을 시사한다. 또한 RMSSD 지표 점수는 높을수록 외부자극에 대해 신체가 더욱 활발하게 반응했음을 의미하며(Nussinovitch et al., 2011), 따라서 고-통증 두려움 집단이 저-통증 두려움 집단에 비해 자율신경계가 더욱 활성화된 것으로 보인다. 고-통증 두려움 집단의 자율신경계가 더욱 활성화된 이유는, 조작점검 결과를 고려했을 때 통증 두려움 자극의 관찰학습 효과가 자율신경계의 활성화에 반영된 결과로 해석할 수 있다. 이는 영상을 시청한 후 각각 다르게 각성된 참여자의 통증에 대한 두려움 정도가 집단 간 심박변이도의 차이로 나타났음을 보여준다. 한편, Mean HRV와 LF에서 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았는데, 이는 지표의 특성과 영상 길이에 따른 분석 방법의 한계 때문일 수 있다. Mean HRV의 경우, 영상 시청 동안 참여자의 움직임이 제한되었기 때문에 심박수가 비교적 빠르게 회복되어 그 차이가 반영되지 않았을 가능성이 있다. 또한 LF의 경우, 심박변이도의 단기간 분석에서 최소 분석 시간 권장 단위가 2분이지만(Lee C et al., 2015) 본 영상은 90초 간 제시됐다. 따라서 전반적인 각성 수준이 모든 지표에서 일관적으로 반영되지 않았을 수 있다.

과제 수행 동안의 심박변이도에서는 Mean HRV 지표에서 고-통증 두려움 집단이 저-통증 두려움 집단에 비해 유의하게 더 높은 점수를 나타냈다. Mean HRV는 심박변이도에서 가장 기본적인 지표로 평균 심박률의 변화를 보여주며 교감신경계의 활성화 수준을 반영한다. 심박수는 참여자의 정서적 각성 수준이 높을 때, 예를 들면 불안 상태를 경험할 때 높아지기 때문에(Kreibig, 2010), 이러한 결과는 통증 두려움 조작이 금전동기 조건에 상관없이 심박수의 차이로 나타나고 있음을 의미한다. 다만 영상 시청 이후 과제를 수행하기 전, 주관적 두려움 수준을 측정한 것과는 다르게 과제 수행에 대한 두려움 수준은 측정하지 않아 비교하지 못했다. 일단 과제를 수행하면 실제로 아무런 전류가 흐르지 않기 때문에 과제 수행 이후에 측정하는 두려움의 자기보고 값은 신뢰하기 어렵다고 판단했다. 추후 연구에서는 이러한 점을 고려하여 주관적인 두려움을 측정할 수 있는 방법을 고안한다면 더욱 정확한 비교가 가능할 것이다.

금전동기에 따라 통증 두려움과 회피행동의 관계 양상이 달라지는 결과가 나타났다. 즉, 저-통증 두려움 집단에서는 금전동기 조건에 따른 지연시간의 유의한 차이가 없었으나, 고-통증 두려움 집단에서는 금전동기가 높을수록 지연시간이 유의하게 짧았다. 본 연구는 과제 수행시 전기 자극을 경험할 것으로 예상되는 절차가 포함되었기 때문에, 과제 수행은 곧 위협 자극에의 접근을 의미한다. 사람들은 위협 자극을 본능적으로 회피하려 하지만(Bögels et al., 2004), 과제 수행이라는 목표가 주어진 상황에서 서로 충돌하게 된다. 본 연구의 결과는 목표 간 충돌이 발생하는 상황에서, 동기가 추구하고자 하는 목표를 어떻게 보호할 수 있는지 보여주며, 이는 경쟁목표 차단으로 설명할 수 있다. 사람들은 일상 생활에서 경쟁관계에 있는 수많은 목표들이 충돌하는 상황을 경험하기 때문에 자기조절을 통해 추구하고자 하는 목표를 방해하는 목표들을 억제할 필요가 있다(Shah et al., 2002). 본 연구에서처럼 목표가 상충할 때(회피행동과 과제 수행) 초점목표에 전념할 수 있게 보호해줄 기제가 필요한데, 동기가 추구하고자 하는 초점목표에 가치를 부여함으로써 목표를 달성하도록 돕는 역할을 한다(Van Damme et al., 2012). 따라서 본 연구의 결과는 획득된 통증 두려움이 금전동기 조건에 따라 회피행동으로 나타나기까지 경험했을 경쟁목표 차단 과정을 반영하는 경험적 증거로 볼 수 있다.

특히 심박변이도와 회피행동 결과를 종합해보면, 동기가 높을 때 두려움 수준이 변화한다기보다 두려움을 경험하는 상태에서 목표 달성을 위해 과제를 회피하지 않았음을 보여주었다는 점에서 의의가 있다. 참여자들은 배정된 통증 두려움 집단에 따라 영상 시청의 관찰효과로 인해 주관적 보고(질문지, 조작점검 문항)와 객관적 지표(심박변이도의 부교감, 교감 신경계 반응)에서 유의한 차이를 나타냈다. 고-금전동기 조건의 경우 회피하고 싶은 과제를 오랫동안 수행할수록 금전보상을 더욱 많이 받게될 것이라고 정보를 제공받았지만 심박변이도에는 변화가 나타나지 않았다. 그러나 실제 과제를 수행할 때에는 금전동기 조건에 따른 반응이 다르게 나타났는데 이는 접근/회피동기와 의사결정 과정으로 설명할 수 있다. 고-통증 두려움 X 고-금전동기 조건의 참여자들은 예상되는 통증 자극을 회피하려는 동기와 금전보상이라는 긍정적 유인가에 대한 접근동기가 충돌하는 접근-회피갈등(approach-avoidance conflict)을 경험하는 상황을 경험했다고 볼 수 있다. 통증 두려움을 경험하는 상태가 유지되었지만 금전보상 정보가 회피동기보다 접근동기를 더욱 자극하여 실제 과제 수행을 하는 의사결정 상황에서 지연시간(회피행동)이 더욱 짧게 나타났을 수 있다. 이러한 실험 결과는 접근/회피 동기의 맥락에서 갈등(conflict) 상황에 놓여질 때 의사결정 과정에 관여하는 뇌 기제에 관한 fMRI 연구(Aupperle et al., 2015)와도 맥락을 같이한다. 연구는 전전두 선조 섬엽 회로(prefrontal-striatal-insula circuitry) 내에서의 활성 정도에 따라 접근-회피갈등의 의사결정(decision making)이 달라진다고 제안했다. 본 연구에서 뇌 영상 촬영을 다루지는 못했지만 행동 결과를 토대로 해석했을 때 접근-회피갈등 상황에서 금전보상의 접근동기가 더 우세하게 반응한 것으로 보여진다.

본 연구 결과는 금전동기 조작에 따라 회피행동에 대한 접근을 변화시켰다는 점에서 기존의 두려움-회피 관계에 동기적 맥락을 반영한 수정된 두려움-회피 모형(Leeuw et al., 2007)을 지지한다. 통증 두려움을 획득했으나 금전동기가 낮은 집단에서는 기존의 두려움-회피 모형대로 두려움을 경험했을 때, 통증을 회피하려는 경향성을 반영하는 결과를 보였다. 반면, 금전동기가 높은 집단에서는 두려움을 경험했음에도 불구하고 상대적으로 회피행동이 억제되었다. 때문에 기존 모형에서 두려움을 경험한 것이 회피행동으로 이어진다는 고정적인 경로에 동기가 영향을 줄 수 있음을 실험적으로 보여준다. 이는 수용전념치료(Acceptance Commitment Therapy)에서 기술하는 기꺼이 하기(willingness)로 설명할 수 있다. 기꺼이 하기란 적극적이고 의도적으로 가치 있는 삶의 방향으로 나아가는 것을 선택하는 과정에서 개인의 경험 전체에 대해 개방적인 태도를 갖는 것이다. 여기에는 부정적인 감정을 경험하면서도 가치 있는 행동을 취하고자 능동적이고 의도적으로 노력하는 과정을 내포한다(Luoma et al., 2007). 본 실험의 참여자는 예상되는 통증에 대한 두려움을 경험함에도 불구하고 과제 수행이라는 초점목표를 달성하기 위해 기꺼이 행동했다고 볼 수 있다. 이와 맥락을 같이하는 수정된 모형에 따르면, 두려움 반응이 회피행동이라는 의사 결정으로 연결되는 과정은 안정적이기 보다는 충돌하는 목표들이 무엇인지, 어떠한 동기가 작용했는지에 따라 역동적으로 변화할 수 있다(Leeuw et al., 2007; Crombez et al., 2012). 따라서 동일하게 통증 두려움을 경험하더라도 통증회피행동에 대항할 수 있는 목표를 설정하고 가치를 부여함으로써 동기가 작용하게 되면, 회피행동의 양상이 다르게 나타날 수 있음을 시사한다(Van Damme et al., 2012).

본 연구의 결과는 임상 장면에서 두려움-회피 패턴이 만성화된 환자 대상으로 하는 치료적 개입에 아이디어를 제공할 수 있다. 건강 전문가(health professional)는 통증 두려움이 높은 환자에게 두려움을 회피하지 않고 직면할 수 있도록 자신에게 가치있는 목표를 설정하여 동기를 부여하는 작업이 유용할 수 있다. 예를 들어, 수용전념치료는 가치에 전념(commitment)하는 삶을 살아갈 수 있도록 안내하는 대표적인 치료 방법이다(Luoma et al., 2007). 이를 치료 프로그램에 적용해 환자로 하여금 가치있는 목표에 동기를 부여하며 접근성을 높이고 목표를 달성하도록 도울 수 있다. 또한 환자를 변화시키는 데 있어 내적 동기의 강화를 강조하는 접근인 동기강화면담(Motivational Interviewing, MI)을 활용해 가치에 기반한 목표를 성취하려는 행동 변화를 촉진할 수 있다(Rosengren, 2009). 임상 집단에 MI를 적용할 경우, 외적 동기(타인의 인정 및 금전보상)보다는 비교적 외부 환경에 덜 영향 받는 내적 동기(인생의 가치관)가 부여되었을 때, 좋은 치료적 효과를 기대할 수 있다(Ryan et al., 2000). 다만 본 연구에서는 건강한 집단에게 금전보상이라는 외적 동기를 부여했기 때문에, 추후 연구를 통해 내적 동기가 회피행동에 미치는 영향에 대해 좀 더 탐색해 볼 필요가 있다.

본 연구는 다음의 한계점을 가지고 있다. 첫째, 심박변이도에 영향을 줄 수 있는 카페인 섭취나 운동 등의 제한 조건을 두었지만, 오전/오후와 같이 측정 시간에 따른 차이를 통제하지는 못했다. 둘째, 심전도를 통한 생체 신호 측정으로 두려움의 유발을 살펴보았으나, 분석 시간의 한계 때문에 전반적으로 유의한 결과를 얻기 어려웠다. 이에 교감신경계의 반응을 살펴볼 수 있으면서 분석 시간의 한계를 보완할 수 있는 피부전기전도도와 같은 다른 생체 신호 측정을 통해 변화를 살펴보는 것이 필요하다(Helsen et al., 2015). 셋째, 표본 선정에 있어 건강한 대학생을 대상으로 연구했다는 점에서 본 연구의 결과를 통증 환자 집단에게 일반화시켜 적용하기에는 어려움이 있을 수 있다.

종합하면, 본 연구는 심박변이도의 변화 양상을 탐색했다는 점에서 통증 두려움과 동기, 회피행동 간의 역동적인 관계를 이해하는 데 중요한 정보를 제공한다. 본 연구 결과는 통증 두려움과 회피행동의 관계를 안정된 것으로 가정한 기존의 모형과는 달리 동기가 회피행동에 미치는 영향을 밝혀냄으로써 수정된 두려움 회피 모형을 지지한다. 또한 경쟁목표 차단과 같은 기제의 발현을 통해 가치있는 목표를 보호할 때, 통증에 대한 두려움이 발생하더라도 회피행동을 억제할 수 있음을 실험적으로 증명했다는 점에서 의의가 있다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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