서 론

한국은 초저출산으로 고령화 인구가 증가하면서, 65세 이상의 노령인구의 비율이 2015년 12.8%에서 꾸준히 증가하여 2060년에는 41%에 이를 전망이다. 2060년에 한국의 고령 인구 순위는 전 세계 1위에 이를 것으로 전망한다(Statistics Korea, 2019). 노령 인구의 증가와 더불어 OECD 국가의 연령별 자살률은 노인 연령대가 젊은 연령대보다 전반적으로 높게 나타났으며(OECD, 2017), 자살률이 OECD 국가 중 2위인 한국의 경우에도(Korea Suicide Prevention Center, 2018a) 70세 이상의 노인이 자살로 인한 사망의 비중이 급격이 올라가고 있다(Korea Suicide Prevention Center, 2018b). 노인의 자살 시도는 다른 연령층보다 4∼5배 높으며(Korea Suicide Prevention Center, 2018c), 노인의 경우, 자살 시도 시 계획을 심사숙고하여 실행하고(Conwell et al., 2011) 치명적인 방법인 목맴, 총기사용, 익사, 투신 등의 방법으로 자살을 시도하여 높은 사망률을 보인다(Terranova et al., 2012).

노인 자살은 매우 심각한 사회 문제 중 하나임에도 불구하고, 이를 주로 개인적인 측면으로만 바라보며 가족 내에서 해결해야 한다는 인식이 지속되어왔다(Jeon MS, 2017). 통계청 자료에 따르면(Statistics Korea, 2018), 60세 이상 노인 자살의 주요 원인은 신체 또는 정신 질환 및 장애 34.5%, 경제적 어려움 34.4%, 가정불화 13.1%, 외로움 또는 고독 12.9% 순으로 나타났다. 이는 노인의 자살 문제가 복합적인(신체적, 정신적, 경제적, 가족관계) 요인과 관련 되어 있는 것을 보여준다. 노인 우울은 자살 생각에 가장 많은 영향을 주는 변인 중 하나이며, 우울에 영향을 미치는 요인으로 급격한 신체적 노화, 사회 경제적 지위의 상실 등이 보고되고 있다(Song YS, 2011; Kwon et al., 2013; Lim DH, 2015; Lee EH, 2016).

노인 자살예방 프로그램의 구성에서 고려해야 할 중요한 요인 중 하나인 보호 요인은 가족이나 종교, 사회적 지지, 갈등해결전략, 대응전략이나 삶의 이유나 의미 등을 포함하며, 보호 요인의 증진을 통해 우울이나 무망감, 상실 등의 자살위험요인을 감소 시킬 수 있다고 보고되고 있다(Kim SW et al., 2012). 이러한 다양한 요인들을 고려할 때 자살 예방은 의학적·사회 복지적 접근이 필요하다(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2012).

노인 자살예방을 위해 다양한 연구들이 진행되어 왔으며, 국외 선행 연구의 경우 지역사회 기반의 다단계 자살예방 중재를 활용하여 농촌지역 남성과 노년층의 장기간의 개입 효과를 밝혔다(Ono et al., 2013). 또한, 자살 시도 후 살아 남은 사람들을 위한 국가적 개입 프로그램을 통해 그 효과를 확인한 연구(Pan YJ et al., 2013), 30세부터 79세 대상으로 자살예방을 위한 정신건강 비디오 시청을 통하여 정신 교육의 효과를 확인한 연구(Sakamoto et al., 2014), 그리고 성인을 대상으로 온라인 자조 도움(self-help)을 통해 자살 생각을 줄이는 효과(Spijker et al., 2014)를 보고한 연구가 있었다. 하지만 이들 연구들은 노인 연령층과 다양한 연령층을 대상자에 포함하고 있어 노인 대상자 특성을 고려하지 못한 한계가 있었다. 또한 국가에서 장기간 추적관찰을 통해 자살예방에 효과를 보고하고 있으나 일반 노인의 자살예방이나 자살위기상황에 직면한 위기상황의 노인 대상자를 위해 구체적인 회기를 구성하여 단기간 진행한 프로그램은 미비하였다.

자살과 관련된 주요 요인인 우울의 감소에 초점을 맞춘 프로그램으로는 죽음 준비 교육(Oh CT et al., 2009), 집단놀이치료(Kim YK, 2010), 인지 행동적 집단상담(Yoo HS et al., 2012), 아로마 테라피를 활용한 향기요법(Jeong ES et al., 2009)이 진행되었다. 또한 우울 감소와 자아 존중감 증진, 즉 위험 요인과 보호 요인을 동시에 다룬 프로그램으로는 자살예방 통합 프로그램(Jeon MS, 2017)과 회상 요법을 활용한 집단미술치료(Kim SM, 2015)가 있다.

위와 같이 다양한 노인 자살예방 프로그램들이 시행되어 왔으나, 프로그램에 관련된 문헌들을 체계적으로 분석하고 평가한 연구는 부족하였다. 따라서 본 연구에서는 노인 자살예방을 위해 현재까지 시행된 중재 프로그램을 체계적으로 검색하여 프로그램의 현황, 프로그램의 형식(종류, 회기에 대한 중재의 초점, 교육방법), 주요 변수, 특성과 효과를 분석하여 향후 보건 의료 현장에서 적용 가능한 노인 자살예방 전략과 방법은 무엇인지 살펴보고자 하였다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 노인 자살예방 프로그램의 특성과 효과를 분석하여 자살 예방에 영향을 주는 프로그램의 요인을 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.

2. 문헌 검색

1) 문헌 검색 전략

본 연구는 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 및 한국보건의료 연구원이 제시한 체계적 문헌고찰 매뉴얼에 따라 시행되었다.

2) 핵심 질문

체계적 문헌 고찰의 기술 형식인 PICCOTS-SD에 따라 논문을 선정하였다.

• 연구대상(Participants): 지역사회의 60세 이상의 노인 대상자

• 중재(Intervention): 노인 자살예방을 위한 프로그램

• 비교 중재(Comparisons): 비 중재나 전통적 방법의 중재

• 중재 결과(Outcomes): 자살위험요인의 감소(우울, 자살 생각, 자살 행동)

• 시점(Time): 중재 전후, 6개월까지의 추적 연구

• 세팅(Setting): 지역사회에서 노인 대상 프로그램을 진행하는 기관

• 연구설계(Study design): 유사 실험 설계 및 무작위 대조군 실험설계

3) 데이터베이스 및 검색어

본 연구는 2007년 1월부터 2018년 5월까지 최근 10년간 출판된 연구 중 노인 자살예방 프로그램을 적용한 연구를 대상으로 하였다. 연구 검색은 주요 웹기반 데이터 베이스를 중심으로 국내외 총 8개의 데이터베이스를 통해 시행하였다. 국내 데이터베이스는 KISS, NDSL, Koreamed, RISS로 총 4개, 국외 데이터베이스는 Pubmed, CINAHL, EMBASE, CENTRAL로 총 4개를 선택하였다. 논문 검색에 사용된 주요 검색어는 국내 데이터베이스에서는 ‘노인’, ‘자살’, ‘자살행동’, ‘자살충동’, ‘프로그램’, ‘중재프로그램’, ‘예방프로그램’을 각각 조합하였고, 국외 데이터베이스에서는[aged OR elderly OR old man OR Older adults OR seniors]와 [suicide OR suicidal ideation OR suicide behavior OR suicide impulse]와 [methods OR prevention OR intervention OR program]을 조합하여 검색하였다. 논문 검색은 2018년 4월부터 2018년 5월까지 총 50일 동안 수행하였다.

4) 문헌 선정 및 제외 기준

본 논문은 2007년 1월부터 2018년 5월까지의 국내외 학술지에 게재된 논문을 대상으로 분석을 시행하였으며, 대상 논문의 구체적인 선정 기준은 다음과 같다.

• (1) 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 자살예방 프로그램을 적용한 중재 연구

• (2) 2007년 1월부터 2018년 5월까지 국내외 학술지에 출판된 논문

• (3) 한국어 또는 영어로 쓰여진 논문

본 논문은 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 효과적인 자살예방 프로그램의 특성과 효과를 고찰하는데 목적이 있기에 대상자는 지역사회에 거주하는 60세 이상의 노인으로 선정하였고 이 외 논문은 제외하였다. 구체적인 제외 기준은 다음과 같다.

• (1) 대상자가 병 의원 등 의료기관에서 약물 치료와 심리 치료를 받는 경우

• (2) 다양한 연령의 대상자에게 수행한 연구로 노인 단독의 효과를 확인하기 어려운 경우

• (3) 서술 및 조사 연구(Review 논문 및 이차 분석 연구 포함)

• (4) 포스터 및 학술대회 발표 자료

• (5) Full text의 이용 불가로 중재의 특성을 확인하기 어려운 자료

• (6) 중재 효과를 확인하기 위해 실험 연구가 아니거나 대조군을 포함하지 않는 연구

5) 문헌선택과정

국내 데이터베이스에서는 KISS (45편), NDSL (77편), Koreamed (0편), RISS (78편), 총 200편이 검색되었으며, 국외 데이터베이스에서는 Pubmed (332편), CINAHL (63편), EMBASE (203편), Central (648편), 총 1,246편이 검색되었다. 국내외 문헌 총 1,462편 중 중복 논문 730편를 제거하였고, 학술지 논문과 학위 논문의 중복 시에는 학술지 논문으로 선정하였다. 중복 논문 제거 후, 일차적으로 제목과 초록을 확인하여 선정 기준에 부합하지 않거나 제외 기준에 해당하는 논문 713편을 제외 하였다. 자살 예방에 관련된 국외 논문들의 경우, 연구 대상자에 노인 뿐 아니라 다양한 연령층의 대상자가 모두 포함되어 노인자살예방 효과를 평가하기 어려운 연구나(Ono Y et al., 2013; Sakamoto S et al., 2014), 특정한 그룹이 아닌 지역사회 전체를 대상으로 하는 보편적 예방 프로그램(Universal prevention program)으로 진행한 연구(Pan YJ et al., 2013), 자살예방 실무자를 위한 훈련 프로그램 등이(Sareen J et al., 2013) 제외되었다. 이후 선정된 19편의 논문에 대해 전체 내용을 리뷰 후 제외 기준에 해당하는 11편의 논문을 제거하여 총 국내 8편의 논문을 선정하였다(Fig. 1).

Fig. 1

Flow diagram of study screening.

3. 자료분석

최종 선정된 8편(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 논문의 특성을 면밀히 검토하여 평가에 필요한 자료를 누락하지 않도록 반복적으로 확인하였다. 연구 설계 및 대상자, 실시된 중재 방법 및 효과에 대하여 분석을 실시하였다.

4. 문헌평가

최종 선정된 문헌의 질 평가는 Methodological Index for Non-Randomized Study (MINORS)에서 제시한 도구를 바탕으로 진행하였다(Slim et al., 2003). 이 도구의 평가 항목은 다음의 12가지로 구성되어 있다. ‘목적성’, ‘대상자 선정의 연속성’, ‘전향성’, ‘목적에 적절한 결과’, ‘비뚤림의 유무’, ‘추적기간’, ‘중도 탈락률’, ‘연구크기’, ‘적절한 대조군’, ‘대상자 모집’, ‘동질성’, ‘통계 분석의 적절성’이며 각 문항은 3점 척도로 구성되어 있다. ‘언급되지 않았다’ (0점), ‘언급되었으나 불명확하다’ (1점), ‘명확하게 언급되었다’ (2점)로 평가하고, 최종적으로 A등급(24점: Low risk of bias), B등급(21∼23점: Low or High risk of bias according to number of events), C등급(20점 이하: High risk of bias)으로 구분하였다. 두 연구자가 독립적으로 평가를 시행하였고 불일치한 경우 논의를 거쳐 최종적으로 질 평가를 완료하였다.

결 과

1. 문헌의 일반적 특성

지역 사회에 거주하는 노인을 대상으로 적용된 자살예방 프로그램의 특성과 효과를 확인하기 위해 8편(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017)의 문헌에 대하여 체계적 문헌고찰을 실시하였다(Table 1). 2007년에서 2012년사이에 출판된 논문이 5편(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012), 2013년 이후 최근까지 출판된 논문이 3편(Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017)이었다. 8편(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 모두 비 동등성 대조군 사전사후 실험설계(Nonequivalent control group pretest-posttest design) 연구였다. 연구 대상자 수는 40명 이상이 3편(Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017)으로 가장 많았고 10명에서 20명사이가 2편(Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011), 30명에서 40명사이가 2편(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008), 20명에서 30명 사이가 각 1편(Kim EJ, 2013)이었다.

Table 1

General characteristics of selected studies (N=8)

Variables	Categories	N (%)
Publication year	2007~2012	5 (62.5)
	2013~2018	3 (37.5)
Study design	Nonequivalent control group pretest-posttest design	8 (100.0)
Sample size	10≤N<20	2 (25.0)
	20≤N<30	1 (12.5)
	30≤N<40	2 (25.0)
	≥40	3 (37.5)

2. 문헌의 질 평가

8편의 문헌 모두 평가 항목인 연구 목적의 명확성, 데이터의 전향적 수집, 연구 목적에 적절한 결과, 동질성, 통계 분석의 적절성 평가 항목에서 적절한 것으로 평가되었다(Table 2). 대상자 선정의 연속성과 관련된 평가 항목에서 대상자 선정 기준을 언급하지 않은 1편에(Kim EJ, 2013) 0점을 부여하였고 이를 제외한 7편의(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 문헌에서는 대상자 선정에 대하여 언급하여 2점을 부여하였다.

Table 2

Results of the quality assessment of the studies (N=8)

Authors (year)	1.1	1.2	1.3	1.4	1.5	1.6	1.7	1.8	1.9	1.10	1.11	1.12	Total	Grade
Oh et al.(2017)	2	2	2	2	0	0	1	2	1	2	2	2	18/24	C
Lee(2011)	2	2	2	2	0	0	1	0	1	2	2	2	16/24	C
Kim JP et al.(2017)	2	2	2	2	1	2	1	2	1	2	2	2	21/24	B
Lim et al.(2012)	2	2	2	2	0	0	1	0	1	2	2	2	16/24	C
Jo et al.(2008)	2	2	2	2	0	0	1	2	1	2	2	2	18/24	C
Kim et al.(2009)	2	2	2	2	0	2	2	0	1	2	2	2	19/24	C
Kim(2013)	2	0	2	2	0	0	2	0	1	2	2	2	15/24	C
Jo(2007)	2	2	2	2	1	0	1	2	1	1	2	2	18/24	C

1.1: Clearly stated aim, 1.2: Inclusion of consecutive patients, 1.3: Prospective data collection, 1.4: Endpoints appropriate to study aim, 1.5: Unbiased assessment of study endpoint, 1.6: Follow-up period appropriate to study aim, 1.7: <5.0% lost to follow-up, 1.8: Prospective calculation of study size, 1.9: Adequate control group, 1.10: Contemporary groups, 1.11: Baseline equivalence of groups, 1.12: Adequate statistical analyses, Grade A: 24, low risk of bias, Grade B: 21~23, low or high risk of bias according to number of events, Grade C: ≤20, high risk of bias.

연구결과의 편향성 항목의 경우 1편의(Kim JP et al., 2017) 문헌에서 실험군과 대조군 배정 시 무작위 배정은 하였으나 이중 눈가림에 대한 언급이 없었고, 다른 1편은(Jo KH, 2007) 이중 눈가림법을 사용하였으나 눈가림 절차에 대한 설명이 충분치 않아 1점으로 평가하였으며, 6편의(Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Oh HJ et al., 2017) 문헌에서는 이에 대해 언급하지 않아 0점을 부여하였다. 추적 기간과 관련하여 추적 평가를 실시한 문헌은 2편으로 중재군과 대조군 모두 중재 후 2주 후에 평가(Kim JP et al., 2017), 3개월 후에 평가가(Kim CK et al., 2009) 이루어져 각 2점을 부여하였고, 6편은(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Oh HJ et al., 2017) 이에 대한 평가가 진행이 되지 않아 0점을 부여하였다.

중도 탈락률의 평가 항목에서 2편의(Kim CK et al., 2009; Kim EJ, 2013) 문헌은 중재군과 대조군 모두 탈락률이 0%였고, 1편의(Jo KH, 2007)문헌은 탈락률이 4%로 총 3편의 문헌에서 5%미만의 탈락률을 보여 2점을 부여하였다. 5편의(Jo KH et al., 2008; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 문헌의 경우 5% 이상의 탈락률을 나타내었고 탈락 이유를 연급 하였으나 불명확하여 1점을 부여하였다. 연구 크기에 대한 평가 항목에서는 4편의(Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013) 문헌에서 표본수의 산정방법에 대한 근거를 언급하지 않아 0점을 부여하였고, 4편의(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 문헌에서는 선정방법을 언급하여 2점을 부여하였다.

대조군의 적절성 항목에서 1편의(Kim JP et al., 2017) 문헌은 적절한 대조군의 명시와 대조군에게 일상적인 케어를 제공하여 2점을 부여하였고, 7편의(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Oh HJ et al., 2017) 문헌은 적절한 대조군을 명시하였으나 대조군의 중재에 대한 언급이 없어 1점으로 평가하였다. 실험군과 대조군의 같은 기간 중재 여부의 경우 시차 설계를 사용한 1편의(Jo KH, 2007) 문헌은 1점을 부여하였고, 같은 기간 동안 중재를 시행한 나머지 7편의(Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017)문헌에는 2점을 부여하였다.

문헌에 대한 질 평가를 시행 한 결과 분석에 포함된 문헌들의 평균은 17.6점이었으며, 가능한 점수 0∼24점을 기준으로 최소 15점에서 최대 21점으로 분포하고 있었다. MINORS score에 따라 문헌을 등급별로 구분하였을 때, 1편의 문헌은 B등급으로 ‘low or high risk of bias’에 해당하였고, 이를 제외한 7편의 문헌은 C등급으로 ‘high risk of bias’에 해당하였다(Table 2).

3. 노인 자살예방 프로그램의 특성

8편의 문헌에서 노인을 대상으로 자살예방 역량을 증진시키기 위한 중재가 시행되었다. 각 문헌의 대상자의 특성, 프로그램의 형식, 측정도구, 주요 결과 변수 등은 Table 3과 같다.

Table 3

Summary of intervention program studies to prevent suicide of elderly

No.	Authors	Study design	Subjects (N)		Subjects	Program format									Measurement tool	Outcome variables (significant)
						Program name	Session	Program duration	Measurement period	Suicide prevention intervention focus		Intervention method
			Exp. (N)	Cont (N)						Reduction of risk factors	Enhencement of protective factors	Lecture (Knowledge)	Activity	Counselling
<Activity program>
1	Oh et al. (2017)	Non-equivalence control Pre-post design	20	22	Early rural women aged 65 or older who use the town hall	Traditional Play Program	12	Twice a week 50 Min	Immediately 1 time	O	X	X	O	X	#Geriatric Depression Scale Short Form-Korea Version (GDSSF-K) #The Sense of Belonging #Suicide Ideation Scale (SIS)	Depression* The sense of belonging* Suicidal Ideation
2	Lee (2011)	Non-equivalence control Pre-post design	9	9	An early person who was referred to the elderly protection agency as a suicide risk group	Group Art Therapy Program	12	Twice a week 90 Min	Immediately 1 time	O	X	X	O	X	#Beck’s Hopelessness Scale (BHS)	Hopelessness*
<Program that use community support systems>
3	Kim JP et al. (2017)	Non-equivalence control Pre-post design	31	31	early-stage dementia	Community-based program	10	Twice a week 90 Min	2 times (1 time at the end of the program, 1 time after 2 weeks)	O	O	O	O	X	#Mini-Mental State Exam portion of the Korean version of Consortium to Establish a Resistry for Alzheimer’s inventory (MMSE-KC) #Suicidal Ideation Scale (SIS) #Perceived health status #Activities of daily living #Social support #Geriatric Depression Scale Short Form-Korean version (GDSSF-K)	Health status* social support* Activities of daily living depression* Suicidal ideation*
4	Lim et al. (2012)	Non-equivalence control Pre-post design	24	24	Elderly people using the elderly general welfare center or near the welfare center.	Elderly Life Respect Program	More than 10	Once a week 50 Min	Immediately 1 time	O	O	X	X	O	#Geriatric Depression Scale Short Form-Korean version (GDSSF-K) #Suicide Ideation Scale (SIS) Harlow·Newcomb·Bentler) #Psychological Well-Being (Ruff’s designed) #Inventory of Family Relation	Depression* Suicidal ideation* Psychological Well-Being –Environmental dominance* Family Realtion*
5	Jo et al. (2008)	Non-equivalence control Pre-post design	20	19	Elderly people 65 years old or older who entered the elderly care facility	Multidimensional Suicide Prevention Program	8	Twice a week 60 Min	Immediately 1 time	O	O	O	O	X	#Hopelessness depression scale #Scale for Suicidal Ideation (SSI) #Life satisfaction	Depression* Suicidal ideation* Life satisfaction*
<Programs that use counseling theory>
6	Kim et al. (2009)	Non-equivalence control Pre-post design	9	9	Elderly people who are 65 years old or older and use the facility	Elderly depression and suicide prevention group counseling program	10	Twice a week 90~120 Min	1 time immediately after intervention, 1 time after 3 months of intervention	O	X	X	O	O	#Geriatric Depression Scale Short Form-Korean version (GDSSF-K) #Suicide Ideation Scale (SIS)	Depression* Suicidal ideation*
7	Kim (2013)	Non-equivalence control Pre-post design	10	10	Elderly people who are receiving more than 70 seniors receiving basic welfare facilities using the elderly welfare facility center	Suicide Prevention Transactional Analysis Counseling Program	15	Twice a week 90 Min	Immediately 1 time	O	X	O	X	O	#Beck Hopelessness Scale (BHS) #Templer’s Death Anxiety Scale)	Depression* Anxiety *
<Other programs>
8	Jo (2007)	Non-equivalence control Pre-post design	19	20	Elderly women aged 65 older who entered the geriatric nursing home	In Program with Nurses	8	Twice a week 30 Min	Immediately 1 time	O	X	X	X	O	#Death Depression Scale (DDS) #Positive And Negative Suicide Ideation Inventory (PANSI) #Life satisfaction #Cortisol, Saliva #IgA, Saliva #Peripheral skin temperature	Depression Suicidal ideation* Life satisfaction * Cortisol* IgA Peripheral skin temperature

^* Significant.

1) 대상자의 특성

3편의(Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012) 문헌은 고위험 노인을 대상으로 시행한 중재 프로그램이며, 대상자는 현재 우울 증상을 겪고 있는 재가 노인, 재가 노인복지시설 센터 이용자 중 자살 위험 노인, 자살 위험군으로 판정하여 노인보호기관에 의뢰된 노인을 포함하고 있었다. 일반 노인군을 대상으로 진행한 연구 5편은(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 초기 치매노인, 여성 노인, 종합복지관 이용 또는 재가 노인, 요양시설에 입소한 노인들을 대상으로 진행하였다.

2) 노인 자살예방 프로그램의 형식

프로그램의 중재 회기는 10회가 3편으로(Kim CK et al., 2009; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017) 가장 많았고, 12회기 2편(Lee SH, 2011; Oh HJ et al., 2017), 8회기 2편(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008), 15회기 1편(Kim EJ, 2013) 순서로 나타났다. 프로그램의 1회기당 진행 시간은 90분 이상이 4편(Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017)이었고 다른 4편의(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Oh HJ et al., 2017) 문헌에서는 60분 이하로 나타났다. 효과 평가는 모든 연구(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017)에서 중재 직후에 이루어졌으며, 직후 2주후(Kim JP et al., 2017), 3개월 후(Kim CK et al., 2009)에 추후 평가를 한 연구는 각 1편씩이었다.

노인 자살예방 프로그램의 종류는 형식의 특성에 따라 활동프로그램, 이론 기반 상담프로그램, 지역사회의 지지체계를 활용한 프로그램, 기타 프로그램으로 분류할 수 있었다. 또한 분류된 형식에서 교육방법에 따라서 차이를 보였다. 지역사회의 지지체계를 활용한 프로그램이 3편으로(Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017) 가장 많았다. 활동 프로그램은 2편으로(Lee SH, 2011; Oh HJ et al., 2017) 교육 방법에서 미술이나 전통놀이의 방식의 활동을 프로그램에 활용하였으며, 강의와 활동을 혼합하여 제공한 경우는 2편으로(Jo KH et al., 2008; Kim JP et al., 2017) 노인의 건강관리에 대한 교육, 죽음에 대한 교육의 지식을 전달하는 방법을 사용하였고, 웃음, 노래, 리듬 활동, 껴안기, 마사지, 인사, 키스, 손뼉치기, 환영하기 등의 활동 요법을 제공하였다. 활동과 상담 혼합은 1편으로(Kim CK et al., 2009) 미술이나 이야기 등을 활용한 활동 방법과 개인 심리학, 게슈탈트, 인지치료, 심리치료, 이야기치료 등을 통합한 집단상담을 제공하였다.

상담 프로그램은 2편으로(Kim CK et al., 2009; Kim EJ, 2013) 상담 이론을 바탕으로 적용한 교류분석 상담과 자살예방 집단 상담 방식을 적용하였다. 상담과 관련된 교육 방법에서 단순 상담만 제공한 경우는 1편(Lim KS et al., 2012)으로 욕구탐색이나 문제해결을 위해 면접이나 전화상담의 방법이 활용되었다. 강의와 상담의 혼합 교육방법을 제공한 것은 1편(Kim EJ, 2013)으로 교류 패턴, 대인관계 존재방식에 대한 지식 전달과 집단의 역동을 활용한 상담을 제공하였다.

기타 프로그램으로 자신을 치료적으로 활용한 간호사의 함께 있음 프로그램 1편으로(Jo KH, 2007) 치료적 감정이입과 경청 기술을 활용한 함께 있음의 방식을 사용하였고 교육방법은 상담으로 분류하였다.

자살 위험요인의 감소에만 초점을 둔 문헌은 5편으로(Jo KH, 2007; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Kim EJ, 2013; Oh HJ et al., 2017) 가장 많았으며 보호 요인의 향상에만 초점을 둔 문헌은 없었으며, 자살 위험요인의 감소와 보호 요인의 향상 둘 다에 초점을 맞춘 문헌은 3편으로(Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017) 확인되었다. 각 프로그램을 세부적으로 살펴보면 다음과 같다. 자살 위험을 줄이는 중재에 초점을 둔 프로그램 5편의 경우 활동프로그램 2편(Lee SH, 2011; Oh HJ et al., 2017), 상담프로그램 2편(Kim CK et al., 2009; Kim EJ, 2013), 기타 프로그램으로 제공자 자신을 치료적으로 활용한 간호사와 함께 있음 프로그램 1편(Jo KH, 2007)이었다. 자살 위험의 감소와 보호 요인 향상 둘 다에 초점을 맞춘 3편으로(Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017) 모두 지역사회의 지지체계를 활용한 프로그램이었다. 지역사회 기반 프로그램과 다차원적 자살예방 프로그램 2편은(Jo KH et al., 2008; Kim JP et al., 2017) 참가자, 가족, 진행 요원의 사회적 지지와 자신의 건강상태의 인식 향상의 보호 요인의 강화에 초점을 두었다. 또한 유머, 노래, 댄스 등의 활동을 활용하거나 껴안기, 마사지, 인사, 키스, 손뼉 치기 등의 접촉 활동, 회상법 등을 적용하여 자존감을 향상시키고 우울을 낮추는 자살 위험 요인 감소에 초점을 두었다. 1편의(Lim KS et al., 2012) 노인생명존중 프로그램의 경우 노인복지 서비스 정보 제공 및 연계를 통해 보호 요인을 강화하였고, 상담과 위기관리를 통해 자살 위험을 낮추는데 중재의 초점을 두었다.

3) 주요 변수와 효과

노인 자살예방 프로그램 8편의 중재 효과를 분석한 결과, 7편의 논문이(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 우울 감소에 초점을 맞췄으며, 이들 연구 중 6편은(Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 우울을 낮추는데 유의한 효과를 보였으나 1편은(Jo KH, 2007) 우울에 유의한 변화가 없었다. 자살 생각 감소에 목표를 둔 6편의 연구의 경우(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 모두 자살을 낮추는데 유의한 효과를 보였다. 보호 요인과 관련된 변수인 가족이나 종교, 사회적 지지, 갈등해결전략, 대응전략이나 삶의 이유나 의미와 관련하여 소속감, 사회적 지지, 가족관계, 삶의 만족도 증진에 초점을 둔 5편의 문헌(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 모두 유의한 효과를 보였다. 그 외에 무망감(Lee SH, 2011), 건강상태(Kim JP et al., 2017), 심리적 안정감 중 환경 지배력(Lim KS et al., 2012), 불안에 대한 유의한 효과가 확인되었다(Kim EJ, 2013).

본 연구에 포함된 문헌의 프로그램들 대부분은 우울이나 자살 생각을 낮추고 지지체계를 강화하는 공통된 목표를 달성하고자 진행되었다. 그러나 프로그램들의 중재 기간, 평가방법 및 도구가 다양하여 효과를 통합적으로 비교 분석하는데 한계가 있었다. 예를 들면 연구 도구에서 위험 요인과 관련된 요인을 측정하는 도구 중 우울을 측정한 경우 Geriatric Depression Scale Short Form-Korea (GDS-K), 우울무망감, Death Depression Scale (DDS)로 상이하였고 자살 생각의 경우 Suicide Ideation Scale (SSI)나 Positive And Negative Suicide Ideation Inventory (PANSI)의 사용하거나 무망감 또는 죽음 불안 척도를 사용하였다. 이처럼 각기 다른 도구와 중재의 내용 및 방법의 다양성에도 불구하고 분석에 포함된 대부분의 문헌에서 우울 및 자살 생각을 낮추는데 효과를 보인 것은 큰 의미를 갖는다. 분석에 포함된 중재 프로그램 이외에 노인들의 자살 충동을 줄이고 예방하기 위한 성공적인 중재 전략에 대해서 평가 및 분석한 문헌에서(Okolie et al., 2017) 우울증 선별 검사 및 관리, 약물 치료 및 심리 요법, 전화 상담, 교육, 게이트 키퍼 교육, 그룹 활동 및 치료 위탁을 포함하는 지역 사회 기반 프로그램의 중요성에 대해서 언급하였다. 이를 바탕으로 중재 프로그램을 개발 시 언급한 중재 전략을 포함하는 것도 고려해 볼 사항이다.

고 찰

저출산, 고령화로 인해 늘어나는 노인 인구에 비례하여 노인 자살은 증가하고 있으며, 이와 함께 노인 자살 문제에 대한 국내외적인 관심과 노인 자살 예방과 관련된 연구는 점차 증가하는 추세이다. 사회보장제도가 발달하지 못한 상태에서 적절한 노후 대책 없이 노년기를 맞은 한국 노인들은 정신적, 사회적, 경제적 취약성으로 인해 높은 자살률을 보여왔다. 노인 자살예방을 위한 정책 및 관련 문헌이 양적으로 증가했음에도 불구하고 지역사회에서 노인 자살예방을 위해 시행된 중재 문헌을 체계적으로 분석하여 효과적인 전략과 방법에 대해 객관적인 근거를 제시한 연구는 미흡한 실정이다. 본 연구에서는 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 2007년부터 2018년까지 시행한 자살예방 중재 프로그램의 특성과 효과를 분석하여 향후 보건 의료 현장에서 활용 가능한 효과적인 중재 프로그램의 전략과 방법에 대해 살펴보고자 진행되었다.

국내외 데이터베이스를 통해 1,462편의 관련 문헌이 검색되었으나 선정 기준 및 제외 기준을 적용하여 최종 8편의 문헌만이 분석에 적합하였다. 8편의 문헌 모두 비 동등성 대조군 사전-사후 설계로 시행되었는데 이는 연구 문제의 특성상 대상자에 대한 무작위 선정과 연구자와 대상자의 이중맹검을 적용하는 일련의 과정의 어려움을 반영할 결과로 볼 수 있다. 실험군과 대조군 선정 시 무작위 배정법을 적용한 연구의 경우에도 무작위 배정 절차나 눈가림 과정에 관한 구체적인 언급이 없거나 부적절하게 진행되었다. 또한 연구 설계의 근거, 제한점, 그리고 연구 진행과정에 대한 내용의 언급이 부족하여 이에 대한 구체적인 기술이 필요하다.

연구 도구에서는 같은 변수를 측정하는데 있어서 차이를 보였다. 위험 요인과 관련된 변수인 우울이나 자살은 각기 상이한 측정 도구의 사용하였다. 또한 보호 요인과 관련된 변수는 소속감, 사회적 지지, 심리적 안정감, 가족관계, 삶의 만족도로 다양하게 도구로 측정하였다. 이처럼 같거나 유사한 개념을 각기 다른 도구로 측정하여 연구 결과의 해석과 문헌 간의 비교 및 통합에 어려움이 있었다.

대상자는 주간보호센터, 노인보호기관에 의뢰된 노인, 종합복지관 이용 노인, 요양시설에 입소한 노인, 재가 노인 등 사회적 환경이나 신체/심리적 상태측면에서 다양하였다. 재가 노인과 시설 노인의 자살 생각을 비교한 연구에서 재가 노인이 시설 노인보다 자살 생각이 높다는 보고(Jin EY et al., 2012)가 있으며, 요양 시설에 입소한 노인이나 종합복지관, 주간보호센터 등 복지 센터를 이용하는 노인은 보건의료 서비스에 접근성이 상대적으로 좋으므로(Han CS et al., 2012) 자살 위험성은 환경적인 차이를 보였다.

대상자의 개인적인 측면에서는 자살예방프로그램을 제공 시 대상자의 특성과 자살 위험도를 고려하여 특화된 프로그램을 제공하는 것이 효과적이라는 보고가 있다(Lee ES et al., 2010). 즉, 자살 위험성이 적은 일반 노인에게는 ‘예방프로그램’, 높은 자살위험도를 보여 의뢰된 경우나 자살 위험군으로 판정된 경우, 심한 우울 증상을 겪고 있는 경우에는 ‘위기 개입프로그램,’ 주변인의 죽음이나 상실을 경험한 노인의 경우 ‘사후관리 프로그램’으로 구분한 프로그램의 제공이 필요하다. 하지만 현재까지 진행된 중재 프로그램의 경우 대상자의 개인적인 특성이나 자살 위험도를 고려하지 않았다. 이 외에 노인의 경우 수면 시간, 만성질환이나 신체활동의 유무, 교육 정도, 독거, 종교 등 개인적인 특성이나 고용 및 직업, 도시화율, 의료기관 수 등 사회 환경적인 변수들도 자살 위험요인으로 유의한 영향을 준다는 보고(Han CS et al., 2012)가 있다. 이를 바탕으로 개인적 특성(심리사회적 상태, 자살 위험도)뿐만 아니라 사회환경적 특성 모두 고려한 프로그램의 개발이 필요한 것으로 판단된다.

노인을 대상을 프로그램을 진행하는 경우, 대상자의 신체 건강 상태, 이해도, 집중도, 자살 위험도와 긴급성 등 대상자의 특성을 고려하여 적정한 중재 기간을 설정하는 것은 탈락률을 낮추는 데 중요한 요소이다. 본 연구에서 분석한 프로그램들의 중재 회기는 10회가 가장 많았고(Kim CK et al., 2009; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017), 12 (Lee SH, 2011; Oh HJ et al., 2017), 8회(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008), 15회(Kim EJ, 2013) 순서로 나타났다. 10회기 이하는 실험군의 탈락률이 다른 회기보다 낮게 나왔다. 프로그램의 1회기당 진행 시간은 90분 이상이 4편(Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017)으로 가장 많았고 4편의 문헌(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Oh HJ et al., 2017)에서는 60분 이하로 나타났다. 국내 노인을 위한 우울 중재 프로그램들을 체계적으로 고찰한 문헌에서도 10회기 이하, 60분이하의 중재프로그램이 가장 많은 것으로 나타났으나, 이와 관련된 기준에 대한 언급이 없었으며 노인의 특성보다는 연구자와 기관의 편의성과 결과에 치중한 이유라고 언급하였다(Kim KM et al., 2015). 본 연구에서 분석한 문헌들에서도 중재 회기나 중재 시간의 선정 기준이나 근거에 관한 언급이 없어 대상자의 특성을 고려하지 못한 것으로 판단된다. 노인 대상의 교육 및 치료 프로그램의 효과에 대해서 메타 분석한 연구의 경우 9회기∼16회기, 60분 이상 진행 시 프로그램의 효과 크기가 큰 것으로 보고있어(Lee HS et al., 2012), 차후 프로그램 구성 시 이러한 연구결과를 바탕으로 프로그램의 회기나 시간 구성이 필요하며, 노인의 개인적인 이해도, 집중도, 자살 위험도와 긴급성을 고려하여 프로그램을 구성하는 것이 중요하다고 판단된다.

연구 결과를 측정하는 시기에 대한 고려와 중재 효과의 유지 정도를 확인하기 위해 추적 연구를 통한 검증은 실험연구에서 중요한 사항이라고 할 수 있다. 본 연구에서 8편의(Jo KH, 2007; Jo KH et al., 2008; Kim CK et al., 2009; Lee SH, 2011; Lim KS et al., 2012; Kim EJ, 2013; Kim JP et al., 2017; Oh HJ et al., 2017) 모든 문헌에서 프로그램 적용 전과 적용 직후의 차이에 따른 효과를 분석하였고 2편의 문헌에서만 중재 후 2주 후에 평가(Kim JP et al., 2017), 3개월 후에 추적 평가가(Kim CK et al., 2009) 이루어졌고 중재 효과는 모두 유의하게 나타났다. 하지만 노인의 특성상 대상자들이 만성질환을 경험하고 있고 신체 정서적 상태에 따라서 급격한 변화를 보일 수 있으므로 단기간의 추적 평가뿐만 아니라 1년 이상의 장기적인 관점 프로그램의 효과를 검증하는 것도 필요한 것으로 판단된다.

노인 자살예방 프로그램에서 중재 방법으로 강의를 통한 지식전달, 활동, 상담 등 다양한 형태를 적용하고 있었다. 강의를 활용한 경우 정신질환자나 자살에 대한 낙인의 감소, 자살 위험을 인지하고 도움을 받는 것을 촉진하고, 자살 행동의 원인과 위험요인에 대한 이해를 증진시키기 위한 교육이 무엇보다 중요하다(Ono et al., 2013). 하지만 국내에서 진행된 연구에서 강의 방식을 활용 시 건강관리, 죽음에 대한 교육, 대인관계에 대한 지식 등을 제공하고 있으나 대상자가 실제 자살이라는 위기 상황을 경험할 때 요구되는 방법을 인지하도록 돕는 교육은 부족한 실정이다. 추후 연구에 이를 반영한 교육 내용 구성 및 중재 프로그램이 개발되어야 할 것이다.

프로그램 중재의 내용 및 방법의 다양성에도 불구하고 본 연구에서 분석한 대부분의 중재 프로그램들이 우울 및 자살 생각을 낮추는데 효과를 보였다. 노인 자살예방을 위해 지역사회의 특성을 반영한 전략은 중요함에도 불구하고(Okolie et al., 2017), 프로그램에 지역사회의 특성을 반영하여 효과를 평가한 문헌은 일부에 불과했다(Jo KH et al., 2008; Lim KS et al., 2012; Kim JP et al., 2017). 지역사회 특성을 고려하여 자살예방에 성공한 예로 부산 강서구에서 농약으로 인한 자살이 많은 지역적 특성을 바탕으로 그 지역 전체 주민의 스크리닝 후 우울 및 고위험군 집단프로그램시행, 농약에 대한 모니터링, 고위험군 방문 상담 및 사례관리를 통해서 자살률을 낮추었다(Korea Suicide Prevention Center, 2018d). 이처럼 고위험 대상군에게는 집단 프로그램뿐만 아니라 지역사회의 연계 및 대상자의 지속적인 관리가 필요하다고 볼 수 있다.

2018 자살예방 백서(Korea Suicide Prevention Center, 2018d)는 지역적으로 자살이 주로 발생하는 연령, 직업, 자살 수단이 상이하다고 보고하였다. 예를 들어 노인 인구가 많은 농촌은 질병을 원인으로 하는 자살, 자영업자가 많은 공단은 경제적 문제로 인한 중장년층의 자살이 많은 것으로 나타났다. 이런 결과를 바탕으로 지역적 특성을 고려하여 2017년부터 국가에서는 지자체 근거에 기반한 자살예방정책을 추진하도록 지원하고 있다(Korea Suicide Prevention Center, 2018d). 일본의 경우도 자살 문제에 대한 사회적 관심 확대, 적극적인 예산 투입, 자살고위험군 관리강화, 지역사회 중심의 접근 방법을 통해서 12년간 자살률이 30% 감소하는 효과를 보였다(Korea Suicide Prevention Center, 2018d). 이처럼 지역사회 중심의 접근 방식은 무엇보다 자살 예방에 효과적인 방법임을 확인할 수 있었다. 추후 지역사회의 특성과 활용 가능한 지역사회 네트워크를 고려한 중재 프로그램의 개발 및 장기적인 효과의 검증이 필요한 것으로 판단된다.

하지만 한국은 지역마다 정신보건 관련 인적, 경제적 자원이 불균등하여 이에 대한 해소가 우선적으로 필요한 실정이다(Korea Suicide Prevention Center, 2018d). 정신건강복지센터는 노인 자살예방을 위해 고위험군 발굴을 위한 전 사회적 네트워크를 구축하였고, 발굴된 대상자에게 자살예방 중재 프로그램을 진행하였으나 그 효과를 확인한 경우는 부족했다(Choi YJ et al., 2018). 그 이유로 첫째, 노인 자살예방 프로그램은 대다수가 임상현장에서만 적용 가능한 프로그램이 며(Lapierre et al., 2011) 둘째, 전국의 지역 센터는 노인 자살예방 사업의 하나인 중재 프로그램을 실제 현장에서 적용하고 있으나 현재 활용되고 있는 프로그램은 개발 과정에서 이론적 기틀, 체계적인 구성, 효과성 검증, 프로그램의 확산 면에서 부족한 것으로 보인다. 그러므로 노인 자살예방을 위해 최전선에서 활동하고 있는 실무자들을 위해, 실제 현장에서 적용 가능한 근거 중심의 프로그램을 개발하고 연계시키는 것은 매우 중요하며, 노인 자살예방 프로그램의 연구를 장려하기 위한 방안이 필요한 것으로 보인다.

본 연구는 국내외 문헌을 검색하였으나 선정 결과 국내 문헌만을 분석에 포함하고 있어 국외의 중재 프로그램의 동향을 반영하지 못한 제한점이 있다. 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 자살예방을 위한 프로그램의 특성과 효과를 분석하여 자살 예방에 영향을 주는 프로그램의 요인을 체계적으로 고찰하기 위해 최초로 시도되었다는 점에서 그 의의가 있다. 연구에서 고찰한 자살예방 프로그램을 토대로 향후 노인 자살예방 프로그램 개발에 근거를 제시 할 수 있을 것이다.

본 연구는 노인 자살 예방 프로그램의 특성과 효과를 분석하여 자살 예방을 위한 효과적인 전략과 방법을 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다. 프로그램의 특성으로 활동 프로그램, 이론 기반 상담프로그램, 지역사회의 지지 체계가 포함된 프로그램을 단독 또는 혼합하여 적용하였다.

중재의 초점은 자살 위험 요인 감소 단독 또는 보호 요인 향상에 맞추어 자살생각이나 우울을 낮추는데 효과를 보였다. 하지만 본 연구에 포함된 문헌은 대상자의 상황적 및 개인적 특성, 자살 행동의 원인, 위험 요인 및 보호 요인 등 대상자의 특성이 반영되지 않았으며 교육 내용에서 도움을 받는 방법이나 지역 사회의 연계를 포함시키는 것이 부족한 것이 확인되었다.

차후 노인 자살예방을 위한 중재 프로그램을 개발 시 대상자, 실제 자살 충동 시 도움을 받는 방법, 지역사회의 특성을 고려한 프로그램 개발이 되어야 할 필요가 있다. 본 연구를 통해 현재까지 진행된 노인 자살예방 프로그램을 분석하여 중재에 효과적인 전략 및 방법에 대한 근거를 확인 할 수 있었다. 차후 지역사회에서 노인 자살예방을 위해 체계화된 프로그램이 마련이 되어야 하며 효과를 평가하는 과정이 지속적으로 진행되어야 할 필요가 있다. 이를 통해 노인의 자살률을 낮추는 현실적인 중재 방안을 마련할 수 있을 것이다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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