서론

1. 연구의 필요성

간호사의 의사소통 능력은 대상자와 치료적 관계를 형성하고, 대상자들의 건강문제 해결과정을 효과적으로 돕기 위해 필요한 핵심 역량이다. 이에 간호 교육은 의사소통을 학부에서부터 주요 교육과정으로 포함해 왔으며(Son HM et al., 2011) 궁극적으로 졸업 후 실무 현장에서 효과적으로 치료적 의사소통을 실천할 수 있는 간호사로서의 역량을 갖추는 것을 목표로 하고 있다.

우리나라의 경우 간호학부생의 의사소통 교육과정은 대부분 1, 2학년 과정 중에 2학점, 한 학기로 편성하고 있으며, 이를 기반으로 3, 4학년에 현장 실습에 임하게 된다(Son HM et al, 2011). 그러나 학생들은 실습 현장에서 다양한 상황의 대상자들과 만나 소통하는데 있어서 많은 어려움을 경험하고 있으며(Cho IY, 2015), 의사소통 기술과 자신감이 부족으로 인해 의사소통을 효과적으로 실천하지 못하는 것으로 보고되고 있다(Song EJ, 2006). 간호학생들의 의사소통 적용의 문제점은 향후 간호사로서 실무 현장에서의 문제로 이어 질 수 있으며 대상자의 건강 회복은 물론 질적 간호 수행을 위한 대상자-간호사 상호작용의 걸림돌로 작용 할 수 있다는 점에서 학부학생에게 적합한 수준의 체계적이고 실재적인 교육 내용과 훈련 방법(Park YS et al., 2009) 및 훈련 효과성 측면에 대한 재고가 필요하다.

우리나라 간호교육에서의 의사소통 교육 현황을 살펴보면, 대부분 이론 중심의 강의식 수업으로 진행되고 있으며 평가 방식도 90% 이상이 시험, 출석, 보고서 제출 등으로 이루어져 있어(Son HM et al., 2011) 이러한 의사소통 교육을 통해 학생들이 실제적인 의사소통 기술을 얼마나 잘 습득하고 적용할 수 있는지 확인이 어려운 상황이다. 이에 최근 학생 수준에서의 의사소통 기술 함양을 위해 임상 현장을 기반으로 하는 교육방법에 대한 관심이 증가하고 있으며, 연구도 활발히 진행 중이다. 예를 들어, 국외의 경우 1학년은 임상 현장에서 사용 가능한 기본적인 의사소통 즉, 대상자와의 라포형성을 기본으로 하면서 문진 시 사용 가능한 의사소통 기술을 교육하며, 점진적으로 3, 4학년이 되면서는 노인, 아동, 암환자, 임종을 앞둔 환자 등과 같은 임상 상황 별 전공 교과목에서 적용 가능한 의사소통 기술을 통합하여 교육하고 있는 추세다(Oh YJ, 2008). 의사들의 경우도 의사소통의 보다 실제적인 교육 및 훈련 프로그램의 필요성이 강조되고 있으며, 교육과 훈련에 포함해야할 내용으로 관계수립기술, 인터뷰를 구조화하는 기술, 대상자에게 대응하는 기술, 이해한 것을 설명하고 확인하는 기술(Grant et al., 2009)등, 매우 구체적으로 내용을 제시하고 있다. 또한 학생이 의사소통 기술을 효과적으로 습득하기 위한 훈련 방법의 측면에서 역할극과 같은 경험적 의사소통 기술 훈련뿐 아니라 실습할 기회 제공, 수행 정도에 대한 체계적인 피드백을 제공받는 등의 실제적 훈련 접근의 필요성이 강조되고 있다(Lloyd et al., 2009).

국내의 경우도 간호 학생의 의사소통 교육의 문제점에 대한 대안으로 다양한 의사소통 교육 과정이 개발되어 왔음을 알 수 있다(Kim SA et al., 2004; Won JS et al., 2008; Kim CS et al., 2016). 그러나 간호학생들이 가장 어려워하는 대상자와의 관계형성(라포 형성)을 포함하여 질문하기, 반영하기와 같은 기본 의사소통 기술 훈련에 초점을 둔 실제적인 훈련에 대한 시도는 찾기 어려웠으며, 특히 실습 현장을 기반으로 하여 연습하고 훈련하는 시도 역시 미흡한 상황이다. 또한 대부분의 프로그램이 의사소통 기술 훈련을 포함하고 있지만 이에 대한 효과성 평가에 있어서 대부분 자가 보고식 인식 설문 조사 방법으로 이루어지고 있어 훈련을 통해 의사소통 기술이 실제적으로 얼마나 향상되었는지 확인한 시도는 찾아보기 어려웠다.

한편, 동기면담(Motivational Interviewing)은 대상자의 문제 해결을 돕는 데 있어 대상자의 자율성을 존중하는 가운데 내적동기를 유발하고 변화 결단을 견고히 하도록 돕는 대상자 중심의 협동적인 의사소통 스타일로(Miller et al., 2013), OARS 즉, 열린질문하기(Open-ended question), 인정하기(Affirmation), 반영하기(Reflection), 요약하기(Summary)의 4가지 핵심기술을 중심으로 한 훈련을 제시하고 있다. 또한 수용(acceptance), 협동(partnership), 유발(evocation), 동정(compassion)의 4가지 정신을 바탕으로 핵심기술이 실천 되어야 함을 강조하고 있어 의사소통의 기술적 측면과 아울러 대상자를 존중하고 협력하는 치료자의 치료적 태도를 동시에 강조하고 있는 효과성이 입증된 근거 중심 실무이다(Miller et al., 2013; Shin SK et al., 2016).

이에 본 연구는 정신과 실습에 처음 임하는 간호 대학생 3학년을 대상으로 임상현장에서 대상자와의 관계형성을 목표로 대상자 중심의 의사소통 능력을 증진하기 위해 동기면담을 기반으로 한 의사소통 훈련을 시행하고 훈련의 효과를 확인하고자 한다. 훈련은 4가지 의사소통 핵심 기술(OARS)과 동기면담 정신을 기반으로 한 태도 훈련에 초점을 두며, 훈련 전, 후 신뢰도가 입증된 의사소통 기술 평가 도구를 통해 의사소통의 핵심 기술에 대한 훈련 효과 및 대상자와의 면담에 대한 자신감의 변화를 확인하고자 한다. 이는 간호 학생의 실제적이고 기본적인 의사소통 능력을 함양하기 위해 임상 현장 상황에서의 의사소통 기술을 훈련하는 시도로, 학생들의 대상자와의 관계형성에 초점을 둔 기본 의사소통 역량 및 자신감 함양은 물론 향후 간호사로 활동하는 단계에 연계될 심화 훈련과정 개발을 위한 토대를 제공할 것이다.

2. 연구의 목적

본 연구는 간호대학생들의 대상자 중심 의사소통 역량을 강화하기 위한 동기면담 기반 의사소통 훈련의 효과를 확인하는 것이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 간호 대학생의 대상자 중심 의사소통 능력을 증진하기 위해 동기면담 기반 의사소통 훈련을 적용하고 훈련효과를 검증하기 위한 단일 군 전후 유사실험설계이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상은 일개 간호대학 간호학과 3학년 학생들로 정신과 임상실습기간 동안 동기면담 기반 의사소통 훈련에 참여한 학생들을 대상으로 편의표집하였다. 연구 참여를 위한 모집을 위해 실습 오리엔테이션시 연구목적과, 의의, 의사소통 훈련 프로그램 특성과 기대 효과 등을 설명하였고, 의사소통 훈련 전후 평가와 설문 응답을 통한 연구 참여 의사를 확인하였다. 연구 참여에 동의하고 설문에 참여한 학생은 총 36명이었다. 연구 참여자 인원 산출 근거는 G*Power 3.1.9.2에 따라 유의수준 .05, 효과 크기 .5, 검정력 .8을 기준으로 사전 사후 평균의 차이에 대한 양측 검정 시 필요한 표본의 수는 34이므로 36은 연구 도중 누락될 표본의 수를 고려하여 충분하다. 최종 분석에는 36명중 설문 응답에 누락이 많은 1명의 자료를 제외한 35명의 자료를 포함하였다. 학생들은 모두 이전에 동기면담 기반 의사소통 훈련을 받은 경험이 없음을 확인하였다.

3. 훈련 진행 과정

본 동기면담 기반 의사소통 훈련은 학생 1인당 총 10일간 참여하게 되는 정신과 임상 실습 기간에 시행되었다. 훈련 단위는 그룹당 8∼10명의 학생들로 구성되었으며, 총 35명이 참여하였다.

훈련 프로그램은 단일 회기, 총 4시간으로 구성되었으며, 10일간의 실습기간 중 실습 5일차에 훈련을 실시하였다. 실습 1일차에는 실습과정동안 의사소통 훈련 진행사항에 대한 개요 설명과 사전 평가 및 기초 조사를 실시하였으며, 실습 3, 4일차에는 실습 중 대상자와 나눈 면담 내용에 대한 훈련 전 축어록(1과 2)을 작성하고 자가 및 동료 평가를 실시하도록 하였다. 실습 5일차에는 4시간으로 구성된 동기면담 기반 의사소통 훈련을 실시하였으며, 훈련이 끝난 후 훈련 전 축어록 1과 2에 대한 개별 피드백을 통해 학생 자신의 의사소통 기술 적용 능력에 대한 훈련 전 상황을 확인할 수 있도록 하였다.

실습 6일차에는 훈련 후 경험을 바탕으로 면담 축어록 3을 작성하고 자가 및 동료 평가를 실시하도록 하였으며, 실습 7일차에는 이에 대한 개별 및 집단 피드백을 시행하였다. 이어서 실습 9일차에도 면담 축어록 4를 작성하고 자가 및 동료 평가를 실시하도록 하였으며, 실습 마지막 날인 10일차에 이에 대한 개별 및 집단 피드백을 시행 하고, 사후 평가 및 기타 설문조사를 실시하였다. 훈련과정 중 축어록에 대한 개별 피드백은 총 3회, 집단 피드백은 2회 실시하였다.

구체적인 훈련 내용으로는 면담의 목표 설정(대상자와 신뢰관계 형성하기), 동기면담의 주요 개념과 관련 이론(내적동기, 양가감정, 자율성, 자기효능감. 변화단계모델), 의사소통의 저해 요소(12 장애물, 교정반사), 동기면담의 정신(수용, 협동, 유발, 동정), 반영과 경청 훈련, 4가지 핵심기술(열린질문하기, 반영하기, 인정하기, 요약하기) 소개와 훈련, 정보제공하기에 관한 내용이 포함되었다(Table 1). 훈련 내용의 구성은 Miller et al.(2006)이 훈련 내용을 단계적이고 효과적으로 구성하기 위해 고안한 1~8단계의 기술개발 모델을 근거로 하였으며, 10일간의 실습 기간과 실습에서 설정한 대상자와의 면담 목표(관계형성)를 고려하여 1, 2단계(동기면담의 정신과 4가지 핵심기술)에 초점을 두고 구성하였다.

Table 1

MI based communication training outline for nursing students (4 hours)

Session	Time (min)	Leaning Objectives	Contents	Methods
Day 1		Brief course introduction and pre-training test	Brief introduction to communication training outline during 10 days.
			Completion of pre-test.
Day 3,4		(before training) Analyzing interview manuscript 1&2	(before training) Self-analyzing interview manuscript 1&2	SPE 1
Day 5	10	Introduction.	Introduction to 4 hour MI based communication training program outline.	L
	20	Understand the purpose of interview.	How to develop therapeutic relationship and deep engagement with the clients.	L
	50	Understand the importance of being self-motivated in behavioral change. Understand importance of motivation for behavioral change and related concepts of MI	What is motivational interviewing? Introduction to MI: background, application, effect, related concepts (intrinsic motivation, autonomy, ambivalence, self-efficacy, readiness for change, trans-theoretical model of change)	L
	40	Able to aware several issues against client’s resistance, usually giving advice or offering suggestion etc.	Experiencing non-MI style Righting reflex, 12 Roadblocks	L, GW1 (my mentor bingo game), GW2 (experiencing roadblocks and non-MI style)
	30	Understand the concept of spirit of MI.	Experiencing MI style 4 Spirits of MI (acceptance, collaboration, elicit, compassion)	L, GW 3 (experiencing MI consistent style)
	40	Understand the important role of listening and reflection.	Practicing reflective listening. Simple reflection, Complex reflection.	L, WE, RP GW4 (reflection)
	40	Able to define and demonstrate 4 core skills of MI.	Core skills of MI: Open-ended question, Affirmation, Reflection, Summary. Practicing affirmation.	L, WE, RP GW5 (affirmation)
	10	Understand how to give information to the client.	Assessing client’s readiness. Importance of asking permission before give information.	L
		(post training) Feedback 1.	(post training) Individual feedback 1 (interview manuscript 1&2).	IF 1.
Day 6		(post training) Analyzing interview manuscript 3.	(post training) Self-analyzing interview manuscript 3.	SPE 2
Day 7		(post training) Feedback 2.	(post training) Individual and group feedback.	IF 2/GF 1
Day 9		(post training) Analyzing interview manuscript 4.	(post training) Self-analyzing interview manuscript 4.	SPE 3
Day 10		(post training) Feedback 3. Individual and group feedback.	(post training) Evaluation and post-training test. Completion of post-test.	IF 3/GF 2

MI: Motivational Interviewing, IF: Individual Feedback, SPE: Self and Peer Evaluation, L: Lecture, WE: Written Exercise, GW: Group Work, GF: Group Feedback, RP: Role Play.

훈련 방법으로는 강의, 역할극과 그룹활동, 예문을 활용한 연습(written exercise), 면담축어록에 대한 개별 및 집단 피드백, 훈련 교안을 활용하였다. 훈련 교안은 훈련 전날 참여자들에게 배부하였다. 구체적으로는 강의와 함께 예문을 활용한 연습을 포함하였으며, 그룹별(2인 혹은 3인 1조, 4∼5인 1조)로 경험적 역할극과 그룹활동을 적용하였다. 역할극은 훈련교안에 제시된 상황 혹은 참여자들 자신의 상황을 기반으로 하였으며, 2인 1조의 경우는 서로 역할을 바꿔서 연습을 진행하였고, 3인 1조의 경우는 한사람은 면담자에 대한 관찰자 역할을 맡아 피드백을 주도록 하였다. 4∼5인 그룹 활동을 통해 반영하기와 인정하기 연습을 시행하였고, 역할극과 그룹활동 시 연구자는 그룹을 순회하며 피드백과 시범을 보여 주었다. 모든 참여자는 총 4개의 면담 축어록(훈련 전 2개, 훈련 후 2개)을 작성하였으며, 개별(3회) 및 집단(2회) 피드백을 제공하였다.

4. 연구도구

1) 도움 반응 질문지

도움 반응 질문지(Helpful Response Questionnaire, HRQ)는 피 훈련자가 상대를 얼마나 잘 경청하고 공감적으로 반응을 할 수 있는지에 대한 실제적 반응 능력을 평가하기 위해 개발된 도구(Miller et al., 1991)로 의사소통 훈련 성과 평가를 위해 타당도와 신뢰도가 입증된 도구이다. 질문지는 6개의 상황 내용(음주관련문제, 청소년 일탈 문제, 우울한 실직가장 등)으로 구성되며, 피 훈련자는 각 상황을 읽고 각 상황에 도움을 주기 위해 어떻게 반응 할 것인가를 생각한 후 3∼4개의 반응을 기술하도록 한다.

HRQ는 집단 훈련 평가에 유용한 도구로 개발 당시 HRQ 총점에 대한 채점자 간 신뢰도는 .93이었으며(Miller et al., 1991), 본 연구에서는 .87이었다. HRQ에 대한 반응 평가는 의사소통의 핵심기술인 반영하기, 열린질문하기와 의사소통을 저해하는 장애물(road blocks) 및 닫힌질문의 4개 영역과 반응의 질적 측면인 반영의 깊이를 포함하여 총 5개 영역을 평가하게 된다.

반영은 대상자의 말속에 담긴 감정과 의미에 대해 면담자가 이해한 가설을 확인하는 진술로 예를 들어, 지난밤 술에 취해 들어온 남편이 집안의 집기를 부수고 소리치며 난동을 부려 크게 싸움을 했다는 대상자의 말을 들은 후 ‘남편이 술에 취해 집안 살림을 부수고 행동 조절이 되지 않아 많이 놀랐고 몹시 혼란스러우셨군요.’ 와 같이 반응하는 것을 말한다. 열린질문은 대답이 아닌 진술을 하도록 이끌며 대상자로 하여금 자신의 이야기를 하도록 안내한다. 반면, 닫힌질문은 네, 아니요 의 단답 형태의 대답으로 끝나고 상세히 말할 기회를 부여 받지 못하게 하는 질문이다. 의사소통 장애물이란 개방적 의사소통을 방해하는 12가지 유형의 반응들(Gordon, 1974)로 충고, 설득, 도덕적 훈계, 비난, 명령, 경고, 분석, 동의, 창피 주기, 질문, 주의 분산시키기, 안심시키기의 반응을 말한다. 반영의 깊이는 진술들이 얼마나 공감적인 반응인지를 평가하는 것으로 반영과 의사소통 장애물 사용 여부 및 반영의 수준(반영 유무, 단순 재진술, 감정 반영 혹은 은유적 표현을 담은 수준 등)을 기준으로 한 5단계 평가를 말한다.

4개 영역에 대한 분석은 이들 4개 영역이 피 훈련자가 작성한 6개 상황에 대한 반응 진술에 포함되어 있을 경우 1, 없을 경우를 0으로 코딩 한다(6개 상황마다 4개 영역별로 각각 코딩, 각 영역별 코딩 값의 합의 평균 범위는 0-6점). 반영의 깊이는 5점 척도(1점: 반영은 없고 장애물만 있음~5점: 은유나 감정 반영이 포함된 반영)로 코딩 한다. 코딩의 신뢰성을 확보하기 위해 코딩 훈련을 받은 국제 공인 동기면담 훈련가 1인과 본 연구자가 코딩을 시행하였다. 본 코딩에 들어가기 전에 10개의 응답지를 무작위로 선정하여 각각 따로 코딩한 후, 두 채점자의 코딩을 비교하여 일치율을 %로 계산하였으며, 불일치 한 경우는 서로의 코딩 의견을 확인하여 채점자 간의 평가 차이를 최대한 좁히는 과정을 거쳤다. 반영의 깊이와 4개 영역에 대한 두 채점자 간의 일치율의 범위는 64∼94% (닫힌질문 94%, 반영하기 93%, 의사소통 장애물 90%, 열린질문 87%, 반영의 깊이 64%)였다. 선행연구에서의 일치율은 69∼86% (Childers et al., 2012)이었다. 일치율 확인 후 각 채점자는 훈련 전, 후 각 35개씩 총 70개의 HRQ 반응 진술에 대한 최종 코딩을 실시하였다.

2) 면담에 대한 자신감

면담에 대한 자신감은 피훈련자가 훈련 후 동기면담 기반 의사소통 기술들을 얼마나 실천할 것인가와 관련이 있는 변수로 Poirier et al.(2004)이 개발하여 사용한 8문항 중 특정 건강 행위에 대한 자신감을 묻는 3개 문항과 변화 준비도를 묻는 1개 문항을 제외하고, 본 연구의 훈련 내용과 초점에 부합하는 1개 문항을 추가하여 작성한 5개 문항을 말한다. 각 문항은 자기 소개하기, 치료적 기본 의사소통술의 적용, 반영과 공감 표현하기, 수용과 협동 등 면담의 기본 개념 이해, 대상자가 논쟁하려 할 때 경청하고 반영하고 질문하기 등에 대한 자신감을 묻는 문항들이다. Likert 5점 척도(1점: 자신 없음~5점: 매우 자신 있음)로 측정하였으며, 문항의 내적 신뢰도(Cronbach’s α)는 Poirier et al.(2004)의 연구에서는 보고하지 않았고, 본 연구에서는 사전 조사는 .70, 사후 조사에서는 .81 이었다.

3) 훈련 프로그램에 대한 평가 및 피드백

훈련 프로그램에 대한 전반적인 평가를 위해 훈련 내용과 방법에 대한 전반적인 만족도, 도움 받은 정도, 선호하는 훈련 방법 및 기타 의견을 조사하였다. 구체적으로는 ‘훈련 프로그램에 대한 전반적인 만족도’ 는 Likert 5점 척도(1점: 매우 불만족∼5점: 매우 만족)로, 본 훈련에 대한 ‘OARS 능력 함양 도움 정도’, ‘공감적 태도 함양 도움 정도’에 대해서도 Likert 5점 척도(1점: 전혀 도움이 안 됨∼5점: 매우 도움이 됨)로 조사하였다. 각 훈련 방법(강의, 그룹 활동, 역할극, 예문 연습, 개별 피드백, 집단 피드백, 훈련 교안)에 대한 도움 정도에 대해 Likert 5점 척도(1점: 전혀 도움이 안 됨∼5점: 매우 도움이 됨)로, 선호하는 방법은 순위로 조사하였다. 그 밖에 프로그램에 대한 기타 의견을 기술하도록 요청하였다.

5. 자료분석

자료 분석은 IBM SPSS/WIN 23.0 프로그램을 활용하여 통계처리 하였다. 대상자의 일반적 특성은 평균과 표준편차, 훈련 전, 후에 대한 효과 검증을 위해 HRQ 코딩 자료를 근거로 대응 표본 t 검정과 효과 크기(Cohen’s d)를 확인하였다. 대상자와의 면담에 대한 자신감의 훈련 전, 후 변화는 기술 통계와 대응 표본 t 검정, 훈련 내용과 방법에 대한 만족도 및 전반적인 평가는 평균과 표준편차로 분석하였다.

6. 윤리적 고려

연구자가 속한 대학의 ‘연구 윤리 심의위원회’ 로부터 연구 계획 심의를 통과하였으며(IRB No: 1044396-201709-HR-163-01), 연구 시작 전 참여자들에게 개인 정보 보호 및 연구 자료의 익명성 보장, 연구목적 이외에 연구자료를 사용하지 않을 것 등에 대해 설명하였다. 또한 연구 참여 도중 언제든지 동의를 철회할 수 있음을 설명하였으며, 연구 시작 전에 연구 참여 동의서에 서명을 받았다. 본 훈련을 시행하기 위한 연구자 준비로 본 연구자는 2013년부터 한국 동기면담 연구회 정회원으로서 기본 및 특별 워크숍 등 현재까지 총 190여 시간의 훈련과 연구 모임에 참여해 왔다. 특히 축어록 코딩을 위해 MITI 3.1.1 (Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.1.1) (Moyers et al., 2010) 기반 코딩 부호화 훈련(16시간)을 받았으며, 국제 공인 동기면담 훈련가(Motivational Interviewing Network of Trainers, MINT)가 이끄는 훈련 프로그램에 정기적(3시간/주)으로 참여하는 등 지속적인 훈련을 이어왔다. 또한 한국 MINT 회원들과의 정기적인 교류를 통해 동기면담 기반 프로그램 개발, 연구 참여 및 훈련 기술 자문을 받아왔으며, 양적, 질적 연구 수행, 대학원 수업 진행 등을 통해 지속적인 교육과 연구, 훈련에 참여해 오고 있다.

결과

1. 대상자의 일반적 특성

본 연구 참여자는 간호학과 3학년에 재학중인 학생들로 2명을 제외하고 94.3% (n=35)가 여학생이었으며, 나이는 평균 21.69±1.41세였다. 참여 학생들은 의사소통 기술이 상당히 중요하며(5점 Likert 척도, 4.86±0.36), 필요하다(4.71±0.46)고 응답하였으며, 이전 의사소통 훈련 경험으로는 1학년 때 의사소통 수업을 전원 수강하였다고 응답하였다(Table 2).

Table 2

General characteristics of participants (n=35)

Characteristics	Categories	n (%) or M±SD
Sex	Male	2 (5.7)
	Female	33 (94.3)
Age (year)		21.69±1.41
Importance of communication skills		4.86±0.36
Needs for communication skills		4.71±0.46

2. 동기면담 기반 의사소통 훈련의 효과

도움 반응 질문지 6개 상황에 대한 참여자들의 훈련 전, 후 반응 진술에 대해 코딩한 자료를 분석한 결과 4개 영역(반영하기, 열린질문, 의사소통 장애물, 닫힌질문)에서 모두 향상된 것으로 나타났으나 열린질문의 경우(사전 2.01± 2.08, 사후 2.33±2.75, p=.257)는 유의하지 않았다. 반영하기(사전 4.10±1.64, 사후 5.67±0.74, p<.001)는 훈련 전에 비해 훈련 후 향상되었으며, 닫힌질문(사전 2.00±1.63, 사후 0.73±0.99, p<.001)과 의사소통 장애물(사전 2.94± 1.81, 사후 0.64±1.24, p<.001)은 훈련 전보다 훈련 후 감소되는 향상을 보였다. 반영의 깊이(사전 12.79±3.37, 사후 20.86±2.73, p<.001)도 훈련 전에 비해 훈련 후 향상된 것으로 나타났다. 효과 크기의 경우 반영의 깊이 2.40, 의사소통 장애물 1.27, 반영하기 0.96, 닫힌질문 0.78, 열린질문은 0.15였으며, 특히 반영의 깊이와 의사소통 장애물은 1.0 이상의 큰 효과 크기(Kazis et al., 1989)를 나타내었다(Table 3).

Table 3

Comparison of pre-test and post-test mean HRQ scores between coder 1 and 2 (n=35)

Items	Pre Mean±SD	Post Mean±SD	t	p	Effect size*
Open-ended question	2.01±2.08	2.33±1.75	−1.14	.257	0.15
Closed question	2.00±1.63	0.73±0.99	5.36	<.001	0.78
Road blocks	2.94±1.81	0.64±1.24	11.28	<.001	1.27
Reflections	4.10±1.64	5.67±0.74	−7.52	<.001	0.96
Depth of reflection	12.79±3.37	20.86±2.73	−16.80	<.001	2.40

^* Effect size (Cohen’s d): Difference in means between pre and post mean scores, divided by the pre-test SD.

3. 면담에 대한 자신감

훈련 전, 후 면담에 대한 자신감의 변화는 5개 항목(자기 소개하기, 치료적 기본 의사소통술의 적용, 반영과 공감표현하기, 수용과 협동 등 면담의 기본 개념 이해, 대상자가 논쟁하려 할 때 경청하고 반영하고 질문하기)중 반영과 공감표현하기를 제외한 4개 항목에서 통계적으로 유의미한 향상(p<.05)이 있는 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4

Comparison of participants’ confidence level before and after MI training (n=35)

Items	Pre M±SD	Post M±SD	t	p
Confidence overall.	5.40±1.63	6.94±1.28	−5.30	<.001
Confidence that I can introduce myself to new clients.	3.46±0.82	4.06±0.59	3.64	<.001
Confidence that I can apply communication skills such as eye contact, open ended question, and reflection.	3.23±0.88	4.00±0.64	4.55	<.001
Confidence that I can show my understandings and reflect feelings to clients.	3.80±0.76	3.91±0.66	−0.61	.545
Confidence that I can understand the key concepts for effective communication, such as acceptance, collaboration, evocation, compassion, ambivalence and resistance and reflections to client.	2.94±0.87	3.74±0.70	4.39	<.001
Confidence that I can listen, reflect and ask questions when the client is in dispute.	2.83±0.95	3.46±0.85	3.71	<.001

4. 훈련 내용과 방법에 대한 피드백

훈련 프로그램에 대한 전반적인 만족도는 평균 8.22± 2.09 (Likert 10점 척도)로 상당히 만족한 수준이었으며, 본 훈련이 ‘핵심기술 능력 함양’과 ‘대상자에 대한 공감적 태도 함양’에 대해 어느 정도 큰 도움(Likert 5점 척도, 각각 평균 4.86±0.36, 4.71±0.46)이 되었다고 보고하였다.

훈련 방법에 대한 도움 정도는 집단 피드백 평균이 4.77±.43, 개별 피드백 4.77±.49, 강의 4.60±.55, 훈련교안 4.45±.68, 그룹활동 4.40±.67, 역할극 4.18±.68, 예문연습 4.10±.74로 대부분의 방법들이 보통 수준 이상으로 도움이 되었다고 보고하였으며, 훈련 방법의 선호 순위로는 1위 강의, 2위 개별 피드백, 3위 집단 피드백, 4위 그룹 활동, 5위 훈련 교안, 6위 역할극, 7위 예문 연습 순이었다. 기타 훈련 경험에 대한 질문에 대해서는 ‘그동안 의사소통술을 잘못 이해하고 적용했다는 걸 알게 되었다.’ (n=15), ‘경청과 반영, 열린 질문에 대해 알고 적용할 수 있게 되었다’ (n= 11), ‘축어록 피드백이 많은 도움이 되었다.’ (n=7), ‘훈련 전에는 대상자와의 대화를 이끌 자신감이 없고 두려움이 컸었는데 자신감이 생겼다.’ (n=6), ‘반영과 경청의 효과를 경험했다.’ (n=5), ‘공감 능력이 향상되었다.’ (n=5), ‘대상자와 대화를 길게 이어나갈 수 있게 되었다.’ (n=4)’ ‘대화를 깊고 신중하게 나누게 되었다.’ (n=3), ‘훈련 후에 일상에서도 나의 소통 방식이 변화되었다.’ (n=2)는 의견들이었다.

고찰

본 연구는 간호 학생의 대상자 중심 의사소통 능력 함양을 위해 간호학과 3학년 학생을 대상으로 정신과 임상 실습 기간 동안 동기면담 기반 의사소통 훈련프로그램(4시간)을 적용하고, 반영하기, 열린질문하기 등의 핵심 의사소통기술과 면담에 대한 자신감의 훈련 효과를 확인 하였다.

분석 결과 훈련 후 반영하기 빈도가 증가하고 닫힌질문과 의사소통 장애물 사용은 감소되는 훈련의 효과가 있었으며, 특히 반영의 깊이가 크게 향상된 것으로 나타났다. 반영하기의 경우 본 훈련과 유사한 훈련 시간(2∼4시간)을 할애한 사전 연구에서도 동일한 결과를 보고한 바 있다(Martino et al., 2007; Gecht-Silver et al., 2016; Black et al., 2016). 반영은 대상자의 생각과 감정을 정확하게 읽고 이해 한 것을 돌려 주는 대상자 중심 의사소통에서 가장 핵심적인 기술이다. 대상자의 말을 잘 경청하여 반영을 잘 해줄 때 대상자는 자신의 생각과 감정을 명료하게 인지하게 되어 내면에 집중하도록 돕는다. 또한 반영을 통해 대상자에게 존중감이 전달되고 저항이 감소되어 문제해결과정에서 면담자와 협력관계를 이끌며, 궁극적으로 신뢰관계를 형성하도록 돕는 매우 영향력이 큰 기술이다. 뿐만 아니라 면담자의 반영이 깊고 정확 할수록 대상자는 문제 해결을 위한 행동 변화의 이유를 스스로 찾게 되는 내적 동기가 증진된다(Miller et al., 2013; Shin SK et al., 2016). 따라서 동기면담 기반 의사소통 훈련에서 반영하기 훈련은 가장 중요한 부분으로, 본 훈련에서는 강의(경청의 중요성, 반영 진술문 만들기)와 경험적 역할극, 그룹활동(단순반영, 인정하기), 예문 훈련(복합반영, 양면반영) 및 대상자와의 면담 축어록에 대한 개별, 집단 피드백 등의 방법을 통해 반영하기 훈련을 시행하였다. 4시간의 훈련 시간 중 반영하기 훈련이 차지하는 비중이 높았으며, 이러한 일련의 훈련 과정들이 반영하기와 반영의 깊이에 대한 효과에 기여한 것으로 생각한다. 반영하기가 대상자와의 신뢰를 쌓고 협력적 의사소통을 이끌어 내는데 매우 중요한 기술인 만큼 훈련의 효과성 또한 중요한데, 4시간, 단일 회기로 진행된 본 훈련에서의 효과성은 향후 간호학부생의 임상실습 현장에서 의사소통 훈련 프로그램을 정규 도입하기 위한 가능성을 보여준 긍정적 결과라 하겠다.

닫힌질문과 함께 지적하기, 충고하기, 조언하기와 같은 의사소통 장애물도 훈련 후 사용 빈도가 감소하여, 훈련의 효과가 있음을 확인하였다. 닫힌 질문의 경우 본 연구와 같이 유의미한 효과를 보고한 연구들(Childers et al., 2012; Nesbitt et al., 2014)이 있는 반면, 2시간 훈련을 적용한 Martino et al.(2007)의 연구에서는 유의미하지 않았다. 의사소통 장애물의 경우는 Martino et al.(2007)와 Childers et al.(2012)의 연구에서 본 연구와 같이 유의미한 효과를 보고하였다. 간호학생들은 임상실습 상황에서 대상자에 대한 이해 부족과 과제에 대한 압박으로 정보수집을 위해 닫힌질문을 흔히 사용하게 되며, 장애물의 경우도 대상자의 문제 해결의 의지나 동기 수준에 대한 고려 없이 섣부른 조언을 주려고 시도하는 경우가 많다. 본 훈련에서는 닫힌질문의 순기능 및 대상자 중심이 아닌 면담자 중심으로 닫힌질문이 연이어 사용될 경우의 문제점, 상황에 따라 열린질문도 닫힌질문으로 전달될 수 있다는 점 등을 중심으로 신뢰관계 형성 과정에서 적절히 사용되어야 함을 강조한다. 의사소통 장애물의 경우는 상대의 문제를 지적하고 변화해야 할 목표를 면담자 중심으로 성급하게 가르치거나 지시하는 행동인 교정반사(righting reflex) (Hall et al. 2012; Shin SK et al., 2016)와 의사소통에서의 12 장애물(Gordon, 1974)을 중심으로 이들 사용이 대상자의 자율성을 침해하고 저항을 불러 일으켜 관계형성에 걸림돌이 될 수 있다는 것을 훈련한다. 비교적 짧은 훈련 시간이었지만 이 부분에 대한 전달이 학생들에게 효과가 있음을 짐작해 볼 수 있다. 다만, 닫힌질문도 열린질문과 마찬가지로 훈련 시간과 훈련 방법, 훈련 대상의 다양함 속에 일관된 보고가 없다는 점은 추후 연구에서 재고해야 할 부분이라고 생각한다.

한편, 열린질문의 경우 훈련의 효과가 유의미하지 않은 것으로 나타났다. 열린질문의 훈련 효과와 관련하여 의대 3학년생을 대상으로 한 Martino et al.(2007)의 연구(2시간 훈련)에서도 유의미한 변화가 없는 것으로 보고한 바 있고, 수련의를 대상으로 한 Childers et al.(2012)의 연구(4주간 12시간 훈련)에서는 오히려 훈련 후 열린질문이 감소한 것으로 나타났다. 그러나 전문간호사를 대상으로 한 연구(8시간 훈련) (Nesbitt et al., 2014)와 임상간호사들을 대상으로 한 연구(17.5시간 훈련) (Kim HJ, 2017)에서는 훈련 후 모두 유의미한 향상을 보고하여, 훈련 효과에 있어서 훈련 시간의 영향을 생각해 보게 하는 부분이다. 열린질문의 훈련 효과가 유의미하지 않은 이유에 대해 Childers et al.(2012)는 의사들의 경우 보통 임상에서 환자들에게 정보 수집을 위해 일방적으로 질문을 많이 하는 경향이 있어 훈련에서는 반영과 경청의 중요성을 강조한 것이 영향을 준 것이 아닌가라고 설명하였다. 이는 훈련 시간뿐 아니라 훈련에서의 강조점, 피 훈련자가 누구인지 등과도 관련이 있음을 짐작해 볼 수 있는 부분이다. 한편, 열린질문과 관련하여 청소년 자녀를 둔 학부모들을 대상으로 한 동기면담기반 의사소통 훈련 경험 연구(Seo NH et al., 2018)에서 학부모들은 열린질문이 매우 중요하면서도 어려운 기술이라고 보고 한 바 있다. 이는 주관적 경험이긴 하나 이들의 평균 훈련시간이 약 47시간 정도로 충분히 훈련을 받았다고 생각할 수 있는 집단 임에도 열린질문에 대해 어렵다고 보고한 것으로 단지 훈련 시간 뿐 아니라 훈련 방법을 포함하여 피 훈련자의 상황이나 입장 등 다양한 변수들이 함께 고려되어야 함을 시사한다고 하겠다. 동기면담 기반 의사소통 훈련이 성과를 거둘 수 있기 위해 제시된 적정 훈련 시간과 방법, 내용의 전달 순서 등은 아직 없어(Bohman et al., 2013), 훈련 프로그램의 어떤 구조적, 내용적, 기술적 측면이 훈련 효과와 관련이 있는지 아직 모호한 상황이다. 따라서 향후 열린질문의 훈련 효과를 충분히 끌어내기 위해 훈련 과정에서 어떤 전략이 필요 할지, 훈련 대상과 강조점 등을 함께 고려하고, 아울러 열린질문의 어떤 측면이 피 훈련자들에게 어려움으로 인식되는지 등에 대한 세밀한 관점의 연구가 필요하다고 본다.

면담에 대한 자신감의 경우, 전반적인 자신감 수준은 훈련 후 상승한 것으로 나타났다. 그러나 4개 세부 항목(자기 소개, 치료적 기본 의사소통술의 적용, 면담의 기본 개념 이해, 논쟁하는 대상자를 경청하고 반영하고 질문하기)외에 반영과 공감표현하기에서는 유의미한 차이가 없었다. 이는 핵심기술 훈련에서는 반영하기와 반영의 깊이에서 큰 훈련 효과를 나타낸 것과는 대조되는 흥미로운 결과로 반영하기의 훈련 효과와는 별개로 자신감을 고려해야 하며, 자신감을 갖도록 하는데 도움이 되는 요소들에 대해 재고할 필요가 있음을 알 수 있다. 자신감은 훈련 받은 의사소통 기술을 앞으로 사용할지에 대해 가름해 볼 수 있는 지표로 피훈련자들이 훈련 받은 기술에 대해 자신감을 갖도록 이끄는 것은 중요하다. 이와 관련하여 훈련 방법 중 체계적 피드백과 지속적인 수퍼비젼이 자신감에 영향을 주는 변수로 강조되고 있는데(Miller et al., 2006), 본 훈련에서도 이를 기반으로 면담 축어록에 대한 3회 피드백을 제공하였으나 반영하기에 대한 자신감을 고양할 정도의 지속성과 체계성이 충분 하였는지에 대해서는 재고할 여지가 있다고 하겠다. 면담에 대한 자신감은 선행연구들(Poirier et al., 2004; Martino et al., 2007; Roman et al., 2011; Black et al., 2016; Gecht-Silver et al., 2016)에서도 유의미한 향상을 보고해 왔다. 이들 연구는 Poirier et al.(2004) (10시간 훈련)의 연구를 제외하고 훈련시간이 본 연구와 유사하였고(2∼4시간), 훈련 방법에 있어서는 표준화 환자 활용(Martino et al., 2007; Black et al., 2016)에서 차이가 있는 정도였다. 이처럼 몇몇 선행 동기면담 훈련 연구들이 자신감을 측정하기 위한 시도들이 있어 왔지만 일관된 결과를 비교할 수 있는 표준화된 도구는 아직 없는 상황이다. 따라서 훈련 방법적 측면과 함께 자신감 성과를 비교 할 수 있기 위한 타당성 있는 도구 개발과 반복 연구가 필요하다 하겠다.

그밖에 훈련 프로그램에 대해 학생들은 전반적으로 상당히 만족하였으며, 본 훈련이 핵심기술 능력을 함양하고, 대상자에 대한 공감적 태도를 함양하는데 있어 큰 도움이 되었다고 보고하였다. 이상의 결과들은 임상 실습 현장에서 적용한 4시간의 짧은 훈련이었지만 추후 실습 과정 내에 정규로 도입할 수 있는 가능성을 보여주는 의미 있는 결과라고 생각한다.

가장 도움이 컸던 훈련 방법으로는 집단 피드백과 개별 피드백이었는데 집단 피드백은 개별 학생의 축어록 발표 시 조원들이 피드백을 먼저 주고, 이어지는 교수의 피드백을 팀 전체가 관찰하는 형식으로 진행되었다. 이 과정에서 학생들은 훈련 받은 의사소통 기술과 지식에 대한 능력을 검증할 수 있는데, 이 과정이 긍정적이었던 것으로 생각되며, 훈련 방법 중 체계적 피드백이 중요하다(Miller et al., 2006)는 점을 고려할 때 시사하는 바가 크다 하겠다. 그 외 도움이 된 방법의 순위는 강의, 훈련교안, 그룹 활동, 역할극과 예문연습 순 이었다. 강의와 훈련교안은 실습현장에 초점 맞추어 짧은 시간에 효율적으로 훈련 내용을 전달하기 위해 준비된 만큼 향후 이를 토대로 실습 현장에 보다 더 적합한 교안을 만들어 나가기 위한 토대로 삼을 수 있을 것이다. 7회기로 운영된 국내 임상간호사를 대상으로 한 연구(Kim HJ., 2017)에서도 강의는 가장 도움이 큰 방법으로 보고된 바 있다. 역할극과 그룹활동은 경험적 훈련방법으로, 특히 역할극의 경우는 의사소통 훈련에서 보편적으로 도입되어 왔는데, 최근 표준화 환자를 활용한 훈련(Martino et al., 2007; Childers et al., 2012; Nesbitt et al., 2014)이 도입되면서 훈련 효과의 차이에 관심이 두어 지는 부분이었다. 이와 관련하여 Mounsey et al.(2006)는 교육과정내 훈련에서 비용이 발생하는 표준화 환자 활용이 쉽지 않음을 문제제기 하였고, 93명의 3학년 의대 실습생을 대상으로 동기면담 훈련 효과에 대한 무작위 배정 비교 연구를 시행한 결과, 역할극과 표준화 환자 적용 방법에 있어 훈련 효과의 차이가 없음을 보고 한바 있다. 따라서 교육현장에서 쉽게 활용할 수 있는 학생간 역할극을 보다 체계적으로 적용하기 위한 훈련 자료 개발에 역점을 둘 필요가 있다고 본다. 예문연습의 경우는 간호학생을 대상으로 임상 실습에서 활용할만한 예문 개발이 아직 미흡한 상황으로 훈련 대상과 목표에 적합한 훈련 자료로 활용할 수 있는 예문 개발이 필요하다. 마지막으로 선호하는 훈련 방법 순위는 강의와 개별 및 집단 피드백이 역시 가장 선 순위를 나타났다. 그러나 역할극의 경우 선호도 측면에서는 후순위를 차지하였는데 이는 간호 학생들의 경우 주로 일 방향 강의에 익숙하고 적극적인 참여를 요구하는 방법이라는 측면에서 부담감이 영향을 준 것이 아닌가 생각한다. 따라서 역할극 적용 시 훈련가의 시범 등을 통한 학생들에 대한 세심한 격려와 함께 학생들이 역할극을 효과적으로 전개할 수 있도록 훈련 목표에 맞는 역할극 기안 개발이 필요하다고 생각한다.

이상의 논의를 통해볼 때, 간호학과 3학년 학생을 대상으로 10일간의 임상 실습기간 중 적용한 4시간, 단일 회기의 훈련이었지만 의사소통의 핵심 기술인 반영하기와 반영의 깊이, 의사소통의 걸림돌과 닫힌질문 등에서 훈련의 성과를 확인하였다. 그러나 역시 중요한 핵심 기술인 열린질문에 대해서는 유의미한 효과를 확인하지 못하여 훈련 방법과 전략 등에 대한 면밀한 연구가 필요함을 알 수 있었다. 또한 면담에 대한 자신감에 있어서도 훈련 후 전반적으로 좋은 성과를 얻었지만 역시 가장 중요한 기술인 반영하기에 대한 학생들의 자신감은 유의미하지 않아 학생들의 반영에 대한 자신감 고양을 위해 적합한 전략 마련이 필요함을 알 수 있었다.

이상의 논의를 기반으로 다음의 제안을 하고자 한다.

첫째, 반영하기가 매우 중요한 기술이고 4시간의 짧은 훈련으로도 효과가 있는 만큼, 이를 유지하고 자신감을 함께 고양하는데 필요한 요소들에 대해 탐색해 볼 것을 제안한다. 둘째, 열린질문의 경우 유의미한 훈련 효과를 나타내지 않은 바, 추후 연구에서는 훈련 대상과 훈련 방법 및 훈련 상황에서의 강조점 등 다양한 변수들의 영향을 재고할 필요가 있으며, 특히 간호학생에 대한 반복 훈련과 연구를 통해 열린질문 체득에 있어 어떤 어려움이 있는지 질적으로 탐색해 볼 것을 제안한다. 셋째, 동기면담 기반 의사소통 훈련 후 자신감 변화를 측정하기 위해 표준화된 도구 개발이 필요하다. 넷째, 훈련 방법 중 개별 피드백과 집단 피드백의 도움이 컸던 만큼, 임상실습 현장에서의 의사소통 훈련 시 보다 효과적인 피드백을 제공하기 위한 전략과 교수진 훈련에 대한 연구가 필요하다. 다섯째, 본 훈련은 3학년을 대상으로 임상실습에서 적용한 프로그램으로 이후 학부 졸업 시점까지의 의사소통 능력 함양에 대한 실제적인 목표를 설정하고 단계별 훈련 프로그램이 교육과정안에 제시되도록 연구가 진행될 필요가 있다. 나아가 신규간호사와 경력간호사에 대한 훈련, 그리고 현장(응급, 임종, 학교, 위기 등)별로 특화된 훈련 안 마련도 필요하다. 본 연구의 제한점으로는 대조군 없이 단일군을 대상으로 진행되었다는 점으로 향후 연구에서는 대조군과의 비교를 통한 훈련프로그램의 효과를 제시할 필요가 있다.

Notes

Conflicts of interest

The author declared no conflict of interest.

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