서 론

우울증은 정신과 장면에서 흔한 장애(Kessler et al., 2003)일 뿐만 아니라 정신건강분야에서 매우 폭넓게 연구되고 있는 주제이다. 우울증은 이미 알려져 있듯이 상당히 이질적인 증후군으로, 우울증에 걸린 사람들은 증상과 치료에 대한 반응에서 매우 다른 모습을 보인다(Have et al., 2016). 오래 전부터 우울증의 이질성에 대한 인식은 연구자들 사이에서 존재했으며, 증상에 기반하여 타당하고 의미 있는 하위유형을 구분하고 그에 맞는 개입과 치료 프로그램을 개발하려는 시도가 있었다(Rush, 2007; Baumeister et al., 2012). 일례로 Rantala et al. (2018)은 우울증의 내재된 이유(유발원인)에 따라 하위유형을 나눌 수 있다고 주장하면서, 실연, 애도, 위계적 갈등, 외상경험, 외로움, 장기적 스트레스(멜랑꼴리), 감염, 기아, 신체질병, 화학적 요인, 계절, 산후 경험으로 인하여 12개의 각기 다른 우울장애가 발생하며, 하위유형에 따라 그에 맞는 치료법을 개발하는 것이 더 효과적이라고 하였다. Baumeister et al. (2012)는 증상에 기반한 하위유형, 원인론에 기반한 하위유형, 발병시기에 기반한 하위유형, 성차에 기반한 우울증, 치료에 저항적인 우울증의 5가지 범주로 우울증을 구분할 수 있다고 하였다. 최근 Have et al. (2016)은 우울증상의 이질성을 밝히기 위해 잠재집단분석과 요인분석 등의 통계적 방법을 사용하기도 하였다.

DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders-5, American Psychiatric Association, 2013)의 우울장애 진단준거를 살펴보면, 다양한 명시자가 존재한다. 주요우울장애의 경우 불안증(anxious distress), 혼재된 양상, 멜랑꼴릭 양상, 비전형적 양상, 기분과 일치하는 정신병적 양상, 기분과 일치하지 않는 정신병적 양상, 긴장증, 주산기 발병, 계절성 패턴 등의 명시자가 있으며, 지속성 우울장애의 경우에는 긴장증과 계절성 패턴을 제외하면 주요우울장애와 명시자가 중복된다. 이렇게 DSM-5에서 다양한 명시자를 적시한 것은 우울장애라고 하더라도 환자마다 매우 다른 양상을 보일 수 있음을 인정하고 있는 것이다.

또한 DSM-IV-TR(American Psychiatric Association, 2000)에서 제시하고 있는 우울장애 진단기준과 비교해보면, DSM-5의 우울장애 명시자가 더욱 세분화되었음을 알 수 있다. 즉 DSM-IV-TR에서는 우울 삽화에 적용되는 세부진단으로 긴장증 양상, 멜랑콜리아 양상, 비전형적 양상, 산후 발병, 계절성의 5가지가 있었다. 이런 관점에서 볼 때, DSM-5로 바뀌면서 우울장애의 이질성이 좀더 강조되고 있음을 알 수 있다. 그럼에도 불구하고, 기존의 우울증 척도는 핵심적 진단기준을 중심으로 문항이 개발되었으며(예, PHQ-9, Kroenke et al., 2001; CUDOS, Zimmerman et al., 2008), 이러한 명시자에 따른 우울장애의 개별적이고 다양한 측면이 중요하게 다뤄지지 않고 있다.

본 연구자들은 위에서 기술한 것처럼 우울증의 이질성을 고려할 때 하나의 기본척도로 우울증을 평가하는 것에는 한계가 있다고 판단하였다. 주요우울장애를 포함하여 역기능적 우울의 심각도를 평가할 때 기본척도 외에도 우울증의 이질적인 다양한 모습을 측정하기 위해서는 하위모듈이 필요하다고 판단하여 역기능우울의 하위모듈을 개발하고자 하였다. 본 연구에서는 6개의 하위모듈을 개발하였는데, 그것은 화병, 기분조절곤란, 여성우울, 불안, 배우자 갈등, 자살위험성이다. 하위모듈을 개발하면서 임상장면에서 자주 만날 수 있고 중요하며 한국 문화를 반영한 하위유형에 대해 연구팀 논의를 거쳤으며, 자기보고식 검사로 평가하기 어려운 정신병적 양상이나 긴장증은 제외하기로 하였다.

먼저 화병은 DSM-IV(APA, 1994)에서 한국문화 고유의 증후군으로, 분노의 억제로 인해 발생하고 불면, 피로, 공황, 우울한 정동, 소화불량, 식욕부진, 호흡곤란, 전신동통 및 상복부에 덩어리가 있는 듯한 느낌 등의 증상을 보인다고 하였다. 화병은 울화병으로도 불리는데(Choi SJ et al., 1995), 울화병의 ‘울’ 상태가 우울증과 유사하다고 볼 수 있다(Lee S et al., 2017). Kwon H et al. (2008)의 연구에서도 화병 환자의 70%가 우울장애와 기분부전장애의 진단기준을 충족하여 화병과 우울장애 간 감별이 쉽지 않음을 밝혔다. 이러한 맥락에서 화병과 우울증이 두 개의 독립적인 질병인지, 하나의 질병인지에 대해서는 전문가들 사이에서도 논란이 있다. 이처럼 한국문화 고유의 질병으로 알려진 화병이 우울장애에 동반하여 함께 나타날 수 있으며, 고각성 상태의 우울증을 평가하기 위해서는 화병 하위모듈이 필요할 것으로 판단하였다.

둘째, 단극성(unipolar) 우울증과 양극성(bipolar) 우울증의 증상적 행동과 임상적 특징, 유전적 요인과 약물에 대한 반응에서의 차이를 밝히고자 하는 연구는 이미 오래 전부터 이루어졌다(예, Depue et al., 1978; Cuellar et al., 2005). 임상장면에서는 단극성 우울증과 양극성 우울증의 감별이 매우 중요한데, 그 이유는 양극성 우울증의 경우 진단과 치료의 오류로 항우울제에 반응하여 조증이나 혼재된 상태로 갑작스런 전환이 나타날 수 있기 때문이다(Post et al., 2006). 이에 양극성 장애 전문가들이 양극성 우울과 관련이 깊을 것으로 주목하고 있는, 기분조절의 문제가 두드러진 우울증의 하위집단을 측정하기 위해 기분조절곤란 하위모듈을 개발하게 되었다. 양극성 우울증의 경우 단극성 우울증에 비해 평생 충동성과 공격성, 적대감 수준이 높으며(Dervic et al., 2015), 정신운동성 초조나 과민성, 불안, 더 많은 혼재된 양상 등(Benazzi et al., 2005; Hantouche et al., 2005; Galvao et al., 2013)의 불안정한 모습을 보이므로, 이러한 부분에 초점을 맞추어 기분조절곤란 모듈의 문항을 개발하였다.

셋째, 여성의 경우 남성보다 우울증 유병률이 약 2배이고(Accortt et al., 2008), 일생 동안 월경, 출산, 폐경과 관련하여 커다란 호르몬 변화를 겪으며 우울증에 걸리기 쉬운 취약성을 가지고 있기 때문에 여성관련 우울증을 독립적으로 평가할 필요성이 있다고 판단하였다. Baumeister et al. (2012)는 월경전, 산후, 폐경기 동안 에스트라디올과 프로제스테론의 극적인 변화와 관련하여 나타나는 우울증을 생식 우울증(reproductive depression)이라고 부르기도 하였다. 그러나 여성 우울증은 호르몬 변화뿐만 아니라 성(여성) 고유의 사회화 과정, 내재화 대처양식, 기질 등의 사회적, 심리적, 생물학적 측면을 모두 반영한다(Accortt et al., 2008). DMS 체계에서 산후 우울증은 이전부터 우울장애의 명시자로 포함되었으며, DSM-5(APA, 2013)에서 처음으로 월경전 불쾌감 장애가 우울장애의 공식진단으로 포함됨으로써 여성에게만 존재하는 우울증의 독립적인 진단과 치료의 필요성이 더욱 강조되고 있다고 할 수 있다. 이에 여성우울 하위모듈을 개발하게 되었다.

넷째, 우울장애와 불안은 자주 함께 나타나며, DSM-5(APA, 2013)의 주요우울장애와 지속적 우울장애 진단기준에서도 불안증(anxious distress) 명시자가 구분되어 있다. 우울과 불안이 신뢰롭고 타당하게 구분될 수 있는가의 이슈는 지속적으로 관심을 받았으며(Hooley et al., 2017), 우울과 불안의 측정치에는 거의 항상 중첩되는 부분이 존재한다(Watson, 2005). Have et al. (2016)은 통계적 방법을 사용하여 불안을 동반한 심각한 우울증, 불안을 동반한 중등도 우울증, 불안을 동반하지 않은 중등도 우울증, 경도 우울증과 같은 4개의 우울증 하위유형을 도출하였는데, 이들의 연구는 우울증 개념에서 불안이 얼마나 중요한 역할을 하는지를 확인시켜 준다. 이와 같은 배경에서 우울장애에서 발생하는 불안 양상을 측정하기 위해 불안 하위모듈을 개발하게 되었다.

다섯째, 우울증에서 대인관계 요인에 대한 많은 연구가 이루어졌으며(Hooley et al., 2017), Cheung et al. (2012)도 우울증 평가에서 대인관계의 중요성을 강조한 바 있다. 특히 성인 기혼자들의 경우 배우자가 우울증에 미치는 영향이 매우 큰데, 부부 문제를 경험하고 있는 부부 중 적어도 한 명은 임상적 수준의 우울증을 경험하는 비율이 높았고 결혼불만족과 우울증의 상관이 남녀 모두에서 높은 것으로 나타났다(Rehman et al., 2008). 그럼에도 불구하고 DSM-5(APA, 2013)의 진단기준에는 비전형적 양상 명시자에서 ‘대인 거절민감성’ 항목이 포함된 것 외에는 대인관계나 부부관계의 문제가 거의 포함되어 있지 않다. 본 연구에서는 우울장애의 하위모듈로서 성인(기혼자) 우울증에 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 부부 및 결혼 문제에 초점을 맞추어 배우자 갈등 하위모듈을 개발하였다.

마지막으로 자살위험성은 우울장애에서 가장 주의를 요하는 부분이라고 할 수 있다. 자살위험이나 자살가능성이 있는 경우 환자 혹은 내담자를 보호하기 위해 신속하고도 안전한 조치가 필요하기 때문이다. 처음에는 자살이 역기능우울 기본척도의 하위개념이었으나, 역기능우울척도의 예비검사 분석(Kim JN et al., 2017) 후 자살위험성 요인이 역기능우울의 다른 하위요인들과 상관관계가 낮게 나타나 기본척도에서 분리하여 하위모듈에 포함시키기로 하였다.

요약하면, 본 연구에서는 기본적인 우울증상 외에도 우울장애 환자들에게서 나타날 수 있는 개별적이고 다양한 모습들을 측정하기 위해 하위모듈을 개발하였다. 이 연구에서 개발되는 역기능우울 하위모듈척도는 역기능우울척도(Kim JN et al., 2018)와 짝을 이루어 함께 사용할 것을 권장한다.

여기서 역기능우울척도에 관하여 간단히 소개하면 다음과 같다. Kim JN et al. (2018)이 개발한 역기능우울척도는 준임상우울(역치하우울) 이상의 우울영역을 측정하며, 전문적 치료와 개입이 필요한 우울장애 환자나 우울한 내담자를 선별하여 보다 신속하게 치료를 받을 수 있도록 하기 위한 것이다. 역기능우울척도의 경우 기준점수가 마련되어 있는데, 총점에 따라 일상우울(43점 이하), 준임상우울(44∼57점), 임상우울(58점 이상)로 구분할 수 있다. 역기능우울척도는 환자나 내담자의 전반적인 우울수준을 알려주는 반면, 이 연구에서 개발되는 역기능우울 하위모듈척도는 부가적으로 개별 환자(혹은 내담자)의 세부적 우울 특성에 대한 정보를 제공할 수 있다. 즉 환자(혹은 내담자)의 우울증상에 따라 관련 있는 하위모듈을 선별적으로 사용하여 특정 우울 문제의 심각도를 파악할 수 있다. 역기능우울 하위모듈척도는 역기능우울평가가 필요한 정신건강의학 장면, 상담센터, 일반적 의학 장면에서 활용될 것으로 기대된다.

연구방법

1. 연구대상

연구대상은 정신건강 분야의 전문가와 준전문가로 구성되었으며, 정신과 전문의, 정신과 레지던트, 임상심리전문가, 임상심리전공 대학원 재학생과 졸업생, 임상심리수련생을 대상으로 자료수집이 이루어졌다. 총 407부를 회수하였으나 회수된 자료 중 불성실한 응답, 응답의 오류가 있는 것으로 판단되는 132부를 자료 분석에서 제외하여 275부의 자료가 분석에 사용되었다. 275명 중 전문가(정신과 전문의, 임상심리전문가)는 100명으로 전체의 36.3%이었고, 준전문가(정신과 레지던트, 임상심리전공 대학원 재학생과 졸업생, 수련생)는 175명으로 63.7%를 차지하였다. 연구대상의 분포는 Table 1와 같다.

Table 1

Participants of this study

Classification	Frequency (%)
Psychiatrist	18 (6.5)
Clinical psychologist	82 (29.8)
Psychiatric resident	6 (2.2)
Paraprofessional of Clinical psychology	169 (61.5)
Total	275 (100.0)

전문가와 준전문가에게 역기능우울의 개념에 대한 설명문을 제시하고 이러한 우울을 경험하고 있는 사람이라면, 본 연구팀이 개발한 문항에 어떻게 반응할 것으로 판단되는지를 평정하도록 하였다. 전문가 집단에게 설문을 실시한 이유는 현장에서 경험을 축적한 이들의 암묵적 이론을 문항 선정에 최대한 반영하기 위해서였다. 전문가의 견해를 중심으로 검사문항을 선별함으로써 내용타당도가 보다 충실하게 확보된 본검사용 문항을 결정하고자 하였다.

2. 연구도구

1) 역기능우울 하위모듈 예비척도

역기능우울 하위모듈척도를 개발하기 위해 문헌 고찰과 연구팀 논의를 통해 하위모듈의 측정영역을 결정하였다. 한국 문화 고유의 질병인 ‘화병’과, 양극성 우울장애와 관련이 깊은 것으로 알려진 ‘기분조절곤란’, 여성특유의 우울증 특징을 감별하기 위한 ‘여성우울’, 우울증과 동반이환이 높은 ‘불안’, 기혼자의 경우 배우자와의 갈등이 우울증에 크게 영향을 미칠 수 있으므로 ‘배우자 갈등’을 포함하기로 하였다. 그리고 마지막으로 ‘자살위험성’ 하위모듈을 포함하여 6개의 하위모듈 영역이 구성되었다.

하위모듈의 예비문항 개발은 이론적 접근과 경험적 접근을 모두 사용하여 진행되었다. 이론적 접근을 위해 화병, 기분조절곤란, 여성우울, 불안, 배우자 갈등 등의 관련문헌들을 참조하고 연구팀 논의를 거쳐 문항을 개발하였다. 동시에 문항 개발 과정에서 정신건강의학과 외래에서 치료 중인 우울증 환자(19명)와 정신건강분야 전문가(정신과 전문의 10명, 임상심리전문가 10명)에게 개별심층면접을 실시한 경험적 자료를 참조하였다. 그 결과 화병 20문항, 기분조절곤란 22문항, 여성우울 16문항, 불안 29문항, 배우자 갈등 18문항, 자살위험성 10문항, 총 115개의 예비문항(Appendix 1)이 개발되었다. 역기능우울 하위모듈척도의 각 문항은 5점 리커트 척도로, 0점 ‘전혀 아니다’, 1점 ‘별로 아니다’, 2점 ‘약간 그렇다’, 3점 ‘많이 그렇다’, 4점 ‘매우 그렇다’로 반응하게 되어 있다.

2) 한국우울증 검사

한국우울증 검사는 Lee MS et al. (2003)이 한국인의 우울양상을 반영하여 자기보고식 척도로 개발한 것으로, 6개 하위요인(하위요인별 5개 문항씩), 총 30문항으로 구성되어 있다. 6개 하위영역은 미래에 대한 부정적 생각 차원, 자기에 대한 부정적 생각 차원, 걱정 및 초조 차원, 우울기분 차원, 신체화증상 차원, 의욕상실 차원이다. 이 척도는 Likert 5점 척도로, ‘전혀 아니다(0점)’에서 ‘매우 그렇다(4점)’까지 반응하도록 되어 있다. 총점 범위는 0∼120점 사이이며 점수가 높을수록 더 우울함을 나타낸다. Lee MS et al. (2003)의 연구에서 하위요인의 내적 일치도는 .74∼.84였으며, 전체의 내적 일치도는 .95였다.

본 연구에서 요인분석을 실시한 결과, 요인1과 요인2로 구분되었는데, 요인1 (KDS1)은 ‘우울 정서’, 요인2 (KDS2)는 ‘불안 및 신체적 불편감’으로 명명 가능하였다. 요인1의 내적 일치도는 .91, 요인2의 내적 일치도는 .79로 나타났다.

3) 화병증상 척도

Kwon JH et al. (2008)이 개발한 화병 척도 31문항 중 화병증상 척도 15문항만 사용하였다. Kwon JH et al. (2008)은 화병 척도 중 화병증상 척도에서는 우울증 집단과 화병 집단 간 유의한 차이가 나타난 반면, 화병성격 척도에서는 두 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았기 때문에 화병증상 척도가 1차 선별도구로 사용될 수 있다고 밝혔다. 화병증상 척도는 5점 Likert 척도로, ‘전혀 그렇지 않다(0점)’에서 ‘완전히 그렇다(4점)’까지 반응하도록 되어 있으며, 점수가 높을수록 화병 증상이 심각한 것을 의미한다. 화병증상 척도의 예로 ‘나는 억울하게 느낀다.’, ‘얼굴에 열이 자주 달아오른다.’ 등이 있다. Kwon JH et al. (2008)의 연구에서 화병증상 척도의 내적 일치도는 .93이었다.

본 연구에서 요인분석을 실시한 결과, 2요인 모형이 적절하였는데, 요인1 (Hwa1)은 ‘우울 정서’, 요인2 (Hwa2)는 ‘신체 증상’으로 명명 가능하였다. 요인1의 내적 일치도는 .87, 요인2의 내적 일치도는 .82로 나타났다.

4) CUDOS (Clinically Useful Depression Outcome Scale)

CUDOS는 우울증 환자의 치료 경과를 평가하는 척도로서, Zimmerman et al. (2008)이 개발하였고 국내에서 Nam WH(2008)이 타당화하였다. CUDOS는 DSM-IV에 포함된 우울장애 증상을 평가하는 16항목과 일상생활의 기능장해 1항목, 삶의 질 1항목을 포함하여 총 18개 항목으로 구성되어 있다. Zimmerman et al. (2008)의 연구에서 내적 일치도는 .90이었으며, Nam WH(2008)의 연구에서 내적 일치도는 .91이었다.

본 연구에서 요인분석을 실시한 결과, 2요인 모형이 적절하였으며 요인1 (CUDOS1)은 ‘일상생활저하’, 요인2 (CUDOS2)는 ‘자살가능성’으로 명명 가능하였다. 요인1의 내적 일치도는 .82, 요인2의 내적 일치도는 .78이었다.

3. 연구과정

하위모듈 예비연구에는 역기능우울 하위모듈 예비문항 115개와 한국우울증검사 30문항, 화병증상 척도 15문항, CUDOS 16문항, 총 176개 문항이 사용되었다. 응답자들의 혼란을 줄이기 위하여 조사에 사용된 모든 척도의 선택지는 ‘전혀 아니다 0점’, ‘별로 아니다 1점’, ‘약간 그렇다 2점’, ‘많이 그렇다 3점’, ‘매우 그렇다 4점’으로 통일하였다. 또한 설문지의 순서효과를 통제하기 위해 척도들의 배치순서를 반대로 하여 설문지를 A형과 B형으로 만들어 실시하였으며 모두 지필 검사로 수행되었다.

2015년 10∼11월까지 정신과 전문의, 정신과 레지던트, 임상심리전문가, 임상심리전공 대학원 재학생과 졸업생, 임상심리수련생을 대상으로 직접 방문 또는 우편으로 자료수집이 이루어졌다. 본 연구는 서울여자대학교 IRB 승인(IRB-2014A-18)을 받았다.

4. 자료분석

자료분석을 위한 통계패키지는 Mplus 7.4 (Muthén et al., 2012)와 SPSS 21.0을 사용하였다. Mplus 7.4를 사용하여 탐색적 요인분석을 실시하고 문항정보함수를 구하였으며, SPSS 21.0을 사용하여 준거척도와 예비문항 간 상관, 문항-총점 상관, 신뢰도 증가분, 내적 일치도를 구하였다. 총 6개의 하위모듈 중 적절한 준거 척도가 있는 경우 준거척도와의 상관 분석과 문항정보함수 분석결과를 토대로 문항을 선정하였다. 적절한 준거척도가 없는 경우에는 문항-총점 간 상관, 신뢰도 증가분, 탐색적 요인분석, 문항정보함수를 이용하여 문항을 선정하였다. 또한 문항 선정 시 문항의 내용적인 측면에서 질적인 판단도 고려하였다. 하위모듈별로 대략 7개 내외의 문항 풀(pool)을 구성하고자 하였다.

결 과

1. 화병 모듈

1) 준거와의 상관

화병증상 척도(Kwon JH et al., 2008)를 화병 모듈의 준거척도로 사용하였다. 이에 화병증상 척도의 전체 평균과 본 연구팀에서 개발한 20개 화병 모듈 예비문항 간 상관분석을 실시하였다. 분석 결과, 화병증상 척도의 평균과 화병 모듈 예비문항 간의 상관계수(Table 2)에서 그 값이 0.5 이하인 1, 2, 5, 6, 13, 15, 16, 17, 18번의 9개 문항을 제외하였다.

Table 2

Correlation between Hwa-byung (HB) module items and Hwa-byung (HB) symptom

HB module	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
HB symptom (M)	.38	.33	.52	.54	.50	.47	.54	.61	.51	.59	.60	.62	.39	.61	.48	.42	.38	.45	.64	.57

2) 문항정보함수

준거와의 상관분석을 통해 화병 모듈 20개 예비문항 중 9개의 문항(1, 2, 5, 6, 13, 15, 16, 17, 18번)을 제외하고, 나머지 11문항으로 Mplus 7.4를 이용하여 문항정보함수를 구하였다. 문항정보함수 결과(Fig. 1), 역기능우울에 해당하는 범위(≥+0.5SD)에서 문항정보량이 낮은 12, 14, 20번을 제외하여 8개 문항이 선정되었다. 9번(가슴이 답답하고 속에서 불이 난다.) 문항의 경우 문항정보량이 낮은 편이었지만 내용적으로 검토하였을 때 화병 모듈에 화/열/불이라는 단어가 포함된 문항이 선정되어야 한다고 판단하여 포함시켰다. 결과적으로, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 19번, 총 8개 문항을 ‘화병’ 하위모듈의 문항으로 선정하였다. 화병 모듈 8개 문항의 내적 일관성은 .84로 양호한 것으로 나타났다.

Fig. 1

Information function graph for Hwa-byung submodule items.

2. 기분조절곤란 모듈

1) 준거와의 상관

한국우울증 검사(Lee MS et al., 2003)의 하위요인 중 KDS2(불안 및 신체적 불편감)를 준거척도로 사용하였다. KDS2는 주로 불안, 초조, 공포의 내용과 ‘식은 땀이 난다, 열이 치민다’와 같은 신체적 불편감으로 구성되어 있다. KDS2의 전체 평균과 본 연구팀에서 개발한 기분조절곤란 모듈 22개 예비문항 간 상관분석을 실시하고, KDS2 평균과 각 문항 간의 상관계수(Table 3)에서, 0.45 이하인 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 18, 19, 20, 21번의 11개 문항을 제외하였다.

Table 3

Correlation between mood dysregulation (MD) module items and Korean Depression Scale-2 (KDS2)

MD module	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
KDS2 (M)	.54	.48	.48	.48	.52	.44	.42	.45	.43	.40	.52
MD module	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
KDS2 (M)	.35	.41	.53	.46	.49	.53	.44	.45	.45	.45	.47

2) 문항정보함수

준거와의 상관분석을 통해 기분조절곤란 모듈 22개 예비문항 중 11개의 문항을 제외하고, 나머지 11문항(1, 2, 3, 4, 5, 11, 14, 15, 16, 17, 22번)으로 문항정보함수를 실시하였다. 문항정보함수 결과에 기초하여(Fig. 2), 기분 변동을 측정하는 1, 2, 11, 15번 문항 중에서 역기능우울에 해당하는 범위(≥+0.5SD)에서의 문항정보 값이 낮은 1, 15번을 제거하였다. 화와 관련된 내용인 3번과 16번 중에서 문항정보 값이 더 낮은 3번을 제거하였다. 짜증의 내용이 중복되는 17번과 22번 중에서도 문항정보 값이 더 낮은 17번을 제외하였다. 그리고 결과 분석 중 16번 문항의 ‘유독’을 ‘예전보다’로 수정하기로 결정하였다. 2, 4, 5, 11, 14, 16, 22번, 총 7개 문항을 ‘기분조절곤란’ 하위모듈 문항으로 선정하였다. 기분조절곤란 모듈 7개 문항의 내적 일관성은 .90으로 높게 나타났다.

Fig. 2

Information function graph for mood dysregulation submodule items.

3. 여성우울 모듈

1) 문항-전체 평균 상관

여성우울 모듈의 경우, 적합한 준거척도가 없었으므로 준거척도와의 비교를 실시할 수 없었다. 이에 SPSS 21.0을 사용하여 여성우울 하위모듈의 16개 문항의 전체 평균과 각 문항 간의 상관분석을 실시하였다. 전체 평균과 각 문항 간의 상관계수(Table 4)에서, 0.55 이하인 문항은 여성 9, 11, 14, 15번의 4문항이었다. 문항 선정 과정에서 다른 분석 결과를 함께 고려하기 위해 이후 분석을 실시하였다.

Table 4

Correlation between total and each item of female depression module

Female item	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Female total	.63	.57	.63	.72	.63	.57	.61	.80	.48	.58	.51	.73	.57	.54	.48	.67

2) 신뢰도 증가분

전체 문항의 신뢰도와 각 문항을 하나씩 차례로 뺐을 때의 신뢰도 변화를 산출하였다(Table 5). 그 결과, 뚜렷한 신뢰도의 증가를 나타낸 문항은 없었다.

Table 5

Reliability change when each item of female depression module is deleted

Female item	Total	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Reliability	.88	.88	.88	.88	.87	.88	.88	.88	.87	.88	.88	.88	.87	.88	.88	.88	.87

3) 탐색적 요인분석

1요인에 대한 탐색적 요인분석을 실시한 결과, 요인계수가 0.5 이하인 문항은 9, 11, 15번이었다(Table 6). 이상의 상관계수, 신뢰도 계수 증가분, 요인계수를 모두 고려하여 3개의 문항(9, 11, 15번)을 제외하였다.

Table 6

Factor loadings of female depression items

Item	Factor loading
FEMAL1	0.66*
FEMAL2	0.62*
FEMAL3	0.69*
FEMAL4	0.72*
FEMAL5	0.59*
FEMAL6	0.58*
FEMAL7	0.65*
FEMAL8	0.75*
FEMAL9	0.49*
FEMAL10	0.60*
FEMAL11	0.47*
FEMAL12	0.75*
FEMAL13	0.64*
FEMAL14	0.52*
FEMAL15	0.43*
FEMAL16	0.69*

^* p<.05.

4) 문항정보함수

여성우울 하위모듈 16개 예비문항 중 3개를 제외하고 나머지 13문항으로 문항정보함수를 산출하였다(Fig. 3). 문항정보함수 분석 결과, 역기능우울에 해당하는 범위(≥+0.5SD)에서 문항정보량이 낮은 2, 5, 6, 10, 13, 14번을 제외하였다. 문항정보 값은 낮았지만, 내용적으로 검토하였을 때 기혼여성에게 중요한 내용으로 판단되는 1번(남편이나 시댁 식구들한테서 소외감을 많이 느낀다.)은 포함시키기로 하였다. 결과적으로 1, 3, 4, 7, 8, 12, 16번, 총 7개 문항을 ‘여성우울’ 하위모듈의 문항으로 선정하였다. 여성우울 모듈 7개 문항의 내적 일관성은 .84로 양호하게 나타났다.

Fig. 3

Information function graph for female depression submodule items.

4. 불안 모듈

1) 준거와의 상관

한국우울증척도(Lee MS et al., 2003)의 하위요인 중 KDS2 (불안 및 신체적 불편감)를 준거척도로 사용하였다. KDS2의 전체 평균과 본 연구팀에서 개발한 불안 모듈 29개 예비문항 간 상관분석을 실시하여, KDS2 평균과 불안 모듈 예비문항 간의 상관계수(Table 7)에서 0.6 이하인 4, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 16, 22, 23, 24, 26, 28, 29번 문항을 제외하였다.

Table 7

Correlation between anxiety module items and Korean Depression Scale-2 (KDS2)

Anxiety module	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
KDS2 (M)	.68	.65	.67	.38	.61	.56	.59	.67	.62	.65	.51	.57	.50	.50	.61
Anxiety module	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29
KDS2 (M)	.44	.65	.64	.63	.62	.61	.55	.49	.30	.61	.58	.62	.57	.53

2) 문항정보함수

29개 문항 중 14개의 문항을 제외하고, 나머지 15문항(1, 2, 3, 5, 8, 9, 10, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 25, 27번)으로 문항정보함수를 실시하였다. 문항정보함수 분석 결과(Fig. 4), 2번과 25번은 전체적으로도 문항정보량이 낮아 제외하였다. 내용적으로 ‘가슴’이라는 단어가 중복되는 1번과 15번 중에서 역기능우울에 해당하는 범위(≥+0.5SD)에서 문항정보량이 더 낮은 15번을 제외하였고, ‘불안’이라는 단어가 중복되는 5번과 8번 중에서 문항정보량이 더 낮은 5번을 제외하였다. ‘초조’의 내용이 중복되는 17번과 20번 중에서 문항정보량이 더 낮은 20번을 제외하였고, ‘심장/가슴이 뛴다’는 내용이 중복되는 18번과 19번 중에서 문항정보량이 더 낮은 19번을 제외하였다. ‘놀란다’는 내용이 중복되는 9번과 21번 중 문항정보량이 더 낮은 9번을 제외하였고, ‘긴장’의 내용이 중복되는 10번과 27번 중에서 문항정보량이 더 낮은 27번을 제외하였다. 이러한 과정을 통해 1, 3, 8, 10, 17, 18, 21번, 총 7개 문항을 ‘불안’ 하위모듈의 문항으로 선정하였다. 불안 모듈 7개 문항의 내적 일관성은 .90으로 높게 나타났다.

Fig. 4

Information function graph for anxiety submodule items.

5. 배우자 갈등 모듈

1) 문항-전체 평균 상관

배우자 갈등 모듈의 경우, 적합한 준거척도가 없었으므로 준거척도와의 비교를 실시할 수 없었다. 이에 배우자 갈등 모듈의 18개 예비문항의 전체 평균과 각 문항 간의 상관분석을 실시하였다. 전체 평균과 각 문항 간의 상관계수(Table 8 참조)에서, 0.6 이하인 문항은 6, 8번이었다. 문항 선정 과정에서 다른 분석 결과를 함께 고려하기 위해 이후 분석을 실시하였다.

Table 8

Correlation between total and each item of spouse-conflict module

Spouse conflict item	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Spouse conflict total	.79	.76	.68	.70	.63	.60	.79	.56	.61	.70	.65	.65	.69	.81	.83	.69	.74	.64

2) 신뢰도 증가분

전체 문항의 신뢰도와 각 문항을 하나씩 차례로 뺐을 때의 신뢰도 변화를 산출하였다. 그 결과(Table 9), 뚜렷한 신뢰도의 증가를 나타낸 문항은 없었으며 전체적으로 .93∼.94의 높은 신뢰도를 보였다.

Table 9

Reliability change when each item of spouse-conflict module is deleted

Spouse conflict	Total	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Reliability	.94	.93	.93	.93	.93	.94	.94	.93	.94	.94	.93	.94	.94	.93	.93	.93	.93	.93	.94

3) 탐색적 요인분석

탐색적 요인분석을 실시한 결과(Table 10), 요인계수가 0.6 미만인 문항은 6, 8번이었다. 내용적으로 살펴보았을 때, ‘싸운다’는 내용이 중복되는 4번과 5번 중 상관계수와 요인계수 모두 낮은 5번을 제외하였다. ‘대화’라는 단어가 중복되는 2번과 18번 중에서 더 낮은 상관계수와 요인계수 값을 나타내는 18번 문항을 제외하였다. 이상과 같이 상관계수, 신뢰도 계수 증가분, 요인계수, 그리고 내용적 측면을 모두 고려하여 4개 문항(5, 6, 8, 18번)을 제외하였다.

Table 10

Factor loadings of spouse-conflict items

Item	Factor loading
SPOU1	0.82*
SPOU2	0.78*
SPOU3	0.71*
SPOU4	0.73*
SPOU5	0.61*
SPOU6	0.59*
SPOU7	0.82*
SPOU8	0.58*
SPOU9	0.64*
SPOU10	0.75*
SPOU11	0.65*
SPOU12	0.66*
SPOU13	0.71*
SPOU14	0.84*
SPOU15	0.85*
SPOU16	0.73
SPOU17	0.78*
SPOU18	0.65*

^* p<.05.

4) 문항정보함수

배우자 갈등 모듈의 18개 예비문항 중 4개 문항을 제외하고 나머지 14문항으로 문항정보함수를 구하였다. 문항정보함수 분석 결과(Fig. 5), 임상우울에 해당하는 범위(≥+0.5SD)에서 문항정보량이 낮은 3, 4, 9, 11, 13, 12, 16번의 7개 문항을 제외하였다. 결과적으로 나머지 7개 문항(1, 2, 7, 10, 14, 15, 17번)을 ‘배우자 갈등’ 하위모듈 문항으로 선정하였다. 배우자 갈등 모듈 7개 문항의 내적 일관성은 .91로 높게 나타났다.

Fig. 5

Information function graph for spouse-conflict submodule items.

6. 자살위험성 모듈

1) 준거와의 상관

우울증 전귀척도(CUDOS) 중 자살가능성(CUDOS2)을 준거척도로 하여 CUDOS2의 평균과 자살위험성 모듈 10개 예비문항 간 상관분석을 실시하였다. 상관분석 결과, 상관계수가 .40 미만인 2번 문항을 제외하였다(Table 11).

Table 11

Correlation between suicidal risk module items and CUDOS2

Suicidal risk	2	24	42	43	53	56	67	69	76	78
CUDOS2	.32**	.50**	.58**	.55**	.42**	.50**	.50**	.55**	.48**	.41**

^** p<.01.

2) 문항정보함수

자살위험성 모듈 10개 예비문항 중 2번 문항을 제외한 9개의 문항(24, 42, 43, 53, 56, 67, 69, 76, 78번)으로 문항정보함수를 구하였다. 문항정보함수 분석 결과(Fig. 6), 역기능우울에 해당하는 범위(≥+0.5SD)에서 문항정보량이 낮은 24, 56, 76번 문항을 제외하였다. 결과적으로 42, 43, 53, 67, 69, 78번의 6개 문항으로 자살위험성 모듈을 구성하였다.

Fig. 6

Information function graph for suicidal risk submodule items.

자살위험성 모듈의 경우, 자살위험성 평가의 중요성을 고려할 때 본검사 연구에서 문항을 확정하기 전까지 가능한 많은 문항을 포함시킨다는 취지에서 역기능우울 예비문항에서 자살 문항으로 개발하였던 3문항(basic40, 41, 44)을 추가하여 총 9개 문항을 ‘자살위험성’ 하위모듈 문항으로 결정하였다. 자살위험성 모듈 9개 문항의 내적 일관성은 .84로 양호한 것으로 나타났다. Kim JN et al. (2018)의 역기능우울척도 개발 연구에서 자살위험성 9개 문항 중 2개 문항(‘자살 충동이 든다[42번], 자살 생각이 난다[44번]’)을 선정하여 자살위험성을 신속하게 선별하는 방안을 제시하였다.

고 찰

이 연구에서는 역기능우울척도의 6개 하위모듈의 예비문항을 개발하고 준거와의 상관, 문항정보함수, 문항-총점 간 상관, 탐색적 요인분석 등의 분석을 통해 각 모듈별 본검사용 문항을 선정하였다. 역기능우울의 하위모듈 문항을 개발하면서 문헌고찰과 함께, 정신과 전문의, 임상심리전문가, 우울장애 환자와의 개별심층면접을 통해 얻은 자료 분석을 통해 경험적, 이론적 접근을 모두 적용하였다. 역기능우울척도의 하위모듈에는 화병, 기분조절곤란, 여성우울, 불안, 배우자 갈등, 자살위험성이 포함되었는데, 정신건강분야 전문가와 준전문가 275명의 자료분석을 통해 하위모듈의 문항을 모듈별로 7∼9개로 선정하였다. 각 모듈별로 총점이 높을수록 해당 특성이 높다는 것을 의미한다. 역기능우울척도의 하위모듈은 전반적인 역기능우울 수준을 측정하는 역기능우울척도(Kim JN et al., 2018)와 함께 사용되어야 하며, 6개 하위모듈 중 환자나 내담자의 우울증상에 따라 평가가 필요하다고 판단되는 모듈을 선택적으로 사용할 수 있다. 본 연구에서 개발한 역기능우울척도 하위모듈 질문지를 Appendix 2에 제시하였다.

본 연구의 의의는 다음과 같다. 첫째, 우울척도에서 하위모듈척도는 이 연구에서 처음 제안된 것으로, 환자의 특성에 따라 기본 역기능우울척도와 함께 하위모듈을 사용하여 우울한 환자나 내담자 개개인의 특성에 맞추어 보다 정확하고 세밀한 우울증상 측정이 가능하도록 하였다는 점에서 가장 큰 의의를 찾을 수 있다.

둘째, 기존의 우울척도는 하나의 척도로만 구성되어 있는데, 이 연구에서 하위모듈을 개발함으로써 우울척도 개발의 새로운 틀을 제시하였다고 할 수 있다. 즉 일반적인 우울증상만을 측정하는 데서 그치기보다 기본척도와 하위모듈의 결합이라는 새로운 형태를 제안한 것을 이 연구의 의의라고 할 수 있다.

셋째, 275명이라는 많은 수의 전문가와 준전문가의 암묵적 이론을 반영하여 충분한 내용타당도가 확보된 척도를 개발하였다는 점에서 의의를 찾을 수 있다. 일반적으로 소수의 연구자의 경험과 지식에 기반하여 척도를 개발하는 경우가 많은데, 이 연구에서는 300명에 가까운 전문가와 준전문가의 의견이 반영되었다.

본 연구의 제한점과 앞으로의 연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 현재 하위모듈의 문항은 최종확정된 것이 아니다. 예비연구를 통해 본검사용 문항이 개발된 상태로 이 척도를 실제로 적용할 우울한 내담자나 우울장애 환자들을 대상으로 본 연구를 통해 최종적으로 개발되어야 하며, 타당화 연구도 진행되어야 한다.

둘째, 현재 하위모듈이 6개로 구성되어 있으나 각 하위모듈의 실효성을 밝히는 연구가 필요하다. 많은 연구자들이 우울증의 이질성에는 동의하나, 우울증의 하위유형에 대해서는 연구자마다 다르게 정의하고 있기 때문에(Baumeister et al., 2012; Have et al., 2016; Rantala et al., 2018), 어떤 하위모듈이 적절한 것인가에 대해서는 이후로도 많은 연구가 필요하며, 이를 통해 하위모듈의 추가나 삭제, 수정이 가능할 것이다. 예를 들어, 현재 여성우울만을 하위모듈로 포함하였으나 이후 남성우울의 질적 특성이 더욱 많이 밝혀진다면 남성우울 하위모듈의 개발도 가능할 것이다. 그러나 아직까지 남성 우울증에 대해서는 연구가 거의 없는 실정이다(Wilhelm, 2009).

셋째, 하위모듈 척도를 스크리닝용으로 간편하게 사용하기 위해서는 추후 연구를 통해 개인의 우울 수준을 판별할 수 있는 절단점이나 기준점수의 설정이 필요하다.

Appendix

JSR-26-173_appendix.pdf

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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