연구의 필요성

아동과 청소년의 외상(trauma) 경험은 심리ㆍ사회적, 일상적 기능에 큰 영향을 미치는 심각한 문제다[1-3]. DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)에 따르면, 외상 사건은 ‘실제적 또는 위협적인 죽음, 심각한 상해 또는 성적 폭력’으로 정의되며, 직접적인 외상의 경험뿐 아니라 지속적이고 장기적인 관찰 또한 외상의 경험이 될 수 있다[4]. 아동ㆍ청소년이 경험하는 주된 외상 사건은 신체적, 성적 폭력, 정서적 학대, 심각한 인명 사고, 자연재해, 전쟁, 중증 질환의 이환 등으로[2,5], 이러한 외상 사건의 경험은 극도의 스트레스 증상을 불러일으킬 뿐 아니라 우울증, 불안장애 등 주요 정신 질환과 흔히 동반되며 질병 경과 또한 만성적이다[6]. 특히, 외상 후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder, PTSD)는 외상을 입은 어린이와 청소년에게 매우 유병률이 높은 정신 질환으로[2], 전 세계적으로 아동ㆍ청소년의 PTSD 유병률은 약 16%로 보고되고 있으며, 아동ㆍ청소년이 주 양육자로부터의 학대 등 심각한 대인 관계로 인해 외상 사건을 경험한 경우 그 비율이 25%까지 상승할 수 있는 것으로 나타났다[7]. 아동ㆍ청소년이 경험하는 PTSD 증상은 회피, 침습, 과도 각성 등 외상 후 스트레스 증상의 주요 증상뿐 아니라, 학업 성취 저하, 사회적 고립, 정서적 불안정 등의 정서적, 행동적 증상을 초래할 수 있어 이후 정상적인 발달 과정에도 악영향을 미치게 된다[8].

외상 사건으로 인해 아동ㆍ청소년이 경험하는 증상은 성인의 증상과 차이가 있어 치료 접근법에서도 차별화를 요구한다. 아동ㆍ청소년은 성인에 비해 외상 후 스트레스로 인한 부적응 행동을 광범위하게 보일 수 있는데, 이는 아동ㆍ청소년의 경우 신경계 발달이 아직 완성되지 않아 생리적, 심리적 반응이 극단적으로 나타날 수 있는 발달적 취약성을 띠고 있기 때문이다[9]. 이로 인해 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년은 성인에 비해 외상 후 부적응 증상을 높은 수준으로 보일 수 있다[10]. 또한 외상 후 스트레스 장애 진단을 받은 대상자의 40% 이상에서 외상 사건을 경험한 시점으로부터 평균적으로 약 10년 이상 외상 후 스트레스 증상이 지속되는 점을 보았을 때[10], 아동ㆍ청소년기의 외상 경험은 이후 성인기에 이르기까지 긴 기간동안 악영향을 미치는 것으로 볼 수 있다. 따라서 아동ㆍ청소년에 경험한 외상 사건에 대한 심리ㆍ사회적 중재의 개입은 매우 중요하며, 외상 사건을 경험한 시점으로부터 가능한 한 조기에 개입하여 부적응 증상이 만성화되는 것을 예방하는 것이 필요하다. 더 나아가 아동ㆍ청소년은 성인에 비해 보다 구조적이고 지지적인 환경에서 치료를 받아야 하며, 특히 이들의 사회적 지지체계인 가족과 학교의 적극적인 참여가 필요하므로[11], 보다 다각적인 접근과 아동ㆍ청소년이 지니는 취약성을 고려한 맞춤형 중재가 이루어질 수 있는 환경의 개입이 필요하다.

심리ㆍ사회적 중재는 아동ㆍ청소년의 PTSD 치료에서 효과적이며 매우 중요한 역할을 한다[2,3,6,12]. 이러한 중재는 외상 경험으로 인한 심리적 고통을 줄이고, 정서적 안정과 사회적 기능을 회복시키는 데 중점을 둔다[6]. 심리ㆍ사회적 개입의 효과성에 따라 국외에서는 외상을 경험한 아동ㆍ청소년에 대한 심리ㆍ사회적 중재 연구가 축적되고 있으며, 축적된 연구들의 체계적 고찰 및 메타 분석을 통해 근거가 보고되고 있다[3,8,13]. 근래 수행된 메타 분석 연구에서는 외상 중심 인지행동치료(trauma-focused cognitive behavior therapy, TF-CBT) 와 안구운동 둔감화 및 재처리(eye movement sensitization and reprocessing, EMDR)가 아동ㆍ청소년의 PTSD 치료에 효과적이었으며[2,13], 이는 아동ㆍ청소년이 외상 사건을 재경험함으로써 외상 사건이 일상에 미치는 악영향을 재인식하고 재평가함으로 인해 외상에 대한 왜곡된 사고와 과도한 반응을 정상화하고 안전감을 향상시키는 데 큰 역할을 하였다[14]. 저소득 국가의 아동ㆍ청소년을 대상으로 한 심리ㆍ사회적 중재 또한 PTSD, 우울 및 불안 증상을 줄이는 데 유의미한 효과가 있음을 보였다[12]. 이러한 프로그램들은 각기 다른 접근법을 통해 아동ㆍ청소년의 외상 후 스트레스 증상을 줄이고, 전반적인 심리적 안정감을 향상하는 데 기여하였다. 국내에서 수행된 연구를 살펴보면, 아동ㆍ청소년이 경험하는 외상 후 스트레스 증상을 완화하기 위한 중재 즉, 디스트레스의 완화, 정서행동 조절 및 자아존중감 증진을 목적으로 한 심리ㆍ사회적 중재가 효과적인 것으로 보고되고 있으며, 여기에는 인지행동치료[14], 수용전념치료[15], 예술치료[16] 등이 있었다. 그러나, 현재까지 국내에서는 개별 중재 연구들의 축적이 충분히 이루어지지 않았으며, 개별 연구들을 통합적으로 고찰한 연구 또한 수행되지 않고 있어 기존 연구들을 종합적으로 검토하여 효과적인 중재 방법과 전략을 파악하는데 한계가 있다. 이에 본 연구는 외상 사건을 경험한 국내 아동ㆍ청소년을 위한 심리ㆍ사회적 중재 프로그램에 대한 근거 자료를 마련하기 위하여, 국내에서 현재까지 수행되어 온 아동ㆍ청소년 대상 심리ㆍ사회적 중재 프로그램의 중재 구성 요인과 효과적 전략을 통합적으로 고찰하고자 한다. 본 통합적 문헌고찰은 아동ㆍ청소년을 대상으로 한 심리ㆍ사회적 중재의 효과를 평가한 기존 연구들을 종합적으로 검토하여, 효과적인 중재 전략과 그 한계를 파악하고자 하였다. 이를 통해 실무 현장에서 효과적인 중재 방법을 선택하고, 정책 결정 시 기여할 수 있을 것이다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 외상 사건을 경험한 국내 아동ㆍ청소년을 위한 심리ㆍ사회적 중재 프로그램의 주요 구성과 특성, 효과적인 중재 전략을 파악하기 위한 통합적 문헌고찰 연구이다. 연구 절차는 Whittemore와 Knafl [17]의 통합적 문헌고찰 지침을 근거로 하였다. 통합적 문헌고찰은 비교적 다양한 연구설계를 포함하여 연구 주제에 대한 포괄적인 이해를 목표로 한다는 점에서 체계적인 문헌고찰과 방법론적 차이가 있다. 본 연구는 통합적 문헌고찰의 지침을 기반으로, 대조군이 없는 단일군 사전 사후 설계(one-group pre-post design) 뿐만 아니라 혼합연구 방법론 (mixed-method)을 제한하지 않고 선정 기준으로 포함하였으며, 중재의 유형이나 구조, 방식 또한 특정하지 않고 포괄적으로 포함하였다. 이러한 방법은 다양한 연구에서 제시된 논점들을 통합하여 특정 연구 현상을 종합적으로 이해하는 것을 가능케 한다. 또한 개별 연구들이 제공하는 다양한 관점을 결합하여 해당 현상에 대한 깊이 있는 이해를 증진시킨다. 통합적 문헌고찰은 구체적으로 연구 문제의 명료화, 문헌검색 및 선정, 문헌평가, 문헌분석, 결과 제시의 5단계로 진행된다.

2. 연구 절차

1) 연구 문제의 명료화

본 연구에서는 2명의 연구자의 지속적인 논의 과정을 통해 연구 문제 및 연구 목적을 명확히 검토하는 과정을 거쳤다. 국내 아동ㆍ청소년이 경험하는 외상 경험에 대한 심리ㆍ사회적 지원에 대한 통합적 검토가 필요하다는 근거 하에, 연구 문제는 ‘국내 아동ㆍ청소년을 대상으로 한 심리ㆍ사회적 PTSD 중재 프로그램의 중재 주요 구성 및 특성, 효과는 무엇인가?’로 설정하여 목적을 명확히 하였다.

2) 문헌 검색 및 선정

문헌의 선정 기준은 Cochrane Collaboration에서 제시된 PICO (Population, Intervention, Comparisons, Outcomes)를 기반으로 하였다[18]. 본 연구의 대상자는(Population) 만 6세에서 18세 미만의 아동과 청소년이며, 중재(intervention)는 국내 아동ㆍ청소년 대상으로 적용된 모든 심리ㆍ사회적 중재로 중재의 구성과 유형에는 제한을 두지 않았다. 대조군(comparison)은 중재를 받지 않거나 연구자가 중재한 프로그램 외에 기타 다른 치료를 받은 대조군 및 통상 치료(usual care)를 받은 군을 포함하였으며, 본 연구의 목적에 따라 대조군이 설정되지 않은 경우도 포함하였다. 중재의 결과(outcome)는 심리ㆍ사회적 결과 변수 중 통계적으로 유의한 변화가 있는 결과 변수를 한 개 이상 포함하고 있는 논문으로 선정하였다.

본 연구의 문헌 검색 기간은 2024년 7월 16일부터 7월 23일까지였으며, 국내 데이터베이스인 한국교육학술정보원(RISS), 한국학술정보(KISS), 한국 의학 논문 데이터베이스(KMBASE), 한국 의학학술지 데이터베이스(Koreamed), 과학기술 정보센터(NDSL), 누리미디어 학술정보(DBPIA)의 6개 검색 데이터베이스를 이용하여 문헌 검색을 수행하였다. 검색에 활용된 키워드는 ‘아동’, ‘청소년’, ‘외상’, ‘외상 후 스트레스’, ‘트라우마’, ‘중재’, ‘교육’, ‘치료’, ‘상담’, ‘요법’, ‘프로그램’과 ‘children’, ‘adolescents’, ‘stress disorders’, ‘post-traumatic’, ‘intervention’, ‘education’, ‘therapy’, ‘counseling’, ‘treatment’, ‘program’으로 ‘AND’와 ‘OR’을 사용하여 병합하였다. 조합 문헌검색의 민감도와 특이도를 높이기 위해 회색 문헌을 포함하여 직접 수기로 선별하는 과정을 병행하였다. 자료 수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 모든 연구들을 독립적으로 검토하여 선택하였다. 위 검색 전략에 의해 초기 검색된 문헌은 총 2,016편으로, 수기로 선별된 2편을 포함한 2,018편이 검색되었다. 이 중 서지 관리 데이터베이스인 Endnote 20을 사용하여 중복 문헌 393편을 일차적으로 제거한 뒤, 문헌의 양식 중 원저가 아닌 경우에 해당하여 선정 기준에 부합하지 않는 문헌 13편(학술대회 자료집 4편, 학회지 출판 논문이 아닌 문서 2편, 학위논문 7편)을 배제하였다. 이후 일차적으로 제목과 초록을 검토하여 2명의 연구자가 연구가 문헌 선정 기준에 부합하는지를 확인하였으며, 제목과 초록만으로 선정 여부를 명확히 판단하기 어려운 경우에는 우선 포함한 후, 2차 배제 과정에서 전문을 검토하여 최종 결정을 내렸다. 제목과 초록을 검토하여 본 연구 목적에 부합하지 않은 문헌 1,591편을 제외하여 논문의 전문에 대한 검토가 필요한 논문은 총 21편이었다. 이 중 사례 연구 등 비실험 연구 5편, 중재의 결과를 질적인 방법으로만 확인한 연구 2편, 전문이 확인되지 않는 연구 1편, 대상자 선정 기준이 명확하지 않은 연구 1편, 연구 대상자가 아동ㆍ청소년이 아닌 연구 1편을 제외하였다. 총 11편의 문헌에서 질 평가를 통해 수용 가능하지 않다고 판단된 1편의 문헌을 제외하였으며, 상기 과정을 거쳐 최종적으로 선택된 문헌은 총 10편이었다(Fig. 1).

3) 문헌의 질 평가

자료수집을 통해 선정된 10편 중 8개의 논문은 비무작위 중재 연구였으며, 2개의 논문은 무작위 중재 연구로 구성되었다. 무작위 대조군 중재 연구에 대한 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)을 이용하여 수행하였다[19]. SIGN은 무작위 대조군 실험설계의 전반적인 질을 평가하는 도구로, 총 10개의 평가 항목으로 구성되어 있다. 구체적으로, 1) 연구 질문의 적절성 및 명확성, 2) 무작위 배정, 3) 배정 은폐, 4) 맹검, 5) 두 군의 동질성, 6) 중재의 차별성, 7) 측정 도구의 신뢰도 및 타당도, 8) 대상자 탈락률, 9) 무작위 배정 그대로 분석, 10) 다중 중재 장소 결과 간 유사도의 10개 항목으로 구성되었다[20]. 각각의 평가 문항은 ‘예’, ‘아니오’, ‘불명확함’, ‘해당사항 없음’으로 평가되었으며, 2인의 연구자가 독립적으로 질 평가를 수행하였다.

비무작위 연구에 대한 질 평가는 Slim 등[21]의 Methodological Index for Non-Randomized Studies (MINORS)를 이용하여 수행하였다. MINORS는 비무작위 연구의 질 평가를 위해 개발된 도구로, 우수한 신뢰도 및 타당도가 확인되었으며, 국내ㆍ외의 비무작위 실험연구의 질 평가 도구로 가장 많이 사용되고 있는 평가 도구이다[22]. 평가항목은 총 12개로, 구체적으로 다음과 같은 항목들을 평가하였다. 1) 명확한 목적 기술, 2) 환자가 연속적으로 포함되었는지 여부, 3) 데이터의 시간의 흐름에 따른 수집, 4) 연구 목적에 적합한 결과 도출, 5) 연구 결과가 편향 없이 평가되었는지 여부, 6) 추적 기간의 적절성, 7) 탈락률 5% 미만, 8) 연구의 전향적 수행이 대조군의 여부와 무관하게 평가 항목으로 포함되었다. 대조군이 있는 연구의 경우, 다음의 추가적인 평가 문항이 사용되었다. 9) 적절한 대조군이 설정, 10) 실험군의 모집이 동시적으로 이루어졌는지 여부, 11) 실험군의 기저 상태에서 유사성, 12) 적절한 통계 분석 사용 여부이다. 각각의 평가 문항은 ‘0점=보고되지 않음’, ‘1점=적절하게 보고되지 않음’, ‘2점=적절하게 보고됨’으로 평가되었다.

4) 문헌 분석

2인의 연구자는 선정된 10편의 논문을 개별 확인하면서 대립되는 의견에 대해서는 반복적인 논의를 통하여 최종 합의된 결과를 도출하였다. 일차적으로 수집된 자료의 매트릭스를 작성하여 통합하였다. 구체적으로 저자, 출판 연도, 연구 설계, 참여 대상자(실험군과 대조군), 외상 사건 종류, 중재법, 측정 변수 및 결과 등이 포함되었다. 특히, 각 연구에서 적용한 중재 프로그램의 주요 내용과 구성 및 핵심 요소를 분석함으로써 도출된 결과를 토대로 통합된 결과를 제시하였다(Table 1).

결 과

1. 문헌의 일반적 특성 및 질 평가

본 연구에서 최종 선정된 논문은 총 10편으로 이들의 일반적인 특성은 다음과 같다(Table 2). 논문의 출판 연도는 2014∼2019년에 진행된 연구가 6편(60.0%), 2020∼2024년이 4편(40.0%)으로 확인되었다. 연구 설계 유형은 단일군 사전 사후 설계가 8편(80.0%), 무작위 실험 연구가 2편(20.0%)이었다. 선정된 문헌의 연구 대상자 수는 9∼771명으로 다양하였는데, 표본 크기가 20명 이하인 문헌이 2편(20.0%), 21∼100명이 5편(50.0%), 100명 초과가 3편(30.0%)으로 나타났다. 연구 대상자들이 경험한 외상 사건의 종류는 자살 시도, 자살 목격을 포함하는 자살성 사건이 6편(60.0%)으로 가장 많았고, 아동 학대 및 방임이 3편(30.0%), 성적 학대가 1편(10.0%)으로 확인되었다.

본 연구에서 SIGN 및 MINORS의 평가 알고리즘을 이용하여 문헌의 질을 평가한 결과는 Table 3과 같다. SIGN에 따른 문헌의 질 평가 결과, 총 2편의 무작위 실험 연구에서 2편 모두 적합함(acceptable, +)으로 평가되어, 최종 분석 대상으로 확정되었다. 구체적으로, 포함된 논문은 연구 질문에 대한 기술이 적절하고 명확하였다고 평가되었으며, 무작위 배정에 대한 명확한 기술이 되었다. 그러나 2편 모두 무작위 배정에 따른 적절한 은폐 방법이 사용되었는지 여부가 보고 되지 않았으며, 실험군과 대조군의 할당에 대해 연구자와 연구 대상자의 맹검 여부 또한 명확히 기술되지 않았다. 한편, 2편의 연구는 모두 실험군과 대조군의 사전 동질성 검정 결과 두 군이 유사한 것으로 보고되었으며, 이는 두 군이 동질하다고 판단할 수 있으므로 두 그룹 간 유일한 차이점은 중재 효과로 평가되었다. 중재 전, 후에 측정된 결과 변수는 타당도와 신뢰도가 검증된 도구로 측정되었다. 한편, 모든 연구 대상자들이 무작위 배정된 그대로 그룹 내에서 분석되었는지 여부는 보고 되지 않았다. 1편의 연구에서 연구 진행 중 대조군에서 2쌍이 개인적인 사유로 프로그램을 중도에 탈락하여 대조군의 약 28.6%의 참가자가 연구가 완료되기 전에 중도 탈락하였으며, 나머지 연구는 중도 탈락률이 15% 미만이었다. 두 연구 모두 다중 장소에서 수행되지 않은 경우에 속하여, 장소의 차이에 따른 결과는 차이가 없는 것으로 평가되었다. 평가 항목 중 5∼6개가 ‘그렇다’로 평가된 경우는 근거 수준이 적합함(acceptable, ＋)으로 간주할 수 있어, 본 연구에 포함된 2편의 무작위 실험 연구는 수용 가능하였다.

MINORS에 따른 문헌의 질 평가 결과, 명확한 목적 기술, 시간의 흐름에 따른 데이터 수집, 연구 목적에 적절한 결과, 연구의 전향적 수행의 항목에서 포함된 9편 모두 적절하게 보고되었다고 평가되었다. 다만, 9편의 연구 중 3편의 연구에서 연구 참여자가 중재 전, 후 과정에서 연속적으로 포함되었는지 여부가 적절히 보고되지 않았으며(33.3%), 연구 결과가 비뚤림 없이 평가되었는지에 대한 항목에서 6편의 연구에서 적절히 보고되지 않았다고 평가되었다(66.6%). 추적 기간의 적절성은 3편에서 적절히 보고되지 않았으며(33.3%), 탈락률의 경우 2편에서 적절히 보고되지 않았다(22.2%). 포함된 9편의 연구 모두 대조군이 없었다. 포함된 9편의 문헌 중 8편의 문헌들은 평가 기준에 과반수 이상의 평가를 받아 본 연구의 목적과 선정 기준에 부합한다고 판단되었으나, 1편의 문헌에서 평가 기준에 미치지 못하여 제외되어 비무작위 연구의 질 평가에서는 총 8편이 최종 분석 대상으로 확정되었다.

2. 문헌의 중재 분석

본 연구에서 최종 선정된 10편의 문헌에서의 중재 특성을 살펴보면 다음과 같다. 중재 회기는 일회성 단일 회기를 제공한 문헌이 1편(10.0%), 2∼10회기를 제공한 문헌이 6편(60.0%), 11∼20회기를 제공한 문헌이 3편(30.0%)이었다. 중재 시간은 60분 이하가 6편(60.0%), 60분을 초과한 문헌이 2편(20.0%)이었으며, 중재 시간을 보고하지 않은 문헌이 2편(20.0%)으로 확인되었다. 중재 제공 방법은 개별 중재가 2편(20.0%), 집단 중재가 8편(80.0%)이었다. 중재 제공 환경을 살펴보면, 아동ㆍ청소년만을 대상으로 개인 또는 그룹으로 중재를 제공한 문헌은 5편(50.0%), 가족 구성원을 포함하여 중재를 제공한 문헌은 1편(10.0%), 학교를 포함하여 중재를 제공한 문헌은 4편(40.0%)으로 확인되었다.

최종 분석에 포함된 10편의 문헌에서 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년들의 심리ㆍ사회적 문제를 해소하기 위한 중재법은 연구마다 다양하였는데, 외상 회복을 위한 목표는 유사하였으나, 구체적인 접근 방식 및 중재 전략 측면에서 차이를 보였다. 구체적으로, 인지행동치료(CBT)가 1편(10.0%), 수용전념치료(acceptance and commitment therapy, ACT)가 1편(10.0%), 음악치료를 포함한 예술치료가 2편(20.0%), 놀이치료가 2편(20.0%), 학교 기반 사후 중재 프로그램 3편(30.0%), 정동조절 집단치료(affect regulation group therapy, ARGT)가 1편(10.0%)으로 확인되었다. 인지행동치료에서는 부정적 자동적 사고를 합리적 사고로 전환하기, 정서조절 기술 훈련, 감정 표현을 주요 중재 전략으로 활용되었다. 예술 치료가 적용된 논문에서는 두 편의 연구 모두 음악과 미술 등의 매개체를 활용하여 감정을 표현하고 인식하는 과정 및 신체화된 감정이나 심리적 고통을 표현하고 처리하는데 중점을 두었다. 또한, 두 편의 연구 모두 자기 인식과 감정 조절 능력을 향상시키고 그룹 활동을 통해 대인관계 기술을 강화하는 것을 공통의 목표로 하여 중재 과정에서 반복적이고 구조화된 활동을 통해 참여자들이 안정감을 느끼고, 안전한 환경에서 자신의 감정을 자유롭게 표현할 수 있도록 개입한 것이 주요 중재 전략으로 활용되었다. 놀이치료가 활용된 연구에서는 두 편의 연구에서 사용된 중재법 모두 심리적 외상과 관련된 감정을 표현하고, 이를 다루는 데 중점을 두었으며, 이를 통해 외상을 경험한 아동ㆍ청소년이 내면의 갈등을 탐색하고 해결할 수 있도록 도왔다. 또한 두 놀이치료 모두 치료 관계의 안전성을 강조하며, 정서적 표현과 자기 조절을 촉진하는 것을 목표로 하였다. 정동조절 집단치료(ARGT)가 적용된 중재 연구에서는, 심리교육, EMDR의 양측성 자극 기법, 나비포옹(butterfly hug) 등을 통해 아동들이 정서적 안정과 자기 조절 능력을 키우는 전략이 사용되었다. 수용전념치료(ACT)가 적용된 연구에서는 수용, 인지적 탈 융합, 전념적 행동의 주요 중재 전략이 활용되었다. 수용의 단계에서는 대상자가 불편한 감정이나 생각을 회피하지 않고, 이를 있는 그대로 받아들이도록 도왔으며, 인지적 탈 융합의 단 계에서는 자신의 생각을 하나의 단순한 생각으로 인식하고, 그것에 과도하게 얽매이지 않도록 돕는 전략이 쓰였다. 또한 전념적 행동의 단계에서는 자신의 가치를 명확히 설정하고, 이를 기반으로 구체적인 행동 계획을 세우고 실행하도록 지원하는 방법이 사용되었다.

3. 문헌의 중재 내용과 효과

본 연구에서 최종 선정된 문헌을 살펴보면, 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년의 심리ㆍ사회적 문제를 완화하기 위해 다양한 중재방법을 제공하였다. 통합적 문헌고찰 결과, 총 10편의 중재법은 아동ㆍ청소년에게 중재를 제공하는 환경과 구조에 따라 아동ㆍ청소년만을 대상으로 수행된 개인 기반 중재, 아동ㆍ청소년의 가족 구성원이 포함된 가족 기반 중재, 학교를 중심으로 수행된 학교 기반 중재로 분류되었다.

1) 개인 기반 접근

본 연구 최종 선정된 문헌 중 아동ㆍ청소년만을 대상으로 프로그램을 수행한 문헌은 총 5편이었다. 그중 아동ㆍ청소년과 일대일 매칭하여 개별적으로 프로그램을 제공한 문헌은 2편, 집단 프로그램을 제공한 문헌은 3편이었다. 대상자의 외상 사건 종류에 따라 분류하면, 아동 학대 및 방임이 2편, 자살성 사건이 2편, 성적 학대가 1편이었고, 중재의 종류에 따라서는 인지행동치료(CBT)가 1편, 수용 전념치료(ACT)가 1편, 예술치료가 2편, 놀이치료가 1편이었다. 이처럼 개인 기반 접근의 경우 아동ㆍ청소년의 외상 사건과 중재의 방법, 내용, 종류 등이 다양할 뿐만 아니라, 개별 또는 집단 프로그램의 중재 또한 상의하여 이들을 통합적으로 비교 분석하기에 어려움이 있었다.

개별적으로 프로그램을 수행한 2편의 문헌을 먼저 살펴보면, Lee 등[14]은 아동학대를 경험한 복합외상아동 9명을 대상으로 정서적 안정화를 목표로 개별 인지행동치료를 시행하였다. 프로그램은 총 12회기로 주 1회, 50분씩 4개월에 걸쳐 진행하였다. 첫 1∼2회기는 라포 형성, 대상자의 약점과 강점 파악, 목표설정 및 동기화 할 수 있도록 하였고, 3∼5회기는 정서를 인식하고 표현할 수 있도록 하였다. 6∼8회기는 정서 조절을 위한 자원 및 인지적, 행동적 전략을 찾도록 하였고, 9∼11회기는 촛농 떨어트리기, 검정색 하비클레이, 역할극을 통해 외상 사건과 관련한 부정적 정서를 다루게 하였다. 마지막 12회기는 일상으로 돌아가 해결할 수 있는 것과 없는 것을 확인하고 변화를 계획하며 마무리하였다. 그 결과, 프로그램에 참여한 아동들의 정서 조절 능력이 증진되고, 부적응적 자동 사고 및 외상 후 스트레스 장애 증상이 감소된 것으로 보고되었다.

Ahn 등[23]은 자살성 사건을 경험한 22명의 청소년을 대상으로 20주간 총 15회기의 모래놀이 치료를 개별적으로 시행하였다. 프로그램의 중재자는 심리 치료가 가능한 심리학 석박사 2명으로 환자와 치료자가 침묵하면서 상호 작용하는 모래놀이치료 특성상 특별히 구조화된 프로그램 없이 개인 맞춤으로 상황에 따라 유동적으로 진행되었다. 그 결과, 모래놀이치료는 대상자에서 외상, 자존감, 정신과적 상태와 같은 위험 요소에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되었다.

집단 프로그램을 수행한 논문을 살펴보면, Noh 등[15]은 아동기 외상을 경험한 청소년 28명(실험 집단 14명, 통제 집단 14명)을 대상으로 주 2회, 약 60분 동안 총 8회기의 수용전념치료(ACT)를 시행하였다. 첫 1회기는 프로그램 소개 및 라포 형성, 2∼4회기는 생각 안 하기 게임 등을 통해 통제가 효과적이지 않음을 경험하고, 통제의 대안으로 기꺼이 경험하기와 경험에서 떨어지기 연습을 통해 인지적 탈 융합을 시행하였다. 5∼7회기는 자신의 가치를 찾고, 가치를 위한 행동과 장애물을 확인함으로 전념 행동 패턴을 만들었고, 마지막 8회기는 프로그램을 정리, 마무리하였다. 그 결과, 수용전념치료(ACT) 프로그램에 참여한 실험군에서 대조군에 비해 외상 후 스트레스 증상 수준과 대인관계 문제가 감소하였을 뿐만 아니라, 자아탄력성이 유의하게 상승하였고, 1개월 후 추적검사까지 그 수준이 유지되었음을 확인하였다.

Lim 등[24]이 아동 학대로 인해 복합외상 후 스트레스 장애로 진단 받은 아동 60명을 대상으로 이들의 인식 변화 및 대인관계 향상에 미치는 영향을 확인하기 위해 집단 음악치료를 시행하였다. 프로그램은 주 1회씩, 회기 당 50분으로 구성된 음악치료로 단계별 총 10회기를 진행하였다. 초기 1∼2회기는 라포 형성 및 음악 빙고 게임, 스카프 모방 활동 등을 통해 흥미를 유발하였고, 3∼5회기는 음악을 통해 자기를 탐색하고 자신과 팀원의 장점을 찾으며 긍정적인 자기인식을 가질 수 있도록 유도하였다. 6∼7회기는 그룹 리듬 연주와 나의 노래를 만들며 타인과의 음악적 교류를 통해 대인관계를 증진시키고자 하였고, 후기 8∼10회기는 성공적인 음악활동을 통해 자아존중감을 향상시키고 이를 바탕으로 가해자 인식 변화 및 대인관계를 향상시키고자 하였다. 그 결과, 이 프로그램에 참여한 대상자들은 자기인식과 타인인식 및 대인관계가 긍정적으로 변화된 것으로 보고되었다.

Kim 등[16]은 친족 성폭행을 경험한 여성 청소년 31명을 대상으로 총 20회기의 집단 예술프로그램을 실시하였다. 1∼3회기는 명화스케치, 만다라 등의 기법을 통해 신뢰 관계를 형성하고, 4∼6회기는 동화를 듣고 그리거나, 행복 일기 작성하기 등을 통해 심신이 이완되고, 일상생활에서 오는 스트레스 관리 기술을 증진시키고자 하였다. 7∼9회기는 자신의 감정을 나누고 감정 날씨 발표 등을 통해 정서조절 능력을 향상시키고자 하였고, 10∼13회기는 성격 유형별 특성을 이해하고 칭찬 릴레이 등을 통해 대인관계 기술을 증진하였다. 마지막으로 14∼20회기 동안에는 감사를 표현하고, 나의 관심사에 귀 기울이며 자존감을 증진시키고자 하였다. 그 결과, 복합외상 피해 여성 청소년들은 대인관계 변화를 포함한 복합 PTSD 전체 증상, 자기인식, 신체화가 긍정적으로 변하였고, 불안이 감소한 것으로 보고되었다.

2) 가족 기반적 접근

본 연구에 최종 선정된 문헌 중 가족 구성원을 프로그램에 참여시켜 아동과 함께 중재가 이루어진 문헌은 1편이었다. Ju 등[25]은 유아 애착외상 회복을 위해 부모-유아 14쌍(실험군 7쌍, 대조군 5쌍, 탈락 2쌍)을 대상으로 총 8회기의 ARC (attachment, self-regulation, and competency) 중심 부모-자녀 놀이치료 프로그램을 4단계로 구성하여 진행하였다. 첫 1회기에는 안정화 및 신뢰감 단계로 프로그램을 소개하고 신체 활동을 통하여 구성원들과의 긍정적인 관계를 형성할 수 있게 하였다. 2∼4회기는 애착과 자기 조절 재건 단계로 가족 나무 그리기와 꾸미기를 통한 가족 탐색, 부모와의 신체 활동을 통한 친밀감 증진, 알아차리기, 통제, 감정 표현을 통해 자기 재건 능력을 향상시키고자 하였다. 5∼6회기는 기억 통합 단계로 양측성 자극을 통해 애착외상 경험을 둔감 시키고 긍정적으로 인지할 수 있도록 하였다. 마지막 7∼8회기는 문제 해결 능력 형성, 가족의 긍정적인 미래 설계, 가족의 정체성을 강화, 가정의 내외적 자원 설계 등을 통해 일상과 프로그램을 연결하고자 하였다. 그 결과, 프로그램에 참여한 군에서 유아 애착외상 증상 감소 및 부모-유아 애착 강화에 효과적이었음을 확인할 수 있었다.

3) 학교 기반적 접근

본 연구에 최종 선정된 문헌 중 학교를 기반으로 프로그램을 제공한 문헌은 총 4편이었다. 그중 3편은 서울시 정신건강 증진센터 소아ㆍ청소년 정신 보건팀에서 자살로 영향을 받은 주변인의 애도 과정을 다루어 개인 및 학교의 안정화를 돕기 위해 개발한 자살사후중재 프로그램(‘희망의 토닥임’)을 적용한 문헌이었다[26-28]. 프로그램의 대상자는 서울시 소재 초, 중, 고등학교에서 발생한 자살 사건에 대해 사망한 학생이 소속된 학급이나 친밀한 관계를 유지하고 있는 학생과 교사로 이들을 소그룹으로 분류하여 집단 상담을 시행하였다. 프로그램의 개정 및 재구성에 따라 중재 회기와 내용은 문헌마다 차이가 있었는데, 중재 회기의 경우 1편은 1회, 2편은 2∼3회기에 걸쳐 프로그램을 수행하였다. 중재 내용은 대부분의 연구에서 프로그램 진행 전 교장, 교감, 담당 교사, 상담 교사로 구성된 교내 위기관리팀과 외부 정신건강 전문 요원이 만나 프로그램의 진행에 대해 회의를 진행함으로 교내 교사들의 안정화를 계획하였다. 회기별 주요 내용은 상호 친밀감과 신뢰감 형성, 외상으로 인한 개인의 정서와 스트레스 정도 파악, 또래 간 자신의 생각이나 감정의 변화 공유와 위기대처능력 공유, 위기대처능력 향상, 정리 및 마무리로 구성되었다. 그 결과, 프로그램에 참여한 대부분의 학생들이 외상 사건 노출에 따른 주관적인 스트레스와 기분이 개선되어 학생들의 정서적 안정에 기여한 것으로 나타났을 뿐 아니라, 교내 안정화에도 긍정적인 영향을 미친 것으로 보고되었다.

Chung 등[6]은 교내에서 발생한 자살 사건을 직접 또는 간접 직면한 초등학생 464명을 대상으로 정동조절 집단치료(ARGT)를 1회 시행하였다. 프로그램 구성은 총 30분으로 심리교육(5분), 대상자가 가장 안정하다고 느끼는 장소를 선택하여 시각적으로 노출하면서 그 장소에서의 소리, 냄새, 느낌 등을 찾아내는 안전지대 연습(5분), 양측성 자극을 사용한 나비포옹(10분), 불편한 기억이나 감정을 커다란 용기에 넣고 봉쇄하는 봉쇄 연습(5분), 정리 및 요약(5분)으로 구성되었다. 대상자가 현재 주관적으로 느끼는 불안 또는 불편 수준을 측정하는 주관적 고통 점수(subject unit of disturbance scale, SUDS) 도구로 평가한 결과, 사전 검사상 주관적인 고통 점수가 4점 이상이었던 213명에서 프로그램 진행 후 주관적 불편감이 감소 되었다고 보고되었다.

고 찰

본 연구는 외상사건을 경험한 국내 아동ㆍ청소년을 대상으로 시행한 심리ㆍ사회적 중재 프로그램과 관련된 문헌을 선정하여 통합적 문헌고찰을 수행하였다. 분석에 최종 선정된 문헌은 총 10편으로 이들의 심리ㆍ사회적 중재 방법과 구성 요소, 전반적인 특성을 탐색하고 그 유효성을 평가하여 실무 현장에서 효과적인 중재 방법을 선택, 개발하는데 근거자료를 마련하고자 하였다.

본 연구에 최종 선정된 문헌의 연구 설계를 확인한 결과, 총 10편 중 2편의 연구만이 무작위 대조군 실험 설계였으며, 나머지 8편은 단일집단 사전 사후 설계로 확인되었다. 단일집단 사전 사후 설계는 통제 집단을 두지 않고 실험 집단만을 대상으로 실험 진행 전과 후의 검사를 수행하여 실험 효과를 평가하는 연구 방법으로 역사 요인, 성숙 요인과 같은 내적타당도 저해 요인에 대한 통제가 어렵다는 제한점이 있다[29]. 연구 대상자가 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년인 만큼 대상자 확보에 어려움이 있을 수 있으나, 본 연구에서 분석한 대부분의 문헌에서 통제 집단 없이 실험 집단만을 대상으로 중재 후 프로그램의 효과를 확인하고 있어 각 문헌의 연구 결과에 그 효과성이 확인되었다 할지라도 해석에 주의가 요구된다. 또한 본 연구에 최종 선정된 문헌 중 무작위 대조군 실험 설계를 수행한 문헌에서도 대상자의 수가 적을 뿐 아니라, 무작위 배정 방법이나 과정을 구체적으로 기술하지 않아 문헌의 질 평가에 어려움이 있었다. 따라서, 후속 연구에서는 연구의 비뚤림 위험을 고려한 연구 설계 방법을 선택할 뿐만 아니라, 연구 진행 상황에 대한 자세한 기술을 통하여 외상사건을 경험한 아동ㆍ청소년의 심리ㆍ사회적 중재 프로그램의 효과를 확인할 필요가 있을 것이다.

연구 대상자의 특성을 보았을 때, 최종 문헌 10편 중 3편에서 청소년을 대상으로 중재가 시행되었고 나머지 7편 중에서도 4편은 초등학생 일부를 포함한 청소년을 대상으로 중재가 이루어져 최근 10년 동안 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년을 대상으로 수행된 대부분의 연구가 청소년에 초점을 맞추고 있는 것을 확인할 수 있었다. 아동ㆍ청소년은 유아와 아동, 청소년을 모두 아우르는 범위이고, 이들은 각 단계에 따라 주요 발달 과업과 특성이 다양하다. 이에, 같은 외상 사건을 경험했다고 할지라도 대상자의 연령과 특성, 발달 과업에 따라서 대상자의 심리ㆍ사회적 경험의 차이가 크고, 프로그램의 효과 또한 차이가 클 것이다. 한편, 대상자들이 경험한 외상 사건의 종류를 살펴보았을 때, 성적 학대 1편 외 자살성 사건(7편)과 아동 학대 및 방임(3편)을 경험한 아동ㆍ청소년을 대상으로 연구가 주로 이루어졌다. 외상의 종류는 자살성 사건과 아동 학대 및 방임 외 홍수, 태풍, 지진, 코로나-19와 같은 자연재해, 자동차 사고, 비행기 사고, 화재와 같은 인재, 폭행, 학교 폭력, 성폭력과 같은 의도적 재난 등 다양하다[2,5]. 하지만, 통합적 문헌 고찰 결과, 본 연구에 최종 선정된 문헌은 일부 외상 경험에 대한 일부 연령층에 국한된 연구들로 이들이 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년의 경험과 그 효과를 모두 반영하는 결과라 보기에는 한계가 있다. 따라서, 후속 연구에서는 다양한 연령층과 발달 단계에 있는 아동ㆍ청소년을 대상으로 보다 폭넓은 외상 사건을 포함한 연구가 필요할 것이다. 이를 통해 각기 다른 외상 사건을 경험한 특정 발달 단계에 놓인 아동ㆍ청소년의 심리ㆍ사회적 경험 및 중재의 효과를 더욱 면밀하게 이해할 수 있을 것이며, 이를 근간으로 향후 대상자 맞춤형 중재 프로그램을 개발하는 데 기여할 수 있을 것이다.

본 연구에 최종 포함된 10편의 문헌들을 살펴보면, 중재를 제공하는 방법과 환경에 따라 개별 맞춤 또는 그룹을 형성하여 중재한 개인 기반 접근과 가족 구성원을 포함한 가족 기반 접근, 학교를 포함하여 중재가 이루어진 학교 기반 접근으로 구분할 수 있었다.

개인 기반 접근은 총 5편의 문헌으로 성적 학대, 자살성 사건, 아동 학대 및 방임과 같이 다양한 외상 사건을 경험한 개인을 대상으로 인지행동치료, 음악치료를 포함한 예술치료, 놀이치료, 수용전념치료(ACT)의 다양한 중재법을 제공하였다. 이처럼 개인 기반 접근의 경우 아동ㆍ청소년의 외상 사건과 중재의 방법, 내용, 종류 등이 다양할 뿐만 아니라, 개별 또는 집단 프로그램의 중재 또한 서로 상의하였다. 그러나 본 통합적 문헌고찰 결과, 아동ㆍ청소년 개인을 대상으로 개별 또는 집단으로 중재를 수행한 문헌들에서는 중재 과정에서 공통적으로 정서적 안정화에 초점을 두고 있는 것을 확인할 수 있었다. 아동ㆍ청소년은 신체적, 심리적으로 더 민감한 발달 단계에 있을 뿐만 아니라 정서를 다루는 능력의 미성숙으로 정서 조절에 어려움을 경험하기도 한다[11]. 또한, 자신의 감정이나 생각을 언어로 표현하기 어렵고, 언어로 표현한다고 하더라도 구체적이지 않고 피상적이거나 현재 그들이 경험하는 어려움을 쉽게 드러내지 않아 정서 조절의 어려움이 가중되기도 한다[30]. 이들이 경험하는 정서 조절의 어려움은 유아나 아동의 경우 분리 불안, 퇴행, 공격성, 신체화 증상, 외상적 경험에 대한 반복적이고, 강박적인 놀이로 표현되고, 청소년의 경우 스릴 추구, 약물 남용과 같은 자기 파괴적 행동, 대인관계의 어려움, 섭식 장애, 우울, 낮은 자존감 등으로 나타나기도 한다[31, 32]. 긍정적인 정서란 단순히 기분이 일시적으로 좋은 것뿐만 아니라, 건강과 안녕을 유지하고 증진할 수 있도록 지속적인 에너지를 주는 정서를 의미하는 것으로[33], 이는 외상 사건 경험에 대해 긍정적으로 대처하게 하고, 외상 후 회복에 중요한 매개 역할을 하므로 중재 제공 시 아동ㆍ청소년의 정서적 안정화는 무엇보다 중요하다고 할 수 있다[34]. 특히, 본 연구에 최종 선정된 대부분의 문헌은 아동ㆍ청소년을 대상으로 놀이치료 또는 예술치료를 수행하였고, 인지행동치료를 수행한 연구에서도 정서 조절에 초점을 두고 미술과 같은 예술적 기법을 중재에 포함시켜 자신의 감정을 인지 및 표현함으로 이를 긍정적으로 처리하고자 하였다. 이처럼 놀이 또는 예술적 요소는 아동ㆍ청소년들이 선호하는 방법일 뿐만 아니라, 발달 단계의 특성을 보완해 주고, 치료 과정 자체가 정서적 안정감을 제공하므로 치료 효과를 극대화할 수 있다[11]. 따라서, 외상을 경험한 아동ㆍ청소년을 대상으로 한 심리ㆍ사회적 중재 시 이들의 정서적 안정화에 초점을 맞추어 외상 경험에 따른 트라우마로부터 안정감을 제공하고, 장기적인 회복과 긍정적인 발달을 촉진할 수 있도록 하는 중재 전략을 적극 활용할 필요가 있다.

본 연구에 최종 선정된 문헌 중 가족 기반 중재는 1편이 있었다. 이는 아동학대 및 방임 등으로 인해 유아 애착외상 증상을 완화하기 위한 부모-자녀 놀이 치료 형태로 애착외상 증상 완화 및 부모-자녀 애착 증진에 효과적임이 보고되었다. 이처럼 아동ㆍ청소년의 경우 외상 사건 경험 후 발현되는 증상과 이로 인한 부정적 영향을 최소화하기 위해서 아동에 대한 개인 기반적 접근과 함께 아동ㆍ청소년을 둘러싸고 있는 지지체계에 대한 적극적인 접근이 동반되어야 한다. 그중 가족은 아동ㆍ청소년의 가장 기본적이고 필수적인 지지체계 중 하나로 다수의 선행연구에서 외상 사건의 경험 이후 아동ㆍ청소년을 돌보는 부모 및 양육자의 반응이 아동ㆍ청소년의 증상 회복 및 긍정적인 예후를 결정하는 중요한 영향 요인임을 확인하였다[35-37]. 특히, 미국 The National Child Traumatic Stress Network (NCTSN)에서 시행된 Child and Family Traumatic Stress Intervention (CFTSI)에서는 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년의 급성기 중재 중 하나로 부모 참여를 중요시하고, 가족 교육 회기를 통해 아동청소년의 이해를 돕고, 가정 내에서도 아동ㆍ청소년의 외상 증상 조절에 적극적으로 개입할 수 있도록 하고 있다[38]. 하지만, 본 연구에서 통합적 문헌 고찰 결과 가족 구성원을 포함하여 중재를 시행한 연구는 단 1편으로 최근 10년 이내에, 우리나라에서 가족을 기반으로 한 연구가 매우 부족하다는 것을 알 수 있다. 따라서, 외상 사건을 경험한 아동청소년이 안정된 환경에서 부모의 사회적 지지를 받으며 외상으로 인한 증상을 완화하고 외상 사건 이후의 심리적 회복에 힘쓸 수 있도록 하는 가족 기반 접근이 강조될 필요가 있다. 이를 위해 외상 후 아동ㆍ청소년을 보살피는 부모 및 양육자를 위한 외상 인식 및 대처 능력을 강화하는 교육과 개입이 필수적이며, 아동ㆍ청소년 개인뿐 아니라 가족 전체를 대상으로 하는 통합적인 중재 전략이 적용될 필요가 있다.

본 연구의 통합적 문헌고찰 결과, 학교를 기반으로 중재가 이루어진 문헌은 총 5편이었다. 최종 선정된 문헌에서 보고된 학교 기반 연구는 모두 자살성 사건 관련 집단 상담 형식의 연구로 대부분 청소년을 대상으로 시행되었다. 학교 기반 연구로 자살성 사건을 경험한 청소년에 주목한 이유는 최근 10년 동안 우리나라 청소년의 사망 원인 1순위가 고의적 자해(자살)로 확인되었기 때문으로 생각된다[39]. 학교는 아동ㆍ청소년들이 일과의 대부분을 보내는 장소이고, 이들의 발달 특성상 또래의 영향이 크기 때문에 자살성 사건에 대한 영향력을 최소화하고, 추후 발생할 수 있는 자살 전염성을 예방하기 위해 자살 사후 개입 프로그램의 최적 장소로 여겨진다[40] 하지만, 현재 우리나라의 아동ㆍ청소년들은 자살성 사건 외 학교 폭력, 중독, 학교 생활 적응 문제, 학업 스트레스 등을 포함한 다양한 문제에 직면해 있다. 따라서, 추후 아동ㆍ청소년을 대상으로 자살성 사건을 제외한 사회에 만연해 있는 다양한 문제들에 대해 학교 기반 중재를 적용하여 중재 프로그램의 효과를 확인하는 것이 필요할 것이다.

한편, 학교 기반 중재 프로그램 내용을 살펴보면, 대부분의 문헌에서 자살성 사건을 목격한 학생, 같은 반 학급생, 사망 학생과 친밀한 관계를 유지했던 학생을 대상으로 30∼60분 내외 1∼3회기 정도의 소그룹 집단 상담 중재를 수행한 후 프로그램 전과 후의 단기간 프로그램의 효과를 확인하는 것에 그쳤다. Dorado 등[41]에 의해 미국에서 수행된 외상에 대한 학교 기반 프로그램 Healthy Environments and Response to Trauma in Schools(HEARTS)를 살펴보면, 1차 예방적 차원에서 전체 학생을 대상으로 프로그램을 수행하는 1단계, 고위험 학생을 대상으로 중재를 수행하는 2단계, PTSD 학생에 대해 외상 중심의 개인, 집단, 가족을 아울러 치료를 수행하는 3단계로, 각 단계에 따라 학생, 어른(선생님, 교직원, 학부모 등), 시스템 측면으로 나뉜 세분화된 목표를 설정하여 외상 관련 중재를 수행한 후 그 효과를 확인하였다. 이를 통해, 국내에서 시행되는 학교 기반 중재 프로그램도 일회성 또는 단기간 프로그램을 수행한 후 그 효과를 확인하는 것에 그치는 것이 아니라, 단계적이고 체계적인 프로그램을 구성하여 고위험 대상자를 확인하고, 이들에 대해 학교에서뿐만 아니라 지역사회와 연계된 시스템을 통해 지속적이고 체계적인 관리가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에 포함된 문헌 10편 중 무작위 대조군 연구 2편을 제외한 나머지 8편의 연구 설계가 모두 대조군이 없는 단일군 사전 사후 설계(one-group pre-post design)로 확인되었다. 엄격한 질 평가로 특정한 연구 질문에 답하여 연구 질문에 대한 강력한 증거를 제공하는 데 초점을 맞춘 체계적 문헌 고찰과 달리, 통합적 문헌고찰은 비교적 다양한 연구 설계를 포함하여 연구 주제에 대한 포괄적인 이해를 목표로 한다는 점[17]에서 차별성이 있는 방법론이다. 그러나, 본 통합적 문헌고찰에 포함된 문헌들은 연구 간 이질성이 크고 연구 설계에 있어 엄밀함이 부족하였으므로, 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년을 대상으로 한 심리ㆍ사회적 중재 프로그램의 효과에 대해 일관된 중재 전략 혹은 중재 효과를 분석하기에 어려움이 있었다. 이를 보완하기 위해 추후 충분한 무작위 대조군 연구 및 동일 중재법을 적용한 연구가 축적된다면, 외상사건을 경험한 아동ㆍ청소년을 위한 심리ㆍ사회적 중재 프로그램의 효과를 더욱 정합적으로 분석할 수 있을 것이다. 둘째, 본 연구에 최종 선정된 문헌의 대부분은 청소년을 대상으로 연구가 이루어져 외상 사건을 경험한 아동청소년에 대한 연구 결과를 일반화하는데 한계가 있다. 따라서, 다양한 발달단계와 연령층의 아동을 포함하는 연구가 필요하며, 이를 통해 외상 사건이 아동ㆍ청소년 각 발달 단계에 미치는 차별화된 영향을 이해할 수 있는 후속 연구의 수행이 필요할 것이다. 셋째, 본 연구에서는 문헌의 검색 및 선정 과정에서 단일 사례를 포함한 연구(case-study), 질적인 방법으로만 결과를 분석한 연구를 모두 제외하였는데, 이러한 과정에서 다양한 중재법이 제외되었을 가능성이 있다. 넷째, 본 연구는 국내 데이터베이스를 기반으로 문헌 선정을 하였으므로, 국외 데이터베이스를 포함하지 않았다. 본 연구의 목적에 따라 비교적 다양한 연구설계를 포함하여 연구 주제에 대한 포괄적인 이해를 목표로 상기 문헌 선정 과정을 거쳤으나, 후속 연구를 통해 국외 데이터베이스를 포함하고 더 나아가 연구 설계의 질적 수준을 도모한다면 최상의 근거를 기반으로 한 임상적 의사결정에 기여할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나, 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 국내에서 처음으로 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년만을 대상으로 심리ㆍ사회적 중재프로그램에 대한 통합적 문헌 고찰이 이루어졌다는 점에서 의의가 있다. 또한 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년을 대상으로 한 다양한 심리ㆍ사회적 중재 방법과 접근법을 비교 및 분석함으로써, 임상 현장에서 활용 가능한 근거를 마련하고, 향후 맞춤형 중재 프로그램 개발에 기여할 수 있는 중요한 방향성을 제시하였다는 점에서 임상적 함의가 있다. 특히, 아동ㆍ청소년의 외상 후 스트레스 증상을 관리하는 데 있어 임상 실무가들이 선택할 수 있는 중재법 및 전략을 아동ㆍ청소년이 처한 특정 상황 및 환경에 적절한 방향으로 제시함으로써, 실무 현장에서의 적용 가능성을 높였다. 아동ㆍ청소년이 지니는 취약성을 고려하여 맞춤형 중재가 수행될 수 있도록 외상의 유형과 경험 내용, 아동ㆍ청소년이 처한 환경에 따라 개인 기반의 중재뿐 아니라, 그들의 지지체계인 가족 구성원을 포함한 중재 및 학교 수준의 공동체 기반 중재가 효과적임을 확인할 수 있었다. 본 연구에서 수행한 통합적 문헌 고찰을 기반으로, 실무 현장에서 외상 사건을 경험한 아동ㆍ청소년을 대상으로 심리ㆍ사회적 안정화 및 외상 회복을 위한 효과적인 중재 방법을 선택하고, 체계적 프로그램의 개발 및 수행하는 데 있어 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

Notes

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

Fig. 1.

PRISMA flow of the screening process.

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Appendix

Figure & Data

References

Citations

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