서 론

보통 6∼8주면 사라지는 급성통증과는 달리 만성통증은 최소 3개월 이상 지속되며 언제 사라질지 예측하기 어렵다. 급성통증은 신체조직의 손상을 보호하기 위한 하나의 증상인 반면, 만성 통증은 의학적, 심리적 요인이 모두 기여하고 반응하는 복합적인 질환이다[1]. 만성통증의 유병률은 국외의 경우 성인 인구의 10%∼28%이며[2,3], 국내의 경우는 성인 인구의 10%인 250만 명에 이른다[4,5]. 미국 통증관리학회(The American Academy of Pain Management)의 조사에 의하면 미국 성인의 약 57%가 지난 한 해 동안 만성통증이나 재발성 만성통증을 경험했으며, 그중 40%는 지속적인 통증에 시달리고 있다고 한다[2].

신체 손상에 대한 적응반응인 급성통증의 경우 비교적 통증 발생원인이 명확하기 때문에 빠른 치료가 가능하다. 그러나 만성통증의 경우에는 통증을 일으키는 원인이 매우 복잡하고 불명확하여 치료하기가 쉽지 않다. 통증 지속 기간이 길어질수록 신체적ㆍ심리적 고통을 넘어 경제적인 문제도 함께 발생한다. 미국의 경우 만성통증 환자의 의료 비용 지출과 생산성 상실로 연간 700억 달러의 손실이 발생하며[2], 국내의 경우에는 1998년에서 2000년까지 만성 통증으로 지출된 비용이 2조 2천억 원에 이른다[4].

장기적으로 진행되는 만성통증은 개인의 전반적인 삶의 질을 떨어뜨릴 뿐만 아니라, 사회ㆍ경제적인 측면에서도 큰 손실을 준다. 경제활동 기간의 최정점이라고 할 수 있는 50세 이상부터는 만성통증으로 진단받을 확률이 2배 이상이라는 연구 결과도 있다[2]. 기대수명은 점점 늘어나고 노인 인구수도 증가하고 있는 국내외 현실을 고려할 때 만성통증을 효과적으로 관리하는 방법을 찾는 것은 개인의 문제를 넘어 사회ㆍ경제적 차원에서도 중요한 사안이다.

문제는 급성통증과 달리 만성통증은 개인 간 그리고 개인 내적인 요인들이 통증과 함께 상호작용을 하기에 의학적 장애와 더불어 우울, 불안 등의 심리적 장애까지 동반되는 복합적인 통증 경험이라는 점이다[1]. 대규모 인구집단 기반 연구 결과 우울, 불안, 그리고 통증질환 사이에 강력한 관련성이 있음을 보고하고 있고[1], 부정정서가 통증을 더욱 악화시킨다는 연구 결과도 있다[6]. 이는 만성통증 관리에 심리적인 문제도 함께 다루어져야 할 필요성이 있음을 의미한다. 실제 심리적 접근법을 통해 통증에 대한 부정적인 태도를 교정함으로써 통증이 감소하는 결과를 보여주는 경험 연구들이 해마다 증가하고 있다. 만성통증 감소에 효과를 보고한 대표적인 표준 심리 중재법들로는 인지행동치료(cognitive behavioural therapy, CBT), 마음챙김기반 인지행동치료(mindfulness based cognitive therapy, MBCT), 마음챙김기반 스트레스 감소프로그램(mindfulness-based stress reduction, MBSR), 수용전념치료(acceptance commitment therapy, ACT), 변증법적 행동치료(dialectical behavioural therapy, DBT), 자기자비(Self compassion, SC), 자애 명상(Loving kindness meditation, LKM) 등이 있다.

만성통증에 대한 심리 중재법의 효과를 검증한 연구들이 증가함에 따라 각 중재법에 대한 체계적 고찰연구 및 메타분석을 실시한 연구들이 발표되었다. 각 심리 중재법에 대한 체계적 고찰 연구가 누적되면서 이를 종합적으로 평가하고 비교할 필요성도 높아졌다. 이러한 배경으로 체계적 고찰(systematic review) 연구에 대한 포괄적 고찰(umbrella review)연구들이 발표되기 시작했다. 현재까지 발표된 심리 중재법에 대한 포괄적 고찰연구는 두 편[7,8]으로 몇 가지 제한점이 있다. 가장 먼저 발표된 Gotink 등[7]의 연구는 마음챙김 기반 중재법(MBCT, MBSR)만을 연구에 포함했고, 다양한 영역의 탐색을 주목적으로 하여 참여자 조건에 제한을 두지 않았으며, 결과변인에 통증을 배제하였다. Markozannes 등[8]의 연구는 통증감소에 효과적인 심리 중재법에 대한 포괄적 고찰을 진행했다. 하지만, 포괄적 고찰연구에 서술적 고찰(narrative review)연구도 함께 포함했으며, 심리 중재법에 비표준 방법(최면, 심상, 주의전환, 이완)도 포함했다. 비표준 방법 즉, 프로그램 진행 과정과 내용의 비구조화로 진행자에 따라 내용의 편차가 큰 방법을 단일 심리 중재법에 포함할 경우 심리 중재법의 효과로 일반화하기 어려울 뿐만 아니라, 그 효과를 불명확하게 만들 수 있다.

아직까지 만성통증 관리에 중점을 둔 표준 심리 중재법을 포괄적으로 살펴보고 비교한 연구가 부재하다. 이에 본 연구는 포괄적 고찰을 통해 각각의 심리 중재법에 대한 기존의 체계적 고찰연구를 종합적으로 비교하고자 한다. 특히 통증감소에 있어 심리 중재법 간의 효과 차이 및 질환 별 각 심리 중재법의 효과 차이가 있는지를 살펴보고자 한다. 이를 통해 만성통증 관리를 위한 다양한 심리 중재법에 대한 폭넓은 이해를 제공해 줄 수 있을 것이며, 향후 연구 방향에 단초가 되길 기대한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 만성통증 환자의 통증감소에 대한 표준 심리 중재법의 효과를 종합적으로 비교하고 평가하기 위해 수행되었다. 이를 위해 체계적 고찰 연구의 결과를 합성하여 보고하는 포괄적 고찰을 실시하였다. 포괄적 고찰은 이전에 발표된 체계적 고찰 및 메타분석에 대한 고찰로 증거 합성에 있어 현재 가장 높은 수준의 통계학적 방법이다[9]. 체계적 고찰은 단일 개입에 대한 치료를 비교함으로써 제한된 관점을 제공하는 반면, 포괄적 고찰은 동일 조건에 대한 여러 체계적 고찰에서 얻은 자료를 수집하고 요약함으로써 다양한 중재법에 대한 더 큰 개요를 제공할 수 있다는 장점이 있다[9-11]. 포괄적 고찰의 경우 중재 및 결과의 범위를 미리 정의하여 전향적으로 수행하는 것이 더 바람직하다는 Ioannidis [11]의 주장에 근거해 본 연구에서는 아래에 소개할 7개의 심리 중재법이 만성통증 환자의 통증감소에 미치는 영향으로 범위를 한정하고자 한다.

2. 검색에 포함된 7개의 심리 중재법

1) 인지행동치료(cognitive behavioural therapy, CBT)

광범위한 통증 문제를 가진 환자를 위한 ‘최적의 표준(gold standard)’심리치료로 만성통증 관리에 대한 심리 중재법 중 가장 풍부한 경험적 증거가 있는 근거기반(evidence-based) 중재법이다[1,12]. 보통 6∼10회기로 몇 주에 걸쳐 진행된다[13]. 통증관리에 있어 CBT의 목표는 개인의 부적응 행동의 감소와 적응 행동의 증가, 부적응적 사고와 신념의 교정, 그리고 통증 관리를 위한 자기효능감을 높임으로써 신체적 통증과 심리적 고통을 줄이고 신체 및 역할 기능을 향상하는 것이다[12]. 대표적인 대처 기술로는 인지재구성, 행동 활성화, 행동 목표설정, 이완 등이 있다[1,14]. CBT는 만성통증[12,13], 근골격계 통증[15], 요통[16,17], 섬유근육통[18] 등 다양한 통증에 유의한 효과를 보고한다.

2) 마음챙김 기반 인지행동치료(mindfulness based cognitive therapy, MBCT)

인지행동치료의 인지행동기술과 마음챙김의 핵심 요소를 통합한 중재법으로 경험에 대한 개인의 인지적 기제를 직접적으로 다룬다. 우울증 재발 방지를 위해 개발되어 그 효과가 입증되면서 불안[19], 공황장애[20] 등과 같은 심리 영역뿐만 아니라 섬유근육통[21], 관절염[22], 만성통증[23]과 같은 신체 통증 영역에도 MBCT의 효과를 보고하는 연구가 꾸준히 증가하고 있다. 표준훈련은 8주 집단 프로그램으로 진행된다. 1회기∼4회기는 주의 집중 방법을 배우고, 5회∼8회기는 기분 변화를 다룬다[24].

3) 마음챙김기반 스트레스 감소프로그램(mindfulness-based stress reduction, MBSR)

만성통증 환자를 위해 개발된 방법으로 집중적인 마음 챙김 훈련에 바탕을 두고 있다[25]. 표준훈련은 8주 집단 프로그램으로 진행된다. 주요 목표는 어떠한 판단이나 정서적 비난 없이 자신의 신체 내부 감각을 있는 그대로 관찰하는 것이다[1]. 이를 통해 스스로 통증을 다룰 수 있음을 배움으로써 만성통증의 신체 및 심리 증상을 감소시킨다. MBSR은 과민성대장증후군[26], 요통[27], 섬유근육통[28], 만성통증[29] 등 다양한 통증에 효과를 보고한다.

4) 수용전념치료(acceptance commitment therapy, ACT)

인간의 마음이 어떻게 작용하는가에 대한 기초 연구 프로그램인 관계구성틀 이론에 기반한다[30]. 생각과 감정을 바꾸려고 애쓰는 대신 있는 그대로 관찰하고, 가치를 둔 목표 및 인생 방향과 일치하는 행동을 강조하며, 마음 챙김, 수용, 가치 중심의 삶이라는 세 가지 요소에 중점을 둔다[1,30]. ACT는 섬유근육통[31,32], 만성통증[33,34] 등 다양한 통증에 효과를 보고한다. 개인 및 그룹치료 형태로 제공되고 짧게는 4주에서 12주 프로그램으로 진행한다.

5) 변증법적 행동치료(dialectical behavioural therapy, DBT)

DBT는 경계선 성격장애 환자의 정서조절을 다루기 위해 개발된 방법이다[35]. 표준화된 DBT는 4개의 모드(기술훈련집단, 개인치료, 전화자문, 치료자를 위한 사례자문팀)로 구성되며, 각 모드당 3개월이 소요되어 총 12개월로 진행한다[36]. 최근에는 DBT 핵심 모드인 기술훈련집단만 단독 개입 프로그램으로 진행하는 추세다[36]. DBT는 우울, 불안, 두려움 같은 정서 상태, 부정정서의 회피, 걱정이나 반추같은 침습적 사고 모두를 다루기 때문에 지속적인 통증이 있는 환자들에게도 효과가 있다[37]. 과민성대장증후군[38], 만성통증[39,40]에 유의한 효과를 보고한다.

6) 자기자비(self compassion, SC)

자기자비는 인간의 불완전함에도 불구하고 자기 수용을 허용하고, 고립과 자기비판을 최소화하는 자기중심적인 자비로운 특성을 말한다[41]. 자기자비는 3개의 구성요소로 이루어지는데 첫째, 자기 자신에 대한 친절과 이해, 둘째, 인간 보편성, 셋째, 마음챙김이다[41]. 표준적으로 매주 1회 총 8주 프로그램으로 진행한다[42]. 만성근골격계통증[43], 만성통증[44,45], 요통[46] 등 다양한 통증에 효과를 보고한다.

7) 자애명상(loving kindness meditation, LKM)

자애명상은 사랑을 키우고 부정적인 정서를 해소하는데 중점을 둔다[47]. 사랑하는 사람, 자신, 중립적인 사람, 해를 끼친 사람, 마지막으로 모든 생명체를 향한 사랑과 친절의 감정을 전달하기 위해 문구(‘행복하길 바랍니다’, ‘고통으로부터 자유롭길 바랍니다’ 등)를 사용하는 것이 특징이다[48]. 표준적으로 매주 1회 총 8주 프로그램으로 진행한다[48]. 요통[48], 만성통증[49]에 효과를 보고한다.

3. 연구절차

1) 문헌검색 및 선정

이를 위해 체계적 문헌 고찰 지침인 PRISMA 가이드 라인 바탕으로 문헌검색과 자료 분석을 실시하였다. 문헌검색에 앞서 체계적 문헌 고찰의 핵심 질문요소(PICOTSSD)에 따른 선별기준은 다음과 같다. 연구 대상은 성인 만성통증 환자를 대상으로 한 체계적 문헌고찰 연구, 개입은 다른 프로그램 및 내용들이 혼합되지 않은 7개의 심리 중재법을 실시한 연구로 제한하였다. 비교 중재는 제한을 두지 않았고, 중재 결과는 통증감소로 제한하였다. 시점, 세팅은 제한을 두지 않았고, 연구설계는 무작위 대조군 연구(RCTs)로만 한정하였다. 연구 유형은 동료 심사를 거친 실험연구로 제한하였다(Table 1).

문헌 선정을 위해 주요(COre) 데이터베이스인 MEDLINE (PubMed)과 Cochrane CENTRAL을 이용하여 주제어 “chronic pain”, “CBT (cognitive behavioural therapy)”, “MBCT (mindfulness based cognitive therapy)”, “MBSR (mindfulness-based stress reduction)”, “ACT (acceptance commitment therapy)”, “DBT (dialectical behavioural therapy)”, “Loving kindness meditation”, “Self compassion”, “systematic review”를 조합하여 검색을 실시하였다. 출판 연도와 언어는 제한하지 않았다.

대표적으로 PubMed에 입력한 CBT 검색식은 다음과 같다.

“pain”or“chronic pain”or “chronic disease”And “cognitive behavi* theapy”or “CBT”And “systematic review”Not “protocol”Not “children*”Not “adolescent*”

중재별 검색결과를 살펴보면 다음과 같다. ACT는 PubMed 19개, Cochrane CENTRAL 7개의 문헌이 검색되었고, 수기검색으로 2편이 추가되어 28개의 문헌이 선택되었다. CBT의 경우는 PubMed 67개, Cochrane CENTRAL 67개의 문헌이 검색되었고, 수기검색으로 2편이 추가되어 136개의 문헌이 선택되었다. DBT의 경우 PubMed 4개, Cochrane CENTRAL 7개의 문헌이 검색되어 11개의 문헌이 선택되었다. Loving kindness meditation의 경우는 PubMed 1개만 검색되었다. MBCT의 경우 PubMed 40개, Cochrane CENTRAL 19개의 문헌이 검색되어 59개의 문헌이 선택되었다. MBSR의 경우는 PubMed 27개, Cochrane CENTRAL 13개의 문헌이 검색되었고, 수기검색으로 2편이 추가되어 42개의 문헌이 선택되었다. Self compassion의 경우는 PubMed 29개만 검색되었다.

이렇게 검색된 총 문헌의 합계는 306개로 이 중 중복된 138개의 문헌을 제외하고 168개의 문헌을 선별하였다. 이후 제목 및 초록¹⁾을 확인하여 154편의 문헌이 제외되었고, 총 14편의 문헌의 전체 원문 내용을 점검하였다. 그 중 11편의 문헌이 문헌 선정 기준 범위에 벗어나서 제거하였다. 그 구체적인 제거 기준 및 제거 문헌 수는 다음과 같다. 다양한 중재법들이 혼합된 경우 4편, 연구끼리 중복된 경우 3편, RCTs 연구가 아닌 경우 2편, 연구결과의 중점이 통증감소가 아닌 경우 1편, 다양한 건강관련 질환(비만, 청력손실 등)을 모두 포함한 경우 1편. 이상 11편의 문헌을 제외한 총 3편의 연구와 추가로 검색된 1편의 논문이 추가되어 총 4편의 문헌을 최종문헌으로 선정하였다(Fig. 1).

2) 문헌의 질 평가

체계적 고찰과 메타분석의 방법론적 질을 평가하는 16개의 문항으로 구성된 AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Asses Systematic Reviews 2)를 이용해 평가하였다. 전체 신뢰도 등급의 결과 중간 등급 2편[50,51], 높음 등급 2편[52,53]으로 4편의 연구 모두 높은 편이었다.

3) 통계 분석

각 연구에서 보고된 표준화된 평균 차이(standardized mean difference, SMD)값을 이용해 메타분석(Review Manager 5.4)을 실시하였다. 통합된 연구들의 동질성 검증을 위해 Higgins I-squared (I²) statistic을 사용한 통계검증을 실시하였다. I²는 75% 이상일 경우 높은 이질성을, 50% 이상이면 중간 정도의 이질성을, 25% 미만이면 낮은 이질성을 의미한다[54]. 동질성이 확보된 경우 고정효과모형(Fixed effect model)을 계산하고, 동질성이 확보되지 않을 경우 무선효과모형(random effect model)을 적용한다[55]. 본 연구에서는 하위집단 내 각 연구의 동질성이 확보되어 고정효과모형을 적용했다. 효과크기의 해석은 Cohen[56]이 제시한 기준을 사용하여 .20 이하일 경우 작은 효과크기, .50은 중간 효과크기, .80 이상이면 큰 효과크기를 보이는 것으로 해석하였다.

결 과

1. 일반적 특성

본 연구(umbrella review)에 포함된 체계적 고찰연구는 총 4편, 개별 연구 수는 60편(RCTs), 그리고 참여자 수는 총 7,025명이었다. 4편 중 두 편의 연구[50,52]는 CBT 중재법을, 한 편의 연구[53]는 MBSR중재법을, 한 편의 연구[51]는 MBSR과 CBT를 실시한 연구들을 비교한 체계적 고찰연구였다. 두 편의 연구[50,53]가 만성요통환자를 대상으로 하였고, 한 편의 연구[52]는 아급성 및 만성경부통 환자를 대상으로 하였으며, 나머지 한 편의 연구[51]는 전반적인 만성통증 환자를 대상으로 하였다.

1) 연구에 포함된 통증의 종류

만성요통(chronic low back pain)은 3개월 이상 허리(요추)부위에 지속적인 통증이 있을 경우를 말한다[50]. 아급성경부통(subacute neck pain)은 목(경추) 부위의 통증이 1개월 이상 3개월 미만일 때, 만성경부통(chronic neck pain)은 3개월 이상 지속적으로 통증이 있는 경우를 말한다[52]. Kooh 등[51]의 연구에서는 다른 연구들과 달리 다양한 만성통증 환자(근골격계 통증, 섬유근육통, 관절염 등)를 대상으로 하였고, 통증 지속기간도 평균 3년 이상이었다.

2) 연구에 포함된 결과 변인

(1) 통증강도(pain intensity)

4편의 연구 모두 통증강도를 주 결과 변인으로 제시했다. 통증강도란 통증이 심한 정도를 의미한다. 대부분의 연구에서 가장 많이 사용한 척도는 숫자 등급 척도(numerical rating scale, NRS)와 시각 척도(visual analogue scale, VAS)였다. NRS와 VAS의 점수 범위는 0에서 10점이며, 0점은 통증이 전혀 없는 상태, 10점은 통증이 가장 심한 상태를 나타낸다. 점수가 높을수록 통증이 심하다는 것을 의미한다.

(2) 통증장애(pain disability)

3편[50,52,53]의 연구에서 통증장애를 결과 변인으로 제시했다. 통증장애란 통증으로 인해 일상생활 움직임 제약이 심한 정도를 의미한다. 질환의 종류에 따라 통증장애를 측정하는 척도가 달랐다. 만성요통의 경우 가장 많이 쓰인 척도는 RMDQ (Roland-Morris Disability Questionnaire) 와 ODI (Oswestry Disability Index)로, 두 척도 모두 요통이 일상생활의 움직임에 미치는 악영향 정도를 측정하며, 점수가 높을수록 일상생활의 움직임에 제한이 크다는 것을 의미한다. 아급성 및 만성경부통의 경우 경부장애지수(Neck Disablity Index, NDI)로 목 부위의 기능과 불편함을 측정했다. 점수가 높을수록 목의 통증으로 인해 일상생활에 장애가 있음을 의미한다.

(3) 신체기능(physical functioning)

2편[51,53]의 연구에서 신체기능을 결과 변인으로 제시했다. 신체기능이란 전반적인 신체 건강을 말하며 주로 SF (Short Form)-36 하위척도인 신체기능(physical functioning)으로 측정한다. 점수의 범위는 0∼100점이며 점수가 높을수록 신체적 건강이 좋다는 것을 의미한다.

2. 메타분석 결과

1) 통증강도(Pain Intensity)

4편의 연구[50-53] 모두에서 통증강도를 측정하였다. 심리중재(CBT와 MBSR)집단(n=1,885)과 통제집단(n=2,176) 간의 효과를 비교한 결과 통증강도의 감소에 심리중재집단이 통제집단에 비해 중간효과 크기의 유의한 감소를 보였다(SMD −0.35, CI −0.42 to −0.29, p＜.00001, I²=0%).

다음으로, 세부적으로 각 중재법별로 통제집단과의 효과를 비교했다. 우선 MBSR (n=433)과 통제집단(n=402)의 효과를 비교한 결과 MBSR 집단의 통증강도의 감소가 통제집단에 비해 중간효과를 보였다(SMD −0.39, CI −0.53 to −0.26, p＜.00001, I²=0%). CBT (n=1452)와 통제집단(n=1774)의 효과를 비교한 결과 CBT 집단의 통증강도의 감소가 통제집단에 비해 중간효과를 보였다(SMD −0.34, CI −0.41 to −0.27, p＜.00001, I²=0%) (Fig. 2).

2) 통증장애(Pain Disability)

4편 중 3편의 연구[50, 52, 53]가 통증장애를 측정하였다. 심리중재(CBT와 MBSR)집단(n=1,161)과 통제집단(n=1,448) 간의 효과를 비교한 결과 통증장애의 감소에서 심리중재 집단이 통제집단에 비해 중간효과 크기를 보였다(SMD −0.44, CI −0.51 to −0.36, p＜.00001, I²=0%). 세부적으로 각 중재법별로 통증장애에 있어 통제집단과의 효과를 비교하였다. MBSR의 경우 1편의 연구밖에 진행되지 않아 메타분석에서는 제외하였다. CBT(n=990)와 통제집단(n=1,293)의 효과를 비교한 결과 CBT 집단의 통증장애 감소가 통제집단에 비해 중간효과를 보였다(SMD −0.44, CI −0.53 to −0.36, p＜.00001, I²=0%) (Fig. 3).

3) 신체기능(Physical Functioning)

4편 중 2편의 연구[51,53]가 신체기능을 측정하였다. 심리중재(CBT와 MBSR)집단(n=868)과 통제집단(n=831)간의 효과를 비교한 결과 신체기능에서 심리중재집단이 통제집단에 비해 중간효과 크기를 보였다(SMD 0.38, CI 0.29 to 0.48, p＜.00001, I²=0%). 세부적으로 각 중재법별로 신체기능에 있어 통제집단과의 효과를 비교하였다. CBT의 경우 1편의 연구밖에 진행되지 않아 메타분석에서는 제외하였다. MBSR(n=424)과 통제집단(n=408)의 신체기능 효과를 비교한 결과 MBSR집단이 통제집단에 비해 중간효과를 보였다(SMD 0.37, CI 0.23 to 0.50, p＜.00001, I²=23%) (Fig. 4).

4) 질환별 중재법 비교

4편의 연구 중 두 편의 연구[50,53]에서 만성요통 환자를 대상으로 심리중재법(CBT, MBSR)을 적용하였다. 만성요통 환자들의 통증강도와 통증장애에 있어 통제집단과의 효과 차이 비교를 살펴보면 다음과 같다. 우선 통증강도의 감소에서 두 중재법(n=1,082)은 통제집단(n=1,426)에 비해 중간효과크기를 보였고(SMD −0.34, CI −0.42 to −0.26, p＜.00001, I²=43%), 통증장애의 감소에 있어서도 두 중재법(n=1,137)은 통제집단(n=1,426)에 비해 중간효과크기를 보였다(SMD −0.43, CI −0.51 to −0.35, p＜.00001, I²=0%) (Fig. 5).

고 찰

본 연구는 만성통증으로 고통받는 성인에게 적용 가능한 표준 심리중재법의 효과를 종합적으로 비교하고 평가하기 위해 실시되었다. 이를 위해 7개의 심리중재법 각각에 대해 체계적 문헌고찰 지침인 PRISMA 가이드 라인을 바탕으로 문헌검색을 실시하였고, 본 연구기준에 부합된 총 4편의 체계적 고찰연구가 선택되었다.

기대와는 달리 7개의 심리중재법 중 CBT와 MBSR 두 개의 중재법만이 본 연구가 설정한 기준에 해당되었다. 선정된 연구들의 공통된 중재 결과는 통증강도, 통증장애, 신체기능 세 가지였다. 심리중재(CBT와 MBSR)집단과 통제집단(대기통제, 통상치료) 간의 효과를 비교한 결과 통증강도, 통증장애, 신체기능에서 심리중재는 통제집단에 비해 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 각 중재별 세부적으로 비교한 결과에서도 전체적으로 모두 유의한 차이를 보였다. 만성요통 환자를 대상으로 한 심리중재법(CBT와 MBSR)의 효과를 비교한 결과에서도 통제집단에 비해 통증강도 및 통증장애에서 모두 유의한 감소를 보였다.

4편의 연구 중 3편의 연구[50,52,53]가 추후 조사(1개월∼12개월)를 실시했으나, 통제집단과 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과는 심리중재법의 장기적 효과를 보고한 기존의 연구 결과와는 상반된다[57,58]. Burns 등[57]은 만성요통 환자(n=521)를 대상으로 인지치료(Cognitive Therapy, CT), 마음챙김기반 스트레스 감소프로그램(MBSR), 행동치료(Behavior Therapy, BT)와 통상치료(TAU)의 효과를 비교했다. 그 결과 통상치료와 비교해 CT, MBSR, BT 모두 통증감소에 유의한 효과를 보였다. 6개월 추후 조사에서도 모두 비슷한 수준의 효과를 유지하는 것으로 나타났다. Cherkin 등[58]의 연구에서도 만성요통 환자(n=342)를 대상으로 CBT, MBSR 그리고 TAU의 효과를 비교했다. 2년의 추후 조사에서 CBT는 통증장애 감소에 유의한 효과를 보고했고, MBSR는 1년까지 효과를 유지했다.

Burns 등[57]과 Cherkin 등[58]의 연구와 3편의 체계적 고찰연구[50,52,53] 간의 추후효과 결과의 차이는 치료 기간의 차이 때문일 수 있다. 실제로 Burns 등[57]과 Cherkin 등[58] 연구에서는 모두 동일하게 8회기로 진행된 반면, Yang 등[50]의 연구에서는 연구마다 짧게는 2회기에서 길게는 18회기까지 진행 기간의 편차가 컸다. 또 다른 가능성은 통계 방법의 차이 때문으로 볼 수 있다. 메타분석의 경우 다양한 경험 연구들의 효과크기 결과들을 통합한 방법인 만큼, 단일 경험연구의 효과크기를 측정하는 것보다 효과검증이 더 엄격하다. 연구 간의 이질성이 높거나, 포함된 RCT연구의 등급이 낮을 경우 그만큼 효과크기도 낮아질 수 밖에 없다. 메타분석을 통한 정확한 추후효과 검증을 위해서는 프로그램 진행 기간 및 시간을 통일해서 비교할 필요가 있다.

통증감소를 위해서는 1차적으로 약물치료 및 수술적 치료가 적용된다. 1차 치료에도 호전을 보이지 않을 경우 심리중재법이 고려된다. 만성통증을 관리하는데 도움을 줄 수 있는 심리중재법은 크게 행동주의에 기반한 인지행동치료와 행동주의의 제3의 흐름이라고 할 수 있는 마음챙김을 기반한 중재법들로 구분할 수 있다. 행동주의에 기반한 접근법은 주로 통증을 부정적으로 바라보는 시각을 바꾸도록 도와주거나, 통증에 대한 두려움을 감소시키는 데 중점을 둔다면, 마음챙김 기반 중재법은 통증이라는 불쾌한 신체 감각, 통증에 대한 부정적인 사고 및 정서를 바꾸거나 없애려 하지 않고 비평가적, 비판단적 관찰을 함으로써 통증에 대한 저항감을 줄이고 현재 할 수 있는 일에 집중하도록 돕는다[59].

본 연구에서 선택된 CBT와 MBSR은 행동주의의 제2 흐름(second wave)과 제3 흐름(third wave)을 각각 대표하는 중재법이다. 통증 관리라는 동일한 치료 목표를 가지고 있지만, 그 목표에 다가가는 방향은 서로 다르다. 그러나 CBT와 MBSR의 효과를 직접 비교한 연구들[57,58]은 효과 측면에서는 두 치료법 간의 차이가 없다고 주장한다. 그 이유의 가능성은 주관적 측정척도의 한계 때문일 수도 있고, 통증을 조절하는데 작용하는 뇌 신경 기제가 유사하기 때문일 수 있다. Seminowicz 등[60]은 만성통증 환자를 대상으로 11주간 CBT를 적용하기 전과 후 뇌의 변화를 fMRI를 통해 비교하였다. 그 결과 전전두피질(prefrontal cortext, PFC)과 후두정피질(posterior parietal cortex, PPC)의 회색질의 두께가 통제집단에 비해 유의하게 증가하였다. 이 영역은 뇌에 입력되는 구심성 통증을 감소시키시는 통증조절의 하향처리(top-down processing)와 관련된 대표적인 뇌 영역이다. Koh[59]의 연구에서는 만성통증 환자들을 대상으로 MBSR 실시 전과 후의 뇌의 변화를 비교한 연구들을 종합적으로 정리했다. 그 결과, MBSR도 하향통증조절경로(descending pain modulatory pathways)를 통해 통증을 인지적으로 조절하는 것으로 나타났다. 하지만, 10년 이상 마음챙김을 훈련할 경우 오히려 전전두엽(PFC)의 활성화는 감소하고, 이차체감각피질(SⅡ)과 섬엽(IC)의 활성화가 증가하는 통증조절의 상향처리(bottom-up processing)패턴을 보였다[59,61]. 따라서 단기 마음챙김 훈련(4일∼4개월)은 CBT와 유사하게 인지적 통제력은 증가하고 감각 처리능력은 감소함으로써 통증을 조절한다고 볼 수 있다. 인지적 통제력은 감소하고 감각처리 능력은 증가함으로써 통증을 조절하는 MBSR의 고유한 효과를 경험하고 검증하기 위해서는 꽤 오랜 시간 마음챙김 훈련이 필요하다.

본 연구의 목적은 만성통증 관리에 도움이 되는 7개의 심리중재법의 효과를 비교하고, 세부적으로 질환의 종류에 따라 효과적인 중재법을 구분하고 평가하는 것이었다. 하지만 연구 초기에 설정했던 기준이 다소 엄격하여 많은 중재법이 결과에 포함되지 못했다. 이러한 결과를 통해 만성통증에 효과적인 심리중재법에 대한 체계적 고찰연구들이 진행되고 있지만, 무작위 대조군 연구만을 살펴본 연구가 상대적으로 부족함을 알 수 있었다. 체계적 고찰 연구 결과를 포괄적으로 고찰해서 심리중재법 간의 효과 크기를 종합적으로 비교하기에는 아직은 이른 단계라고 할 수 있다. 그보다 우선 각 중재법마다 잘 설계된 RCTs연구를 중심으로 해당 심리중재법이 표준 지침을 잘 준수했는지 여부를 확인하여 정밀하게 효과를 검증할 필요가 있다. 본 연구는 문헌 선별과정을 연구자 1인이 수행했다. 따라서, 문헌 선별과정에서 발생할 수 있는 오류 가능성 또한 배제할 수 없다.

이러한 한계가 있지만, 본 연구는 통증관리를 위한 표준 심리중재법을 구분한 점, 그리고 RCTs연구만을 선택한 기존 체계적 고찰연구들을 재통합해서 비교한 첫 시도라는 점에서 의의가 있다. 본 연구 결과를 통해 통증관리에 있어 심리중재법의 유의성 및 실효성을 주장한 기존의 연구 결과들을 재확인하였다. 다만, 중재 직후의 단기 효과만 검증되었다는 점, 그리고 포괄적 고찰에 포함된 체계적 고찰 연구 편수가 4편밖에 되지 않아 일반화하기에는 어렵다는 점은 고려해야 한다.

Notes

1) 만성통증에 해당되는지, 7개의 심리 중재법에 해당되는지, 18세 이상 성인만을 대상으로 했는지 확인.

Conflicts of interest

The author declared no conflict of interest.

Funding

This work was supported by the Ministry of Education of the Republic of Korea and the National Research Foundation of Korea (NRF-2021S1A5B5A17046472).

Fig. 1.

Flow chart of the study selection process.

Fig. 2.

Forest plots showing the effectiveness of psychological interventions compared with wait list control or treatment as usual on the pain intensity.

Fig. 3.

Forest plots showing the effectiveness of psychological interventions compared with wait list control or treatment as usual on the pain disability.

Fig. 4.

Forest plots showing the effectiveness of psychological interventions compared with wait list control or treatment as usual on the physical functioning.

Fig. 5.

Forest plots showing the effectiveness of psychological interventions in low back pain.

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Figure & Data

References

Citations

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