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An Integrative Review of Simulation Programs for Nursing Students: Patient and Caregiver-Centered Communication
Stress 2021;29:168-177
Published online September 30, 2021
© 2021 Korean Society of Stress Medicine.

Soolgi Han1 , Jinhee Yoo2 , Kyongwha Kang3

1Assistant Professor, College of Nursing, Kyungbok University, Namyangju, 2Assistant Professor, College of Nursing, Kyung-in Women’s University, Incheon, 3Assistant Professor, College of Nursing, Chungwoon University, Hongseong, Korea
Correspondence to: Jinhee Yoo
College of Nursing, Kyung-in Women’s University, 29 Gaehang-ro 96beon-gil, Jung-gu, Incheon 22319, Korea
Tel: +82-32-762-5647
Fax: +82-32-762-5629
E-mail: olanzapine@hanmail.net
Received January 6, 2021; Revised September 7, 2021; Accepted September 8, 2021.
Abstract
Background: The purpose of this study was to review simulation program for Korean nursing students.
Methods: Whittmore and Knafl’s integrative review methods were used. Peer-reviewed articles published in either Korean or English were included in this review. Authors followed the four steps that Whittmore and Knafl specified: Clarify the purpose of the study; search for and select articles; evaluate the selected articles; and analyze and interpret the articles.
Results: The search yielded 173 articles, 8 of which met the criteria and were included in the review. All of the selected studies had a non-equivalent control group pretest-posttest design. Simulation programs varied from 1 to 10 sessions. Although all of the simulation programs included assessments of communication ability, improving communication ability was not included in the simulation program context.
Conclusions: Most of the selected studies adopted disease-focused care simulation programs and measured communication skill changes as one of the effects of the program. Either a simulator or a standardized patient was used in the simulation programs. However, most of the studies did not address communication ability or competence in the content of the program. Therefore, in-depth communication skills to build relationships with patients and caregivers needs to be included in the simulation program content.
Keywords : Communication, Simulation training, Nursing, Student, Review
서 론

시뮬레이션 간호 교육이란 사람과 유사한 반응을 보이는 시뮬레이터, 표준화 환자 등을 이용하여 발생 가능한 임상 간호 상황을 시나리오화 하여 실제와 같은 간호 상황을 재현하면서 교육하는 방법이다[1]. 간호대학생은 졸업 후 간호 실무를 수행할 수 있도록 1,000 시간 이상의 임상실습을 이수한다. 그러나, 환자의 안전 및 사생활 보호 등의 이유로 제한된 범위에서 임상간호 실습이 이루어져 시뮬레이션 교육을 통해 이를 보완하고 있다[2-4]. 최근에는 코로나19 팬데믹(pandemic)으로 인한 언택트(Untact) 시대를 맞이하여 대면으로 실시되었던 임상간호 실습 교육과 시뮬레이션 교육을 환자와 간호대학생의 안전을 위해 부분적 교내 실습이나 비 대면 실습 수업의 형태로 변경하여 시행하는 추세이다. 그로 인해 간호대학생이 언어적 또는 비언어적으로 경험하는 환자와의 직접적인 상호작용 및 의사소통 경험의 중요성은 더욱 부각되는 실정이다[5]. 간호영역에서의 의사소통은 여러 가지 의미를 전달하는 보편적인 언어가 활용되지만 간호사와 환자 모두 수신자이자 송신자로 상호작용을 통해 적극적으로 정보를 공유한다. 이와 같이 간호는 간호서비스 수혜자인 환자 및 보호자 등과의 상호작용을 전제로 하는 학문인 것이다[6].

적극적 의사소통 등의 상호작용을 바탕으로 간호사가 환자 및 보호자와 치료적 관계를 형성하고 이들을 위해 적절한 간호 행위를 제공한다면 보다 효과적인 간호 성과가 예상된다. 이때 필요한 것이 간호사에게 요구되는 기본 소양 중 하나인 의사소통 역량으로 이는 개개인의 경험과 역량 수준에 따라 다양하게 구현될 수 있다. 한국간호교육평가원(Korean Accreditation Board of Nursing Education, KABONE)의‘간호 교육 인증 평가’에서도 간호사가 갖추어야 할 핵심역량 중 하나로 의사소통 능력을 제시하고 있다[7]. 이에 발맞추어 국내 대학의 간호학과에서는 의사소통 관련 교과목으로 의사소통 이론, 인간에 대한 이해, 치료적 의사소통, 효율적인 의사소통 기법, 인간관계와 의사소통 등으로 교육과정을 개설하여 이론식 강의 및 학습자 중심의 다양한 교수 방법인 역할극, 소그룹 활동의 형태로 운영하고 있다[7,8]. 대부분의 간호대학생들은 임상 실습을 나가기 전인 1∼2학년 때 의사소통 교과목을 수강하며, 임상 실습을 하게 되면서 상황에 따른 환자 및 보호자와의 면담 기술에 대한 정보를 임상 현장 지도자 또는 실습지도 교원을 통해서 지도 받고 관찰을 통해 경험하게 된다[7,9]. 이러한 과정을 이수함에도 불구하고 간호대학생에게 중요한 치료적 도구로서의 감정 표현 등에 관한 의사소통 기술은 일반 대학생에 비해 높지 않다고 보고된 바 있다[10].

국외에서는 실제 임상상황에서의 의사소통 중요성이 대두되면서 의사소통에 관한 교육을 컴퓨터 프로그램 등을 활용하여 다양한 상황에서의 실질적이고 실기 중심의 의사소통 시뮬레이션 교육으로 제공하고 있다[11,12]. 국내에서도 성인간호학, 아동간호학, 여성건강간호학, 정신간호학, 지역사회간호학 등의 교과목에서 표준화 환자, 고 충실도 시뮬레이터 등을 이용하여 시뮬레이션 교육이 통합적인 형태로 시행되고 있으며, 대부분 신체 질환 중심의 간호술 습득과 간호서비스 대상자의 상태 보고 및 정보 공유에 치중한 의사소통 교육이 이루어지고 있다[13,14].

간호대학생이 환자 및 보호자와 치료적 관계를 맺고 정보도 공유해야 하는 실습교육에서는 간호대상자의 삶의 질을 향상시키기 위한 건강력 및 정서상태에 대하여 보다 다양하고 깊게 탐색하여야 효과적인 간호 중재를 제공할 수 있을 것이다[15]. 그러나 대부분의 간호대학생은 환자 및 보호자와 의사소통을 하는 과정에서 중립적인 태도로 자신에 대한 소개, 개방적 질문, 정보제공, 기초수준의 공감 등은 비교적 잘 수행하지만, 환자가 불만을 제기하거나 정서적인 불편감 등을 호소하는 상황에서 사용하여야 하는 높은 수준의 공감적 이해 등의 의사소통은 제한적으로 사용하는 경향이 있다고 보고된 바 있다[16].

이에 본 연구에서는 간호대학생의 의사소통 시뮬레이션 교육 프로그램 개발을 위하여 어떠한 내용과 방법으로 교육 프로그램을 제공하였는지, 그러한 교육 프로그램으로 어떠한 효과를 보고하였는지 탐구하고자 통합적 고찰을 시도하였다. 통합적 고찰 연구방법은 간호 중재에 중요한 속성을 확인하고 특정 현상에 대한 결과를 속성이나 주제로 도출하기 때문에 간호 실무의 근거를 찾아내는데 용이한 특성을 보인다[17]. 본 연구는 포괄적인 선행 연구에 대한 고찰 연구 방법을 활용하였으므로 환자 및 보호자와의 효과적인 의사소통 시뮬레이션 교육 프로그램 개발에서의 근거를 생산하는데 유용하리라 사료된다. 본 연구의 목적은 간호대학생의 의사소통 시뮬레이션 교육에 관한 선행 연구의 통합적인 고찰을 통해 교육 프로그램 개발의 근거 자료를 제공하는 데 있다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 국내 간호대학생 대상의 시뮬레이션 교육 프로그램에 대한 연구 문헌을 통합적으로 분석한 통합적 고찰 연구이며, Whittmore와 Knafl [17]이 제시한 통합적 고찰방법에 따라 5단계로 수행하였다. 첫 단계는 연구 문제의 명료화로 구체적인 연구의 목적을 결정하고 분석 논문 선정 기준과 배제 기준을 정의하였다. 두 번째 단계는 문헌검색 및 선정으로 선정 기준에 적합한 자료를 추출하였다. 세 번째 단계는 자료 평가 단계로 문헌검색에서 나온 자료를 평가하는 단계이다. 이 단계에서 연구 주제 적합성, 방법론의 질적 수준과 정보적 가치 등을 평가하였다. 네 번째 단계에서는 자료 분석 및 의미 해석을 위해 추출한 자료를 분류하고 해석하여 결과를 도출하였다. 마지막 단계는 자료 통합을 통하여 의미를 해석하고 속성을 확인하였다.

2. 연구 절차

본 연구는 Whittmore와 Knafl이 제시한 통합적 고찰 지침에 따라 5단계로 진행하였다[17].

1) 연구 문제의 명료화

통합적 고찰의 첫 단계는 연구 문제를 명확히 하고 연구의 목적이 분명하게 나타나도록 하는 것이다. 본 연구의 연구 문제는 ‘간호대학생을 대상으로 적용한 시뮬레이션 교육의 속성에 환자 및 보호자와의 의사소통이 포함되어 있는가?’로 간호대학생의 치료적 의사소통술 시뮬레이션 교육 프로그램의 발전적 방향을 제시하고자 함이다.

2) 문헌 검색 및 선정

통합적 고찰의 두 번째 단계는 연구 주제에 부합하면서 의미 있고 적절한 모든 자료를 단계적으로 찾아내는 과정으로 이를 위해 본 연구에서는 신뢰성과 문헌 검색의 정확성을 높이기 위해 그 과정을 상세히 기록하였다. 연구자 모임을 통해 본 연구자 3인의 조정 과정을 거친 후 수정 보완하여 다음과 같은 최종 분석의 준거를 마련하였다. 구체적인 선정 기준과 제외 기준은 다음과 같다.

먼저 선정 기준으로 핵심질문 전략인 PICO-SD (Parti-cipants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design)에 따라 검색하고 문헌을 검토하였다. 연구대상(P)은 시뮬레이션 교육에 참여한 간호대학생이었고, 중재(I)는 시뮬레이션 교육 중 환자 및 보호자와의 의사소통을 포함한 프로그램으로 선정하였다. 비교대상(C)은 중재를 제공받지 않은 대조군 또는 논문에서 제시한 중재가 아닌 기존 교육방법을 적용한 대조군으로 선정하였다. 결과(O)에서는 의사소통을 측정한 논문만을 포함시켰다. 연구설계(SD)는 중재 프로그램의 내용과 결과를 포괄적으로 확인하기 위해 연구 유형을 제한하지 않았으며, 학술지에 출판된 연구물만 문헌에 포함시켰다. 연구설계가 프로토콜, 메타분석, 체계적 문헌고찰, 원저가 아닌 연구나 학위논문, 단행본, 회색문헌 등은 제외하였다.

문헌 검색 및 분석은 1차로 2020년 8월 5일부터 8월 20일까지 시행하였고, 2차로 2021년 3월 18일부터 3월 28일까지 재확인하였다. 검색 논문의 출판연도는 제한을 두지 않았으며, 2021년 2월까지 출판된 논문을 대상으로 국내 간호대학생을 대상으로 시뮬레이션 프로그램을 적용한 논문을 검색하였다. 검색 데이터베이스는 국내의 경우 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Ser-vice, RISS), 디비피아(DBpia), 한국학술정보(Korea Studies Information Service System, KISS), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Database, KMBASE)에서 검색하였다. 논문 검색에 사용된 주요 핵심 단어는 ‘의사소통’, ‘시뮬레이션’, ‘간호대학생’으로 이를 조합하여 검색하였다. 국외의 경우에는 CINAHL, PubMed, Web of Science, Embase에서 검색하였으며, ‘communication’, ‘simulation’, ‘nursing student’, ‘Korea’의 주요 핵심 단어를 조합하여 사용하였다.

조합된 검색어를 이용하여 국내외 검색 엔진을 통해 RISS 53편, KISS 12편, DBpia 26편, KMBase 14편으로 국내 105편, Pubmed 19편, CINAHL 11편, Web of Science 10편, EMbase 28편으로 국외 68편, 총 173편이 검색되었다. 이 중에서 중복된 자료 80개를 제거하였다. 그 후 논문의 제목과 초록을 검토하였으며, 제외 기준에 따라 추가적으로 제외하여 1차 분석 논문으로 18편을 선정하였다. 연구자는 선정된 18편의 원문을 모두 PDF 파일로 수집하여 전체 논문을 검토하였다(Fig. 1).

Fig. 1. Flowchart of study selection.
3) 자료의 평가

Whittmore와 Knafl [17]은 통합적 고찰은 한 가지 도구로 연구의 질을 평가는 매우 복잡하기에 연구의 선정 기준과 제외 기준을 엄격하게 적용하는 것이 중요하다고 하였다. 따라서 3명의 연구자들이 문헌 선정 기준과 제외 기준을 두고 논문을 평가하였다[17]. 또한 본 연구에서 선정된 논문이 비무작위대조군연구(Non-Randomized Controlled Clinical Trial, NRCCT)이기에 연구의 일반적 특성 및 방법론적 질 평가 문항으로 Methodological Items for Non-Randomized Studies (MINORS) 질 평가 도구를 적용하였다[18]. MINORS는 12개의 평가 문항으로 구성된 간단하고 명료한 질 평가 도구이다. 12개 문항은 목적 진술이 분명한지, 대상자 선정 기준을 준수했는지, 전향적으로 자료 수집을 했는지, 연구 목적에 맞는 결과를 도출했는지, 연구 결과의 비뚤림이 없는지, 적절한 추적 기간이 있었는지, 5% 미만의 탈락률인지, 표본수 산정기준은 명확한지, 적절한 대조군이 있는지, 실험군과 대조군의 동시적 관리가 진행 되었는지, 실험 전 그룹간의 동질성이 있는지, 적절한 통계 분석을 사용했는지에 대한 내용으로 각 3점 척도의 도구이다[18].

본 연구에서 MINOIRS를 바탕으로 연구자 3인이 결과를 종합하였으며, 일치하지 않은 부분은 충분한 논의 후 합의를 거쳤다. 결과적으로 총 8편의 논문이 최종 대상 연구 문헌으로 선정되었다.

4) 자료 분석 및 의미 해석

네 번째 단계는 질 평가를 통해 최종 선택된 자료를 편견 없이 해석하고, 그 의미를 종합하는 분석과정이다. 모든 자료를 빠짐없이 추출하기 위해 연구 목적, 연구 설계, 연구 대상자, 연구 변수, 주요 결과 등 논문에 나타난 의사소통을 포함한 간호대학 학생들 대상 시뮬레이션 교육 관련 자료를 코딩 한 매트릭스를 활용하여 분석하였다. 먼저, 연구진은 각자 논문을 읽고 매트릭스를 작성하였다. 그 후 정기적인 회의를 통해 각자 작성한 매트릭스의 내용을 비교∙검토하며 의견이 불일치 하는 경우 함께 검토하였다. 차이점에 대해서 충분히 논의한 후 합의된 내용을 매트릭스에 작성하였다. 연구가 종료될 때까지 전 연구 기간 동안의 의사결정 및 진행과정을 연구노트에 자세히 기술하고, 모든 연구자와 공유하였다. 자료 분석 과정과 결과를 명확히 이해하고 분석 의견에 대해서는 회의를 통해 합의점에 도달하도록 하였다.

5) 자료 통합을 통한 속성 도출

다섯 번째 단계는 연구자 간의 최종적으로 합의된 주제의 속성이 어떻게 도출되었는지 자료를 제시하는 과정이다. 이를 위해 최종 작성된 매트릭스를 분석하였고, 의사소통을 포함한 간호대학생 대상 시뮬레이션 교육의 속성이 코딩 된 주요 자료와 통합되는지 점검하여 최종적인 속성을 확정하였다. 또한 도출된 시뮬레이션 교육 프로그램의 의미를 해석하고 이를 표의 형태로 정리하였다.

결 과

1. 분석에 포함된 논문의 특성

본 연구에서 분석한 연구는 국내 간호대학생을 대상으로 한 시뮬레이션 교육 연구로서 결과 변수로 의사소통을 포함하고 있는 연구였으며, 총 8편의 특성을 분석한 결과는 Table 1Table 2와 같다. 출판연도에 따라서 2015년 이전에 출판된 연구는 2편(25%), 2016년에서 2019년 사이에 출반된 연구는 3편(37.5%)이고, 2020년에 출판된 연구는 3편(37.5%)이었다. 모든 연구는 비동등성 대조군 전후설계의 유사실험연구이다. 연구대상자는 간호학과 3학년 4편(50%), 4학년 4편(50%)이다. 시뮬레이터를 단독으로 활용한 연구가 4편(50%)으로 가장 많았으며, 표준환자를 활용한 연구는 2편(25%), 시뮬레이터와 표준환자 모두를 활용한 연구가 2편(25%)이었다.

General characteristics of the reviewed papers (N=8)

Variable Category n %
Published year Before 2015 2 25.0
2016∼2019 3 37.5
Since then 2020 3 37.5
Research design A non-equivalent control group pretest–posttest design 8 100.0
Randomized control test 0 0.00
Research subjects Senior nursing students 4 50.0
Junior nursing students 4 50.0
Simulation type Simulator 4 50.0
Standardized patient 2 25.0
Mixed 2 25.0
Main variables Communication
Communication ability 1 3.6
Communication competency 7 25.0
Communication efficacy 1 3.6
Clinical performance
Academic/learning self-efficacy 4 14.3
Attitude 2 7.1
Clinical judgment 2 7.1
Collaboration 1 3.6
Confidence in performance 1 3.6
Nursing performance 2 7.1
Perceived education practice 1 3.6
Problem solving ability 2 7.1
Others
Perceived stress 1 3.6
Self-leadership 1 3.6
Satisfaction 2 7.1

Characteristics of included studies (N=8)

Author Research design Intervention Subjects Experimental group/ control group
Ha, Jung [19] Non-equivalent control group, post-test design Simulation based orientation program Junior nursing students 35/35
Hwang, Park [20] Non-equivalent control group, post-test design Standardized patient-based simulation education Junior nursing students 34/32
Lee, Kim, Kang, Kim [21] Non-equivalent control group, post-test design The simulation of prematurity care Senior nursing students 47/49/50
Son, Ki [22] Non-equivalent control group, post-test design SEGUE-based communication education Senior nursing students 57/41
Kim, Heo [23] Non-equivalent control group, post-test design Mixed simulation using simulator and standardized patient Senior nursing students 34/32
Yang [24] Non-equivalent control group, post-test design Simulation-based education for communication nursing program to hospitalized the elderly with sensation disorders Junior nursing students 24/22
Hur, Song [25] Non-equivalent control group, post-test design Simulation-based clinical reasoning education Junior nursing students 19/28
Kim, Heo, Jeon, Jung [26] Non-equivalent control group, post-test design Simulation in nursing education based on caring for elderly cognitive disorder patient Senior nursing students 32/37


전체 8편의 연구에서 교육 프로그램은 주로 간호대학의 수업시간에 이루어졌으며, 시뮬레이션 교육의 경험이 있는 교수자에 의해서 제공되었다. 교육 회기는 1~10회기, 회기 당 중재 제공시간은 최소 75분에서 최대 190분이었다. 결과 변수는 크게 의사소통 영역(의사소통 능력, 의사소통 역량, 의사소통 효능감), 임상 수행 영역(임상수행 자신감, 임상 추론 능력, 임상 수행, 문제 해결 능력, 학업/학습 자기 효능감, 협력성, 태도, 인지된 임상 수행)과 기타 영역(인지된 스트레스, 셀프 리더십, 만족도)으로 나눌 수 있었다. 각 시뮬레이션 내용과 적용 형태, 교육 프로그램의 적용 결과는 Table 3과 같다[19-26].

Content and outcome of analysis of simulation program (N=8)

Author Session length/
time
Intervention
type
Content Outcome
measure
Findings
Ha, Jung [19] 1/120 min ∙Simulator
∙Standardized patient
∙ Respiratory disease pediatric care: assessment, vital sign check, suction, pulmonary therapy, and communication ∙ Nursing competence
∙ Perceived stress
∙ Self-efficacy
∙ Communication competence
∙ Significant difference in nursing competence
∙ No significant difference in perceived stress, self-efficacy, and communication skill
Hwang, Park [20] 2/Not mentioned ∙Standardized patient ∙ High risk pregnant women care
∙ Cesarean section care
∙ Preterm premature rupture of membrane
∙ Clinical judgment
∙ Nursing performance
∙ Communication ability
∙ Problem-solving ability
∙ Learning satisfaction
∙ Significant difference in clinical judgment nursing performance
∙ Significant difference in competency
∙ Significant difference in communication ability
∙ Significant difference in learning satisfaction
Lee, Kim, Kang, Kim [21] 1/120 min ∙Simulator ∙ Instructor-directed debriefing: the instructor asked each student directly
∙ Self-directed debriefing: students were asked to self-report their answers to the same question items
∙ Video-assisted, self-directed debriefing: students were recorded while self-reporting their responses after a video-assisted debriefing
∙ Academic self-efficacy
∙ Confidence in performance
∙ Communication competence
∙ Satisfaction with debriefing methods
∙ Video-assisted, self-directed debriefing group was more effective in improving confidence in performance, self-assessed communication skill, and satisfaction with debriefing methods
Son, Ki [22] 1/190 min ∙ Simulator ∙ Set the stage: student nurse’s introducing themselves, form rapport with the patient and the mother, describe the purpose of the visit, and ask open-ended questions to identify the patient’s overall condition
∙ Elicit information stage: introduced examples of listening and communication, elicit or specifically identify the patient’s nursing needs
∙ Give information stage: solve the nursing problem, explain expected result of intervention, provide accurate information
∙ Understand the patient’s perspective: non-verbal skills and verbal skills
∙ End the encounter stage: complete the therapeutic relationship at the end of nursing care and encourage to report new nursing-related problems
∙ Communication competency
∙ Communication efficacy
∙ Significant difference in communication competency
Kim, Heo [23] 1/75 min ∙ Simulator
∙ Standardized patient
∙ Educating caregivers ∙ Communication competence
∙ Problem-solving ability
∙ Self-leadership
∙ Significant difference in problem solving ability
∙ No significant difference in self-leadership and communication competence
Yang [24] 10/Not mentioned ∙ Simulator ∙ Presbycusis care: control environment, listen and speak with special care, medication, and education of self-care
∙ Cataract care: control environment, listen and speak with special care, medication, and education of self-care
∙ Communication competence
∙ Academic self-efficacy
∙ Attitude about the elderly
∙ Significant difference in communication competence
∙ Significant difference in attitude about the elderly
∙ No significant difference in academic self-efficacy
Hur, Song [25] 7/120 min ∙ Simulator ∙ Chest pain care
∙ Assess level of consciousness
∙ Assess respiration difficulties
∙ Clinical judgment
∙ Collaboration
∙ Communication skill
∙ Perceived education practices
∙ Significant difference in clinical judgment
∙ Significant difference in collaboration
∙ Significant difference in communication skill
∙ Significant difference in perceived education practices
∙ The impact of the perceived education practices and simulation design characteristics on facilitating the effectiveness of simulation education
Kim, Heo, Jeon, Jung [26] 1/85 min ∙ Simulator ∙ Elderly care
∙ Cognitive disorder care
∙ Communication competence
∙ Academic self-efficacy
∙ Attitude about the elderly
∙ Significant difference in communication competence
∙ No significant difference in academic self-efficacy and attitude about the elderly


2. 간호대학생 대상 시뮬레이션 연구의 방법론적 질 평가 결과

이 연구에서 선정된 8편의 논문은 모두 비무작위대조연구(NRCCT)이었다. 방법론적 질 평가에서는 분명한 목적 진술, 대상자 선정기준 준수, 전향적 자료 수집, 연구 목적에 적절한 결과, 적절한 추적 기간, 적절한 통계분석, 적절한 대조군, 실험군과 대조군의 동시적 관리, 적절한 통계 분석은 8편중 8편(100%) 모두 적절하게 평가되었다. 연구 결과의 비뚤림 평가에서는 0점인 항목이 4편(50%), 1점인 항목이 4편(50%)으로 확인되었고, 적절한 추적 기간이 있었는지 물어보는 문항에 대해서는 2점인 항목이 2편(25%)이고, 나머지 6편(75%)은 1점이었다. 5% 미만의 탈락률을 확인하는 문항의 경우 0점인 항목이 3편(37.5%), 1점인 항목은 1편(25%) 그리고 2점인 항목은 4편(50%)으로 확인되었다. 표본수 산정에 대한 명확성의 근거가 적절(2점)했던 연구는 8편 중 1편을 제외한 7편이 모두 적절하게 보고되었다. 시뮬레이션 중재 전 집단 간의 동질성을 확인한 결과 1점인 항목이 4편(50%), 2점인 항목이 4편(50%)으로 확인되었다(Table 4).

Assessment of the risk of bias (N=8)

Author Clear purpose statement Target selection criteria Prospective data collection Draw a conclusion that be
right to research purpose
Reasonable evaluation about result Appropriate follow-up period Less
than 5%
of the eliminate
Sample
size calculation standard
Appropriate control group Simultaneous adminis-tration of the test and control groups Homoge-neous test between groups Appropriate statistical analyzes
Ha, Jung [19] 2 2 2 2 0 1 0 2 2 2 2 2
Hwang, Park [20] 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 1 2
Lee, Kim, Kang, Kim [21] 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2
Son, Ki [22] 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2
Kim, Heo [23] 2 2 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2
Yang [24] 2 2 2 2 0 1 0 2 2 2 2 2
Hur, Song [25] 2 2 2 2 1 2 2 0 2 2 1 2
Kim, Heo, Jeon, Jung [26] 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2


3. 간호대학생 대상 시뮬레이션 교육 내용과 접근 방법

의사소통을 포함한 간호대학생 대상 시뮬레이션 교육 프로그램 연구를 통합적으로 고찰한 결과 시뮬레이션 교육의 내용과 접근 방법은 다양하였다(Table 3). 교육 방법으로는 시뮬레이터를 활용한 시뮬레이션 교육[19,21-26]과 표준화 환자를 활용한 시뮬레이션 교육[19,20,23]이 확인되었다. 시뮬레이션 운영은 시뮬레이션 전 교육(Pre-brie-fing), 시뮬레이션, 시뮬레이션 후 디브리핑(debriefing)까지 포함한 시간으로 교과목에 따라 차이가 있었다.

시뮬레이션 교육 내용의 경우, 질환별 간호 제공을 다룬 교육이 5편으로 대다수였으나 상세한 내용을 확인하기 어려운 경우도 있었다. 아동과 노인 간호를 다룬 시뮬레이션은 각각 2편[19,22,24,26]이었고, 제왕절개 수술을 예정한 임산부와 관련된 시뮬레이션[20] 및 증상 별 임상 추론을 다룬 연구[25]는 1편이었다. 대부분의 시뮬레이션 교육은 특정 진단명을 바탕으로 운영되었으며, 한편의 연구만이 의사소통을 집중적으로 다루었다[22]. 디브리핑 방법으로 7편의 논문은 교육자 중심(Instructor-directed)으로 운영되었고, 1편의 논문에서는 교육자 중심 운영(instructor-directed), 학습자 중심(self-directed), 비디오 및 학습자 중심(video-assisted, self-directed)의 3가지 디브리핑 방법을 적용한 시뮬레이션 교육[22]이 있었다.

고 찰

본 연구는 국내 간호대학생의 시뮬레이션 교육 프로그램 중 환자 및 보호자와의 의사소통에 대하여 통합적 고찰 연구를 통해 의사소통 영역에 대한 시뮬레이션 교육 프로그램 개발의 근거를 마련하고자 하였으며, 최종 선정된 논문 8편의 통합적 고찰에 대한 결과를 다음과 같이 논의하고자 한다.

첫째, 최종 분석에 선택된 문헌은 8편으로 연구 대상자 수는 총 608명에 불과하며 무작위 대조군 실험 연구도 찾아보기 어려웠다. 8편의 논문을 구체적으로 살펴보면 1회기 구성이 5편, 2회기, 7회기와 10회기가 각각 1편으로 구성되었다. 시뮬레이션 교육의 횟수도 1회기부터 10회기까지 다양하였고, 회기당 소요시간은 75분에서 190분이었다. 교육 횟수와 회기당 소요된 시간에 따른 구체적인 교육 내용의 차이는 확인하기 어려웠으나, 대상자와의 관계형성, 개방형 질문과 경청, 간호 요구 확인, 정확한 정보 제공, 언어적 및 비언어적 기술을 사용하여 환자를 이해하는 내용 등의 의사소통은 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 향후 의사소통에 관한 시뮬레이션 교육 모듈이 보다 명확히 드러나 실제적이고 실기중심의 간호교육이 확대될 수 있기를 기대한다.

둘째, 국내 간호대학생을 대상으로 시뮬레이션 교육에 관한 연구는 2020년까지 꾸준하게 이루어지고 있으나 주된 내용은 간호 중재의 간호술 습득과 환자 및 보호자에게 정보 제공하는 것에 치중되어 있다. 간호영역에서의 의사소통은 대상자의 요구나 관심사에 반응할 때 사용하는 경청, 공감 등의 언어적 치료적 기법과 표정, 태도 등의 비언어적 의사소통 기법을 모두 포함한다[27]. 그러나, 8편의 분석된 문헌에서는 대상자와의 심화된 수준의 공감이나 정서적 지지와 같은 의사 소통 내용, 표정이나 태도 등의 비 언어적인 부분에 대한 교육 내용은 확인하기가 어려웠다. 또한, 환자 및 보호자의 요구 및 불만 제기, 정서적 불편감 호소 등에 사용할 수 있는 의사소통 관련 내용도 찾아보기 어려워 간호사에게 요구되는 핵심역량을 함양하는데 어려움이 예상된다.

실제 간호대학생은 환자 및 보호자와의 면담 기술에 대한 정보를 임상 현장 지도자 또는 실습지도 교원을 통해 지도 받고 관찰을 통해 경험한다. 자신의 정서 상태에 관하여 충분히 인지하고 감정을 표현하는 간호대학생은 치료적 도구로서의 역할 수행도 용이하다[10]. 환자 및 보호자와의 직접적인 상호작용을 할 때 원활한 의사소통이 이루어지기 위해서는 시뮬레이션 교육에서 환자 및 보호자와의 상호작용이 포함된 상황을 구현하여 대상자의 삶의 질 향상을 위한 신체 및 정서 상태 사정, 표정이나 태도 등의 비 언어적 영역에 민감해지는 의사소통술 교육을 접할 기회가 필요하다. 또한, 시뮬레이션 교육이 임상실습이나 졸업 이후 간호 실무를 적용할 때 도움이 되도록 개방적 질문, 정보제공, 경청, 기초 수준의 공감적 이해뿐 아니라 대상자와의 심화된 수준의 공감이나 정서적 지지에 활용 가능한 의사소통 모듈을 독립적으로 운영하여 학습 할 수 있는 기회를 제공하는 것도 필요하다고 사료된다[13,14].

임상실습보다 시뮬레이션 교육을 통한 실습 경험이 간호대학생에게 더욱 좋은 점은 표준화된 교육, 반복 학습과 성찰 학습이 가능한 점이 있지만 불충분한 인간 상호작용의 한계점도 분명히 갖고 있다. 그러기에 임상 현장과 유사한 상황을 최대한 재현하여 간호 중재술 습득뿐 아니라 상호작용하는 경험, 심도 있는 수준의 의사소통도 체화 할 수 있는 학습 설계가 필요하겠다[28]. 이를 보완하고자 시뮬레이션 모형이나 표준화 환자, 시청각 자료 등으로 재현되는 방법상에서도 한가지 방법에만 의존하기보다는 상호작용이 가능하도록 시뮬레이터와 표준화 환자, 시청각 자료 등이 결합된 형태로 방법을 다양하게 적용해 보는 것을 모색해 보는 것도 중요하겠다[29]. 간호 행위를 제공하는 간호사는 치료적 도구로서 인식되므로 예비 간호사인 간호대학생에게 의사소통에 관한 기본 교육뿐 아니라 심화된 수준의 의사소통 교육이 확대될 필요가 있겠다.

셋째, 국내 간호대학의 시뮬레이션 교육을 살펴보면 대부분 질환에 따른 적절한 간호 중재술 습득을 목표로 교과목 특성에 따라 시뮬레이터, 표준화 환자를 활용하여 진행하고 있었다. 구체적으로 살펴보면 질환에 따른 간호중재술을 다룬 것이 6편(75%)이었고, 시뮬레이터 단독으로 활용한 연구가 4편(50%)으로 가장 많았다. 고찰된 문헌의 측정 변수도 임상 수행 영역(임상 수행 자신감, 임상 추론 능력, 임상 수행, 문제 해결 능력, 학업/학습 자기 효능감, 협력성, 태도, 인지된 임상 수행)과 의사소통 영역(의사소통 기술, 의사소통 역량, 의사소통 효능감), 기타 영역(인지된 스트레스, 셀프 리더십, 만족도)으로 대부분 임상 수행 능력 부분에서 향상된 결과를 보여주었다. 이는 시뮬레이션 교육을 통한 실습이 안전한 환경에서 학생들이 실습에 임할 수 있고 시뮬레이션 실습 경험을 통해 간호 수행 능력의 향상이 가능하다는 연구 내용과도 일치된 결과이다[30]. 또한 시뮬레이터와 표준화 환자를 활용한 방법에 따른 의사소통 영역에 대한 효과 평가는 통계적으로 유의미한 결과가 일관되게 도출되지는 못하였고 통계적으로 유의미한 결과와 그렇지 않은 결과도 각각 4편(50%)이었다. 대상자의 문제 해결을 위한 간호 수행 과정에서 대상자의 요구나 관심사에 반응할 때 간호사의 공감 능력, 효과적인 의사소통 기법을 사용하는 것이 환자 및 보호자와의 의사소통술 임에도 불구하고[31] 통합적 고찰 8편의 문헌 중 6편의 문헌에서는 시뮬레이션 교육내용에 의사소통 관련 내용은 구체적으로 제시되지 않았다.

일반적으로 제공한 교육 프로그램에 관한 효과를 평가하고 결과로 제시하여야 하나 본 연구에 포함된 8편의 논문은 시뮬레이션 실습 교육에서 흔한 의사소통 기술에 대한 측정이 이루어지기 보다 의사소통 역량에 대한 결과를 주로 측정하고 있었다. 측정 변수 중 의사소통(의사소통역량, 의사소통 효능감, 의사소통기술)영역은 대부분의 문헌에서 제시한 시뮬레이션 교육 내용이 간호술 습득 관련 내용이었으나 교육의 결과를 평가 위해 측정하는 것은 의사소통능력, 의사소통 효능감 등이 포함되었다. 의사소통 역량은 단기간에 획득되는 것은 아니고 의사소통에 대한 모듈 내용을 확인하기 어려운 상태에서 단기간의 시뮬레이션 교육을 적용한 효과 평가 연구인 경우 의사소통 기술 측정이 더욱 적절하며 이에 관한 항목을 평가하는 것이 필요하리라 사료된다.

본 연구는 간호대학생의 의사소통 시뮬레이션 교육 프로그램을 설계할 때 유용하게 활용될 수 있는 근거를 제시하였다는 점에 의의가 있다. 그러나 이러한 의의에도 불구하고 본 연구는 국내 간호대학생을 대상으로 연구된 결과만을 포함시켜 연구 결과를 일반화시키는 데 제한점이 있다. 특히 선정된 문헌의 질 평가 결과 연구설계 측면에서 무작위 대조군 실험연구가 부족함을 확인하였다. 그로 인해 외적타당도의 위협으로 해석상의 주의를 요하고 있어 본 연구를 통해 도출된 유효성 결과를 일반화시키는 데 제한점이 있다. 향후 국내 연구에서도 비뚤림의 위험을 고려하여 무작위 대조군 연구나 시계열 설계, 질적 설계 등을 통하여 학습자 중심의 시뮬레이션 교육의 효과 평가를 계획할 필요가 있겠다. 또한 교육 내용에 의사소통 영역이 부재함에도 불구하고 교육에 대한 효과 평가가 주로 의사소통 자기효능감, 리더십, 문제해결과정 등으로 다양하게 측정되어 추후에는 기존 시나리오에 의사소통 내용 삽입 또는 상황 기반의 의사소통 시나리오 개발이 필요하겠다.

본 연구에서는 통합적 고찰 방법을 이용하여 간호대학생들의 시뮬레이션 교육 프로그램에 대한 8편의 논문을 고찰하고 분석하여 향후 효과적인 의사소통 시뮬레이션 교육의 방향을 모색하고자 하였다. 본 연구 결과를 바탕으로 간호 대학생에게 의사소통 시뮬레이션 교육을 제공하고자 할 때 첫째, 의사소통은 상호작용이 중요하므로 시뮬레이터 및 표준환자 활용 시 상호작용을 반영하여 시뮬레이션 교육에 활용하는 것이 바람직하겠다. 둘째, 시뮬레이션 환경에서 충분한 연습을 통해 학생들이 의사소통을 체화 할 수 있도록 할 수 있도록 효과적인 의사소통 기술이나 심화된 수준의 공감에 관한 의사소통 교육을 제공하는 것이 필요하다. 마지막으로 의사소통 기술 향상을 위해 질환 위주의 시뮬레이션 교육이 아닌 관계 형성 및 환자 및 보호자와의 의사소통을 할 때 필요한 내용을 반영한 프로그램이 개발되어야 한다. 본 연구 결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 간호대학생에게 상호작용을 통해 안전한 환경에서 의사소통술을 실습할 수 있는 환경을 제공하여야 한다. 둘째, 간호대학생의 시뮬레이션 교육 프로그램의 관계형성을 위한 의사소통 시나리오 모듈 및 임상에서 빈번하게 이루어지고 있는 환자 및 보호자의 불만 해결이나 정서적 지지 등을 제공하는 모듈 개발도 필요하다.

Conflict of Interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

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