서 론

최근 정신건강 문제의 심화와 함께 서비스 대상도 조현병, 우울, 불안, 자살, 알코올 등으로 확대 되고 있으며, 서비스 영역도 일반 사례관리를 포함하여 응급, 자살, 위기관리 영역으로 확대 되어가고 있다. 이에 정신보건 실무자들은 점점 복잡하고 상당한 위험이 잠재된 문제 영역을 다루게 되었고, 동시에 예기치 못한 폭력에의 노출 및 자살 현장 목격 등 직, 간접적인 위험 상황에 노출되는 빈도가 증가하고 있어 이로 인한 신체, 심리, 정서적 어려움이 점점 가중되고 있다. 최근에는 개정 정신건강복지법의 시행으로 자, 타해 위험이 있는 대상자에 대한 입원 절차도 점점 더 까다로워지고 있는 등, 실무 현장 여건은 급속히 변화하고 있으나 정신보건 실무자의 안전에 대한 관심은 물론 공공 차원의 실제적 대응 체계 마련은 미비한 실정이다.

최근 연구에 따르면 정신건강복지센터 실무자들의 이‧퇴직률이 점차 증가하는 것으로 나타났는데, 주된 원인으로 실무자들이 겪는 신변의 위협을 보고하고 있으며, 대다수의 실무자들은 업무수행 과정에서 다양한 형태의 폭력을 경험한 것으로 보고되고 있다(Lim HY, 2015). 직무수행 중에 발생할 수 있는 위험과 폭력 장면은 어느 분야나 존재하나 특히 정신보건현장에서의 문제는 점점 그 심각성이 커지고 있으며 이와 관련된 부정적인 영향들이 보고되기 시작하면서 이에 대한 실제적 대응안 마련에 대한 요구가 커지고 있다.

폭력 경험과 관련하여 사회복지사 대상의 연구는 96.3%가 언어폭력, 84.7%가 신체 폭력을 경험한 것으로 보고하였고(Gyeonggi Welfare Foundation, 2014), 2016년 정신건강전문요원 실태조사는 전체 응답자 중 80.6%가 업무 수행 중 여러 형태의 위험(언어적, 신체적, 성적 위협, 자살 사망 현장 목격 등)을 경험한 것으로 보고하여(National Center for Mental Health, 2016) 폭력 노출 빈도가 상당한 수준인 것을 알 수 있다. 국외의 경우 1,000명의 정신건강 전문가들을 대상으로 한 연구에서 23%의 정신건강 전문가들이 내담자의 자살을 경험하였고(McAdams et al., 2000), 전문 상담사의 경우는 80%가 대상자의 자살을 경험하는 등 직, 간접적으로 심리적 외상 사건을 경험하는 것으로 보고(Landers et al., 2010) 되었는데 종합 해 볼 때 정신보건 실무자들이 현장에서 경험하게 되는 위험은 실재적 폭력 상황에서부터 대상자의 예기치 못한 자살과 같은 관계 맥락에서 경험하게 되는 심리적 외상 등 그 범위가 다양함을 알 수 있다.

한편, 이러한 폭력 경험의 결과는 매우 다양하고 대체로 부정적인 것으로 나타났는데, 폭력 경험자의 32.5%는 직업 생활이 영향을 받았으며, 27.5%는 개인적인 삶까지 영향을 받은 것으로(Landers et al., 2010) 보고하여 영향 범위가 단순히 직무 뿐 아니라 개인의 삶 전반에 이르는 것을 알 수 있으며, 폭력 경험 사후에는 공포와 불안, 우울, 스트레스 등 부정적인 정서 반응들을 지속적으로 경험하는 것으로 보고되고 있어(Seoul Welfare Foundation, 2006; Park ME, 2007) 사후 대응 조치에 대한 필요성이 큼을 알 수 있다.

폭력을 경험한 실무자들의 폭력 노출 이후 상황을 구체적으로 살펴보면, 복지시설 종사자들의 경우 74.0%가 분노, 대상자를 폭행하고 싶은 마음, 과민, 불면증, 두통, 소화불량, 정체성에 대한 회의감, 이직 또는 전직을 고려(Seoul Welfare Foundation, 2005)한다고 보고하였으며, 두려움과 걱정, 좌절감, 모욕감, 누구로부터도 보호받지 못한 느낌과 함께 심지어 폭력에 무감각해 지는 등 부정적인 신체적, 심리적 반응들을 보고하고 있다(Catlette, 2005; Jalil et al., 2017). 또한 사례관리를 맡아오던 대상자가 자살로 사망을 한 경우에도 직접적인 폭력 노출 경험과 유사하게 다양한 문제들이 확인되었는데, 심각한 심리적 고통(Wurst et al., 2013)은 물론이고, 직업에 대한 불만과 함께 심리적 충격과 죄책감, 자기 의심, 수치심, 두려움, 슬픔, 무능감, 우울, 불안, 분노, 불면 등 광범위한 부정적 반응들(Landers et al., 2010; Jung IW et al., 2011; Draper et al., 2014; Fairman et al., 2014)과 함께 조기 퇴직(Alexander et al., 2000)을 고려한다고 보고되었다.

이처럼 정신보건 서비스 현장에서 일하는 정신보건 실무자들은 다양한 형태의 직. 간접적 폭력과 외상성 경험에 노출되고 있으며 이러한 경험이 이직 의도, 직무만족도 저하 등 다양한 부정적인 결과들로 이어져 신체적, 정서적으로 부정적인 영향을 미침을(Lee HJ et al., 2016) 알 수 있어, 직무수행에 대한 직접적인 영향에 대한 고려는 물론 개인의 신체적, 정신적 안녕에 이르는 폭넓은 관점에서 신중히 다뤄져야 함을 알 수 있다.

한편, 이러한 광범위한 부정적인 영향에도 불구하고 우리나라의 경우 폭력 및 외상 경험 노출 실무자들에 대한 관심은 상대적으로 적었는데, 폭력 위험으로부터 실무자들을 어떻게 예방하고 보호할 것인가에 대한 직접 보호 방안은 물론이고 폭력적 장면에 노출된 후에 겪게 되는 어려움들을 어떻게 도와야 할지에 대한 적극적인 지원 방안이 제도권 내에서 아직 마련되고 있지 못한 실정이다. 이와 관련하여 선행 연구들에서 폭력에 대한 대처를 조사한 바 있으나 주로 일반 사회복지 현장 사회복지사들을 중심으로 이루어졌으며, 실무자들의 개별 대처 경험(Lee KR, 2009; Kim KH et al., 2013; Lee JK et al., 2013; Lee HJ et al., 2016) 및 연구자들의 제언(Kwon JY, 2017)에 그치고 있어, 정신보건 현장 실무자들의 관점에서 보고된 폭력과 외상 경험에 대한 사전, 사후 대응 방안에 초점을 둔 연구가 미비함을 알 수 있다.

이에 본 연구는 국내 최다 정신건강복지센터를 운영하고 있는 일개 자치도 내 정신건강복지센터에서 근무하고 있는 정신건강 전문요원(이하 요원)들을 대상으로 폭력 및 외상 경험을 확인하고, 요원들이 현장에서 가장 필요하다고 생각하는 외상 후 지원에 대한 요구를 탐색 하고자 한다. 이를 근거로 요원들의 안전을 확보하기 위한 지원 방안을 제시하고, 제도권 내에서 공식화 해야할 최소한의 필요가 무엇인지에 대한 근거를 제시하고자 한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 정신건강 전문요원들이 경험한 폭력 및 외상 경험과 외상 후 지원에 대한 요구를 탐색하고자 포커스 그룹(focus group)을 이용해 시도한 질적 서술적 연구(qualitative descriptive study)이다.

2. 연구대상

연구 대상자는 국내 G도 내 15개 정신건강복지센터에 근무하는 정신건강 전문요원 중 연구 참여에 동의한 18명을 대상으로 하였다. 대상자 모집은 G도 정신건강복지센터의 협조를 받아 관내 시군에 설치된 센터에 이메일로 본 연구의 목적을 전달하였으며, 참여 의사를 밝힌 요원들의 명단을 전달받았다. 이후 개별 전화로 연구 취지와 목적을 설명하였으며 최종 18명(정신건강사회복지사 10명, 정신건강간호사 6명, 사회복지사와 임상심리사 각 1명)이 면담에 참여하였다.

면담 그룹의 수와 크기는 Morgan et al.(1998)의 포커스 그룹 연구 방법에 근거하였으며, 그룹 당 5∼6명으로 구성하였고 자료의 포화를 고려하면서 총 3개 그룹을 그룹 당 1회씩, 총 3회에 걸쳐 면담을 진행하였다. 참여자의 일반적 특성은 Table 1과 같다.

Table 1

General characteristics of participants (n=18)

Participant	Gender	Age (year)	Occupation	Career (year)	Position	Task in charge
P1	F	40	CMHN	12.5	GS	Addiction
P2	F	39	CMHN	11	GS	Severe mental illness
P3	F	34	SW	10	GS	Child and adolescent
P4	F	40	CMHN	17	GS	Suicide Prevention
P5	M	33	CMHSW	6	GS	Severe mental illness
P6	F	30	CMHSW	7	GS	Suicide Prevention
P7	F	37	CMHSW	12	TM	Suicide Prevention
P8	F	52	CMHN	26	TM	Team Manager
P9	F	38	CMHN	15	GS	Suicide Prevention
P10	F	37	CMHSW	13	TM	Team Manager
P11	F	47	CMHN	20	GS	Suicide Prevention
P12	F	37	CMHSW	6	GS	Addiction
P13	F	29	CMHSW	4	GS	Suicide Prevention
P14	F	25	CMHSW	1.5	GS	Severe mental illness
P15	F	31	CMHSW	7	GS	Severe mental illness, Suicide Prevention
P16	F	30	CMHSW	5	GS	Suicide Prevention
P17	F	27	PSY	2	GS	Suicide Prevention
P18	F	27	CMHSW	2.8	GS	Severe mental illness

CMHN: Community Mental Health Nurse, CMHSW: Community Mental Health Social Worker, PSY: Psychologist, SW: Social Worker, TM: Team Manager, GS: General Staff.

3. 자료수집

자료수집 기간은 2019년 6월 3일∼28일까지였으며, 미리 작성한 질문에 기반한 반 구조화된 면담 형식으로 진행하였다. 면담 장소는 연구진의 근무지 내 회의실에서 이루어졌으며, 동의서 작성, 연구 주제와 목적, 면담 진행에 대한 설명에 이어 면담을 진행하였다.

면담 질문은 선행 문헌 고찰을 통해 작성하였으며, 폭력 및 외상 경험, 폭력 피해 예방과 외상 사후 지원에 초점을 두었고, 참여자 2인으로부터 피드백을 받아 수정 보완하였다. 질문은 도입, 전환, 주요 질문, 마무리 질문으로 진행되었다. 도입 질문은 “그동안 겪은 외상 경험은 어떤 것인가?”, 전환 질문은 “외상 경험 이후 어떤 변화를 경험하였는가?”, 주요 질문은 “외상 경험 후, 본인 조직과 동료의 대응은 어떠했나?”, 마무리 질문은 “폭력 피해 예방과 외상 관리를 위해 어떤 대안이 필요한가?”였다. 참여자 동의 하에 녹음을 하였으며, 진술 그대로 필사 하였다. 그룹 당 면담 소요시간은 100∼120분이었다.

4. 자료분석

자료 분석은 Downe-Wamboldt(1992)의 내용 분석 8단계에 따라 진행하였다. 1단계로, 필사 자료의 문장과 절을 하나의 분석 단위로 보면서 의미를 정확히 이해하기 위해 반복하여 읽고 청취하였다(1단계). 자료 전체에 대한 정독과 연구진이 면담 시 정리한 메모를 통해 원자료가 대략 4가지 의미(외상, 스트레스, 대처, 지지와 보호)를 담고 있음을 알 수 있었다(2단계). 원자료가 담고 있는 큰 의미에 대한 통찰 후 연구진은 각자 1차 코딩을 실시 하였으며(Atlas. ti 6.0 프로그램 사용), 연구자들이 분석한 각 코딩 자료를 원자료와 함께 반복하여 읽으면서, 코딩의 적합성과 일치성 확보를 위해 반복해서 논의하는 과정을 거쳤다(3단계). 코딩의 적합성을 확보한 후, 유사한 의미끼리 묶는 범주화 과정을 진행하여 하위 범주와 범주를 분류하였으며, 유사 범주를 분류한 후 5개의(안전, 스트레스. 대처, 공감과 지지, 보호)의 큰 의미 영역을 도출하였다. 5개 영역과 1차 코딩에 대한 타당성을 위해 질적 연구 경험이 있는 간호 학자 1인에게 타당성 검토 과정을 거쳤으며(4단계), 이 과정에서 하위 범주와 범주들, 5개 영역의 명명을 수정하였으며(안전, 스트레스, 대처, 지지, 보호) (5단계), 코딩과 범주를 한 번 더 수정하고 정련하였다(6단계). 그 결과 최종 5개의 영역과 9개의 범주, 14개의 하위 범주로 모든 자료의 분석과 코딩을 마무리하였다(7단계). 마지막으로 분석에 대한 2차 타당성을 확인하기 위해 2명의 참여자와 1인의 경력 실무자에게 분석 결과를 타당성 검토를 하고 분석을 마무리하였다(8단계).

본 연구의 진정성(trustworthiness)을 확보하기 위하여 다음의 4가지 측면(Guba, 1981)을 고려하였다. 2명의 연구자가 디 브리핑과 상호 검토 과정을 반복하면서 타당도(credibility) 확보를 위해 노력하였으며, 연구 참여자 2인과 간호 학자 1인, 경력 실무자 1인으로부터 피드백을 거쳤다. 분석의 신뢰도(dependability)를 위해 Atlas. ti 6.0 프로그램을 이용하였으며, 연구의 전사성(transferability)을 위해 연구 방법을 자세히 기술하였다. 연구 결과의 확증성(confirmability)을 위해 참여자 2인과 간호 학자 1인에게 회의적 검토(skeptical review)를 거쳤다.

5. 윤리적 고려

본 연구의 윤리적 고려를 위해 연구자가 속한 대학의 연구 윤리 심의위원회의 심의를 통과하였으며(가천대학교 IRB No: 1044396-201905-HR-071-01), 참여자 개인정보 보호와 익명성 보장 및 연구 목적 내 자료 사용 한계에 대해 설명하였다. 자료 녹음에 대한 동의 및 연구 종료 후 자료 파기, 연구 도중 참여 철회 가능에 대해 설명하였고, 면담 시작 전에 동의서 서명을 받았다. 참여자들에게 소정의 사례금을 제공하였다. 질적 연구를 위한 준비로 연구진들은 최근 5년 간 3편 이상의 연구를 진행해 왔으며, 꾸준히 질적 연구 관련 문헌과 출판된 문헌 리뷰, 지속적인 연구 면담 훈련을 통해 연구 수행의 편향을 방지하기 위한 노력을 지속해 왔다.

결 과

정신건강 전문요원들의 폭력 및 외상 경험과 외상 후 지원에 대한 요구를 탐색하기 위해 자료를 분석한 결과 5개 영역, 9개 범주와 14개 하위 범주가 도출되었다(Table 2). 5개 영역은 ‘안전’, ‘스트레스’, ‘대처’, ‘지지’, ‘보호’로, ‘안전’ 영역에는‘1차 외상’과 ‘2차 외상’, ‘스트레스’ 영역에는 ‘부정적 정서’, ‘소진’, ‘업무 부담’, ‘대처’ 영역에는 ‘비효과적 대응’, ‘지지’ 영역에는 ‘신뢰와 공감’, ‘보호’ 영역에는 ‘보호기반구축’, ‘역량 강화’의 총 9개 범주가 도출되었다.

Table 2

Categories and subcategories experience of violence and trauma, needs for support of community mental health professionals

Domain	Category	Subcategory
Safety	Primary trauma	Direct exposure to violence
	Secondary trauma	Secondary trauma following death of client
Stress	Negative emotion	Anxiety and guilty feeling
	Burnout	Decreasing empathy and work ability
	Workload	Burden on suicide related work
		Burden on case management
Coping	Ineffective response	Trying to solve alone
		Avoiding the task and defensively
Support	Trust and understanding	Trust and support among colleagues
		Empathy and support of the organization
Protection	Foundation for protection	Establishing a foundations for preventing burnout
		Establishing a foundations for violence response
	Foundation for empowerment	Prepare customized education and programs
		Supervision system reinforcement

1. 안전

안전 영역에는 ‘1차 외상’ 과 ‘2차 외상’ 이 도출되었다. 참여자들은 현장에서 폭력과 외상 장면에 직접 노출되는 것은 물론이고 직접 노출 후 2차적으로 겪는 외상경험들이 있음을 보고 하였다.

1) 범주1. 1차 외상

하위 범주1. 폭력에의 직접 노출

대상자가 갑자기 돌변해서 문을 잠그고 못나가게 막고 다리를 잡고 껴안으려고 했어요. 대상자가 취한 상황이 아니었거든요. 너무나 공포였고, 겨우 도망쳐 나왔어요. (참여자 1)

환청, 환시에 알코올, 폭력 전과, 피디 성향에 양극성장애가 있는.. 출소 한지 2개월 된 대상자 방문을 갔는데 음주 상태에서 죽여 버리겠다며 낫을 들고 쫓아왔어요. 간신히 차에 타서 문 잠그고 경찰을 불렀는데 그 때 너무 공포였어요. (참여자 5)

가족 분이 ‘쟤! 쟤는 내가 지랄 떨면 쟤 내 말 잘 듣잖아’ 라고 제 앞에서… 보건소에 가서는 ‘걔 키 큰 년’, 이런 식으로 저희 이름이 계속 오르락내리락 하고 있고.. (참여자 15)

2) 범주2. 2차 외상

하위 범주1. 대상자 사망 후 2차 외상

출동한 경찰, 119, 병원에도 진술을 다했는데, 경찰이 사유서를 (또)내라고 하면서 그 상황(사망현장)을 묘사하라는 거예요. 들어갈 때 출입구가 어땠고 집기가 어땠고, 끈은 뭐였고 어떻게 감겨 있었고. 그런 것들을 할 때(너무 힘들었어요). (참여자 1)

대상자가 사망 했는데 경찰이 변사체 사진을 보여주면서 그 사람이 진짜 맞는지 확인하라고. 그때 본 사진이 아직도 머릿속에서. 지금도 힘든 부분이 있어요. (참여자 9)

그 악취가 시체 썩는 냄새였다는 걸 알고 나니까 그 냄새가 잊혀 지지 않는 거예요. 그게 생선 썩은 냄새랑 비슷해서 시장에 가거나 그 비슷한 비린내가 나면 그 사람이 떠올라요. (참가자 14)

2. 스트레스

스트레스 영역에는 ‘부정적 정서’, ‘소진’, ‘업무 부담’ 이 포함되었다. 참여자들은 외상성 장면들을 경험하는 가운데 불안과 죄책감, 공감 능력과 업무능력의 저하, 자살예방업무와 사례관리 업무 자체에 대한 부담감을 경험하고 있었다.

1) 범주1. 부정적 정서

하위 범주1. 불안과 죄책감

(사망 현장이)잊혀 지지도 않고, 가슴이 두근거리고 힘들고, 아직도 그 집 장면이 생생해요. 되게 자책을 많이, 조금 일찍 더 개입을 했더라면 하는 생각을 많이 했어요. 정말로 제 탓, 나 때문이라는 느낌이 들어 너무너무 무서웠어요. 살인죄 같은 느낌. (참여자 1, 참여자 4)

뒤에서 누가 건드리거나 소리라도 나면 무섭고, 잠을 제대로 못 잤어요. 사람들 많은 데서 소리가 크다거나 무슨 일이 터졌을 때 반응이 좀 다르더라고요. 주변에 사람들이 ‘너 왜 그렇게 민감하게 반응 하냐?’(고 했어요). (참여자 3)

유가족이 (또 자살로)돌아가시는 꿈도 꾸고, 악몽이나 가위눌림도 있었어요. (대상자가 자살 사망 후) 술도 좀 먹고, 폭음도 많이 했던 것 같아요. 흡연도 조금 많이 했던 것 같아요. (참여자 5)

2) 범주2. 소진

하위 범주1. 공감 능력과 업무 능력 저하

직원들하고 이야기하는데 ‘그 분 죽었대.’ 하면서 그냥 아무렇지 않게 넘어 가더라고요, 최근 들어 ‘죽었다’ 는 소식이 많이 들리는데, 죽음에 대해 무뎌지는? 죽음에 대해 담담해 졌다고 해야 하나? 이러다가 가족의 죽음에도 무뎌지는 건 아닌가 생각하니까 무섭더라고요. (참여자 12, 15, 16)

경력이 올라갈수록 전문성도 있고, 뭔가 해나간다는 느낌보다는 하루하루가 버티는 느낌(이에요). 일을 하면 할수록 더 어렵고 마음이 더 무거워 지는 것 같아요. (참여자 12)

3년 전에 소진이 왔는데, 실적 취합을 하는데 머리가 멍해지고 자꾸 실수를 하게 되고. 정말 (그만 두고)도시를 떠나 산골에 가서 ‘오늘은 뭐 해먹을까?’ 이런 생각만 하면서 살고 싶은 심정이었어요. (참여자 11)

3) 범주3. 업무 부담

하위 범주1. 자살예방업무에 대한 부담감

꼭 금요일 퇴근 무렵에 (대상자가)전화로 ‘다음 주면 당신 (나)못 볼 거야.’ 이렇게 말 하고 끊어버려요. (자살)협박처럼(들리고), (자살할까 봐)주말 내내 두려움이 생겨요. (참여자 11)

그(자살한 대상자) 아내 분도 그런 것들이(심리 외상) 되게 높아서, 이차적으로 계속 아내 분 심리 외상 관리를(해야 했어요)… 그런데 저도 아직 준비(심리적)가 안 되었는데 그런 것들을 해주어야 하는(것이 힘들었어요). (참여자 1)

정말 그럴 수(유가족이 나를 고소)도 있을 것 같아요. (자살)사건이 있고 나면 유가족 분들이 비난을 많이 하시거든요. ‘네가 더 빨리 찾아오면 그러지(살릴 수 있지) 않았겠냐.’고. (참여자 14)

본인의 의견과 상관없이 (자살예방)업무를 맡게 되는 경우가 많잖아요. 사실 (자살예방업무를)정말 피하고 싶었는데 반영 되지 않았고 두려움이(있었어요). ‘생존(생명존중)팀에 가면 그만 두겠다’ 는 생각이 있었지만 할 수 없이(맡았어요). (참여자 6, 2)

하위 범주2. 사례관리 업무에 대한 부담감

1∼2년에 한번씩은 구치소 가시는 (성폭력 전과가 있는)분 이었거든요. 너무 무섭고 전화목소리만 들어도 치가 떨리고, ‘당장 (자살로)죽을 사람도 아닌데 그 사람을 보러 가야 되나? (싶었고)’ 그러다 구치소에 (다시)들어가면 감사 할 정도로 공포스럽고. (참여자 1)

중증 팀에서 오래 일 했는데 (폭력 경험 이후)앞으로 일을 잘할 수 있을까 겁부터 나더라고요. 그(폭력) 이후에 그 대상자 보기가 쉽지 않았고, 대면할 생각만해도 긴장이 되었어요. (참여자 2, 10)

알코올 분들은 한 번 꽂히면 며칠간 계속 전화에, 말도 안 되는 요구에, 욕에, 협박하고, ‘죽으라는 거냐. 나 지금 뭐 준비해놓았다 죽을 거다’ 그런 기 싸움을 해야 되니 너무 지치는 거예요, 직원 한 분은 2년 전에 칼 맞을 뻔 했거든요. 그래서 사실 (사례관리 하기) 무서워요. (참여자 13)

3. 대처

대처 영역에는 ‘비효과적 대응’이 포함되었다. 참여자들은 폭력경험으로 인한 외상들을 대부분 혼자 감내하고 있었으며, 업무를 회피적, 방어적으로 대응하고 있었다.

1) 범주1. 비효과적 대응

하위 범주1. 혼자 감내함

나름 혼자 푼다고 하는데 이게 풀리는 게 아니에요. 트라우마는 계속 갖고 가는 거예요. 여러 방법으로 20년 동안 안 해 본 것이 없이 다 해봤는데 효과가 없었던 것 같아요. (참여자 8)

직원이 너무 힘들어 해서(시신 발견 후 경찰 조사 밤 12시까지 받고 다음날 출근)들어가라 했는데 가는 것도 불편했는지 하루 종일 교회에 있었더라고요. 다음날 괜찮냐, 잠은 좀 잤냐고 물어 보니 PTSD 증상 다 있고 잠도 못 잤다고. 버티다가 다음 주 외래 간다고 했거든요. (참여자 9)

하위 범주2. 회피적, 방어적으로 업무를 수행함

그 아픔(대상자 사망)을 다시 겪고 싶지 않다 보니 저도 모르게 방어벽이 생기고 나를 보호 해야겠다 생각하는 거예요. 그러다 보니 정말 죽을 것 같거나 당장 죽을 것 같은 사람은 등록을 안 하도록 하게 되더라고요. (참여자 4)

저는 (대상자가 전철 투신 사망 후)되도록 아웃팅을 안 따라가요. 그 공포가 너무 힘들어서 바쁘다는 핑계를 대고 직원들만 보내게 되더라고요. (참여자 7)

알코올인 경우, ‘자방센터에서 직접적으로 줄 수 있는 게 한계가 있다. 엄밀히 따지면 우리 대상군은 아니다’. 라고(하면서) 계속 좀 쳐내게 되는 거 같아요. (참여자 13)

4. 지지

지지 영역에는 ‘신뢰와 공감’이 포함되었다. 참여자들은 어려운 업무 상황에서 동료와 상급자들로부터 신뢰받고, 공감 받을 수 있는 문화가 결여되어 있음을 보고하였으며, 조직내부에 상호 따뜻한 지지가 필요함을 보고하였다.

1) 범주1. 신뢰와 공감

하위 범주1. 동료 간 신뢰와 지지가 중요함

(자살)사건이 터져서 일 치루고 지쳐서 들어 왔는데 또 대상자가 죽겠다고 전화가 온 거에요. 그럼 좀 다른 분이 처리를 해주실 수도 있는데 그런 건 없고요. 그냥 또 전화 받고, 일은 일대로 해야 하는 그런 게 힘들었어요. 어려울 때 배려 같은 거 전혀 받지 못했어요. (참여자 1)

대상자가 자살로 사망했는데, ‘쇼잉(자살 제스처) 하는 사람들이 진짜 죽을 수도 있다는 거 몰라?’ 이러는 거예요. 제가 놓친 거는 맞지만 그런 식으로 이야기를 들을 때 정말 내 문제가 아닌데 내 문제(탓)가 되어버린 느낌이었어요. (참여자 12)

다들 (대상자 사망 후)시간이 지났으니까 괜찮을 거라고 생각하는 거 같아요. 심지어 센터장님도 ‘어때요? 괜찮아요?’ 이런 거 물어보지도 않으셨어요. (참여자 3)

하위 범주2. 조직의 공감과 지지가 중요함

요즘 센터(보건소) 분위기는 직원이 폭행을 당해도 ‘니네 일은 니네가 알아서 해’, ‘실적 올려’, ‘왜 이 사례 이렇게 됐는데?’, ‘너 왜 그렇게 밖에 못했어?’ 이런 분위기고. 직원이 어떤 상황인지는 전혀 몰라요. 그냥 방치된 것 같은 느낌이에요. (참여자 3)

(회원이 자살로 사망하자) 상급자는 가족 상담을 안 해서 죽은 것 아니냐면서 직원들이 많이 미숙해서 그렇다고 회원 죽음의 원인을 사례 담당자에게 있는 것처럼 얘기를 했어요. (참여자 7)

윗 분들은 대상자가 사망 하면 엠히스(MHIS: Mental Health Information System)부터 뒤지는 거죠. 언제 개입 했나 어떻게 죽었나. 사실 제 탓도 아니고, 말로는 ‘네 탓이 아니야’ 라고 하지만 늘 딱 첫 마디는 ‘너 언제 마지막 개입 했어?’이니까 내 탓이 되는 거예요. (참여자 13)

5. 보호

보호 영역에는 ‘보호기반구축’과 ‘역량 강화’가 포함되었다. 참여자들은 실무자들이 전문적이고 안정되게 업무를 지속하기 위하여 소진을 예방하고 폭력에 대응하기 위한 보호기반구축이 필요하다고 하였으며, 동시에 요원들의 역량을 강화하기 위한 맞춤형 교육과 프로그램 마련, 슈퍼비전 체계 강화 방안이 마련되어야 한다고 보고하였다.

1) 범주1. 보호기반구축

하위 범주1. 소진 예방을 위한 기반 마련

서로 어려움들을 나누는 해우소(근심을 푸는 자리) 같은 집단을 계속 해보는 것도 좋다는 생각이 들어요. 뒷담화가 아닌, 솔직하게 (어려움을)오픈할 수 있는. 사실 센터 안에서는 상담 받기가 힘들잖아요. 전담상담사가 있어서 상담을 받을 수 있으면 좋겠어요. (참여자 2, 12)

저희도 치료를 받고 상담 받아야 될 상황인데 다 자비로 해야 되고, 사실 돈보다도 시간이 더 문제예요. 솔직히 신규들은 쓸 휴가도 없어요. 자살(예방)업무란 게 사실 되게 힘든 업무 거든요. 자살(예방업무)담당한테는 정말 휴가를 따로 줘야한다고 생각을 해요. (참여자 4)

팀장, 센터장의 재량에 (직원에 대한 보호가)맡겨져 있는 상황이다 보니 센터 마다 대우가 다 달라요. 이런 것들을 공통적으로 제도로 만들어 주었으면 해요. 지금은 벼랑 끝에 나 혼자 서있는 느낌이에요. (참여자 6)

하위 범주2. 폭력 대응을 위한 기반 마련

상담실 안에서 어떤 일이 벌어질지 모르는데 CCTV도 없고 응급벨도 없어요. 안전장치가 사실은 하나도 없어요. 전화로 성희롱이나 폭력적인 욕설은 기본인데 센터는 비용 때문에 (녹음 장비 마련이)항상 어렵다고 해요. (참여자 1)

(음주상태여서)전화를 끊으면 ‘술 끊고 싶다고 전화한 건데 왜 서비스를 안해주냐’ 고 민원을 넣고 계속 악순환 이예요. 일반 상담은 라포가 깨지면 일단 종결 되는데 센터는 서비스를 계속 줘야하니까 요원들은 계속 위험에 노출이 돼요. 대상자한테 성추행이나 폭력을 심하게 당해 고소해서 법적인 절차를 밟고 싶어도 (대응 할 수 있는)뭐가(원칙) 없어요. (참여자 11)

사실 내가 누구를 만나러 가는지 까지는 (센터가)몰라요. 보건소는 (내가)무슨 일 당해도 내가 어디 있는지 파악 할 수 없는 상황이에요. 요즘 아파트 같은 데는 큰소리가 나도 신고해줄 사람도 없어요. 그래서 꼭 2인 1조로. 2인 1조면 확실히 보는 시야가 틀리기 때문에 위험에 대해 의견도 나눌 수 있고 서로 보호막이 될 수 있어요. 2인1조로 가는 거는 꼭 필요하다고 봐요. (참여자 1, 2)

2) 범주2. 역량 강화

하위 범주1. 맞춤형 교육과 프로그램 마련

직영이고 위탁이고 다 필요 없고 일에 빠져서(전문성을 갖추고) 일해야 되는데 (보건소 담당자)일을 모르니 소통은 안 되고, 보고는 해야 되는데 (보건소 담당자)아는 게 없으니 전달하는데 계속 어긋나고. 그래서 더 힘이 드는 거 같아요. (참여자 5)

신규 위주로 교육이 필요해요. 사업비가 적다 보니 신규들을 많이 뽑잖아요. 그런데 아무런 창과 방패 없이 그냥 나가는 거예요. (참여자 11)

경계성 인격장애 사람들이 많아요. 그러다 보니 먼저 나 자신을 잘 다룰 줄 아는 게 필요해요. 대상자에게 내가 휘둘리면 죽도 밥도 안 되니까요. 그런 프로그램이 있으면 좋겠어요. 자신감이 생기게. 자신감이 중요하거든요.(참여자 8)

하위 범주2. 슈퍼비전 체계 강화

자살사건(경험한) 이후로 도대체 사례관리가 뭔지 모르겠더라고요. 제대로 알려주는 학회도 없고, 교육도 없어요. 사례관리에 대한 교육이 있으면 좋겠어요. 중간관리자 이상이 슈퍼비전 같은 교육들을 계속 받고 와서 해주면 좋겠어요. (참여자 12)

저는 입사하자마자 위기 개입을 맡았고 인수인계 중이어서 업무 파악도 잘 안 되었는데(울음), 자살시도랑 4 케이스가 (한꺼번에) 빵 터진거예요. 투신에, 약물 과다복용에. 제가 처리(자살 시도자 위기 개입) 그런 거 잘 모르는데 물어봐도 잘 안 알려주고(울음). (참여자 17)

팀장님들 마다 다르긴 하겠지만 팀장님들의 공감 능력도 그렇고, 사건에 대한 경험의 유무에 따라서 충분히 슈퍼비전이 달라지기 때문에 상급자들도 교육이 필요하다고 생각해요. (참여자 4)

고 찰

지역사회 정신건강 전문요원(이하 전문요원)들을 대상으로 외상 경험 및 대안에 대해 분석한 결과 ‘안전’, ‘스트레스’, ‘대처’, ‘지지’, ‘보호’의 5가지 영역이 도출되었다.

‘안전’과 관련하여 참여자들은 현장에서 직, 간접적 ‘1, ‘2차 외상’ 에 노출되고 있음을 알 수 있었다. 참여자들은 주로 사례관리 과정에서 심각한 언어적, 성적, 신체적 폭력에 직접 노출되고 있었으며, 신변 안전과 생명의 위협까지 경험하는 것으로 보고하였다.

2016년 국내 조사에 의하면, 전문요원의 상당수(80.6%)가 언어적(74%), 신체적(33%), 성적 위협(14%)에 노출되었으며 자살 사망 사건 경험(32%)도 큰 것을 알 수 있다(National Center for Mental Health, 2016). 정신건강 사회복지사 대상 연구에서도 78.2%가 1년간 1개 이상의 폭력(언어적, 성적, 신체적 공격)을 경험하였으며(Park ME, 2007), Kim JY et al.(2016)도 67.2%가 폭력을 경험한 것으로 보고하였다. 특히 Jalil et al.(2017)은 언어적 폭력이 신체적 폭력보다 전문가에게 피로와 분노를 더 유발한다고 보고하였는데, 우리나라의 경우 가족으로부터의 인격모독 등 언어폭력으로 인한 피해가 심각한 수준이지만 피해 경험자 대다수가 어떠한 공식적인 대응도 하지 못한 것으로 나타나(National Human Rights Commission. 2013), 전문요원의 안전을 고려함에 있어 다양한 측면의 폭력 피해 노출을 종합적으로 고려하고, 예방, 사후 관리 등 대응 안 마련에 구체적 관심을 두어야 할 것으로 생각한다.

2차 외상의 경우 참여자들은 대상자의 예기치 못한 자살과 사망, 사망 현장 목격과 그 기억들, 사망 후 처리 및 조사과정 등에서 2차로 부정적인 경험에 노출되었다. 참여자들은 대상자 사망으로 인한 충격을 추스를 겨를도 없이 사망자 처리(신고, 이송 등)와 유족 지지 과정 전반에 개입하고 있었다. 특히 경찰의 조사과정에서 반복되는 진술과 현장 묘사, 형체를 알아보기 힘든 변사체를 확인하는 과정에서의 2차 외상은 심각하였다. 참여자들은 일종의 플래시 백(flashback) 현상처럼 사망 현장 기억이 잔상이나 냄새 등의 형태로 남아 힘들어하고 있었는데, 이처럼 2차 외상은 대상자 사망뿐 아니라 사후조치 과정에서 심리적 외상으로 깊고 길게 남아있음을 알 수 있다. 이상을 통해 볼 때, 전문요원들은 폭력 및 대상자 사망에 갑작스럽게 노출되고, 이후에도 자신의 안전을 채 고민하기도 전에 2차 외상에 노출되는 것을 알 수 있었다. 따라서 외상 지원에 대한 직접적인 보호 방안 마련에 있어 그 범위가 직, 간접적인 영역으로 확장되어야 하며, 사망자 수습에 대한 실무 차원에서의 대안도 함께 고려되어야 할 것이다.

‘스트레스’와 관련하여 참여자들은 ‘부정적 정서’, ‘소진’ 사례관리 관련 ‘업무 부담‘을 경험하는 것으로 보고하였다.

참여자들은 직, 간접적 외상 경험에의 노출로 인해 수면장애, 음주 등의 반응과 함께 죄책감과 정서 불안과 같은 부정적인 정서를 경험하고 있었다. 선행연구들은 폭력에의 노출이 고통스러운 기억, 수면장애, 집중력 저하, 놀람 등의 외상 후 스트레스 반응(Flannery et al., 2014; Yoon MS et al., 2015)과 공포와 불안, 우울 등 부정적인 정서 반응을 지속적으로 경험하게 한다고 하였다(Seoul Welfare Foundation, 2006; Park ME, 2007). 특히 자살 사망은 실무자들로 하여금 심각한 정서적 고통을 경험하게 하는데(Wurst et al., 2013), 참여자들도 죄책감과 함께 심한 공포와 불안, 악몽, 대상자의 죽음에 대한 무감각에 이어 업무에 대한 자신감 및 업무능력의 저하를 경험하는 소진에 이르면서 마침내 이직을 생각하게 되는 것을 알 수 있었다. 또한 참여자들은 반복적으로 자살을 암시하고 자살 위협을 하는 대상자들로 인해 자살예방업무에 대한 부담을 느끼고 있었는데, 암시와 위협이 실제 자살로 이어질 경우 그 결과에 대한 비난과 책임을 감당해야하는 동시에 그 유가족까지 관리를 해야 하는 업무 현실로 인해 큰 심적 부담을 갖고 있었다. 이러한 자살예방업무에 대한 부담은 사례 관리 시 강박적인 대응으로 이어지고, 심지어 본인도 자살로 사망하지 않을까 하는 불안감에 이르며, 결국 이직을 고려함을 알 수 있었다. 또한 중독 대상자의 폭력 발생률이 상대적으로 높은(Macdonald et al., 2008) 가운데 폭력, 성폭력 전과 및 알콜 문제가 있는 대상자의 사례관리에 부담을 느끼고 있었는데, 현장에서는 폭력의 이력을 이유로 사례관리를 거부하거나 중단할 수 없고, 폭력이 증상의 일부일 수 있다는 측면에서 사전 조치가 쉽지 않아 현재는 온전히 전문 요원이 감당하고 있는 상황이다. 이처럼 업무 부담 및 불안과 죄책감 등의 부정적인 정서와 소진이 지속될 경우 업무 만족도 저하는 물론 개인의 정서와 전문성에도 영향을 미쳐 이직 또는 조기 퇴직이 발생할 수 있는바(Alexander et al., 2000), 이러한 복합적인 스트레스들을 정기적으로 관찰하고 해소할 수 있도록 기관차원에서의 적극적 노력이 필요한 시점이다. 구체적으로는 주기적 업무 변경 및 보상 제공, 기관수준에서의 폭력대응체계 마련 등이 필요한데 현재는 이러한 조치들이 기관장 재량에 맡겨져 있는 실정으로 공가나 상담 및 치료 등의 구체적 지원 내용이 공적으로 논의되고 매뉴얼화되어 되도록 빨리 적용될 수 있어야 할 것이다.

‘대처’와 관련하여 참여자들은 혼자 감내하고, 회피적이고 방어적으로 업무를 수행하는 등 ‘비효과적 대응’을 하는 것으로 보고하였다. 참여자들은 외상 경험에 노출된 후 여러 방법으로 해결하려 노력하지만 결국 혼자 감내하였고, 업무처리는 점점 소극적이고 방어적으로 되었으며, 업무특성상 ‘자살’과 ‘폭력’을 늘 마주해야하는 데 대해 무거운 마음과 한계를 느끼고 있었다. Kim HJ et al.(2015)은 걱정 끼치고 싶지 않음과 자괴감과 자책감, 사회적 질책에 대한 두려움 등으로 혼자 감당하는 것을 선택한다고 하였으며, 중독 상담가들의 경우도 안전에 대한 우려가 환자치료에 영향을 미치며 업무수행능력 저하를 초래한다고 하였고(Bride et al., 2015), Newhill(2003)은 부정적 감정으로 인해 회피적 대처 성향이 높아진다고 보고하였다. 이렇듯 회피와 방어적 대응은 책임감과 전문성 위협은 물론이고, 동료들과의 업무 관계에서의 마찰도 우려되는 바 요원들이 효과적으로 대응하고 이겨낼 수 있도록 면밀한 지원이 필요하다.

‘지지’와 관련하여 참여자들은 동료와 조직 모두에서 ‘신뢰’를 기반으로 ‘공감’을 받는 것이 중요함을 보고하였다. 외상 경험 후 두려움과 자책감 속에서 동료들의 따뜻한 지지와 인정은 용기가 되며(Kim HJ et al., 2015), 동료와 상사의 격려와 조언, 정신과적 상담과 같은 조치는 분노, 두려움, 죄책감 완화에 도움이 된다(Kim KH et al., 2013). 외국의 경우도 기관과 동료의 지지가 중요하고, 팀 전체가 사건을 공유하는 과정이 긍정적인 영향을 미친다고 보고하고 있다(Alexander et al., 2000; Wrust et al., 2013). 그러나 참여자 대부분은 동료에게 배려와 관심은 물론, 상사로부터도 지지나 공감을 충분히 경험하지 못하고 있었으며, 심지어 폭력은 전문요원의 부주의로, 자살사망은 위험요인을 놓치고 사례관리를 제대로 수행하지 않은 전문요원 측 결과라는 피드백을 받는 것으로 보고하였다. 따라서 동료와 상사는 비난하지 않는 태도로 충분히 디브리핑 시간을 가지며, 필요시 업무를 조율하고 전문요원이 심적 부담을 느끼지 않도록 배려하며 정신적 외상을 줄이는데 최선을 다하는 등 조직의 분위기를 지지적으로 변화하기 위한 노력이 필요하다 하겠다.

‘보호’와 관련하여 참여자들은 소진 예방과 폭력에 대응하기 위한 ‘보호기반을 구축’하고, 개인 및 기관의 ‘역량강화’를 위한 교육프로그램과 슈퍼비전이 필요함을 보고하였다.

보호기반구축과 관련하여 참여자들은 소진이나 폭력에의 노출 등 어려운 상황들에 대한 지지 기반이 취약한 현 상황을 토로하였으며, 필요한 기반들로 심리정서지원과 전문상담, 공가 및 치료비(상담) 지원 제도마련, 안전 보장을 위한 최소한의 전화녹음시스템과 CCTV, 도어락 및 응급벨, 그리고 가장 절실한 부분인 2인1조 방문원칙 현실화 등 물리적, 업무적 측면에서의 시스템 마련이 필요하다고 하였다. 선행연구는 지역사회 실무자들이 자신의 심적 어려움을 돌볼 여력 없이 일을 지속하도록 기관으로부터 암묵적인 요구를 받고 있으며(Kim HJ et al., 2015), 적절한 대응 체계(휴식, 안전보장) 부재로 인해 신체적, 심리적으로 영향을 받고 의욕상실, 이직 등의 결과를 초래하는 것으로(Kim KH et al., 2013) 보고하였다. 이에 팀 기반지원전략, 상담, 휴가, 교육 중재가 실질적 도움이 된다고 하였으며(Fairman et al., 2014), 위기개입프로그램 도입과 폭력예방 매뉴얼 개발, 보호 장비 및 제도적 안전장치 의무화 등의 개입 방안이(Yoon MS et al., 2015)제시되고 있다. 따라서 위험 노출시 예방은 물론 즉각적 대응을 할 수 있는 실제적인 물리적, 제도적 장치 마련이 시급함을 알 수 있으며, 신체적 손상이나 피해를 대비하여 전 직원 상해보험 가입과 같은 적극적인 방안들이 고려되어야 할 것이다. 또한 역량 강화 측면에서 참여자들은 기관 담당자 및 신규 직원들의 정신보건사업 이해도가 낮아 협력에 어려움이 있으며, 조직의 폭력과 외상에 대한 관심 또한 낮은 현실에서 이를 변화하기 위한 기관 담당자 및 신규 직원들의 역량 제고 및 역량강화를 위한 맞춤형 교육과 슈퍼비전 체계 강화가 필요하다고 보고하였다. 특히 사례관리 교육과 지속적인 슈퍼비전을 받아 역량을 강화하기 원하였는데, 관련된 지식과 대처 기술이 부족하기 때문에 위기상황이 발생했을 때 무엇을 어떻게 해야 할지 막막하다(Kim HJ et al., 2015)는 측면에서 부족한 지식과 실천 기술을 함양할 수 있도록 맞춤형 보수 교육을 통한 역량 강화를 돕는 방안(Fairman et al., 2014) 마련이 필요하다. 아울러 참여자들은 상급자들의 공감 능력과 슈퍼비전 역량을 강화할 필요가 있다고 강조하였는데, 슈퍼비전 기능은 소진 예방과 직무스트레스 완화에 도움이 된다(Kwon GY et al., 2003)는 점에서 상급자로서 사례 슈퍼비전을 제공하고 적절한 지도, 감독을 할 수 있기 위한 역량 강화 및 인식 제고를 위한 교육이 제공될 필요가 있다하겠다.

이상의 논의를 바탕으로 볼 때 지역사회 정신건강사업이 다른 영역에 비해 대상자들의 폭력이나 대상자 자살과 사망의 위험성이 상대적으로 높은 영역 임에도 실무자 보호 및 폭력과 외상에 대한 사전 사후 대응방안은 매우 미비하였음을 알 수 있었다. 따라서 개인 및 기관 차원에서의 안전에 대한 사전예방 및 사후 대응 방안과 더불어 심리 정서 지원체계가 마련되어야 할 것이며, 동시에 동료와 조직 차원에서 지지적인 환경을 조성하는 것이 중요하다고 하겠다.

이상의 논의를 바탕으로 다음과 같은 제언을 하고자 한다.

첫째, 전문요원의 안전을 도모하고, 외상을 최소화하기 위하여 심리정서지원 시스템(공가, 상담 및 치료, 업무조정, 프로그램 등)이 필요하며, 필요한 치료 및 비용 제공이 필요하다. 둘째, 2인1조 개입 원칙을 현실화하고, 경찰 및 소방과의 응급대응체계 마련을 통해 면대면 대응 한계선에 대한 구체적인 가이드라인 마련이 필요하다. 셋째, 안전을 위한 물리적 환경(녹음, 상해보험, 비상벨 및 CCTV, 출입문 잠금장치, 호신장비 마련 등)에 대한 제고가 필요하다. 넷째, 기관 관계자의 인식개선 및 상급자의 슈퍼비전 능력향상을 위한 교육이 필요하다. 다섯째, 전문요원 개인역량을 높이기 위한 맞춤형 교육 및 슈퍼비전 체계 강화가 필요하다.

본 연구의 한계점으로는 첫째, 참여자들의 직역 별 경험이나 역할에 차이가 있을 수 있으므로 결과의 일반화는 신중해야 할 것이다. 둘째, 일개 도에서 근무하는 전문요원만을 대상으로 하였으므로, 실무현장여건이 다른 지역을 포괄하는 데 제한이 있을 것이다. 셋째, 직영과 위탁 형태에 따른 업무 환경의 차이가 전문요원들의 경험에 어느 정도 영향을 줄 수 있을 것이라 본다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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