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A Validation Study of the Korean Version of the Contextual Illness Support Scale
Stress 2020;28:269-275
Published online December 31, 2020
© 2020 Korean Society of Stress Medicine.

Dong Hee Jeong1 , Bong-Jin Hahm2 , Yeong Wook Song3 ,4, Eun-Jung Shim1

1Department of Psychology, Pusan National University, Busan, 2Department of Psychiatry and Behavioral Science, Seoul National University College of Medicine, Seoul, 3Department of Molecular Medicine and Biopharmaceutical Sciences, Graduate School of Convergence Science and Technology, and College of Medicine, Medical Research Center, Seoul National University, Seoul, 4Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to: Eun-Jung Shim
Department of Psychology, Pusan National University, 2 Busandaehak-ro 63beon-gil, Geumjeong-gu, Busan 46241, Korea
Tel: +82-51-510-2159
Fax: +82-51-581-1457
E-mail: angelasej@pusan.ac.kr
Received November 3, 2020; Revised December 7, 2020; Accepted December 16, 2020.
Abstract
Background: Although social support for patients with chronic illnesses buffers the detrimental impacts of stress, if it is not provided appropriately, it can be a source of stress. This study examined the psychometric properties of the Korean version of the Contextual Illness Support Scale (K-CISS) for patients with rheumatoid disease.
Methods: A cross-sectional survey containing measures on social support, depression, anxiety, and quality of life was conducted with patients with rheumatoid disease (N=323).
Results: The construct validity was supported by the results of the exploratory structural equation modeling, confirming the original two-factor model (positive and problematic support) and significant correlations between these two factors and health-related variables (i.e., depression, anxiety, and quality of life). The concurrent validity was supported by the significant positive correlation between positive and social support that was measured by the Korean version of the DUKE-UNC functional social support questionnaire. The internal consistency of the K-CISS was satisfactory, with Cronbach’s α values of .96 and .72 for the subscales.
Conclusions: These results suggest that K-CISS is a reliable and valid measure of two aspects of social support.
Keywords : Social support, Depression, Anxiety, Reliability, Validity
서 론

사회적 지지는 다양한 질병 관련 스트레스를 겪는 만성질환자의 적응에 중요한 요인으로(Moss-Morris, 2013), 스트레스(Mazzoni et al., 2016), 우울(Ng et al., 2015; Brandstetter et al., 2017), 불안(Ng et al., 2015)의 저하 및 치료 순응(Betegnie et al., 2016), 삶의 질(Mazzoni et al., 2011; Ng et al., 2015)의 증가 등의 긍정적 건강결과(health outcome)와 관계가 확인되었다. 구체적으로 사회적 지지의 스트레스 완충 모형(stress-buffering model; Cohen et al., 1985)에 따르면 사회적 지지는 다양한 질병 관련 스트레스의 영향을 완충하여 부정적 건강결과를 경감하는 중요한 역할을 한다(Benka et al., 2014; Smyth et al., 2014). 예를 들어 사회적 지지 수준은 천식 및 류마티스 관절염 환자가 경험하는 일상적인 부적 정서와 스트레스 반응의 감소와 직접적으로 관련될 뿐 아니라, 스트레스와 질병 증상 간의 관계를 약화시켜 간접적으로 스트레스의 영향을 완화하는 것으로 확인되었다(Smyth et al., 2014).

그러나 사회적 지지는 때로 개인에게 의도치 않은 부정적 영향을 미치기도 한다. Revenson 등(1991)은 사회적 지지가 ‘양날의 검(double-edged sword)’으로 작용할 수 있다고 제안하며, 사회적 지지를 ‘긍정적 지지’와 ‘문제적 지지’의 두 가지 유형으로 구분하였다. 긍정적 지지는 사회적 지지를 애정, 확신 혹은 도움을 주는 사회적 상호작용을, 문제적 지지는 환자의 요구에 부합하지 않거나, 의도와 달리 오히려 부정적인 정서를 경험하게 만드는 사회적 상호작용을 일컫는다. 만성질환자는 다양한 유형의 문제적 지지를 경험하는데, 예를 들어 급성 관상동맥 증후군 환자는 ‘과도한 연락 및 정서 표현’, ‘불필요한 조언’, ‘실행 방법이 없는 정보’, ‘내 삶을 통제하려는 시도로 느껴지는 도움’의 다섯 가지 주제의 문제적 지지 경험을 보고하였다(Boutin-Foster, 2005).

실제 긍정적 지지가 스트레스의 부정적 영향을 완충하는 것과 달리, 문제적 지지는 오히려 스트레스로 작용해 부정적인 결과를 야기할 수 있다. 예를 들어, 전신 홍반 루푸스 환자에서 사회적 지지가 삶의 질에 영향을 미치는 경로를 살펴본 연구(Mazzoni et al., 2016)에서 긍정적 지지는 환자의 스트레스 수준을 낮추어 이로 인한 삶의 질 하락을 완화시킨 반면, 문제적 지지는 그 자체로 삶의 질을 하락 시킴과 동시에 스트레스를 심화하여 스트레스로 인한 삶의 질 하락을 가중시켰다. 실제 문제적 지지는 우울 및 불안 증상의 증가(Coty et al., 2010; DiNicola et al., 2013; Fischbeck et al., 2018), 가족 기능의 저하(Coty et al., 2010) 및 삶의 만족도/삶의 질 저하(Shim et al., 2006; Coty et al., 2010; Mazzoni et al., 2017) 등 다양한 부정적 건강결과와 관계가 확인되었다. 또한 류마티스 질환자에서 부적절하거나 문제적인 사회적 상호작용은 질환의 진단과 치료를 지연시키고, 류마티스 증상 및 면역활성(inflammatory activity) 수준을 증가시키는 등 질병의 진단, 경과 및 치료와 유의한 관계가 확인되어오고 있다는 점에서 특히 중요할 수 있다(Tiwana et al., 2015; van Middendorp et al., 2016).

한편 문제적 지지는 만성질환자를 대상으로 한 개입의 효과에도 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 만성질환자를 대상으로 한 부부 중심 개입은 부부관계 기능 개선뿐 아니라 우울 및 통증 감소에 효과적이었지만 효과크기가 작았다(d range: 0.17∼0.19). 이에 개입의 효과 증진을 위해 부부간의 부적절한 사회적 상호작용이나 지지를 연구 변인으로 고려할 것을 제안하였다(Martire et al., 2010). 또한, 심혈관질환자를 대상으로 한 10주간의 심장재활 프로그램에서 파트너의 지지가 지나치게 보호적이라고 지각하는 것은 낮은 자기효능감 및 프로그램 참석율과 같이 좋지 않은 개입 결과와 관련되었다(O’Bertos et al., 2020).

문제적 지지가 건강 관련 변인이나 개입 효과에 미치는 영향을 고려할 때, 긍정적 지지뿐 아니라 문제적 지지 수준을 평가할 수 있는 신뢰롭고 타당한 도구가 필요하다. 그러나 DUKE-UNC 사회적 지지도 설문지(Broadhead et al., 1988)와 같은 대부분의 사회적 지지 측정도구는 긍정적 지지를 초점으로 하여 문제적 지지를 측정하는 데 한계가 있다. Revenson 등(1991)은 류마티스 관절염 환자를 대상으로 질병과 관련해 배우자와 같은 사회적 네트워크 내 친밀한 구성원에게 받는 사회적 지지를 측정하는 질병 관련 사회적 지지 척도(Contextual Illness Support Scale, CISS)를 개발하였다. CISS는 ‘당신이 하는 말을 들어준다’, ‘당신이 질병에 대처하고 있는 방식에 대해 긍정적인 평가를 해준다’와 같이 파트너와의 긍정적인 상호작용(i.e., 긍정적 지지) 뿐 아니라 ‘당신이 자신의 조언을 받아들이지 않으면 언짢아한다’, ‘당신이 느끼는 감정들을 잘 이해하지 못한다’와 같이 부정적인 상호작용(i.e., 문제적 지지)을 평가할 수 있는 문항을 포함한다. CISS는 독일(Ramm et al., 2003)과 스페인(Martos et al., 2011)의 만성질환자를 대상으로 타당화 되었으며, 류마티스 관절염(Coty et al., 2010) 뿐 아니라 암 환자(Shim et al., 2006)나 암 생존자(Fischbeck et al., 2018) 등 다양한 대상자에 활용되어 오고 있다. 그러나 국내에는 문제적 지지를 평가하기 위해 개발되거나 타당화된 측정 도구가 부재한 실정이다. 이에 본 연구에서는 국내 류마티스 질환자들을 대상으로 한국어판 CISS의 신뢰도 및 타당도를 확인하고자 한다.

연구방법

1. 참가자 및 절차

본 연구의 참가자는 류마티스 질환(류마티스 관절염, 전신 홍반 루푸스, 강직성 척수염, 쇼그렌 증후군(Sjogren’s syndrome), 경피증, 섬유근육통 및 베체트병(Behçet’s disease)으로 외래진료를 받고 있는 18세 이상의 환자로, 2015년 10월부터 12월 사이에 자료가 수집되었다. 포함 기준을 충족하는 759명의 환자 중 612명이 연구에 참가하였으며(80.6%), 이 중 365명(50.6%)이 CISS를 포함한 설문 작성을 완료하였다. 표본크기가 작았던 섬유근육통(n=4) 및 베체트병(n=1) 참가자 및 CISS의 모든 문항에 응답하지 않은 참가자(n=37) 자료를 제외한 총 323명의 자료를 분석하였다. 본 연구는 서울대학교병원 기관생명윤리위원회의 승인을 받아 진행되었다(승인번호: H-1507-153- 691).

2. 연구도구

1) 질병 관련 사회적 지지 척도(Contextual Illness Support Scale, CISS)

질병과 관련해 사회적 네트워크 내 중요한 타인에게 받는 긍정적 및 문제적 사회적 지지를 측정하기 위한 20문항의 도구(Revenson et al., 1991)로, 각 문항은 5점 Likert (1=“전혀 하지 않는다”∼5=“거의 항상 한다”) 상에 평정한다. 정서적, 도구적 및 정보적 지지를 반영하는 16문항의 긍정적 지지와 4문항의 문제적 지지의 두 하위요인으로 구성된다. 각 하위요인 별로 점수를 산출하며, 이 때 점수는 문항 평균을 계산한다. 점수의 범위는 1∼5점으로, 점수가 높을수록 해당하는 사회적 지지가 충분함을 가리킨다. Revenson 등(1991)의 연구에서 Cronbach’s α는 긍정적 지지 .90, 문제적 지지 .64였으며, 각 하위요인 별 평균 점수는 긍정적 지지 3.64점(SD=0.63), 문제적 지지 1.93점(SD=0.65)이었다.

한국판 질병 관련 사회적 지지 척도(Korean version of CISS, K-CISS)는 개발자의 허락 하에 유럽 암 연구 및 치료기구(the European Organization for the Research and Treatment of Cancer, EORTC)의 번역 가이드라인(Koller et al., 2007)에 따라 번역-역번역 과정을 거쳐 작성되었다. 두명의 임상가가 독립적으로 번역을 실시하여 논의를 통해 하나의 버전으로 통합한 뒤, 한국어와 영어 사용에 능통한 이중언어 사용자가 이를 역번역 하였다. 이후 개발자가 역번역 버전 K-CISS의 구조 및 의미적 동등성을 확인하였다.

2) 한국판 DUKE-UNC 사회적 지지도 설문지(the Korean version of the Duke-UNC functional social support questionnaire)

한국판 DUKE-UNC 사회적 지지도 설문지는 기능적 사회적 지지를 측정하기 위한 13문항의 도구로, 각 문항은 5점 Likert (1=“원하는 것 보다 훨씬 적게”∼5=“원하는 만큼”) 상에 평정한다. 총점 범위는 13∼65점으로, 점수가 높을수록 충분한 사회적 지지가 있음을 가리킨다. Suh 등(1997)의 연구에서 Cronbach’s α는 .89였으며, 본 연구에서의 Cronbach’s α는 .93이었다.

3) 한국판 병원 불안-우울 척도(the Korean version of the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

HADS는 불안 및 우울을 측정하는 총 14문항의 도구로, 7문항의 불안과 우울의 두 하위요인으로 구성된다(Oh et al., 1999). 각 문항은 4점 Likert (0∼3) 상에 평정되며, 각 하위요인의 총점 범위는 0∼21점이다. 점수가 높을수록 불안이나 우울 증상이 심각함을 의미하며, 8점 이상일 경우 임상적으로 유의한 수준의 불안 혹은 우울로 간주한다. Oh 등(1999)의 연구에서 Cronbach’s α는 불안 및 우울 각각 .89와 .86이었으며, 본 연구에서의 Cronbach’s α는 각각 .91과 .84였다.

4) 한국판 세계보건기구 삶의 질 간편형 척도(the World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument- BREF, WHOQOL-BREF)

WHOQOL-BREF는 삶의 질을 측정하는 26문항의 도구로, 신체, 심리, 사회관계 및 환경의 네 하위영역에서의 삶의 질을 묻는 7, 6, 3, 8문항씩 24문항과 전반적 삶의 질을 묻는 2문항으로 구성된다. 각 문항은 5점 Likert (1∼5) 상에 평정된다. 각 영역의 원점수는 채점 매뉴얼에 따라 4∼20점 범위의 점수로 변환된다. 점수가 높을수록 해당 영역의 삶의 질이 높음을 의미한다. Min 등(2000)의 연구에서 Cronbach’s α는 .90이었으며, 각 영역별로는 .78, .76, .58, .77이었다. 본 연구에서의 Cronbach’s α는 .89이었으며, 각 영역별로 .32, .54, .64, .82였다.

3. 자료분석

구성개념 타당도 검증(construct validity)을 위해 먼저 K-CISS의 요인 타당도(factorial validity)를 확인하였다. Revenson 등(1991)이 제안한 긍정적 및 문제적 지지의 2요인 구조를 확인하고자 탐색적 구조방정식 모형(exploratory structural equation modeling, ESEM)을 실시하였다. ESEM은 탐색적 요인 분석(exploratory factor analysis, EFA)과 확인적 요인 분석(Confirmatory factor analysis, CFA)의 통합적 방법으로 각각의 방법이 가진 한계를 보완한 방법이다(Marsh et al., 2014). 예를 들어, ESEM은 EFA처럼 측정오차간 상관이 없다는 가정이나, CFA처럼 한 지표변인(indicator)이 다른 요인에 교차부하(cross-loading)하지 않는다는 가정을 하지 않으므로 현실적이고 해석 가능한 요인 구조의 확인이 가능하다는 장점이 있다. K-CISS는 5점의 Likert 상에 평가되는 순서화된 범주형 변수(ordered categorical variable)임을 고려하여 모수 추정에 비가중최소제곱법(unweighted least squares method)을 사용하였다. 모형의 적합도로 평가를 위하여 카이제곱 통계량, CFI (comparative fit index), TLI (Tucker-Lewis Index), RMSEA (root-mean square error of approximation), SRMR (standar-dized root mean square residual)을 확인하였다. 좋은 적합도의 기준으로 CFI>.90, TLI>.90, RMSEA<.08 및 SRMR< .10이 제안되나(Kline, 2015), 연구 참가자가 500명보다 적을 경우 RMSEA<.10인 모형도 수용 가능함을 제안한다(Weston et al., 2006). 또한 구성개념 타당도 중 수렴 타당도(convergent validity) 검증을 위하여 경험적 연구에서 사회적 지지와의 관계가 확인되어 온 건강 관련 변인(i.e., 우울, 불안 및 삶의 질)과의 상관을 확인하였다. 공인 타당도(concurrent validity) 검증을 위해 국내에서 번안 및 타당화된 사회적 지지 측정도구인 한국판 DUKE-UNC 사회적 지지도 설문지로 측정된 사회적 지지와 K-CISS의 상관을 확인하였다. 상관분석 시, 분석에 포함된 변수가 Kolmogorov-Smirnov 정규성 검증 결과 정규성 가정을 만족하지 못하여 Spearman 상관 계수를 확인하였다. 신뢰도 검증을 위하여, ESEM 결과 확인된 하위 요인의 Cronbach’s α 계수를 계산하여 내적 합치도를 확인하였다.

결 과

1. 참가자의 인구통계 및 임상적 특성

분석에 포함된 323명 참가자의 평균 연령은 53.74세 (SD=13.05)였으며, 대부분 여성(260명, 80.5%)이었다. 대다수의 참가자는 기혼 혹은 사실혼 상태(254명, 81.2%)였으며, 종교(207명, 66.6%)와 직업(226명, 74.3%)이 있었다. 참가자 절반은 고등학교 미만의 교육을 받았으며(156명, 50.0%), 다음으로 고등학교 졸업(124명, 39.7%)과 대학교 이상(32명, 9.9%) 순이었다.

대다수의 참가자는 류마티스 관절염(163명, 50.5%)을 진단받았으며, 다음은 전신 홍반 루푸스(92명, 28.5%), 강직성 척추염(33명, 10.2%), 쇼그렌 증후군(22명, 7.8%) 및 경피증(13명, 4%) 순이었다. 참가자의 평균 긍정적 지지 점수는 3.57점(SD=0.94), 문제적 지지는 2.57점(SD=0.87) 이었다.

2. 구성개념 타당도

1) 요인 타당도

구성개념 타당도 중 요인 타당도의 확인을 위해 Revenson 등(1991)이 제안한 긍정적 및 문제적 지지의 2요인 모형의 ESEM 결과, 카이제곱 검증의 영가설을 기각하였으나(c2(151)=533.716, p<.001), 양호한 적합도를 보였다(RMSEA=.089 [.080∼.097], CFI=.956, TLI=.944, SRMR= .035).

2요인 ESEM 모형의 요인 부하량 행렬은 Table 1과 같다. 모든 문항은 원척도(Revenson et al., 1991)와 동일한 요인 구조로 긍정적 및 문제적 지지 요인에 부하되었으며(range=.52∼.91), 일부 문항에서 교차부하가 확인되었으나 부하량은 작았다(range=−.08∼.26). 긍정적 및 문제적 지지의 요인간 상관은 유의하지 않았다(r=−.05, p=.40).

Standardized factor loadings of the original two-factor ESEM model (N=323)

No Items Factors

Positive support Problematic support
1. Listens to you .88 *** −.06*
2. Does small favors for you .85 *** −.08**
3. Helps out in a crisis, even if they have to go out of their way .85 *** −.07*
4. Makes you feel you have something positive to contribute to others .83 *** .05
5. Gives you information or advice if you want it .85 *** .04
6. Becomes annoyed when you don’t accept their advice .02 .69 ***
7. Boosts your spirits .90 *** −.05*
8. Tells you how he or she solved a similar problem .80 *** .13***
9. Cheers or comforts you .91 *** −.09***
10. Gives you positive feedback about how you are coping .80 *** −.03
11. Refers you to someone who could help you .65 *** .26***
12. Tries to change the way you are coping in a way you don't like −.02 .79 ***
13. Gives up some of their time and energy to help with something that needs be done .84 *** −.06
14. Gives you information or makes suggestions that you find unhelpful or upsetting .05 .66 ***
15. Tells you that you are a worthwhile person .83 *** .03
16. Helps you explore alternatives .88 *** −.02
17. Makes you feel he or she cares .88 *** .01
18. Finds it hard to understand the way you feel −.07* .52 ***
19. Shares the upset with you .82 *** .01
20. Talks about important decisions with you .75 *** −.01
M 3.57 2.57
SD 0.94 0.87
Cronbach’s α .96 .72

*p<.05; ***p<.001.

Factor loadings above 0.40 are in italics. ESEM: Exploratory structural equation modeling.


2) 수렴 타당도

구성개념 타당도의 확인을 위하여 K-CISS와 건강 관련 변인과 상관을 확인한 결과는 Table 2와 같다. K-CISS의 긍정적 지지는 우울 및 불안과 유의한 부적 상관(r=−.29, p<.001; r=−.30, p<.001), 전반적 삶의 질 및 삶의 질의 모든 영역과 유의한 정적 상관을 보였다(r=.27, p< .001; r=.33, p<.001; r=.40, p<.001; r=.47, p<.001; r=.49, p<.001).

Spearman correlation coefficients between K-CISS subscales and health related outcomes (N=323)

K-CISS

Positive support Problematic support
Duke-UNC social support .68*** −.11
HADS
Anxiety −.29*** .15**
Depression −.30*** .09
WHOQOL-BREF
Overall QOL .27*** −.10
Physical QOL .33*** −.12*
Psychological QOL .40*** −.10
Social QOL .47*** −.08
Environmental QOL .49*** −.12*

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.

Duke-UNC social support: the Duke-UNC functional social support questionnaire, HADS: the hospital anxiety and depression scale, K-CISS: the korean version of context illness support scale, WHOQOL-BREF: the world health organization quality of life assessment instrument-BREF, QOL: Quality of life.



K-CISS의 문제적 지지는 불안과 유의한 정적 상관(r=.15, p<.01), 신체적 및 환경적 삶의 질과 유의한 부적 상관(r=−.12, p<.05; r=−.12, p<.05)을 보였다. 심리적 삶의 질과는 부적 상관의 경향을 보였다(r=−.10, p=.06).

3. 공인 타당도

공인 타당도 확인을 위하여 준거 척도인 한국판 DUKE- UNC 사회적 지지도 설문지로 측정한 사회적 지지와의 상관을 확인한 결과 결과는 Table 2와 같다. K-CISS의 긍정적 지지는 사회적 지지와 정적 상관이 유의하였다(r=.68, p<.001). 문제적 지지의 경우, 사회적 지지와 부적 상관의 경향을 보였다(r=−.11, p=.07).

4. 신뢰도

신뢰도를 확인하기 위하여 각 하위요인의 내적 합치도를 계산한 결과, K-CISS의 긍정적 및 문제적 지지의 Cronbach’s α는 각각 .96와 .72으로 양호하였다(Table 1).

고 찰

본 연구는 류마티스 질환자를 대상으로 한국판 질병 관련 사회적 지지 척도(Korean version of Contextual Illness Social Support, K-CISS)의 심리측정 속성을 확인하였다. K-CISS의 구성개념 타당도 중 요인 타당도 검증을 위한 ESEM 분석 결과, 원 척도(Revenson et al., 1991)의 2요인 구조, 즉 ‘긍정적 지지’와 ‘문제적 지지’ 요인을 확인하였다. 또한 수렴 타당도 검증을 위한 K-CISS와 건강 관련 변인 간 상관 분석 결과, 긍정적 지지는 우울, 불안과 부적 상관, 모든 영역의 삶의 질과 정적 상관이 유의하였으며, 문제적 지지는 불안과 정적 상관, 신체 및 환경적 삶의 질과 부적 상관이 유의하였다. 이러한 결과는 우울, 불안, 삶의 질과 같은 건강 관련 변인과 긍정적 지지 간 유의한 상관을 확인한 선행연구(Ng et al., 2015; Mazzoni et al., 2016; Brandstetter et al., 2017)와 부합하며, 건강 관련 변인과 문제적 지지 간 관계를 확인한 선행연구(Coty et al., 2010; DiNicola et al., 2013; Mazzoni et al., 2017; Fischbeck et al., 2018)와는 부분적으로 일치하는 결과로, K-CISS의 구성개념 타당도를 지지하는 결과이다.

선행연구 결과와 달리 문제적 지지와 우울, 전반적 삶의 질 및 심리, 사회적 삶의 질 간 상관이 유의하지 않았던 결과는 문제적 지지의 다차원적 특성 때문일 수 있다. 최근 만성질환자의 문제적 지지 경험에 대한 질적 연구에서는 다양한 주제의 문제적 지지가 확인되었다. 예를 들어, 급성 관상동맥 증후군 환자(Boutin-Foster, 2005)에서는 ‘과도한 연락 및 정서 표현’, ‘불필요한 조언’, ‘실행 방법이 없는 정보’, ‘내 삶을 통제하려는 시도로 느껴지는 도움’의 다섯 가지 주제를, 전신 홍반 루푸스 환자(Mazzoni et al., 2014)에서는 ‘억압적 지지(oppressive support)’, ‘질병을 부인하는 지지(support denying the illness)’ 및 ‘상이한 질병 표상에 근거한 지지(support based on divergent illness representation)’의 세 가지 주제를 확인하였다. 이러한 문제적 지지의 다양한 주제와 삶의 질 간 관계를 살펴본 연구(Mazzoni et al., 2017) 결과, 문제적 지지의 하위 주제인 ‘부인하거나 정보가 없는 지지(Denying/uninformed support)’와 ‘억압적 지지(Oppressive support)’ 중 전자만이 동일 시점 및 11개월 후의 삶의 질과 유의한 부적 상관이 있었는데, 이는 문제적 지지의 유형에 따라 건강 관련 변인과의 관계가 상이할 가능성을 시사한다. 이러한 맥락에서 CISS는 4개의 문항으로 전반적인 문제적 지지 정도를 간단하게 측정하는 것을 목적으로 문제적 지지의 유형을 구분하지 않으므로, 일부 건강 관련 변인과의 상관이 유의하지 않았을 수 있다.

또 다른 가능성은 문제적 지지와 다른 건강 관련 변인의 관계를 살펴본 선행연구가 류마티스 관절염(Coty et al., 2010), 전신 홍반 루푸스(Mazzoni et al., 2016) 등 단일 질환을 대상으로 한데 반해 본 연구는 류마티스 관절염, 전신 홍반 루푸스, 강직성 척추염 등 5개의 류마티스 질환의 참가자를 대상으로 했다는 것이다. 류마티스 질환은 류마티스 관절염이나 전신 홍반 루푸스 등 근골격계 증상을 특징으로 하는 다양한 질환을 통틀어 칭하는데(Goldblatt et al., 2013), 이러한 질환 유형에 따라 우울증 등의 동반이환(Wolfe et al., 2010a)이나 삶의 질 수준(Wolfe et al., 2010b) 양상이 상이한 것이 확인되었다. 이를 고려할 때, 본 연구는 건강 관련 변인(e.g., 우울, 삶의 질) 수준이 다양할 수 있는 5개의 류마티스 질환을 연구 대상으로 했다는 점에서 문제적 지지와 일부 건강 관련 변인의 유의한 상관이 확인되지 않았을 가능성이 있다.

비록 본 연구에서 문제적 지지 점수와 건강 관련 변인간의 관계는 제한적이었으나, 참가자들의 문제적 지지 수준 평균(M=2.57, SD=0.87)이 원척도 개발 시(Revenson et al., 1991; M=1.93, SD=0.64)에 비해 1표준편차 이상 높은 것이 확인되었다. 이는 문제적 지지 수준의 평가와 개입의 필요성을 시사한다. 문제적 지지 수준 완화를 주요 목표로 하는 개입은 드물지만, 배우자가 환자의 피로나 신체적 기능제한 수준을 과소평가하는 등 질병 지각에서 괴리가 발생하는 경우에 문제적 지지를 많이 경험함을 고려할 때(Lehman et al., 2011), 이러한 불일치를 줄이는 것이 도움이 될 수 있다. 예를 들어, 환자의 자기관리(self- management) 능력 수준 지각에서 환자-파트너간 불일치를 확인하고 이를 완화하는 심리교육적 개입은 사회적 지지, 자기 효능감 및 부부간 의사소통을 증진시키고, 피로를 감소시키는 것으로 확인되었다(Karlson et al., 2004).

다음으로, 공인 타당도 검증을 위해 K-CISS와 사회적 지지의 기능적 측면을 측정하는 DUKE-UNC 사회적 지지 점수 간 상관분석 결과, 사회적 지지는 긍정적 지지와 정적 상관이 유의하였다. 반면 DUKE-UNC 사회적 지지는 K-CISS의 문제적 지지와는 상관이 유의하지 않았는데, 이러한 결과는 K-CISS의 공인 타당도를 부분적으로 지지한다. DUKE-UNC 사회적 지지 점수와 K-CISS 하위요인의 상관분석 결과와 일관되게, K-CISS 하위요인 간의 상관분석 결과 긍정적 및 문제적 지지의 두 하위요인 간 상관이 유의하지 않았다. 이러한 결과들은 CISS의 두 하위요인간 상관이 유의하지 않거나 약한 상관을 보였던 선행연구(Revenson et al., 1991; Fischbeck et al., 2018)와 일관된 결과이다. 이와 관련해 선행연구는 긍정적 및 문제적 지지가 서로 독립적인 차원일 가능성이 제안한다. 예를 들어, 선행연구의 참가자들은 동일한 상대에게 긍정적 지지를 받고 있음과 동시에 문제적 지지 역시도 받고 있다고 보고하였다(Revenson et al., 1991). 또한 두 하위요인과 심리적 디스트레스 간의 관계를 살펴본 연구들(Riemsma et al., 2000; Fischbeck et al., 2018)에서는 문제적 지지의 부정적 영향을 긍정적 지지가 완충해주는 것과 같은 요인간 유의한 상호작용 효과가 확인되어 왔다. 이러한 결과들은 긍정적 및 문제적 지지의 두 개념이 한 차원 내의 양극단에 존재하는 개념이라기 보다 서로 독립적인 영향을 미치는 독립적인 차원일 가능성을 시사한다.

본 연구의 결과는 몇 가지 한계점 내에서 해석될 필요가 있다. 먼저 본 연구 참가자의 대부분(80.5%)은 여성으로, 사회적 지지와 수준 혹은 사회적 지지와 우울, 삶의 질 등 건강 관련 변인 간 관계에서의 성차가 있음(Kendler et al., 2005; Hajek et al., 2016)을 고려할 때 연구결과의 일반화에 주의가 필요하다. 또한 본 연구는 류마티스 질환자를 대상으로 하였으나, 급성 관상동맥 증후군(Boutin- Foster, 2005), 암(Shim et al., 2006), 우울증(Griffiths et al., 2011) 등 다양한 환자들이 긍정적 및 문제적 지지 경험을 보고하였음을 고려할 때, 향후 연구에서는 다양한 질병군의 환자들을 대상으로 K-CISS의 심리측정 속성을 재검증하고 질병군 간 측정 동일성(measurement invariance) 을 확인할 필요가 있다. 다음으로 본 연구는 횡단 조사 연구로 검사-재검사 신뢰도 및 예측 타당도를 검증하지 못하였으므로, 향후 연구에서는 종단 연구 설계를 통해 이를 검증할 필요가 있다.

이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 K-CISS에서 원척도와 동일한 긍정적 및 문제적 지지의 2요인 구조를 확인하였다. 또한 사회적 지지 뿐 아니라 우울, 불안 및 삶의 질과 같은 건강 관련 변인과의 유의한 상관 및 양호한 내적 합치도를 확인하여 K-CISS가 긍정적 및 문제적 지지의 신뢰롭고 타당한 평가도구임을 확인하였다. 비록 문제적 지지와 건강 관련 변인과의 관계가 제한적이었으나, 이러한 결과는 환자의 요구에 부합하는 지지를 제공하는 것의 중요성을 시사한다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

This work was supported by the Financial Suppor-ting Project of Long-term Overseas Dispatch of PNU’s Tenure-track Faculty.

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June 2021, 29 (2)

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