배우자의 죽음은 인간이 일생에서 경험하는 가장 큰 상실 중에 하나이며, 오랫동안 곁에서 함께 했던 친밀한 관계와의 이별이기에 심각한 스트레스로 작용한다(Carr et al., 2001; Kim et al., 2007). 배우자 사별 스트레스는 배우자 사망 자체에 대한 것과 배우자 사망으로 인해 발생하는 사회적, 경제적 변화에 대한 스트레스로 구분되며 이에 따른 적절한 대처가 요구된다(Strobe et al., 2010; Kim et al., 2019). 이와 더불어 기대수명의 증가로 배우자와의 사별자는 배우자 상실을 인정하고 이에 적응하며 살아가야 하는 삶이 연장됨에 따라(Li et al., 2016) 배우자 사별 스트레스가 삶에 미치는 영향에 대해 확인할 필요가 있다.

배우자와 사별한 사람은 배우자 사별 스트레스로 인하여 부정적 정서를 경험하고 취약한 정신건강 상태를 보이는 것으로 나타났다(Wilcox et al., 2003; Yang et al., 2015). 또한, 배우자와 동거상태에 있는 경우에 비하여 신체적, 사회경제적으로 취약한 상태에 있는 것으로 보고 되고 있다(Zick et al., 1991; Zick et al., 2000; Zhou et al., 2016). 이는 배우자와의 사별이 대부분 성인중기 이후에 발생한다는 점을 고려하면(Statistics Korea, 2015), 노화, 은퇴, 가계수입의 감소, 가족 관계 및 역할의 변화 등으로 인하여 사별을 경험한 이들은 더 큰 어려움을 경험하기도 한다(Kim et al., 2007). 이와 같이 배우자와의 사별을 경험한 이들은 신체적, 정신적, 사회경제적 요인의 변화를 보이고 있으며 이는 삶의 질과 연결된다고 볼 수 있다. 실제 배우자와의 사별이 남겨진 배우자의 일상생활뿐 아니라 삶의 질에도 영향하는 것으로 보고되고 있다(Naef et al., 2013; Jang et al., 2018; Beletsioti et al., 2019). 또한, 삶의 질은 보건분야의 주요 관심 대상으로, 배우자의 사별을 겪은 이들의 삶의 질에 대한 고찰이 필요하다.

이에 많은 학자들은 배우자 사별을 경험한 이들에 대한 삶의 질이나 웰빙에 대하여 관심을 보이며 배우자 사별로 인한 삶의 질의 상태 및 변화(Coleman et al., 2002; Valdimarsdóttir et al., 2003; Bourassa et al., 2016; Zhou et al., 2016)에 대한 연구를 발표하였다. 삶의 질에 영향하는 요인(Hauksdóttir et al., 2010; Ayuso, 2019)에 대한 연구들도 보고되고 있으나, 대부분의 연구들은 배우자와 사별한 이들의 삶의 질에 대한 소수의 변수만을 영향요인으로 고려하고 있다. 또한, 일부의 변수들은 연구마다 서로 다른 결과를 보고하고 있어 영향요인을 명확하게 파악하기 위해서는 보다 통합적이고 체계적인 요인 분석이 요구된다.

세계보건기구에 의하면, 삶의 질은 자신이 살아가는 문화와 가치 체계의 맥락에서는 물론 자신의 목표, 기대, 기준, 관심과 관련하여 자신의 위치에 대한 주관적 인식으로 정의된다(WHOQOL Group, 2008). 따라서 배우자의 사별을 경험한 이들의 삶의 질에 영향하는 요인의 체계적 맥락을 이해하기 위해서는 개인과 개인의 사회, 지역사회, 구조적 맥락과의 관계 및 복잡한 상호작용에 초점을 두고 개인의 행동과 발달 등은 이와 같은 다차원적 요인의 영향을 받는다고 설명하는 사회생태학적 모델(Social Ecological Model)을 적용하는 것이 적합하다(Stokols, 1996; Willie et al., 2016). 그러나 사회생태학적 모델을 활용하여 삶의 질에 영향하는 요인을 체계적으로 분석한 연구는 부족한 실정이다.

이에 본 연구에서는 기존의 선행 연구에 대한 체계적 문헌고찰을 통하여 배우자 사별을 경험한 이들의 삶의 질에 영향하는 요인을 사회생태학적 모델을 기틀로 분석하고자 한다. 이로써 배우자의 사별을 경험한 이들에 대한 새로운 연구 방향과 보다 적합한 연구설계를 모색하는데 기여하고, 배우자 사별 이후에도 높은 삶의 질을 유지할 수 있도록 개인적 차원에서는 물론 국가 및 지역사회 기반의 중재 및 전략을 마련하는데 기초자료를 제공하고자 한다.

1. 연구설계

본 연구는 배우자 사별을 경험한 성인의 삶의 질에 영향하는 요인을 탐색하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.

2. 문헌검색

본 연구는 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyse (PRISMA) (Moher et al., 2009)와 한국보건의료연구원에서 발간한 체계적 문헌고찰 매뉴얼(Kim et al., 2011)에 따라 수행하였다.

체계적 문헌고찰의 기술 형식인 Participant-Intervention-Comparison-Outcome (PICO)에 맞추어 논문을 선정하였다. Participant는 배우자와 사별한 자, Intervention과 Comparison은 해당사항이 없으며, Outcome은 삶의 질로 설정하였다.

본 연구는 2020년 7월까지 출판된 연구 중 배우자와의 사별을 경험한 성인의 삶의 질 영향요인을 분석한 연구를 대상으로 하였다. 문헌 검색은 국내ㆍ외 5개 온라인 데이터베이스를 통해 시행하였다. 국외 데이터베이스는 Ovid MEDLINE, EMBASE, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature database (CINAHL), Cochrane Library로 4개였고, 국내는 Research Information Sharing Service (RISS) 1개의 온라인 데이터베이스였다. 그리고 google scholar에서 hand searching을 통하여 이루어졌다. 검색에 활용한 주요 키워드는 “widow*”, “spous* loss”, “bereave*”, and “quality of life”, “사별”, “배우자”, “삶의 질”로 선정하였다.

문헌의 선정은 PICO에 따라 배우자 사별을 경험한 성인을 대상으로 삶의 질 영향요인을 탐색한 연구로서, 국내ㆍ외 학술지에 출판된 한국어 또는 영어로 쓰여진 논문으로 한정하였다. 또한, 검색된 문헌 중 선정기준에 맞지 않은 논문은 제외하였으며, 초록, 학회 프로시딩 등의 미출판 발표자료 및 Full-text 이용이 불가한 논문은 죄종 선정에서 제외하였다.

온라인 데이터베이스에서는Ovid MEDLINE 673편, EMBASE 1,141편, CINAHL 496편, Cochrane Library 142편, RISS에서 203편, hand searching으로 1편이 검색되어 총 2,656편이 검색되었다. 중복 논문 674편을 제외하고, 1차로 제목과 초록을 확인하여 선정 기준에 해당되지 않거나 제외 기준에 해당하는 논문 1,931편을 제외하였다. 또한, 삶의 질과 관련되지 않은 연구 36편을 제외하여 총 1,967편을 제외하여 15편 연구의 원문을 확인하였다. 원문 확인 후, 종속 변수가 삶의 질이 아닌 논문 5편, 삶의 질에 영향하는 요인을 탐색하지 않은 2편, 대상자에 가족의 사별 경험자를 포함한 1편을 제외하여 총 9편의 논문을 제외하였고, 최종적으로 국내 1편, 국외 5편의 논문을 최종적으로 선정하였다(Fig. 1).

Fig. 1. Process of study selection.

3. 자료분석

최종 선정된 6편의 논문의 연구 설계, 연구 대상, 자료 수집 방법, 주요 변수, 영향 요인 등을 분석틀을 활용하여 두 명의 연구자가 독립적으로 분석하였다. 분석 자료가 누락되지 않도록 두 연구자의 분석 결과를 반복적으로 확인하며 내용을 통합하였다.

4. 문헌평가

문헌의 질 평가는 Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies의 14개 문항 중 9개 문항을 활용하여 수행하였다(National Institutes of Health [NIH], 2020). 9개 문항은 연구 목적, 대상자 정의, 대상자 탈락, 대상자 선정 기준, 대상자 수, 측정 변수, 혼동 변수 등에 대한 것이었다. 평가는 각 항목에 대하여 ‘그렇다’, ‘그렇지 않다’, ‘말할 수 없다’ 3가지로 구분하여 이루어졌다. 두 명의 연구자가 독립적으로 평가를 시행하였고, 논의를 통하여 의견 일치 과정을 거쳤다.

1. 문헌의 일반적 특성

사별자의 삶의 질에 영향하는 요인을 탐색한 6편의 연구에 대한 일반적 특성은 다음의 Table 1과 같다(Fry, 2001; Chen et al., 2005; Janke et al., 2008; Yahaya et al., 2010; Kim, 2014; Liu, 2014). 연구는 2001∼ 2014년에 출판되었고, 6편 중 1편은 학위논문이었다. 대상자의 연령은 50∼65세 이상, 대상자 수는 90∼1,378명이었고, Liu (2014)는 남성만을 대상으로 하였다. 6편의 연구 중 3편 이상이 2차 자료를 활용한 연구였으며(Janke et al., 2008; Yahaya et al., 2010; Kim, 2014), 통계 분석방법은 5편의 연구가 회귀분석, 1편의 연구가 경로 분석을 활용하였다. 삶의 질 측정을 위해 도구를 사용한 연구는 3편으로 모두 건강관련 삶의 질 도구를 활용하였다(Fry, 2001; Chen et al., 2005; Liu, 2014). 이론적 기틀을 활용한 연구는 1편으로 Transition theory를 적용하였다(Liu, 2014). 연구 수행 국가는 미국 2편, 한국, 캐나다, 말레이시아, 대만에서 각 1편이었다.

Table 1

General characteristics of included studies (N=6)

Author (year)	Publication	Age of participants (No. of participants)	Design	Measurement of QoL (No. of items)	Statistics	Theoretical framework	Country
Fry (2001)	Journal	65∼85 yrs (211)	Survey	SF-36 (36)	A hierarchical multivariate linear regression analysis	None	Canada
Chen et al. (2005)	Journal	Above 50 yrs (200)	Community-based longitudinal, observational study	RAND 36-item health survey (36)	Generalized linear model	None	USA
Janke et al. (2008)	Journal	Above 60 yrs (154)	Secondary analysis	Life satisfaction (1)	Path analysis	None	USA
Yahaya et al. (2010)	Journal	Above 60 yrs (299)	Secondary analysis	Perceived quality of life (1)	Multinomial regression	None	Malaysia
Kim (2014)	Journal	Above 65 yrs (1,378)	Secondary analysis	Life satisfaction (1)	Multiple regression	None	Korea
Liu (2014)	Dissertation	Above 60 yrs (90)	Quantitative cross-sectional study	WHOQOL-BREF for Taiwan (28)	Multiple regression	Middle-range theory of transitions	Taiwan

QoL: Quality of life, SF-36: 36-Item short form health survey questionnaire, WHOQOL-BREF: World health organization quality of life-BREF.

2. 문헌의 질 평가

문헌의 질 평가는 NIH에서 제시한 Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies의 9개 문항(연구 목적, 대상자 정의, 대상자 탈락, 대상자 선정 기준, 대상자 수, 측정 변수, 통제 변수 등)으로 연구 목적, 대상자 정의, 대상자 탈락, 대상자 선정 기준은 6편의 연구 모두에서 확인되었다(Table 2). 대상자 수 산출에 대하여 기술한 연구는 1편이었고(Liu, 2014), 탈락률을 기술한 연구도 1편이었다(Fry, 2001). 전체 6편의 연구 중에서 3편의 연구가 변수의 측정을 위하여 기 개발된 도구를 사용하였다(Fry, 2001; Chen et al., 2005; Liu, 2014). 통제 변수에 대해 확인할 수 있었던 연구는 3편이었다(Fry, 2001; Chen et al., 2005; Kim, 2014). Fry (2001)의 연구에서는 나이, 신체적 건강, 교육 수준, 수입, 사회적 지지, Chen 등(2005)의 연구에서는 만성질환 상태를 통제변수로 제시하였다. 그리고 Kim (2014)의 연구에서는 성별, 연령, 교육 수준을 통제변수로 제시하였다. 총 6편의 연구를 분석한 결과, 문헌의 질 평가를 위한 9개 항목 중 4∼8개 항목에 대하여 기술된 것을 확인할 수 있었다.

Table 2

Quality assessment of the studies (N=6)

Quality assessment	Fry (2001)	Chen et al. (2005)	Janke et al. (2008)	Yahaya et al. (2010)	Kim (2014)	Liu (2014)
Was the research question or objective in this paper clearly stated?	●	●	●	●	●	●
Was the study population clearly specified and defined?	●	●	●	●	●	●
Was the participation rate of eligible persons at least 50%?	●	●	●	●	●	●
Were all the subjects selected or recruited from the same or similar populations (including the same time period)? Were inclusion and exclusion criteria for being in the study prespecified and applied uniformly to all participants?	●	●	●	●	●	●
Was a sample size justification, power description, or variance and effect estimates provided?	○	○	○	○	○	●
Were the exposure measures (independent variables) clearly defined, valid, reliable, and implemented consistently across all study participants?	●	●	◑	◑	●	●
Were the outcome measures (dependent variables) clearly defined, valid, reliable, and implemented consistently across all study participants?	●	●	◑	◑	◑	●
Was loss to follow-up after baseline 20% or less?	●	◑	◑	◑	◑	◑
Were key potential confounding variables measured and adjusted statistically for their impact on the relationship between exposure(s) and outcome(s)?	●	●	◑	○	●	○

●: Yes, ◑: Can’t tell, ○: No.

3. 삶의 질 영향요인

사별자의 삶의 질 영향요인 연구에서 활용한 독립변수와 통계적으로 유의한 차이를 보인 변수는 Table 3와 같다. 대상자의 연령, 성별, 인종, 사회경제적 지위 등과 같은 일반적 특성과 결혼 생활 기간, 사별 기간, 배우자와의 관계 등 가족의 특성 관련 변수들이 연구되었다. 또한 건강 습관과 신체적, 심리적 건강 관련 변수들과 사회적 활동 및 자원에 대한 변수들이 연구되었다. 연령은 6개 연구 모두에서 분석하였으나, Liu (2014)의 연구에서만 삶의 질에 영향하는 요인으로 확인되었다. 일반적 특성 중 수입과 같은 사회경제적 지위는 Chen 등(2005)을 제외한 5개 연구에서 모두 분석하였고, Yahaya 등(2010)을 제외한 4개 연구에서 삶의 질에 유의하게 영향하는 것으로 나타났다. 가족의 특성 관련 변수 중에서는 결혼 생활 기간과 사별 기간이 각 3개의 연구에서 분석되었고, Liu (2014)의 연구에서 삶의 질에 영향하는 것으로 확인되었다. 건강 관련 변수 중 주관적 건강상태와 만성질환 상태에 대한 변수가 4개 이상의 연구에서 분석되었고, 주관적 건강상태는 Yahaya 등(2010)의 연구와 Kim (2014)의 연구에서 삶의 질에 영향요인으로 확인되었다. 만성질환 상태는 3개의 연구에서 조사되었으나 통계적으로 유의하게 영향하는 요인은 아니었다(Chen et al., 2005; Kim, 2014; Liu, 2014). 사회적 활동과 자원 관련 변수를 분석한 연구는 3편이었고(Fry, 2001; Kim, 2014; Liu, 2014), 여가활동 만족도(Liu, 2014), 관계의 만족도(Liu, 2014), 친구와의 접촉빈도(Kim, 2014)가 삶의 질 영향요인이었다.

Table 3

Factors affecting quality of life in bereaved spouses (N=6)

Category	Variables	Fry (2001)	Chen et al. (2005)	Janke et al. (2008)	Yahaya et al. (2010)	Kim (2014)	Liu (2014)
Demographics	Age	○	○	○	○	○	●
	Gender		○	●	●	○
	Education	●			●	●	○
	Socio-economic status	●		●	○	●	●
	Pension					○
	Ethnicity	○		○	○
	Region					●
	Employment	○			●
Characteristics of family	Marriage year	○			○		●
	Widowhood year			○		○	●
	Past relationship with spouse						○
	Number of children				○
	Frequency of children meeting					●
Health behavior and status	Exercise		●
	Sleep		●
	Diet		●
	Medical check-up		○
	Subjective health status	○			●	●
	Physical health	○
	Prescribed medication						●
	Chronic condition (diseases)		○			○	○
	Functional disability (ADL)		○			○
	Self-efficacy	●
	Psychological status		○			○
	Depression			●		●
Social activity and resource	Satisfaction of leisure					●
	Satisfaction of relationship					●
	Contacting friends						●
	Social support resource	○

ADL: Activities of Daily Living, ●: Significant factor, ○: Not significant factor.

6편의 연구에서 조사된 변수들을 이론적 기틀에 따라 분석하기 위하여 McLeroy 등(1988)의 사회생태학적 모델을 활용하였다. 6편의 연구에서 분석한 변수들을 개인내적 요인, 대인관계 요인, 조직적 요인, 지역사회 요인, 정책 요인의 5개 측면으로 나누어 분류하였다(Fig. 2). 개인내적 요인에는 인구학적 특성, 신체적 건강, 정신적 건강, 건강행동, 주관적 건강이 포함되었고, 대인관계 요인에는 관계에 대한 만족감, 자녀와 배우자와의 관계 등이 포함되었다. 조직적 요인에는 직업, 지역사회 요인에는 사회적 지지와 인종 변수가 포함되었고, 정책적 요인에 해당하는 변수는 없었다.

Fig. 2. Social ecological model: affecting factors on quality of life.

본 연구는 배우자 사별 경험자의 삶의 질에 대한 영향요인을 보고한 연구를 체계적으로 분석하여 요인을 확인함으로써, 배우자 사별 이후의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 대안을 모색하기 위한 기초자료를 제공하고자 시행되었다. 연구 결과에 따른 시사점을 제시하기 위하여 분석 대상 논문의 일반적 특성, 질 평가 결과, 영향 요인 분석 결과에 따라 논의하고자 한다.

분석 대상 논문의 일반적 특성 중 대상자의 연령을 살펴보면 연구 대상자는 모두 50세 이상이었다. 본 연구에서는 분석 대상 논문의 연구 대상자를 성인 전체로 설정하였으나, 대상 논문의 연령은 성인중기 이후 발생하는 것을 알 수 있었다. 배우자와의 사별이 대부분 성인중기 이후에 발생한다는 점(Statistics Korea, 2015)을 고려하면, 대상자의 표적 연령은 적합한 것으로 사료된다. 또한, 연구 수행 국가는 북미 3편, 아시아 3편으로 한정되어 있어 다양한 국가별 특성을 확인하기에는 한계가 있었다. 인종 및 문화적 특성이 사별한 배우자의 삶에 영향한다(Yasien-Esmael et al., 2018)는 점에서 향후 다양한 국가 및 인종을 대상으로 사별 배우자의 삶의 질에 대한 연구가 필요하다.

문헌의 질 평가 결과, 1개 문헌만이 표본 크기에 대한 명확한 근거를 제시하였다. 연구자는 통계적으로 유의성을 보장할 수 있는 충분하면서도 경제적인 표본의 크기와 표출법을 선택해야 하며, 층화 표집과 같은 대표성을 유지할 수 있는 방법을 사용하는 경우 상대적으로 표본의 수가 적어도 된다(Lee et al., 2010). 표본 크기에 대한 근거를 제시한 1개 문헌이 표본의 수가 가장 적었으며, 나머지 근거를 제시하지 않은 문헌들은 1,000명 이상의 대단위 연구이거나 지역에 따른 다단계 비례 층화, 다단계 층화 집락 표집 등의 방법을 사용함에 따라 표본 크기에 따른 연구결과의 타당성이 보장된다고 할 수 있다. 추적조사율의 경우, 1편만 추적조사연구로 탈락율이 질평가의 기준인 20%보다 적은 8.6%이었으며 나머지 연구들은 평가할 수 없었다. 변수에 대한 평가에서는 모든 연구가 신뢰도에 대한 기술은 되어 있지 않았으나, 각 변수에 대한 정의를 분명히 하고 있었다. 독립변수의 경우, 3편의 연구는 선행연구에서 많이 사용되고 있는 측정도구를 사용함으로써 도구에 대한 타당성이 인정되는 것으로 판단하였고, 2편의 연구는 변수가 일반적인 인구학적 특성임에 따라 평가할 수 없음으로 평가하였다. 종속변수인 삶의 질의 경우, 3편의 연구에서 건강 관련 삶의 질로 측정하였으며, 기존에 많이 사용되어 타당성을 인정받고 있는 36-Item Short Form Health Survey questionnaire (SF-36), RAND 36-Item Health Survey, World Health Organization Quality of Life-BREF (WHOQOL-BREF)로 측정하였다(Hays et al., 1993; Skevington et al., 2004; Lins et al., 2016). 나머지 3편은 삶에 대한 만족정도를 Likert 척도로 측정함에 따라 평가할 수 없는 것으로 판단하였으며, 이는 이들 연구 모두 2차 자료 분석으로 인한 한계라 할 수 있다. 혼동변수는 3편의 연구에서 일반적 요인인 연령, 성별, 교육수준, 수입과 건강요인인 만성질환 상태, 사회적 요인인 사회적 지지로 측정하고 통계적으로 보정하여 분석하였으며, 1편의 연구는 경로분석으로 삶의 질의 하부 영역별 영향요인을 분석함에 따라 평가할 수 없었다. 이와 같이 질평가 9항목 중 6편의 연구가 4∼8개 항목이 적합한 것으로 평가되었으나 연구 설계 상 평가할 수 없는 항목들이 대부분이었다. 그럼에도 표본의 크기 측정이나 혼동변수에 대한 통제가 일부 연구에서만 수행되어 추후 연구에서는 이에 대한 고려가 필요할 것으로 사료된다.

배우자의 사별을 경험한 이들의 삶의 질에 영향하는 변수를 분석한 결과, 일반적 특성 5개, 가족 관련 특성 3개, 건강상태 및 건강행위 관련 7개, 사회적 활동 및 자원 관련 3개로 총 18개였다. 일반적 특성 중, 인종, 배우자와의 사별 전 관계, 자녀의 수, 만성질환 상태, 정신건강 상태, 사회적 지지 자원은 유의한 영향을 보이지 않았다. 이는 일반적으로 삶의 질에 인종적 특성, 가족 및 사회적 관계, 건강상태가 영향한다(Fagerström et al., 2007)는 결과와는 반대되는 것으로 배우자의 사별이라는 특수한 상황과 연구의 대상자가 50세 이상의 중장년층이라는 특성을 고려하여야겠다. 또한 이와 같은 결과는 가족의 특성, 사회적 활동, 건강상태 영역 중 일부 요인의 결과이므로 해석에 있어 주의가 요구된다.

먼저, 일반적 특성 관련 요인으로 연령의 영향은 분석결과 6편 중 1개의 연구만이 유의한 것으로 나타났는데, 이는 60∼70대 노인의 경우 삶의 질이 안정적이거나 상승하는 것으로 보고된 연구 결과(Mroczek et al., 2005; Baird et al., 2010)와 같이 배우자와의 사별을 경험하더라도 인간의 발달단계에 따른 과업 중 하나로 받아들이는 경향으로 인한 것으로 여겨진다. 성별의 경우, 여성이 남성보다 사별 후 삶의 질에 영향을 받는 것으로 나타났다. 이는 여성이 남성보다 낮은 삶의 질을 나타낸다는 연구결과와 동일하였으며(Chipperfield et al., 2001), 상대적으로 경제활동이 많은 남성 배우자가 사망함으로써 야기되는 경제적 변화가 삶의 질에 영향할 수 있음을 유추할 수 있다. 교육수준의 삶의 질에 대한 영향은 Lee (2009)의 연구와 동일한 결과를 나타났다. 경제적 수준이 높은 경우 삶의 질이 높은 것이 일반적이나 본 연구에서는 상반되는 분석결과가 나타났다. 경제적 수준이 높을수록 낮은 삶의 질을 보인다는 본 연구의 분석 대상연구는 미국에서 진행된 것으로 경제선진국에서의 높은 사회경제적 수준이 오히려 스트레스로 작용한 것으로 사료된다. 이는 고용상태에 있는 이들의 삶의 질이 낮다는 본 연구의 분석결과와 연결된다 할 수 있다.

가족 특성 관련 요인으로는 배우자와의 사별기간이 짧은 경우 삶의 질이 낮은 것으로 나타나 Bratt 등(2017)의 연구결과와 동일하였다. 이는 배우자와 사별한지 오래되지 않은 경우 사별 자체에 대한 슬픔과 스트레스가 크고 이와 같은 부정적 정서가 삶의 질에 영향하기 때문으로 사료된다. 또한 자녀와의 만남 정도가 삶의 질에 영향한다는 연구는 한국에서 수행되었는데 가족을 중시하는 한국의 문화적 특성상 배우자 사별 후 남은 가족인 자녀와의 관계가 삶의 질에 영향하는 것으로 추론할 수 있겠다.

건강상태 및 건강행위 관련 요인으로 운동, 수면, 식이와 같은 건강행위가 삶의 질에 영향하는 것으로 분석된 것은 해당 연구들에서 측정된 삶의 질 도구가 건강과 관련되었다는 점, 주관적 건강상태가 영향하는 것은 해당 연구들에서 삶의 질 측정을 주관적 Likert척도를 사용하였다는 점에서 한계가 있어 추후 이에 대한 심층적 탐구가 요구된다. 또한, 우울과 같은 정서상태가 삶의 질에 영향하는데 이는 일반적으로 우울과 같은 정서적 상태가 삶의 질에 영향한다(Borowiak et al., 2004)는 보고와 일치하며, 배우자 사별 후 부정적 정서를 경험(Naef et al., 2013)하게 됨으로써 더 가중되어 나타난 결과라 할 수 있다.

사회적 활동 및 자원 관련 요인으로 여가활동 및 사회적 관계에 대한 만족도, 친구와의 관계가 삶의 질에 영향하는 것으로 나타나 선행연구와 동일한 결과를 보였다(Fagerström et al., 2007). 반면, 사회적 지지자원은 영향하지 않은 것으로 나타나 선행연구 결과(Fagerström et al., 2007)와 일부 일치하지 않았으나, 이는 국가의 지리적 특성에 따라 사회적 지지의 영향이 다를 수 있다는 점(Gumà et al., 2019)에서 이에 대한 높은 수준의 근거를 위해서는 추후 연구는 다양한 국가에서 시도될 필요가 있겠다.

추후 연구 방향과 연구 설계에서 고려할 점을 제시하기 위하여, 사회생태학적 모델(Mcleroy et al., 1988)을 적용하여 배우자 사별 경험자의 삶의 질에 대한 변수를 분류하였다. 개인내적 요인, 대인관계 요인, 조직적 요인 및 지역사회 요인에 각각 삶의 질에 영향하는 변수가 분류되었으나, 정책적 요인에는 분류되지 않은 한계를 보였다. 삶의 질에 대한 정책적 요인의 영향을 확인하기 위해서는 정책적 차이를 보이는 지역 및 시간적 변수에 따른 분석이 요구된다. 그러나 본 연구에서 분석된 연구들은 1편을 제외하고는 한시점에서만 자료수집이 되었고, 시간차를 두고 추적조사한 1편의 연구 역시 시간적 변화에 따른 삶의 질에 대한 영향만을 분석함에 따라 정책적 요인을 확인할 수 없었다. 또한, 지역적 차이를 분석한 1편의 연구에서도 도시의 규모에 따른 삶의 질의 차이만을 보고함에 따라 정책적 요인에 의한 영향은 알 수 없었다. Logie 등(2018)의 연구에서는 삶의 질에 대한 사회생태학적 영향으로 사회적 시선과 경제적 보장과 같은 사회적, 정책적 요인을 고려하는 것이 가능함을 보였기 때문에, 추후 사별 배우자의 삶의 질 향상을 위한 정책적 대안을 마련하기 위해서라도 정책적 요인의 영향에 대한 탐구가 요구된다.

본 연구의 제한점은 최종 분석 논문이 6편으로 소수의 연구만이 분석에 활용된 것이다. 이러한 제한점을 극복하기 위하여 본 연구에서는 문헌 선택 및 배제를 2명의 연구자가 독립적으로 시행하였고, 불일치한 경우 토론을 통하여 의견을 일치시킴으로써 연구 결과의 타당성을 확보하고자 하였다. 또한, 체계적 문헌고찰의 최소 문헌 수에 대한 근거가 부족하고, 소수 문헌의 분석을 통해서도 유의미한 결과를 도출할 수 있음이 선행연구(Eidelberg et al., 2019; Yu et al., 2020)를 통하여 확인됨에 따라 분석 논문 수만으로 본 연구의 결과를 논하기에는 무리가 있는 것으로 사료된다.

이상으로 본 연구는 배우자와의 사별을 경험한 이들을 대상으로 삶의 질에 영향하는 요인을 조사한 연구를 체계적으로 분석하고 사회생태학적 모델을 기틀로 요인을 분류하였다. 분석에 포함된 연구가 6편이고 한정된 국가에서 시행되었다는 점에서 본 연구의 결과 해석에 주의를 기울일 필요가 있다. 그러나 체계적 분석을 통하여 추후 배우자 사별을 경험한 이들의 삶의 질 연구에 대한 방향을 제시하고, 분석 결과 밝혀진 요인들을 사회생태학적 모델에 따라 분류하였다는 점에서 사별 배우자의 삶의 질 향상을 위한 개별 중재는 물론 지역사회 및 국가 기반의 중재 방안을 개발하는데 근거자료를 마련하기 위해 시도되었다는 점에서 의의가 있다.