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Experiences of Case Managers Who Provide Residential Services to People with Mental Disorders Living in Independent Housing
Stress 2020;28:221-229
Published online December 31, 2020
© 2020 Korean Society of Stress Medicine.

Hee-Jung Kim1 , Hee-Young Oh2 , Hyeon-Joo Lee2

1College of Nursing, Gachon University, Seongnam, 2Gyeonggi Provincial Mental Health Welfare Center, Suwon, Korea
Correspondence to: Hee-Jung Kim
College of Nursing, Gachon University, 1342 Seongnam-daero, Seongnam 13120, Korea
Tel: +82-31-750-5978
Fax: +82-31-750-8719
E-mail: illine@paran.com
Received September 28, 2020; Revised December 4, 2020; Accepted December 5, 2020.
Abstract
Background: Housing is the most basic right for everyone and a significant factor in the lives of people with mental disorders. The purpose of this study is to explore the case management experiences of mental health professionals who provide housing services to people with mental disorders living independently. This study aims to contribute to the establishment of a housing support service system for people with mental disorders.
Methods: Three focus group interviews were conducted with 16 community mental health professionals in three groups. Qualitative descriptive methods and qualitative content analysis were used.
Results: The data were analyzed in 3 domains (client, system, case manager), 5 categories (positive changes in the client, limits and crises of independent living, independent housing support system establishment, improving efficacy and capacity, new insight), and 10 subcategories.
Conclusions: According to the results, the most important aspect is to strengthen housing support, which forms the basis for the recovery of people with mental disorders, and establish a policy system to secure quantitative independent housing. To reliably provide support for residential services, it is essential to establish a system and present a case management model specialized in residential services. Further, practical measures are needed to secure the expertise of case managers and strengthen their capabilities. Above all, case managers should act as independent supporters who recognize the client’s responsibility and autonomy, without monitoring and controlling, not only in the process of recovery but also in crisis situations that people with mental disorders living in independent housing experience.
Keywords : Housing, Case management, Mental health, Mental disorders, Case managers
서 론

자신만의 독립된 주거공간을 갖고 독립적으로 생활하는 것은 인간의 기본적인 욕구로, 정신장애인에게 있어서도 당연한 욕구이며 권리이다(Ridgway et al., 1990). 특히 정신장애인에게 있어 주거는 지역사회로의 진정한 통합을 이루기 위한 결정적인 요소로(Baker, 1990; Bae et al., 2017) 정신장애인들도 궁극적으로 독립적인 주거를 희망하고 있지만 물리적, 실제적 측면에서 생각만큼 쉽지 않은 현실이다(Hong et al., 2014).

우리나라의 정신장애인 주거 현황을 살펴보면, 집단 거주 형태의 시설이 대부분으로 주로 서울, 경기 지역에 밀집해 있으며, 시설조차 미비 된 곳이 전체 시군구의 69.1%에 달하여 주거서비스는 매우 부족한 상황이다(Kang, 2013; Bae et al., 2017). 또한 이마저도 무 연고자를 제외하고 입소 기간을 3년으로 하는(Lee, 2012) 이용기간의 제한이 있어, 질적 양적으로 주거에 대한 준비가 절대적으로 부족한 상황으로 정신장애인의 기능과 요구가 반영된 다양한 형태의 주거서비스 개발이 절실하다.

정신장애인을 위한 주거유형 개발에 대한 선행 문헌을 살펴보면, 이른바 직선적 거주지 연속체 모델(Linear Continuum Housing Model)에 따르는 4가지 개념으로 정리되고 있다(Ridgway et al., 1990). 이 모델의 초점은 정신장애인의 주거에 전문가의 관리와 감독이 어느 정도 개입하는지 여부인데, 관리와 감독이 매우 강한 주거유형에서부터 점차 덜 제한적이며 관리감독이 적어지는 주거 유형 개념을 포함하고 있다. 구체적으로 거주기간의 제한성 여부, 전문가 위치 및 지지 수준, 공동 혹은 개별 숙소인지의 여부에 따라 구분을 하는데, 대표적인 유형별 구분은 다음과 같다(McPherson et al., 2018). 전문가의 보호와 규제의 강도가 가장 크고 이용기간 제한이 있는 훈련주거시설(일명 중간집, halfway house)유형, 야간을 제외하고 전문가의 보호와 도움을 받으며 이용기간에 제한이 있는 지원주거시설(supportive housing)유형(그룹 홈, 위탁가정), 거의 독자적으로 생활하면서 대상자의 선택과 자조, 역량강화를 강조하며 완전한 독립을 위한 준비단계로서 전문가 도움 없이 생활하는 개념의 지지주거(supported housing)유형, 마지막으로 일반 집 혹은 아파트에서 정신장애인들 끼리 혹은 혼자 독립적으로 생활하는 개념인 독립주거(independent housing)유형이 그것이다. 단, 독립주거유형은 정신장애인의 자유 뿐 아니라 책임과 자율성이 중요하며, 아울러 현장(전문가)의 지지가 절대적으로 중요한(Nelson et al., 2007) 유형이다.

이와 같은 다양한 주거서비스 개념을 볼 때, 정신장애인의 재활에 있어서 이상적인 주거에 대한 기대는 지지주거와 독립주거유형에서 찾아볼 수 있다. 즉, 독립적인 주거를 영위하면서 동시에 자율과 책임성이 잘 작동하도록 전문가의 지지를 받는 지지독립주거유형을 말하는데, 우리나라의 경우는 지지독립주거(supported independent housing)유형에 대해 이제 막 관심을 두기 시작한 단계로 지지 및 독립주거에 대한 정책적 대응은 아직은 미비한 상태라고 할 수 있다.

한편, 우리나라의 경우 정신장애인 주거는 주택법, 임대주택법, 장애인복지, 정신건강복지법등 여러 법적 근거에 의해 보장을 받을 수 있다. 그러나 이들 법들은 보장 방안이 미약하고 심지어 정신질환자는 제외되고 있거나 일반시민의 주거 보장을 중심으로 설계되어 있어 정신장애인의 주거에 대한 법적인 보장은 매우 열악한 상황(Cho et al., 2014)이다. 이에 최근 지방자치단체 혹은 기관들이 중심이 되어 재원을 마련하고, 정신장애인 주거지원시스템을 독자적으로 구축해나가고 있다. 대표적인 예로 최근 G도는 그동안 외부 재원을 기반으로 하던 주거지원사업을 2018년부터는 아예 도가 자체 예산을 직접 투입하여 독립주거지를 크게 확대하고 있으며, 동시에 전문가의 지지(사례관리)를 통합한 이른바 지지독립주거 프로그램을 제공하고 있다. 이러한 G도의 지지독립주거 프로그램은 정신장애인의 독립 주거를 성공적으로 이어가기 위해 전문가의 지속적인 지지서비스가 결합되어야 한다는데(Tsemberis et al., 2000) 근거하고 있다.

G도는 이러한 개념을 기반으로 하여 “G도형 주거서비스 모형(지지독립주거 프로그램)”을 개발하고, 2018년부터 시행하고 있다. G도의 지지독립 주거 프로그램은 도가 마련한 독립주거지를 독립 생활이 준비된 대상자에게 개인의 기능 및 욕구에 맞는 ‘일반적 주거’ 형태의 거주지로 제공한다. 정신장애인의 안정적인 지역사회 적응 및 지역사회로의 통합을 촉진을 위해 독립 주거를 시작한 정신장애인에게 총 2명의 사례관리자(해당 시군의 정신건강기관 사례관리자 1명과 G도 광역형 정신건강복지센터 사례관리자 1명)가 지속적인 지지를 제공하는 형태이다. 즉, 두 사례관리자는 G도의 ‘주거전달체계 프로토콜’에 의거하여 정신장애인의 입주 후 입주 적응기, 입주초기, 입주안정기의 3 단계로 대상자에게 필요한 주거지원서비스를 집중적으로 제공한다(Gyeonggi Mental Health Welfare Center, 2020). 이는 국내에서 처음으로 시도하는 주거 서비스 프로그램으로 정신장애인의 성공적인 주거 유지를 돕는 것은 물론이고 전문가와 함께 성공 요인과 장애 요인들을 확인할 수 있는 의미 있는 시도이다.

정신장애인의 ‘주거’에 대한 높은 관심과 이와 비슷한 국내 지지주거 또는 독립주거 모형을 수행하는 사례가 늘어나고 있는 만큼 다양한 주거모델에 대한 연구자료가 공유되길 원하나 현재까지는 관련 후속 연구들이 더 필요한 상황이며, 대부분 대상자 경험을 초점으로 한 연구(Seo, 2008; Byun et al., 2010; Lee, 2012; Park, 2016; Bae et al., 2017)가 많아 독립주거 서비스 체계를 마련하는데 있어 사례관리자의 관점을 통한 실제적인 측면에 대한 연구는 미흡하다. 이에 본 연구는 G도형 주거서비스 모형에서 독립주거를 시도하는 정신장애인에게 사례관리 서비스를 제공하는 정신건강전문가의 사례관리 경험을 탐색하고자 하며, 독립주거 사례관리가 현 실무현장에서 새로운 시도인 만큼 사례관리자들이 경험한 서로 다른 경험의 맥락과 상황 지각에 대한 이해를 위해 질적 탐색적 연구(Bengtsson, 2016)를 시도하고자 한다. 이를 통해 정신장애인 독립 주거의 성공에 필요한 관련 요인을 탐색하고, 궁극적으로는 정신장애인의 성공적인 지역사회 적응과 통합을 위한 ‘한국형 지지 독립주거 서비스 모델 구축’에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 독립주거 정신장애인에게 주거 서비스를 제공하는 사례관리자의 사례관리 경험을 탐색하기위해 참여자의 언어적, 비언어적인 부분과 상호작용을 관찰 할 수 있는 포커스 그룹(focus group) 면담을 통해 내용분석을 시도한 질적 서술적 연구(qualitative descriptive study)이다.

2. 연구대상

연구 대상자 표집은 연구 목적에 부합하는 대상을 중심으로 목적적 표집을 하였다. 연구대상은 G도 내에 있는 정신건강복지센터 정신건강전문가 중에서 정신장애인 독립주거지원사업에 선정된 정신장애인의 사례관리를 담당하는 사례관리자들로 총 16명(기초형 정신건강복지센터 주 사례관리자 13명, 광역형 정신건강복지센터 협력사례관리자 3명)을 대상으로 하였다. 특별한 제외기준은 두지 않았으며, 연구참여시 답변 내용의 비밀유지 등의 이유로 불편감을 느끼는 경우 언제든지 불참의사를 표현할 수 있음을 안내하였다.

3. 자료수집

자료수집을 위한 대상자 모집은 연구자가 해당기관과 직접 전화와 협조 메일을 통해 기관장에게 연구 목적과 방법에 대해 설명한 후 동의를 얻었고, 연구 참여에 동의한 사례관리자들을 대상으로 하였다.

면담 그룹의 수와 크기는 Morgan et al.(1998)의 포커스 그룹 연구 방법에 의거하여, 5∼6명을 한 그룹으로 구성하였고 포커스 그룹 인터뷰 참여자들의 상호작용 및 비언어적 의미를 효과적으로 파악하기 위하여 3그룹으로 나누어, 그룹당 1회씩, 총 3회에 걸쳐 면담을 진행하였다.

자료수집 기간은 2019년 8월 22일∼12월 6일이었으며, 미리 준비한 면담 질문을 기반으로 반 구조화된 면담을 진행하였다. 면담 장소는 접근성이 편리한 위치의 사설 회의 전용 공간에서 이루어졌으며, 동의서 작성, 연구의 목적, 면담 진행 및 녹음에 대한 설명과 동의에 이어 면담을 진행하였다. 연구자 중 1명은 면담을 진행하였으며, 다른 연구자는 면담에 대한 기록을 진행하고 면담 후에는 녹음 청취를 통해 당시 연구 대상자의 억양, 어조 등에 대해 유의하며 내용 분석을 진행하였다.

면담 질문은 정신장애인 주거 관련 문헌 고찰과 본 연구 목적을 기반으로 작성하였으며, 예비 참여자 중 2인으로부터 피드백을 받아 수정 보완하였다. 질문은 도입, 전환, 주요, 마무리 질문으로 진행되었다. 도입 질문으로는 “사례관리 하던 대상자가 독립주거 대상자로 선정되었을 때 어떠셨나요?”, 전환 질문으로는 “대상자에게 일어난 변화는 무엇인가요?”, 주요 질문은 “독립주거 지원 서비스의 구조, 제공 방식, 어려움, 일반사례관리와의 차별점은 무엇인가요? “사례관리자로서 독립주거와 회복은 어떤 의미인가요? 정신장애인에게 있어 독립주거란 어떤 의미인가요?” 마무리 질문은 “앞으로 정신장애인을 위한 주거지원 서비스의 방향은 무엇인가요?”였다. 그룹 당 면담 소요시간은 100∼120분이었다.

4. 자료분석

자료 분석은 Downe-Wamboldt (1992)가 제시한 분석 단계를 따랐다. 먼저 진술의 명확한 이해와 의미 도출을 위해 필사 자료의 문장과 절을 하나의 분석 단위로 보면서 반복하여 읽고 녹음을 청취하였다(1단계). 1단계 의미 파악을 통해 연구진은 큰 4개의 주제(변화, 걸림돌, 체계구축, 통찰)를 담고 있음을 상호 확인하였다(2단계). 이후 연구진은 각자 1차 코딩을 실시하였으며(Atlas. ti 6.0과 엑셀프로그램 사용), 각각의 코딩의 적합성과 일치성을 확인하기 위해 수시로 회의를 거쳤다(3단계). 코딩의 타당성을 확인한 후, 유사한 의미끼리 묶으면서 하위 범주와 범주를 분류하였으며, 유사 범주끼리 분류한 후 3개의 영역(대상자, 시스템, 사례관리자)과 5개의 범주, 10개의 하위범주를 도출하였다. 이상의 분석에 대한 타당성 확보를 위해 질적 연구 경험이 있는 간호 학자 1인에게 타당성 검토 과정을 거쳤으며(4단계), 각 범주와 하위범주의 명명에 대한 수정을 거쳤다(5단계). 이상의 과정을 토대로 연구진 회의를 통해 범주와 하위 범주를 다시 정련하고(6단계), 최종 3개(대상자, 시스템, 사례관리자)의 영역과 5개의 범주, 10개의 하위 범주로 모든 분석을 마무리하였다(7단계). 마지막으로 분석 결과에 대한 2차 타당성을 확보하기 위해 2명의 참여자와 1인의 정신장애인 사례관리 경력 실무자에게 분석 결과에 대한 타당성을 검토하고 분석을 마무리하였다(8단계).

5. 연구의 신뢰도와 타당도

본 연구의 신뢰도와 타당도를 확보하기 위해 다음의 4가지 측면(Guba, 1981)을 고려하였다. 우선 분석의 신뢰도(dependability)를 위해 Atlas. ti 6.0 프로그램과 Excel 프로그램을 이용하였고, 타당도(credibility)를 위해서는 연구자 3명이 각자의 자료 이해와 분석에 대한 상호 검토 과정을 반복하면서 자료의 이해에 대한 일치성을 확보해 나갔다. 또한 연구 참여자 2인 및 간호학자 1인, 관련분야 경력 실무자 1인으로부터 분석 과정과 결과에 대한 의견을 듣고 반영하였다. 연구과정에 대한 전사성(transferability)을 위해 연구 방법에 대해 자세히 기술하였다. 최종적으로 연구 참여자 2인과 간호 학자 1인에게 타당성을 중심으로 한 검토(skeptical review)과정을 통해 연구 결과에 대한 확증성(confirmability)을 확보하려고 노력하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구의 윤리적 고려를 위해 연구자가 속한 대학의 연구 윤리 심의위원회의 심의를 통과하였다(IRB No: 1044396- 201808-HR-164-02). 참여자의 개인정보 보호 및 익명 처리에 대한 정보와 함께 연구의 목적에 대해 설명하였고, 자료수집 전, 녹음에 대한 동의 및 수집한 자료는 연구 종료 후 파기되며, 연구 참여 철회는 언제든지 가능함을 설명하였다. 면담 후 참여자들에게 소정의 여비를 제공하였다.

질적 연구를 위한 준비로 본 연구진은 지역사회 정신보건 영역에서 7년 이상의 실무 경력이 있으며, 5년 이상 꾸준히 질적 연구를 수행하고 학술지에 연구보고서를 게재해왔다. 이러한 경력을 바탕으로 본 연구진은 충분한 연구 수행능력과 참여자들의 진술에 대해 잘 이해할 준비를 갖추어 왔다. 질적 자료의 신뢰도 있는 분석을 위해 연구진은 학위과정 내 질적 연구 방법론 이수를 포함하여 연구팀 내의 질적 연구모임에서 꾸준히 공부해왔으며, 자료분석 편향을 방지하기 위해 경청과 의미 탐색 능력을 위한 면담 훈련 참여와 꾸준한 문헌 리뷰 등의 노력을 기울여왔다.

결 과

참여자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 독립주거 정신장애인에게 주거 서비스를 제공하는 사례관리자의 사례관리 경험을 분석한 결과 3개 영역, 5개 범주, 10개 하위 범주가 도출되었다(Table 2). 3개 영역은 ‘대상자’, ‘시스템’, ‘사례관리자’로, ‘대상자’ 영역에는 ‘대상자의 긍정적 변화’, ‘한계와 위기’, ‘시스템’ 영역에는 ‘독립주거 지원체계 구축’, ‘사례관리자’ 영역에는 ‘효능감과 역량 향상’, ‘새로운 통찰’의 총 5개 범주가 도출되었다.

General characteristics of participants (N=16)

Participant Gender Age (year) Occupation Mental health career (year) Case management career (year)
P1 F 35 CMHSW 9 9
P2 M 36 CMHN 6 4
P3 F 30 CMHSW 6 6
P4 F 34 CMHSW 10 8
P5 F 41 CMHSW 16 14
P7 F 42 CMHN 18 11
P8 F 31 CMHSW 3 3
P9 M 31 CMHSW 6 6
P10 F 38 CMHSW 12 12
P11 M 37 CMHSW 5 5
P13 F 27 CMHSW 2 2
P14 M 28 CMHSW 1 1
P15 F 57 Nurse 15 15
P6 M 33 CMHSW 3 3
P12 F 40 CMHN 15 1
P16 F 40 CMHSW 14 12

CMHN: Community mental health nurse, CMHSW: Community mental health social worker.


Categories and subcategories of case manager experiences providing residential services to people with mental disorders living in independent housing

Domain Category Subcategory
Client Positive change of client Motivation
Maintenance and improvement of symptoms and functions
Improved relationships with family
Limits and crisis Difficulty in medication and symptom management
Suicide risk
System Establishment of independent housing support system The needs of expanding resources and establishment of a delivery system
The needs of case management for the client with independent living
Case Manager Improving efficacy and capacity Increased confidence and competency in case management
New insight Re-awareness of the client and crisis
Re-awareness of the meaning of housing and recovery


1. 대상자

대상자 영역에는 ‘대상자의 긍정적 변화’ 와 ‘한계와 위기’가 도출되었다.

1) 범주1. 대상자의 긍정적 변화

참여자들은 대상자에게 안정적인 주거공간이 확보되면서 본인이 자신의 삶과 인생을 계획하고 주도하며 책임지는 태도의 변화를 관찰하였다. 아울러 삶의 내용을 선택하고 결정하는 자율성과 자신감을 얻는 변화를 느끼고 증상과 기능이 향상되며 가족과의 관계가 개선되는 긍정적인 변화를 나타내었다.

(1) 하위 범주1. 동기가 유발됨

대상자 분이 원했던 가장 큰 욕구이자 가장 어려운 부분이었던 공간이 생기면서 자기 인생을 앞으로 어떻게 살아가야 할 지, 매일 매일 어떻게 지내야 될지, 자기 삶을 바라보는 태도가 되게 많이 바뀌셨어요. (참여자 9)

독립주거 하기 전에는 본인이 어떻게 살아가야 하는지 계획도 없고, 힘든 부분이 있었는데 혼자 살아보면서 (본인이) 삶을 책임지고 통제할 수 있으면서 (대상자도) 성취감도 느끼시고 자신감도 많아지는 변화가 두드러지게 보였어요. (참여자 8)

주간재활 나와도 그렇고 집에서도 게임하거나 잠만 자며 무기력하신 분이었는데 주거지가 생기면서 밥도 스스로 해보고, 운동도 규칙적으로 하시더라고요. 센터에서 장애인 일자리 일을 했었는데 더 좋은 직장을 원하면서 스스로 구직 시도도 하셨어요. (참여자 13)

(2) 하위 범주2. 증상과 기능이 유지되고 향상됨

본인은 재발될 거라고 전혀 생각하지 않았는데 이사 시점에 한번 재발이 되었어요. 그후로 재발에 대한 우려감 때문에 약물관리를 지금 너무 잘하고 계세요. 이 집에서 안정적으로 살기 위해서는 약물관리가 필수라는 생각을 하면서 치료에도 적극적으로 참여를 하게 되었어요. (참여자 7)

대상자가 독립주거 전에는 외래도 불규칙하고, 안 다니시기도 했었거든요. 그런데 지금은 외래를 주기적으로 잘 다니세요. (참여자 4)

처음에 입주했을 때에 비해 지금은 정말 잘 치우고 사세요. 전에는 (쓰레기가 많아서) 앉을 곳이 없어 서서 얘기했거든요. 아직 불편하지만(부족하지만) 그 분 기준에서 볼 때는 쓰레기를 밖으로 내다 버리고 집 안에 두지 않는 그런 많은 변화가 (생겼어요). (참여자 15)

(3) 하위 범주3. 가족과의 관계가 개선됨

지금은 (대상자가) 엄마에게 잘 지내시는지, 밥은 잘 챙겨 드시는지 안부 전화도 하고 이런 긍정적인 효과(변화)를 보고 있어요. 또 엄마도 (대상자에게) 잘 지내냐고 묻고. 행사 때 둘이 만났는데 서로 챙겨주고. 예전에는 (만나도) 같이 안 있었는데 지금은 옆에 같이 앉기도 하고. (참여자 5)

대상자에게 가장 큰 변화는 가족과의 갈등 관계가 어느 정도 원만해진 점이에요. 그렇다고 완전히 좋아진 건 아니지만 이전의 역동보다는 편안해 졌다는 점이 유의미한 변화예요. (참여자 14)

대상자가 병원에 계실 때 어머니는 크게 반응(관심)도 없었어요. 그런데 독립주거 선정되고 나서부터 경제적으로나 일상생활에 대해 지원을 많이 해주셨어요. 어머니의 지원이 대상자에게 굉장히 큰 힘이 되었어요. (참여자 9)

2) 범주2. 한계와 위기

참여자들은 사례관리 과정에서 한계와 위기의 측면을 경험하였는데 초기 독립 주거 과정에서 대상자는 자가 투약과 증상 관리에 있어서 어려움을 겪었으며, 독립적 삶에 대한 부담감과 적응의 어려움 등으로 자살 시도에까지 이르는 경우도 관찰하였다. 즉, 참여자들은 독립 주거 대상자를 사례관리 함에 있어서 독립 생활과 자가 관리가 가능하다고 평가된 대상자들의 투약관리를 일반사례관리처럼 세밀하게 확인하는 것에 있어 그들의 자율성과 의사 결정을 인정하는 맥락에서 접근할 때 한계가 있었다. 자살 위험성과 관련해서도 대상자들이 독립 초기 외로움과 적응의 부담을 안게 되며 동시에 자살 시도로 까지 상황이 악화되는 것을 경험하면서 독립주거 사례관리라는 기대의 이면에 한계와 위기가 있음을 경험하였다.

(1) 하위 범주1. 투약 및 증상 관리의 어려움

그 동안은 본인의 앞날이나 그런 것들에 대해 전혀 생각해보지 않았다가 (독립 후) 어느 정도 안정이 되니까 과거를 생각하게 되면서 우울증상이 심각해졌어요. 자살사고도 있었고요. 지금은 다시 안정이 되어서 잘 지내고 있지만 증상이 갑자기 안 좋아져서 단기 입원도 했었어요. (참여자 10)

병식이 없다 보니, 약물 관리가 잘 안되셨어요. 증상이 재발하는 조짐이 보여서 약을 드시는 것을 중점적으로 보았는데 항상 약을 다 먹은 것처럼 보였거든요. 약 개수도 세어 보고 병원 진료도 잘 다니시고 해서 ‘먹었다’ 고 하니 잘 먹는구나 생각 했어요. 입에 넣는 것까지 확인이 안 되니까요. (참여자 8)

(독립) 초반에는 대상자가 약을 잘 먹는다고 했는데, (정말) 먹었는지 확인할 수가 없어요. 기능이 좋고 하기 때문에 믿는 거죠. 신뢰관계 때문에요. ‘약 봉지를 보여주세요.’ 하면 어떤 분은 ‘싫어요’, ‘저 잘 먹고 있는데요.’ (하면서 보여주기 싫어하니까) 그렇게까지 하기가 어려워요. (참여자 1)

(2) 하위 범주2. 자살 위험성

주거지원 하시기 전부터 대상자와 정말 친밀하다고 생각을 했던 대상자였고 그래서 주거지원을 시작하고 제가 휴가를 갔다 왔는데 손목에 붕대가.. 자살시도를 하신 거에요. 그때 굉장히 충격을 받았고, 내가 괜한 것(독립주거)을 한 게 아닌가?’ 이런 생각에 되게 힘들었어요. (참여자 13)

입주를 하게 되면서 부모님과 떨어져야 된다는 생각에 엄청 부담감을 느낀데다가 ‘빨리 직업을 구하려고 무리하게 직업재활을 시도했고, 실패 경험이 쌓이면서 자살시도까지 하셨어요. 지금은 안정되어 가고 있는데 (자살시도까지 하시게 된 것이 위기였어요). (참여자 13)

(독립주거)지원대상자를 신청할 때 기능이 되고 독립이 충분이 가능하신 분들이 신청하시고 충분히 가능하다고 판단되는 분을 선정하는데 혼자 살면서 환경의 변화 라던가 그런 것 때문에 자살시도를 하신 경우가 있고, 문제 행동이 있으신 분들이 있으시더라고요. (참여자 6)

2. 시스템

시스템 영역에는 ‘독립 주거 지원 체계 구축’이 포함되었다.

1) 범주1. 독립주거 지원체계 구축

참여자들은 독립주거를 위한 지원체계로서 보다 많은 주거지 확대와 이를 효과적으로 운영하기 위한 전달 체계 구축의 필요성을 진술하였다. 또한 독립 주거 대상자들에게 사례관리 체계는 반드시 필요하며, 광역형 정신건강복지센터와 공조하는 연합 사례관리 형태의 서비스 전달체계가 매우 긍정적임을 보고하였다. 아울러 성공적인 독립 주거를 유지하도록 돕기 위해 지속성 있는 사례관리 서비스를 제공 할 수 있는 지원체계가 구축되어야 함을 강조하였다.

(1) 하위 범주1. 자원 확대와 전달체계구축의 필요성

저희가 LH 찾아가서 협조를 요청하고 LH가 주는 주거지를 지원하는 상황인데 진주 사건 이후로는 저희를 만나주지도 않고, 원래 계약을 하기로 했다가도 잠깐 보류하자고 하기도 해요. 주거지 확보가 어려워요. (참여자 6)

이렇게 거주할 수 있는 공간들이 조금 더 많아지면 좋을 것 같다는 생각이 들어요. (참여자 3)

제가(기초형 정신건강복지센터 사례관리자) 관리비나 돈을 챙겨야 하는 부분을 잘 모르다 보니 광역 선생님이 경제적인 부분을 챙겨주시는게 고마웠어요. 함께 사례관리 하는 것이 대상자에게도 도움이 되었다 생각해요. (참여자 4)

그런 것(대상자 사례관리)에 대해 (광역과) 나눠서 볼 수 있어 좋았어요. 서로 대상자에 대해 크로스 체킹이 필요해 보인다는 생각이 들었어요. (참여자 12)

(2) 하위 범주2. 독립주거 사례관리 필요성

사실 독립을 하다 보면 스스로 판단하고 결정하는 부분이 많다 보니 대상자가 불안해지고 위축되는 감이 있어요. 그래서 사례관리는 반드시 필요하다고 생각해요. 전반적으로 생활에 대해 사례관리를 꾸준히 하는 게 필요하고, (일반사례관리와 비교해서) 빈도나 정도, 깊이의 차이도 필요해요. 무엇보다도 지속적인 관리는 필요한 부분인 것 같아요. (참여자 14)

사례관리가 없으면 이(독립주거) 유지가 굉장히 어려울 것 같다고 생각해요. 계속적으로 약물이나 증상관리, 일상생활도 점검해야 하고, 그래서 결합(독립주거와 사례관리의 결합)되는 것은 꼭 필요하다고 생각해요. (참여자 8)

(대상자들이) 주거할 준비가 되어 온다고 생각했지만 준비되어 왔던 분들도 외로움이나 본인이 책임져야 되는 부분이 많아지면서 부담감이 되게 커지는 것 같아요. 그러다 보니 기능이 좋았던 분이더라도 (독립)주거에 가면 다시 집중관리대상자로 다시 돌아오는 것 같거든요. (참여자 16)

(독립주거) 사례관리를 하면서 그냥 약 잘 먹는지, 필요한 게 없는지 정도의 수준에서 할 일이 아니구나 라는 것을 많이 생각하게 되었어요. 오랜 시간이 걸리는 어려운 문제들이 있다는 점, 그리고 그것을 기다리고 지켜보면서 동시에 진심 어린 사례관리를 할 때 분명히 변화가 온다는 것을 굉장히 힘든 가운데 어렵게 알게 되었어요. (참여자 14)

3. 사례관리자

사례관리자 영역에는 ‘효능감과 역량 향상’, ‘새로운 통찰’이 포함되었다.

1) 범주1. 효능감과 역량향상

참여자들은 독립주거 대상자를 사례관리하면서 일반사례관리와 달리 더 많은 자원을 탐색하게 되고, 주거 정책에 대해서도 깊이 있게 알게 되면서 사례관리에 대한 자신감과 사례관리 역량이 향상되었음을 보고하였다.

(1) 하위 범주1. 사례관리에 대한 자신감과 역량 확대

사실 사례관리라는게 지지 자원 관리가 중요한데, 그 동안은 매너리즘처럼 루틴(routine)한 사례관리만 했던 것 같아요. 지금은(독립주거 사례관리를 하면서는) 무한 돌봄이나 급여(기초생활수급)나 경제적인 측면을 도와주는 것뿐만 아니라 그 밖의 다른 자원들이 있는지를 더 많이 탐색하려고 하게 되는 것 같아요. (참여자 9)

제(사례관리자) 스스로 정책 문외한이었는데, (독립주거 사례관리를 하면서) 그런 것들(주거정책)을 알게 되었어요. 이러한 부분(주거정책에서 알게 된 부분들)을 필요한 대상자들에게 반영할 수 있다는 생각이 들기도 하면서, (내 자신이) 자랑스럽다고 느끼게 된 부분도 있어요. (참여자 12)

독립주거 사례관리를 하면서 대상자에 대해 좀 더(구체적으로) 알게 되었어요. 이(독립주거) 사례관리 경험을 통해서 또 다른 분의 독립주거를 도울 때 그 분한테 조금 더 도움을 줄 수 있다는 생각이 들었어요. (참여자 10)

2) 범주2. 새로운 통찰

참여자들은 대상자들에게 자살시도 등의 위기가 발생하는 것을 보면서 상당히 준비가 된 독립 주거 대상자들에게도 위기가 있을 수 있다는 점을 인식하게 되었다. 그러나 위기에 대한 책임을 사례관리자가 전부 떠안을 수는 없으며, 그 책임의 주체는 대상자 본인임을 인식해야 하고, 동시에 위기가 두려워 대상자가 정체 될 수는 없다는 인식을 갖게 되었다. 또한 대상자에게 있어서 주거의 중요성과 함께 주거는 회복의 필수 요소로서 독립 생활을 하며 주거를 유지한다는 것 자체가 그만큼 회복된 것이라는 인식을 새롭게 하게 되었다.

(1) 하위 범주1. 대상자와 위기에 대한 재인식

우선은 대상자를 만나면서 책임감을 많이 느꼈어요. 저 때문에 잘못(자살시도)된 거라고 생각이 들어서 (책임감을) 많이 느꼈는데 그런 생각을 하다 보니까 그런 것(자살시도사건) 때문에 아무것도 하지 않으면 결국에는 변화가 없다고 생각이 들더라고요. (참여자 13)

정말 많은 노력을 했는데 결국 상황이 좋지 않게 흘러가니까(경찰입건, 응급실입원) ‘진짜 (사례관리) 못하겠다.’ 라는 생각에 소진이 많이 되었던 분이세요. (그런데 독립주거 대상도) 자․타해 위험이나 각종 사고나 예측할 수 없는 부분들이 일어난다는 걸 보게 되면서 그것에 대한 책임 소재(사례관리자의 책임)에서 벗어나 생활 자체를 독립적으로 하게끔 하는 그 부분에 대한 책임은 결국 대상자 본인의 몫이라고 생각하게 되었어요. (참여자 14)

(처음에는) 대상자의 삶에 대한 관심보다 이 서비스(독립주거지원 서비스)를 받고 있으니 (대상자가) 더 성실하게 해야 되고 더 모범적으로 해야 된다는 제 주관적인 판단이 들어서, 어떨 때는 (대상자가) 얄미워 보이기도 했었어요. 그런데 지금은 (내 판단이 아닌) 이 분의 자율성에 맡기고 이 사람이 할 수 있다는 생각이 드는 쪽으로 관점이 바뀌었어요. (참여자 12)

(2) 하위 범주2. 주거와 회복 의미에 대한 재인식

저희(사례관리자)는 대부분 ‘의(依)’나 ‘식(食)’에서는 뭔가 서비스를 하고 있는데 ‘집‘, ‘주(住)’에 대해서는 생각을 많이 안했던 것 같다는 생각이 들었어요. 그런 부분(주거)에 대한 중요성을 생각하게 되었어요. (참여자 3)

사실 대상자는 독립주거를 국가에서 주는 많은 서비스 중 하나로 생각을 해요. 위치(주거지)만 이동했을 뿐이라고 인식하는 경우도 있어서 꼭 이걸 통해서 큰 변화(회복)가 올 거라고 생각하지 않아요. (독립주거와) 대상자 증상이 완화될 수 있다는 것(회복)은 함께 갈 수 있어야 하고, 가야하는 부분인 거 같아요. (참여자 2)

독립주거가 정신장애인 회복에 있어 어떤 의미인지에 대해 제가 느낀 것은 독립주거를 유지할 수 있다는 것은 ‘혼자 살 수 있을 만큼 많이 회복되었다.’는 것을 의미하는 것이라 생각해요. (참여자 8)

고 찰

독립주거 정신장애인을 대상으로 주거지원서비스를 제공하는 사례관리자의 사례관리 경험을 분석한 결과, 크게 ‘대상자’, ‘시스템’, ‘사례관리자’의 3가지 영역이 도출되었다.

‘대상자’와 관련하여 참여자들은 대상자의 동기가 유발되고, 증상과 기능이 유지되고 향상되며 가족과의 관계가 개선되는 ‘긍정적인 변화’를 보고하였다. 다른 한편으로는 투약과 증상 관리에 어려움이 있으며, 심지어 자살 시도 등의 ‘한계와 위기’가 존재하고 있음을 보고하였다.

대상자의 동기 유발과 관련하여 선행 연구는 정신장애인들이 독립생활을 하게 되면서 독립에 대한 자신감을 얻게 되고 삶에 대한 개별 목표가 생겼으며(Yoo et al., 2005), 살면서 생기는 문제를 해결할 주체가 자신밖에 없음을 깨달으면서 책임감이 생겼다(Bae et al., 2017)고 보고하였다. 이러한 보고들을 볼 때, 주거의 보장이 주는 안정적인 삶이 정신장애인의 동기를 이끌어 내고 목표를 수립하도록 도우며, 스스로 삶을 개척하도록 변화를 촉진하는 중요한 요소임을 짐작해 볼 수 있다. 또한 선행 연구는 지역사회에 거주하는 정신장애인에게 집중서비스를 제공했을 때 증상(BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale)이 완화되고, 사회적응수준이 증가하였으며(Kim, 2013) 독립생활을 함에 따라 재발률은 낮아지고 입원 횟수가 감소하였음을 보고하였다. Lee (2012)도 대상자는 문제가 있을 때 전문가에게 먼저 도움을 요청하는 등 자신을 관리하는 능력이 강화되면서 증상 관리가 보다 잘 이루어졌음을 보고하였다. 이러한 결과들은 정신장애인에 있어 독립 주거와 동시에 제공되는 지지 즉, 집중사례관리가 증상과 기능 발전에 도움이 될 수 있으며, 대상자로 하여금 치료에 대한 의지 변화와 잠복되었던 기능이 되살아 나도록 돕는데 긍정적인 역할을 하였음을 짐작해 볼 수 있다. 가족과의 관계에서도 참여자들은 대상자들이 독립생활을 하게 되면서 단절되었던 가족과의 관계가 연결되고 갈등 관계가 원만해지면서 관계가 개선되었음을 보고하였다. 정신장애인에게 있어 가족과의 관계는 회복과 지역사회 내에서 적응해 나가는데 중요한 요소이다(Kim, 2009). 선행연구는 정신장애인이 독립생활을 하면서 가족의 지원으로 힘을 얻는데, 이런 지지 경험 속에서 대상자는 타인을 배려하고 관계를 맺는 방법을 배우며 의사소통하는 기능도 향상이 되었다고(Lee, 2012) 하였다. 따라서 독립 주거 라는 변화된 환경과 삶이 가족과의 관계 개선은 물론이고 대상자의 기능에까지 부가적인 긍정적 변화들을 이끌어 내는 데 역할을 하였음을 알 수 있다.

독립 주거 정신장애인의 투약과 증상 관리의 어려움은 임대주택 거주 취약계층(노숙인, 정신장애인 등)을 대상으로 한 연구에서도 보고된 바 있는데, 독립적 삶을 사는 정신장애인의 경우 자발적으로 약물 관리가 이루어지지 않아 증상이 악화되고 이로 인해 지역 주민과의 갈등 문제가 야기되는 등(Min et al., 2018) 투약과 증상 관리의 어려움이 있음을 보고 한바 있다. 따라서 독립 거주 상황에서 약물 관리 과정의 어려움을 염두 해야 하며, 한계 속에서도 투약 및 약물 관리가 잘 이행될 수 있도록 지지할 수 있는 체계적 관리가 중요함을 알 수 있다. 또한 선행연구는 정신장애인의 경우 독립을 하면서 혼자 산다는 것에 대한 막연한 두려움을 갖는다고 하였고(Lee, 2012), 지역 내 자살로 사망한 정신장애인들의 특성을 파악한 연구에서는 배우자 없이 혼자 거주하는 무직의 젊은 대상자에 대한 자살 위험성에 대해 관심을 기울여야 한다고 보고하고(Na et al., 2017) 있다. 따라서 독립 주거가 인간의 기본 욕구 이자 기본권이라는 관점에서 회복과정에 있는 정신장애인에게 반드시 고려되어야 할 중요한 요소임은 분명하나 선행연구에서 지적하고 있듯이 변화된 삶으로 적응해나가는 과정에서 만나게 되는 어려움과 한계들을 반드시 염두하고 위기상황을 예방하고 적시에 지지할 수 있도록 보다 철저하고 전문성 있는 지원이 뒷받침되어야 할 것이다.

‘시스템’과 관련하여 참여자들은 주거 자원 확대와 전달체계구축, 독립주거 사례관리의 필요성을 중심으로 한 정신장애인을 위한 ‘독립주거 지원체계 구축’의 필요성을 보고하였다.

현재 G도 정신장애인 주거지원 프로그램은 지자체와 광역형 정신건강복지센터가 공조를 이루어 서비스를 제공하고(전달체계) 있으며, 주택(자원)은 LH한국토지주택공사와의 계약을 통해 확보하고 예산을 지원하는 방식이다(Gyeonggi Mental Health Welfare Center, 2020). 주거 자원의 경우 많은 예산이 필요한 관계로 아직은 충분한 주택을 확보하는 데 어려움이 있으며 아울러 주거에 대한 정신장애인의 선택권 확보 역시 어려운 상황이다. 따라서 일차적으로 주택 자원 확보를 위해 예산을 포함한 장기적인 주거지원 계획이 마련될 필요가 있다. 자원(주택) 확보와 관련하여 전문가들은 특정 유형(원룸)의 주거 형태에 집중하기 보다 다양한 유형의 주거 형태가 고려되어야 하며 대상자가 주거 유형을 선택할 수 있도록 하여 궁극적으로 주거의 질을 높이는 것이 중요하다고 하였다(Byun et al., 2010; Kwon, 2010; Kim, 2017). 2019년 현재 G도의 경우 광역형 정신건강복지센터 보고에 따르면 확보된 주거 물량은 20가구 정도이며 형태도 대부분이 원룸이다(Gyeonggi Mental Health Welfare Center, 2020). 따라서 정신장애인들이 수용할 수 있는 주택의 수량 확보가 우선 되어야 하며 동시에 대상자의 상황에 따라 주거형태를 선택할 수 있도록 다양한 유형의 독립주거지가 마련되어야 할 것이다. 지원전달체계의 경우 현재 G도는 기초형 정신건강복지센터에서 대상자에 대한 직접 사례관리 서비스를 제공하고, 광역형 정신건강복지센터는 주거지 관리와 유지를 위한 제반 지원을 함께 해나가는 연합 사례관리 형태를 취하고 있다. 이러한 연합 지원 전달 형태는 독립 주거 대상자들에 대한 기초형 정신건강복지센터 사례관리자들의 효과적인 사례관리를 돕고 독립주거 사례관리에서 추가되는 사례 관리의 강도 및 주거지 관리에 대한 추가 업무를 지원하기 위한 목적이 있다(Gyeonggi Mental Health Welfare Center, 2020). 선행 연구도 정신장애인들이 주거를 획득한 이후의 일상생활을 지원할 수 있는 체계가 필요하며, 가능하다면 전담 사례관리자 배정 및 지원이 정책적으로 필요하다(Lee et al., 2015)고 하였다. 특히 독립주거 초기에는 적극적인 개입이 필요하며 독립 생활에 익숙해진 후에는 적절한 형태의 소극적인 개입(Seo, 2008)이 대상자의 요구와 기능에 맞게 주어질 수 있도록 보다 전문성을 띈 사례관리 서비스 체계를 구축할 필요가 있음을 알 수 있다.

‘사례관리자’와 관련하여 참여자들은 사례관리에 대한 ‘효능감과 역량 향상’을 보고하였으며, 대상자와 위기, 주거와 회복에 대한 ‘새로운 통찰’ 갖게 되었음을 보고하였다.

‘효능감과 역량 향상’과 관련하여 선행연구는 사례관리자들이 정신장애인의 주거 적응을 돕는 과정에서 ‘자기 이해와 능력 변화’라는 긍정적 경험을 하며(Yoo et al., 2005), 지역사회에 대한 정보를 많이 알게 되면서 동시에 이를 적극적으로 제공하려는 사례관리의 근본 가치와 실천 기술 및 지식을 획득하게 된다(Min, 2005)고 보고하였다. 이는 사례관리 경험들로부터 얻은 자신감과 역량이 전문성 강화와 연결된다는 점을 시사하는 것으로 독립주거 사례관리가 일반사례관리보다 전문성을 요한다고 느끼는 기초형 정신건강복지센터 사례관리자들의 입장에서 볼 때 사례관리 전반에 대해 효능감을 갖도록 하는 의미 있는 경험이라고 할 수 있다. 따라서 ‘효능감과 역량 확대’ 와 같은 긍정적인 경험은 향후 독립 주거 사례관리를 맡게 될 사례관리자들에게 부담감만이 아닌 동기와 기대감도 부여할 수 있을 것으로 사료된다.

‘새로운 통찰’과 관련하여 독립주거 대상자는 더 이상 사례관리자의 판단 대상이 아니며 스스로 무언가를 할 수 있는 자율적인 존재로 인정해야 한다는 인식을 갖게 되었음을 보고하였다. 정신장애인의 홀로서기는 안정감과 자유로움도 있지만 특히 독립 초기에는 외로움과 생활패턴 유지의 어려움으로 인해 감정기복이 생기는 등 어려움을 경험한다(Park, 2016). 하지만 독립주거를 시도한 상황에서 위기가 두려워 도전을 회피해서는 안되며, 대상자를 책임질 수 있고 자율적인 주체로 살아갈 수 있는 존재라는 인식도 함께 갖게 되었다. 이는 전문가들로 하여금 정신장애인의 위기를 회복선상에서 재고하는 결과라고 보며, 회복과정에 있는 정신장애인을 보다 더 전향적으로 강점 관점에서 바라봐야 한다는 의미를 내포한다고 하겠다. 또한 선행연구는 정신장애를 가진 사람의 욕구에 적절하게 대응하는 주거가 존재하지 않는다면 다른 치료나 재활서비스가 심각하게 위험에 처하게 될 수 있으며, 주거의 안정이 다른 모든 치료나 재활보다 선행되어야 한다(Carling et al., 1987; Lee et al., 2015)고 하였다. 이처럼 주거는 정신장애인의 회복에 있어서 기본적인 필수 요소로, 내 집에서 가꾸는 삶을 통해 안정성과 독립성, 통제권 획득, 역량강화, 삶의 질 향상 등의 경험을 하게 하며(Bae et al., 2017) 이러한 자기 역량강화의 여정이 독립 생활 경험의 본질(Seo, 2008)임을 볼 때, 전문가들은 정신장애인의 회복을 고려함에 있어, 주거의 중요성에 대해 인식하고, 주거권 보장과 주거 자원 확대를 위해 노력을 기울여야 할 것이다.

이상의 논의 통해 볼 때, 결론으로 다음의 몇 가지 제언을 제시하고자 한다. 첫째, 정신장애인의 주거 정책 관점에서 주거와 독립이 대상자의 동기와 증상, 가족과의 관계에 긍정적인 영향을 주는 만큼 충분한 주거자원을 마련하고 다양한 유형의 주거를 통해 대상자에게 선택의 폭과 기회를 제공해야 한다. 더불어 주거서비스를 안정적으로 지원하기 위해 독립주거 지원 체계를 구축해 나가야 할 것이다. 둘째, 독립 주거를 잘 유지하기 위한 지원책으로 전문적인 사례관리가 반드시 제공되어야 할 것이다. 즉, 주거지원 서비스에 특화된 구체적이고 전문성 있는 ‘독립주거 사례관리 모델’이 제시되길 기대하며, 이를 위해 독립주거 사례관리의 성과 및 전략에 대한 후속연구가 이어지길 바란다. 셋째, 실무적 관점에서는 독립주거 사례관리에 있어 사례관리자의 전문성 확보가 중요하며, 독립주거 사례관리자 역량 강화를 위한 전문성 있는 주거사례관리의 교육과 같은 실재적인 방안이 마련되어야 할 것이다. 마지막으로, 사례관리자들의 기존 인식을 제고하는 측면이다. 즉, 사례관리자들은 대상자의 회복을 논함에 있어서 주거는 앞으로 매우 중요하게 고려해야할 필수 변수라는 인식을 가지고 있다. 하지만 동시에 독립생활을 위해 준비가 된 대상자라 할지라도 위기는 언제든 올 수 있음을 인지하는 것은 중요하다. 아울러 독립주거를 기반으로 회복의 삶을 시도하는 대상자를 지지하는 사례관리자는 보다 전향적인 강점 관점에서 대상자의 위기를 인식하고 도울 수 있는 실무적 역량 준비가 필요할 것이다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

None.

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June 2021, 29 (2)

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