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Predictors for Incidence of Delirium after Musculoskeletal Operation in Elderly Patients
Korean J Stress Res 2019;27:139-145
Published online June 30, 2019
© 2019 Korean Society of Stress Medicine.

Unjong Choi1 , Sun Ja Kim2 , Ji Sook Kang2

Departments of 1Surgery and 2Nursing, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea
Correspondence to: Ji Sook Kang
Department of Nursing, School of Medicine, Wonkwang University, 460 Iksan-daero, Iksan 54835, Korea
Tel: +82-63-850-6072
Fax: +82-63-850-6060
E-mail: jskang@wku.ac.kr
Received November 9, 2018; Revised March 11, 2019; Accepted March 13, 2019.
Articles published in stress are open-access, distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Background:

This study was purpose to identify predictors for incidence of delirium after musculoskeletal operation in elderly patients.

Methods:

A total of 104 elderly patients over 65 years with musculoskeletal operation was participated in this study. After IRB approval, the study period was between April and August, 2017, and the data were collected using by structured questionnaires (MMSE-K, GDSSF-K, Nu-DESC). Collected data were analyzed by descriptive analysis, t-test, ANOVA, Pearson’s correlation, and logistic regression using SPSS 22.0 statistical program.

Results:

The average score of participant’s cognition and depression were 24.85±4.51, 5.27±1.80. 34 (32.7%) participants had cognitive impairment and 83 (79.5%) participant were ruled out depression. As cognitive function, there were significant differences in gender, age, marital status, education, job, house and caregiver. As depression, there were significant differences by aids, operation history and perceived health. There were significantly negative correlations cognitive impairment and depression. The incidence of delirium in participants was 21.2%. During post operation three day, the incident rate of delirium over 9%. The strong predictor was cognitive impairment for incidence of delirium after musculoskeletal operation in participants.

Conclusions:

Therefore, it is suggested that geriatric nursing intervention for strengthening cognition of musculoskeletal operation in elderly patients.

Keywords : Old ages, Delirium, Operation, Depression, Cognitive impairment
서 론

섬망은 광범위한 뇌의 기능저하에 의해 급성, 일시적으로 발생하는 지각장애, 의식장애, 주의집중결여, 인지장애 등을 나타내는 것으로(The Korean Geriatrics Medical Association, 2005), 섬망은 다양한 증상을 동반하는 다양한 기질성 정신장애 증후군으로 하루 중에도 호전과 악화를 반복하다 야간에 악화되는 경우가 흔하여 일반적으로 입원 2~3일 정도에 야간에 갑자기 발생하여 수일 동안 변화하며 지속되다가 1달이내에 사라진다(Packard, 2001). 섬망의 위험요인으로는 중증 질병, 치매, 쇠약, 시청각 기능 손상, 감염, 통증, 다중 약물치료, 변비, 탈수, 환경변화 등이 있으나 이 중에 몇 가지 위험요소가 있는 환자는 작은 자극에도 섬망이 초래되어 특히 노인 환자에게서 많이 일어나는 증상 중 하나이다(Young et al., 2007). 입원 노인환자는 요양병원 입원 시 16% (Kiely et al., 2003), 일반병동 입원 시 20% (Siddiqi et al., 2011), 중환자실 입원환자에서 79%가 섬망 경험을 하는 것으로 나타났다(Inouye, 1994). 특히 전신마취 후 장시간 수술을 요하는 정형외과적 수술이나 심혈관계수술 및 복부 장기의 수술과 같은 수술환자에서 수술 후 유병률이 높다고 알려져 있다(Marcantonio et al., 1998; Koster et al., 2008). 섬망의 증상은 과다활동형(Hyperactive), 저활동형(Hypoactive) 혼합형(Mixed)으로 의식과 정신활동의 수준에 따라 구분된다. 과다활동형은 공격성과 불안으로 침대 밖으로 나오려는 행동, 삽입된 관이나 장비를 제거하려는 행동으로 흥분과 각성을 나타내며 소리를 지르고 더 나아가 폭력을 행사하여 상해를 입히는 경우도 있다. 반면 저활동형은 우울이 증가되어 활동 정도가 감소되어 기면 상태를 보이는 경우도 있으나 각성상태와 혼돈 및 인지장애가 확연하지 않아 임상에서 간과되어지는 경우가 있으며 혼합형은 2가지 아형이 심한 기복으로 발생하고 기면에서 과도한 각성까지 혼합되어 나타난다(Marshall et al., 2003) 이와 같이 노인환자의 수술 후 섬망 발생은 의식의 혼돈, 집중력 결여, 기동력 저하, 지남력 장애 및 전반적인 인지 기능이 저하되며, 지속적인 수면 장애가 나타난다. 이로 인해 낙상의 위험은 물론, 욕창, 혈전증, 페렴 등의 각종 합병증에 노출되어 유병기간을 길게 하고 질병의 예후를 악화시킨다. 따라서 수술 후 입원기간을 길게 하고 의료비를 상승을 유발할 뿐 아니라 요양시설로의 전원과 더불어 더 나아가 사망률을 증가시킬 수 있다(O’Keeffe et al., 1999; Ely et al., 2004).

인지기능이란 정신적 및 지적인 과정을 통틀어 말하는 것으로 지각, 충동, 흥미, 동기, 기억력, 논리와 사고 및 학습, 문제 해결과 판단력을 포함한다, 인지기능은 상황을 파악하는 능력, 정보를 수용하여 처리하고 회상하는 능력, 시간, 장소 및 사람에 대한 지남력, 복잡한 자료를 해석하는 능력, 자극에 반응하는 능력을 총체적으로 의미한다(Murray et al., 1980). 노인의 인지기능 변화로 기억력 저하 및 지적 능력의 변화에 따른 학습능력 결어, 문제해결능력 저하 등이 발생한다(Chai RH, 2008). 수술적 처지 또한 인지기능 변화를 나타낼 수 있는데, 노인환자에게 치매 등 인지기능저하와 기분상태의 변화는 수술 후 섬망 발생비율이 높다고 보고된 바 있다(Given et al., 2009). 비슷한 맥락으로 Edlund et al. (2001)은 고관절 골절 수술환자의 경우 수술 전 통증과 스트레스가 섬망 발생에 영향을 미친다고 하였다. 섬망 발생의 위험인자는 선행인자와 유발인자로 구분할 수 있는데, 일반적으로 선행인자는 나이, 보행능력, 인지기능, 동반질환, 치매여부, 일상생활 의존도로 노인환자의 입원 전 기능상태를 의미하고 유발인자는 수술이나 외상, 처치, 변화된 환경과 같이 섬망을 촉진하는 인자를 의미한다(Schuurmans et al., 2003), 이러한 위험요인 중에서 외상처치 전 인지기능은 섬망 발생에 가장 중요한 영향 요인이다(McAvay et al., 2007).

우울은 정상적인 기분에서부터 병적인 기분상태까지 연속선상에 있는 근심, 침울, 무력감 및 무가치함을 나타내는 일종의 기분장애를 말한다(Battle, 1978). 우울과 인지기능간의 관계는 주의깊게 관찰되고 연구되어야 하는데 이는 우울과 인지기능이 상관관계가 있으며 우울과 인지기능 장애가 공통적인 많은 특성을 공유하고 함께 존재하기 때문이다(Teri et al., 1989). 노인의 우울은 치매증상과 유사하여 노인 주관적으로 기억력 감퇴와 인지기능의 저하를 주로 경험한다. 우울의 정도가 심해질수록 인지기능이 낮아지는 경향이 나타나거나 노인성 치매로 진단되었던 노인의 우울을 치료했을 경우 인지기능이 향상되었던 사례가 있기도 한다(Rhee JA et al., 1993). 노인의 우울은 매우 복잡하고 여러 다양한 특성을 가지기 때문에 파악이 안 되는 경우가 많고 노인의 우울이 잘 드러나지 않는 특성 때문에 노인 삶의 질 뿐 아니라 더 나아가 질병률 및 사망률에 영향을 미친다. 또한 우울은 인지기능과 함께 섬망 유발인자로 알려져 있는데, 호스피스병동의 말기암환자를 대상으로 섬망유발인자로 우울을 밝힌 연구는 있으나(Ko HJ et al., 2014), 노인 수술환자를 대상으로 인지기능, 우울 등의 섬망유발인자로 조사한 연구는 드물다.

이에 본 연구는 근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자를 대상으로 인지기능, 우울, 섬망을 파악하고 섬망발생 요인을 확인하여 근골격계 수술 노인환자를 위한 간호중재개발의 기초자료를 제공하고자 하였다.

연구방법

1.연구설계

본 연구는 근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자를 대상으로 인지기능, 우울, 섬망을 파악하고 섬망발생요인을 확인하여 근골격계 수술 노인환자를 위한 간호중재개발의 기초자료를 제공하도록 설계된 서술적 조사연구이다.

2. 연구 대상자 및 자료수집방법

본 연구는 W대학교병원의 기관 내 윤리위원회에 승인을 받아 수행하였다. 본 연구의 대상의 표본수로 G-Power 3.1를 이용하여 효과크기 medium, 유의수준 0.05에서 검정력 0.80를 유지하기 위해 최소 92명이 산출되었다. 이에 연구대상자는 W대학병원의 정형외과병동에 근골격계 수술을 위해 입원한 65세 이상 노인환자에게 연구의 목적을 설명하고 연구참여에 서면 동의서를 받은 110명을 연구대상자로 선정하였다. 자료수집은 선정된 노인입원환자에게 2017년 4월부터 8월까지 자료수집을 실시하였는데, 인지기능은 병동주치의가 실시하였고, 우울은 병동간호사에 의해 설문조사 되었으며, 수술 후 섬망 발생은 수술직후부터 수술 7일째까지 간호사의 관찰에 의해 조사되었다. 간호사간 신뢰도를 맞추기 위해 자료수집 전 일주일간 섬망발생도구에 대한 사전교육을 실시하였고, 관찰자간 신뢰도를 80% 이상 확인한 후 자료수집을 시작하였다. 수집된 자료 중 자료가 불완전하게 조사가 되었거나 수술 후 전과, 전동이 된 경우인 6명 제외하여 총 104명이 자료분석 대상이 되었다.

3. 연구도구

1) 인지기능

인지기능의 평가를 위해 한국판 인지기능검사(Mini Mental Status Examination-Korean, MMSE-K)를 사용하였으며 이는 다양한 인지기능들을 짧은 시간에 측정할 수 있도록 고안된 검사이다. MMSE-K는 간편하며 주관적 판단을 요구하는 문항이 거의 없기 때문에 현재 가장 널리 사용되고 있고, 임상 현장에서도 쉽게 사용할 수 있다. 0에서 30점까지 점수로 계산되고 점수가 높을수록 인지능력의 저하가 없는 것으로 평가한다. 시간과 장소에 대한 지남력, 단기 기억력, 주의집중력, 계산능력, 언어 능력에 대한 질문으로 구성된다. 24점에서 30점까지는 정상적인 인지 기능, 17점에서 23점일 경우 경도-중등도 인지기능 저하, 17점 미만은 인지능력의 저하가 심하다고 평가할 수 있다.

2) 우울

우울을 측정하는 도구는 한국판 노인 우울 척도 단축형(Geraitric Depression Scale-Short Form Korean Version, GDSSF-K)을 사용하였으며 이 도구는 Sheikh et al. (1985)이 개발한 노인우울척도(Geriatric Depression Scale)를 Kee BS(1996)이 30문항으로 표준화하고 그것을 다시 15문항으로 구성하여 단순화한 것이다. 각 문항은 2점 척도로 구성되어있으며, 문항 중에서 2, 7, 8, 11, 12번 문항은 긍정적인 응답을 한 경우 우울한 것으로 역점 처리하였다. 총점 범위는 0점에서 15점으로, 이 점수가 높을수록 우울 정도가 높은 것으로 해석된다. 도구 개발 당시 Cronbach’s α=.88이었고, 본 연구에서 Cronbach’s α=.84이었다.

3) 섬망

섬망을 측정하기 위해 간호사라면 간단한 교육으로 환자를 관찰하여 점수를 부여할 수 있고, 일상적 간호업무 중 빠르고 쉽게 섬망을 선별할 수 있어 일반병동에서 활용도가 높은 간호섬망선별도구(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC)을 사용하였다. 간호섬망선별도구(Nu-DESC)는 지남력 저하, 부적절한 행동, 부적절한 의사소통, 착각/환각, 정신운동 지연의 총 5개 항목으로 구성되어 있으며, 항목 당 ‘아니오’ (0점), ‘예’ (1점)의 2점 척도로 0~5점으로 측정되며, 총 점수가 1점 이하는 정상, 2점 이상일 때 섬망으로 판정할 수 있다(Kim KN et al., 2012).

4) 자료분석방법

본 연구에서 수집된 자료는 SPSS 22.0 통계프로그램을 이용하여 다음과 같은 분석을 하였다. 첫째, 대상자의 일반적 특성 및 수술관련 특성은 실수, 백분율, 평균, 표준편차로 산출하였다. 둘째, 대상자의 인지기능과 우울은 실수, 백분율, 평균, 표준편차로 산출하였다. 셋째, 대상자의 특성에 따른 인지기능과 우울의 차이는 t-test, ANOVA로 분석하였고, 사후분석으로 Scheffé 방법으로 분석하였다. 넷째, 대상자의 인지기능과 우울의 관계관계는 Pearson’s correlation coefficients로 분석하였다. 다섯째, 대상자의 수술 전, 후 섬망 발생은 실수, 백분율로 확인하였다. 여섯째, 대상자 섬망발생의 예측요인을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 실시하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성 및 수술관련 특성

본 연구에서 대상자의 일반적 특성 및 수술관련 특성은 Table 1과 같다. 대상자 104 중 성별은 여성이 66 (63.5%) 남성이 38명(36.5%)이었고, 연령은 평균 74.13세로 70대가 54명(51.9%), 60대 29명(27.9%), 80대 이상 21명(20.2%) 순이었다. 대상자의 결혼상태는 기혼 73명(70.2%), 학력은 초졸 48명(46.2%)이 가장 많았다. 직업은 없는 경우가 81명(77.9%)으로 다수를 차지하였고, 종교를 신앙하는 경우 57명(54.8%)이었다. 주거상태로는 배우자와 거주하는 경우 59명(56.7%), 독거 28명(26.9%), 자녀와 거주 14명(13.5%), 기타 3명(2.9%) 순이었고, 주간호자로는 자녀 51명(49.0%), 배우자 43명(41.3%)로 비슷하였다. 보조기구는 58명(55.8%)가 미착용이었고, 흡연자는 6명(5.8%)이었고, 음주자는 17명(16.3%)이며, 수면제 복용하는 경우 6명(5.8%)이었다. 대상자 중 질병을 보유한 경우가 78명(75.0%)이었고, 질병의 종류로는 고혈압, 당뇨, 기타, 심장질환, 뇌졸중 순이었다. 과거의 수술경험이 있는 경우가 78명(75.0%)이었고, 주관적 건강상태로 ‘보통이다’ 37명(35.6%), ‘좋지 않은 편이다’ 33명(31.7%), ‘좋은 편이다’인 경우가 33명(32.7%) 순이었다. 이번 근골격계 수술을 위해 시행한 마취종류로 척추마취 60명(57.7%), 전신마취 44명(42.3%)으로 하지 수술 노인환자를 다수 포함하였다.

General characteristics and operative characteristics of participants (N=104)

Variables n % Mean±SD
Gender Male 38 36.5
Female 66 63.5
Age 60~69 29 27.9 74.13±6.79
70~79 54 51.9
Over 80 21 20.2
Marriage Married 73 70.2
Others 31 29.8
Education None 18 17.3
Elementary school 48 46.2
Middle school 20 19.2
Over high school 18 17.3
Job No 81 77.9
Yes 23 22.1
Religion No 47 45.2
Yes 57 54.8
Residence Single 28 26.9
With spouse 59 56.7
With children 14 13.5
Other 3 2.9
Main career Spouse 43 41.3
Son & daughter 51 49.0
Care giver 5 4.8
Other 5 4.8
Aids None 58 55.8
Glasses 26 25.0
Hearing aids 4 3.8
Other 16 15.4
Smoking No 98 94.2
Yes 6 5.8
Alcohol No 87 83.7
Yes 17 16.3
Sleeping pill No 98 94.2
Yes 6 5.8
Disease No 26 25.0
Yes 78 75.0
Disease namea) (n=78) Hypertension 61 78.2
Diabetes melitus 24 30.8
Heart disease 8 10.3
Stroke 3 3.8
Others 14 17.9
Operation Hx No 26 25.0
Yes 78 75.0
Health Bad 33 31.7
Usual 37 35.6
Good 34 32.7
Anesthesia General 44 42.3
Spinal 60 57.7

Answers were overlapped.



2. 대상자의 인지기능과 우울

대상자의 인지기능과 우울은 Table 2와 같다. 대상자가 인지기능은 평균 24.85±4.51점으로 이 중 24점 이상 정상인 경우가 70명(67.3%), 18점 이상 23점 미만 경도인지장애 26명(25.0%), 17점 이하 치매 의심인 경우 8명(7.7%)이었다. 대상자의 우울은 5.27±1.80점으로 정상인 경우 21명(20.2%), 5점 이상으로 우울을 의심하는 경우 83명(79.8%)으로 우울의 빈도가 높았다.

Cognition and depression of participants (N=104)

 Variables n % M±SD
Cognition 24.85±4.51
 Normal 70 67.3
 Mid cognitive impairment 26 25.0
 Dementia 8 7.7
Depression 5.27±1.80
 Normal 21 20.2
 Depression 83 79.8


3. 대상자의 일반적 특성 및 수술관련 특성에 따른 인지기능과 우울

대상자의 일반적 특성 및 수술관련 특성에 따른 인지기능과 우울의 차이는 Table 3과 같다.

Cognition and depression according to characteristics (N=104)

Variables Cognition M±SD t/F p Depression M±SD t/F p
Gender Male 26.82±3.10 3.989 <.001** 4.95±1.75 −1.393 .167
Female 23.71±4.82 5.45±1.81
Age 60~69a 27.24±2.86 7.348 .001** (a>b) 5.17±1.77 .082 .921
70~79b 24.35±4.59 5.28±1.76
Over 80b 22.81±4.95 5.38±1.97
Marriage Married 25.70±4.06 3.074 .003** 5.04±1.67 −1.878 .066
Others 22.84±4.95 5.81±1.99
Education Nonea 20.56±5.16 11.613 <.001** (a<b<c) 5.72±1.76 1.901 .134
Elementary schoolb 24.60±3.92 5.46±1.74
Middle schoolc 27.30±3.42 5.15±1.98
Over high schoolc 27.06±4.51 4.44±1.62
Job No 24.37±4.63 2.048 .043* 5.27±1.84 .025 .980
Yes 26.52±3.69 5.26±1.68
Religion No 24.81±4.41 .077 .939 5.49±1.60 −1.136 .259
Yes 24.88±4.64 5.08±1.94
Residence Singlea 23.86±5.27 6.228 .001** (a<b) 5.60±2.13 1.224 .305
With spouseb 26.25±3.45 4.98±1.51
With son & daughtera 21.86±4.99 5.79±2.01
Othera 20.33±1.53 5.33±2.52
Main career Spousea 26.72±3.28 6.146 .001** (a>b) 4.91±1.67 1.128 .342
Son & daughterb 23.14±4.91 5.59±1.79
Care giver 24.00±3.61 5.20±7.65
Other 27.00±4.00 5.20±1.10
Aids Nonea 24.31±4.49 1.846 .144 5.62±1.64 3.304 .023* (a>b)
Glassesb 26.50±4.27 4.65±1.79
Hearing aidsb 26.00±1.83 3.50±2.38
Other 23.81±5.01 5.44±1.86
Smoking No 24.71±4.58 1.206 .230 5.34±1.70 −.948 .385
Yes 27.00±2.53 4.17±2.99
Alcohol No 24.52±4.61 1.696 .093 5.29±1.74 −.232 .817
Yes 26.53±3.66 5.18±2.12
Sleeping pill No 24.83±4.29 .105 .921 5.24±1.82 −.556 .579
Yes 25.17±7.88 5.67±1.51
Disease No 25.23±4.76 −.500 .618 5.31±1.96 −.125 .900
Yes 24.72±4.45 5.26±1.75
Operation Hx No 24.81±4.72 .050 .960 4.50±1.88 2.590 .011*
Yes 24.86±4.47 5.53±1.70
Health Bada 24.12±5.35 .924 .400 5.94±2.10 3.954 .022* (a>b)
Usual 24.78±4.15 5.14±1.57
Goodb 24.62±3.98 4.76±1.54
Anesthesia General 25.41±4.25 1.090 .278 5.11±1.67 −.755 .452
Spinal 24.43±4.69 5.38±1.89

p<.05,

p<.01.



대상자의 인지기능은 성별, 나이, 결혼상태, 교육정도, 직업유무, 주거상태, 주간호자에 의해 유의한 차이가 있었다. 성별은 남성인 경우가 26.83±3.10점으로 여성의 23.71± 4.82점에 비해 유의하게 높았고(t=3.989, p=<.001), 나이는 60대가 27.24±2.86점으로 80대인 22.81±4.95점에 비해 유의하게 높았다(F=7.348, p=.001). 결혼상태로는 기혼인 경우가 25.70±4.06점으로 기타인 경우 22.84±4.95점에 비해 유의하게 높았다(t=3.074, p=.003), 교육정도로는 중졸인 경우 27.06±3.42점, 고졸 이상 27.06±4.51점인 경우가 초졸 24.60±3.82점, 무학 20.56±5.16점인 경우보다 유의하게 높았다(F=11.613, p=<.001). 주거상태로는 배우자와 같이 사는 경우 26.25±3.45점으로 유의하게 가장 높았고(F=6.228, p=.001), 주간호자로 배우자인 경우가 26.72± 3.28점으로 자녀인 경우 23.14±4.91점에 비해 유의하게 높았다(F=6.146, p=.001).

대상자의 우울은 보조기구의 사용, 과거 수술경험, 주관적인 건강상태에 따라 유의한 차이가 있었다. 보조기구사용은 보조기구를 사용하지 않는 경우가 5.62±1.64점으로 안경착용 4.65±1.79점, 보청기 착용 3.50±2.38점에 비해 유의하게 높아 더 우울하였고(F=3.304, p=.023), 과거의 수술 경험이 있는 경우가 5.53±1.70점으로 수술경험이 없었던 경우 4.50±1.88점에 비해 유의하게 높았으며(t=2.590, p=.011), 주관적 건강상태로 ‘좋지 않은 편’인 경우 5.94±2.10점으로 ‘좋은 편’인 경우 4.76±1.54점에 비해 유의하게 높았다(F=3.954, p=.022).

4. 대상자의 인지기능과 우울과의 관계

대상자가 인지기능과 우울과의 관계는 Table 4와 같다. 대상자의 인지기능과 우울은 유의한 부적 상관관계가 있는 것으로 나타났다(r=−.311, p=.001).

Correlations between cognition and depression (N=104)

Depression r (p)
Cognition −.311 (.001)**

p<.01.



5. 대상자의 수술 전과 수술 후 섬망 발생

대상자의 수술 전과 수술 후 섬망 발생은 Table 5와 같다. 대상자의 4명(3.8%)이 수술 전 섬망이 관찰되었고 수술 후 총 22명(21.2%)에서 섬망 발생이 관찰되었는데, 수술일 별로는 수술당일 12.5% 섬망 발생을 시작으로 수술 1일째 9.7%, 수술 2일째 9.2%, 수술 3일째 9.8%를 유지하다가 수술 4일째 8.0%, 수술 5일째 6.2%, 수술 6일째 5.3%, 수술 7일째 4.2%로 감소하는 경향을 나타내었다(Fig. 1).

Delirium incidence according to operation (N=104)

Delirium occurrence n % (total) % (valid)
Operation Pre No 100 96.2 96.2
Yes 4 3.8 3.8
Post No 82 78.8 78.8
Yes 22 21.2 21.2
POD OP day No 91 87.5 87.5
Yes 13 12.5 12.5
1 day No 93 89.4 90.3
Yes 10 9.6 9.7
Discharge 1 1.0
2 day No 89 85.6 90.8
Yes 9 8.7 9.2
Discharge 6 5.8
3 day No 83 79.8 90.2
Yes 9 8.7 9.8
Discharge 12 11.5
4 day No 81 77.9 92.0
Yes 7 6.7 8.0
Discharge 16 15.4
5 day No 75 72.1 93.8
Yes 5 4.8 6.2
Discharge 24 23.1
6 day No 72 69.2 94.7
Yes 4 3.8 5.3
Discharge 28 26.9
7 day No 69 66.3 95.8
Yes 3 2.9 4.2
Discharge 32 30.8
Time Day No 90 86.5
Yes 14 13.5
Evening No 88 84.6
Yes 16 15.4
Night No 89 85.6
Yes 15 14.4

OP: operation, POD: post operation day.


Fig. 1.

Delirium incidence according to post operation day. OP: operation, POD: post operation day.



대상자의 수술 후 섬망발생률을 간호사 근무별로 살펴 보면 낮근무 시 13.5%, 저녁근무 시 15.4%, 밤근무 시 14.4%로 근무조별 비슷한 빈도로 확인되었다.

6. 대상자의 수술 후 섬망 발생 예측요인

대상자의 수술 후 섬망 발생 예측요인을 확인하기 위해 나이, 수술 전 섬망 발생, 수술 시 마취종류, 우울, 인지기능을 독립변수로 투입하여 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 회귀분석 결과 회귀모형은 유의한 것으로 나타났으며(χ2= 19.703, p=.001), 모형의 설명력을 나타내는 콕스와 스넬(Cox & Snell)의 결정계수(R2)은 17.3%, 내겔커르크(Nagelkerke) 결정계수(R2)는 26.8%의 설명력을 보여주었다.

대상자의 섬망 발생에 영향을 미치는 요인은 인지기능으로 인지기능 높은 대상자가 인지기능이 낮은 대상자보다 0.846배(95% CI: 0.740~0.968) 섬망발생이 낮은 것으로 나타났다(Table 6).

Predictors of delirium incidence (N=104)

 Variables β SE Wals p OR 95% CI
Age .027 .045 .350 .554 1.027 .940~1.112
Pre Operation Delirium (ref. yes) −1.215 1.192 1.040 .308 .297 .029~3.066
Anesthesia (ref. spinal) −.195 .586 .110 .740 .823 .261~2.594
Depression .194 .162 1.444 .229 1.215 .885~1.667
Cognition −.167 .068 5.929 .015 .846* .740~.968
Constant .805 4.718 .029 .865 2.237

p<.05.


고 찰

근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자의 인지기능은 성별, 나이, 결혼상태, 교육정도, 직업, 주거상태, 주간호자에 따라 인지기능의 유의한 차이가 있었는데, 일반적으로 남성노인이 여성노인보다 인지기능이 높다는 Kim EJ(2010) 결과와 본 연구의 결과가 일치하며 남성이 상대적으로 여성에 비해 고학력인 것과 관련이 있을 것으로 생각된다. Kwon YS et al. (2014)의 연구 등 많은 연구에서 학력과 인지기능을 관련성을 입증하였고, 특히 MMSE는 교육정도에 의한 인지기능의 차이가 잘 반영되므로 본 연구의 결과 또한 같은 맥락으로 해석된다. 나이는 거의 모든 연구에서 인지기능과 정적인 상관이 있는 것으로 나타내었고, 본 연구 또한 같은 결과를 확인하였으며, 본 연구에서 결혼상태, 주거상태, 주간호자에 따라 유의한 차이를 보인 것은 다수의 선행연구에서 결혼상태나 다른 가족원의 동거여부가 인지기능 저하를 보호한다고 한 맥락과 일치한다.

근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자의 우울은 보조기구 착용, 과거수술경험, 주관적 건강상태에 따라 유의한 차이가 있었는데, 노년기 우울은 노년기에 당면하는 여러 가지 상실로 인해 만성적인 경우가 많다고 한 Kim HS(2002)의 결과와 마찬가지로 본 연구의 대상자들의 우울관련요인이 신체적 기능 저하나 건강과 관련되어 있음을 알 수 있다. 그러나 보조기 착용에 있어서 보조기를 미착용한 경우가 안경이나 보청기를 착용한 노인의 경우보가 우울 정도가 심하나 것은 신체적 기능저하를 보완하여 일상생활이 가능하도록 지지하는 것이 우울극복에 도움이 될 수 있음을 시사한다.

본 연구에서 근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자의 21.2%에서 섬망이 발생하였는데, 이는 대퇴골 골절 수술 노인환자를 대상으로 한 Sohn BK et al. (2010)의 20.9%와 유사한 결과이나 내과병동의 11~26%, 외과병동의 36% 노인환자에게서 섬망이 발생한다는 결과(Litaker et al., 2001)에 비해 낮았다. 이는 Sohn BK et al. (2010)의 연구와 본 연구에서, 실제 수술 전부터 섬망이 있고, 낮은 인지기능 상태를 보인 치매노인이 설문조사에 제대로 응답할 수 없어 배제된 결과가 사료된다. 이에 다양한 대상자를 포함하여 표본수를 확대한 반복연구가 필요하며, 대상자가 응답하는 설문조사보다는 대상자를 관찰하여 인지기능이나 우울 등을 측정할 수 있는 도구를 활용한 연구가 필요하다.

본 연구에서 근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자의 수술 후 섬망 발생은 수술일이 가장 높고 수술 후 3일째까지 9% 이상 섬망발생률을 보이다가 감소하였는데, 수술 후 2일째와 5일째 가장 많은 섬망발생률을 보인다는 Galanakis et al. (2001)의 결과와 차이가 있었지만 수술 후 5일째까지 섬망발생에 관심을 가져야 한다는 면에서 본 연구의 결과와 유사하다 할 수 있겠다. 이를 통해 수술 후 3~5일째까지 노인 수술 환자의 섬망 발생에 관심을 기울이는 의료진의 노력이 필요하다.

본 연구에서 근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자의 수술 후 섬망 발생의 가장 주요한 예측인자는 인지기능 저하로 Sohn BK et al. (2010)의 결과와 일치하였다. 인지기능 저하가 수술노인환자의 섬망 발생의 예측요인이기도 하지만 근골격계 수술 이후 섬망이 발생한 환자가 치매가 발생할 가능성이 많다는 보고와 섬망 발생 자체가 치매의 초기증상이라는 보고도 있기 때문에(Lundstrom et al., 2003) 섬망이 발생한 환자는 인지기능에 대한 추적 관찰이 추후 지속적으로 요구된다. 따라서 섬망 발생 위험인자를 사전에 사정하여 이를 사전에 개선하여 수술 후 섬망 발생을 줄이려는 노력을 해야 하고, 섬망발생 노인환자의 추후 인지기능관리 또한 필요하다.

본 연구에서 근골격계 수술을 위해 입원한 노인환자의 수술 후 섬망 발생 예측요인으로 우울은 섬망 발생의 예측인자가 아닌 것으로 확인되어 Sohn BK et al. (2010)의 결과와 일치하였다. 많은 경우 우울이 인지기능과 상관관계가 있고, 수술 후 섬망 발생에 우울이 예측인자라고 하였으나(Givens et al., 2009), 본 연구의 결과와 상반되었다. 노인의 만성 우울증의 경우 매우 복잡한 정신적 과정으로(Han JS et al., 1997) 그 요인 또한 매우 다양한 것에 기인하기 때문으로 사료된다.

따라서 이상의 결과를 토대로 다음과 같이 제언을 하고자 한다. 첫째, 간호실무에서 수술 후 섬망발생의 예측요인으로 인지기능이 확인되었으므로 수술전과 후 노인의 인지기능에 대한 선별과 관리가 필요하며 이를 위해 간호교육적인 측면에서 간호사를 위한 지속적인 노인간호 교육프로그램을 제언한다. 둘째, 수술한 노인환자의 섬망 발생의 주요 예측요인인 인지기능은 성별, 나이, 교육정도, 직업, 주거상태 등 개별적 요인에 따라 차이가 있었으므로 대상자에 따라 개별적 간호 및 간호의 질을 향상시킬 수 있는 간호정책이 필요하다. 셋째, 간호연구적인 면에서 연구대상을 확대하고 노인 섬망에 영향을 미치는 생리학적 변수를 포함한 다양한 변수를 고려한 반복연구와 병원환경에서 인지기능을 강화하기 위한 간호중재 개발에 관한 연구가 필요하다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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September 2019, 27 (3)

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