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Social Support Moderates the Impact of Pain-Related Threat on Avoidance Behavior
Korean J Stress Res 2019;27:125-131
Published online March 31, 2019
© 2019 Korean Society of Stress Medicine.

Ubin Yi , Sungkun Cho

Department of Psychology, Chungnam National University, Daejeon, Korea
Correspondence to: Sungkun Cho Department of Psychology, Chungnam National University, 99 Daehak-ro, Yuseong-gu, Daejeon 34134, Korea Tel: +82-42-821-6366 Fax: +82-42-823-9448 E-mail: sungkunc@cnu.ac.kr
Received January 31, 2019; Revised March 6, 2019; Accepted March 7, 2019.
Articles published in stress are open-access, distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Background:

According to the fear-avoidance model, pain becomes chronic when it is related to fear and avoidance behavior. When a pain-related threat occurs, humans instinctively use avoidance behavior strategies. However, the support of significant others is likely to inhibit avoidance behavior even with the same pain-related threat stimulus. Thus, in this study, we examined the effects of pain-related threats and social support of romantic partner on avoidance behavior inhibition.

Methods:

Participants consisted of 80 pairs of healthy undergraduate couples, and were randomly assigned to one of four group conditions in a 2×2 factorial design, with threat level (high/low) and social support (presence/absence) as factors.

Results:

The results of the experiment indicated a significant interaction between threat level and social support. Specifically, in the high-threat condition, when social support was provided, task delay time was significantly shorter than when no social support was provided. On the other hand, in the low-threat condition, the time delay difference between high- and low- social support group was not significant. Moreover, social support did not affect fear reduction.

Conclusions:

These results indicate that avoidance behaviors, which are instinctive responses to pain, can be inhibited by social support. This result would enhance understanding of the factors that have not been described in the fear-avoidance model in the pain-chronicization process, and will help expand and improve the model. We also discuss possible limitations of the study and scope for further studies.

Keywords : Fear-avoidance model, Pain-related threat, Social support, Avoidance behavior
서 론

통증은 “실제로 존재하거나 잠재적인 조직손상과 관련되어 나타나는 불쾌한 감각적 및 정서적 경험”으로 정의된다(International Association for the Study of Pain [IASP], 1986). 이 정의는 조직손상에 의해 유발되는 생리적 과정인 통각(nociception)없이(al’Absi et al., 2016), 통증을 주관적으로 경험할 수 있음을 시사한다(Bastian et al., 2014). 이렇듯 사람마다 경험하는 통증의 정도는 다를 수 있지만, 대체로 통증은 혐오스러운 자극으로 간주된다(Bastian et al., 2014). 따라서 우리는 통증과 관련된 자극을 회피하거나 환경을 통제하는 등 일상 속에서 통증을 경험하지 않기 위해 부단히 노력한다. 이러한 노력은 단기적으로 신체에 위협을 가하는 자극에 주의를 기울이게 하고, 잠재적인 유해자극으로부터 신체를 보호하도록 한다는 점에서 생존에 대한 적응적 반응이라고 볼 수 있다(al’Absi et al., 2016). 그러나 통증자극에 대한 회피행동이 빈번하고 지속적으로 나타나면 통증의 만성화를 초래할 수 있다(Philips, 1987).

Vlaeyen et al.(2000)은 통증이 만성화되는 기제를 설명하기 위해 두려움-회피모형(Fear-avoidance model)을 제시했다. 이 모형의 핵심은 통증의 해석에 있으며, 통증이 위협으로 해석될 경우 두려움이 발생하여 운동이나 신체단련(fitness) 같은 통증관리에 도움 될 수도 있는 행동마저 회피하게 된다는 것이다. 더 나아가 회피행동은 통증 두려움을 부적으로 강화하고(Zale et al., 2013), 다시 회피행동을 불러오는 악순환의 과정을 만든다. 이러한 과정이 반복되면 회피행동은 개인의 전반적 건강(Becker et al., 1997), 여가활동 및 사회적 활동을 저하시켜(Closs et al., 2009), 더 심한 통증과 관련 장애, 정신적 고통을 초래할 수 있다(Zale et al., 2013). 그러나 최근에는 동일한 위협자극을 받았음에도 그에 대한 반응인 회피행동이 억제될 수 있다는 연구결과가 보고되고 있다(Crombez et al., 2012; Kim BO et al., 2017). 이에 연구자들은 통증과 장애에 대한 이해를 증진시키고 설명적 가치를 높이기 위해, 두려움-회피모형을 개선하고 확장하려는 움직임을 보이고 있다(Crombez et al., 2012).

전통적인 두려움-회피모형에 따르면 자극이 위협적이지 않다고 해석될 경우 두려움을 경험하지 않게 되고, 개인은 회피행동이 아닌 회복과정을 보이게 된다(Vlaeyen et al., 2000). 하지만 통증과 관련된 상황은 자동적으로 불안과 두려움을 가져오기 때문에(Vlaeyen et al., 2000), 이와 같은 상황에서는 회피행동을 나타낼 가능성이 있다. 이러한 위협적인 상황에 처했을 때, 옆에 다른 사람이 존재하는 것만으로도, 위협자극에 대한 행동 반응의 빈도와 양을 감소시킬 수 있다(Epley, 1974). 이 효과는 중요한 타인(significant other)이 옆에 존재하거나, 혹은 그 타인이 행동이나 언어로 지지해주는 경우에 더 강력해질 가능성이 있다(Lepore, 1998). 이처럼 사회적 지지는 일반적으로 불쾌한 환경적 사건의 부정적인 영향(MacDonald et al., 2005)과 행동 및 정서적 부적응을 완화하는 효과를 지닌다(Cohen, 1988). 통증환자의 기능장애와 사회적 지지에 관한 연구에 따르면, 수동적인 통증 대처는 3년 후, 낮은 사회적 지지는 3년 및 5년 후 기능장애를 일관되게 예측하는 결과를 나타냈다(Evers et al., 2003). 이러한 연구결과는 통증 관련 위협으로 인해 발생한 회피행동이 사회적 지지에 의해 억제될 수 있는 가능성을 시사한다.

혐오자극에 대한 회피는 인간의 본능적인 반응으로, 통증이 발생했을 경우 일차적인 전략으로 사용된다(Philips, 1987). 회피행동은 일단 시작되면 자기효능감을 감소시키고, 자극이 고통스러울 것이라는 예상을 높여, 더 많은 회피행동을 하게끔 만든다(Asmundson et al., 1999). 이러한 행동이 지속되면 신체적, 심리적, 사회ㆍ경제적 문제를 초래하기 때문에 통증상황에서 회피행동을 다루는 것은 중요하다. 그러나 통증연구에서 사회적 지지의 효과에 대해 보고한 문헌들은 우울 및 불안 또는 통증완화에만 초점을 맞추고 있다(Niven, 1985; Cogan et al., 1988; Chalmers et al., 1995; Kerns et al., 2002; Brown et al., 2003; Hodnett et al., 2007). 또한, 사회적 지지의 이점을 보고한 여러 연구들이 실험 패러다임을 사용하지 않았기 때문에, 이로 인해 도출해낸 결론의 신빙성(strength)에는 제약이 있다(Brown et al., 2003). 따라서, 이 연구에서는 통증 위협, 연인관계인 이성의 사회적 지지가 회피행동 억제에 미치는 영향을 실험적으로 확인하고자 했다.

연구방법

1. 참가자

이 연구에서는 대전광역시 소재 대학교에 재학 중이며, 연인관계인 건강한 성인 87쌍(174명)이 자발적으로 참가했다. 연인 중 함께 실험실에 방문할 수 없는 경우 이 연구에서 제외했다. 또한 과제수행 지시 전 수행을 시작한 참가자와 이전 실험연구에 참여했던 경험이 있는 참가자를 제외하고 80쌍의 자료를 분석에 사용했다. 참가자 쌍은 통증 위협 조건(고/저)과 사회적 지지 조건(유/무)에 따라 4집단 중 1개의 집단에 무선으로 할당 되어 실험에 참가했다. 이후, 무선화 구획설계(randomized block design)를 사용하여 남/녀가 동일한 사례 수로 구성되도록 무선배치했다. 구체적으로, 참가자 쌍 중 과제를 수행하는 역할의 참가자(이하 참가자)는 집단별 난수표를 통해 남/여 둘 중 한 명이 선택되었다. 이어서 사회적 지지-유 조건에 속한 참가자의 연인은 사회적 지지자로, 사회적 지지-무 조건에 속한 참가자의 연인은 대기자로 구분했다. 참가자의 평균 연령은 만 21.66세(SD=1.89)로 범위는 19∼26세였다.

이 연구는 충남대학교 기관생명윤리위원회의 승인을 받았다(201702-SB-014-01).

2. 조작

1) 통증 관련 위협 조작

참가자의 통증 위협을 조작하기 위해 Kim BO et al. (2017)이 제작한 영상자극을 사용했다. 고-통증 위협 영상의 경우, 20대 남성 배우가 금속판에 손을 올리자마자 손을 떼며 통증을 호소한다. 저-통증 위협 영상의 경우, 동일한 남성 배우가 금속판에 손을 올린 후, 특별한 감정의 동요 없이 덤덤한 표정으로 연기하는 모습을 보여준다.

2) 사회적 지지 조작

사회적 지지를 조작하기 위해 Coan et al.(2006)이 사용한 손잡기를 참고했다. Moon et al.(2001)의 연구에서 손잡기는 스트레스 조건 하에서 자율신경계의 각성 및 불안 보고를 감소시키는 결과를 나타냈다. 또한, 사회적 지지와 애정을 표현하는 일반적인 비언어적 방식으로, 실험 환경에서 비교적 쉽게 시행할 수 있다는 이점이 있어(Coan et al., 2006), 이 연구에서 사회적 지지 행동으로 손잡기를 선택했다.

3. 회피행동

회피는 불쾌한 상황 또는 경험을 지연 시키거나 연기하는 행동 양식을 의미한다(Asmundson et al., 1999). 회피행동을 측정하기 위해 실험목적에 맞게 제작한 장비를 사용했다. 장비는 광도전소자(CdS photoresistor)를 활용해 참가자가 금속판에 손을 접촉하거나 떼는 것을 감지할 수 있도록 제작했다. 장비가 참가자의 손동작 변화를 인식하는 즉시 PC 호스트 프로그램에 그 변화를 통지할 수 있도록 했다. PC 호스트 프로그램은 과제의 시작을 알리는 신호음이 재생된 후, 참가자가 전기가 흐를 것으로 예상되는 금속판에 손을 접촉하기까지의 반응시간을 ms 단위로 기록하고, 이후 참가자가 손을 떼면 과제수행이 종료된 것으로 인식하게끔 설계했다.

4. 사전 질문지

1) 부적 정서

부적 정서를 측정하기 위해 Watson et al.(1988)이 개발한 Positive Affect and Negative Affect Schedule (PANAS)을 Lee HH et al.(2003)이 번안 및 타당화한 도구를 사용했다. 이 도구는 정적 정서(9문항), 부적 정서(11문항) 2개 요인, 총 20문항으로 각 문항은 5점 척도 ‘전혀 그렇지 않다’(0점)에서 ‘매우 많이 그렇다’(4점)로 구성되어 있다. 이 연구에서는 사전에 통증이 예상되는 전기자극을 사용한다고 공지했기 때문에 부적 정서 11문항만을 사용했다. 총점의 범위는 0∼44점으로, 점수가 높을수록 부적 정서가 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 부적 정서의 Cronbach’s α는 .88이었다.

2) 상태-특질 불안

불안을 측정하기 위해 Spielberger et al.(1970)이 개발한 State-Trait Anxiety Inventory (STAI)를 Kim JT(1978)이 한국어로 번안하고, 이후 Lee KS et al.(2008)이 타당화한 도구를 사용했다. 이 도구는 현재 불안한 정도를 측정하는 상태불안(20문항), 불안 성향을 측정하는 특성불안(20문항) 2개 요인, 총 40문항으로 각 문항은 4점 척도 ‘전혀 그렇지 않다’ (1점)에서 ‘매우 많이 그렇다’ (4점)로 구성되어 있다. 총점의 범위는 특성불안과 상태불안 각각 20∼80점으로, 점수가 높을수록 해당 불안 수준이 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 Cronbach’s α는 상태불안, .84, 특성불안, .84였다.

3) 행동활성화체계/행동억제체계

행동체계를 측정하기 위해 Carver et al.(1994)이 개발한 Behavioral Inhibition and Activation System Scale (BAS/ BIS)을 Kim KH et al.(2001)이 번안 및 타당화한 도구를 사용했다. 이 도구는 행동활성화체계(13문항), 행동억제체계(7문항) 2개 요인, 총 20문항으로, 각 문항은 4점 척도 ‘전혀 그렇지 않다’ (1점)에서 ‘언제나 그렇다’ (4점)로 구성되어 있다. 총점의 범위는 BAS 13∼52점, BIS 6∼28점으로, 점수가 높을수록 각 체계의 활성화 수준이 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 Cronbach’s α는 BAS, .79, BIS, .73이었다.

4) 통증파국화

통증파국화를 측정하기 위해 Sullivan et al.(1995)이 개발한 Pain Catastrophizing Scale (PCS)을 Cho et al.(2013)이 번안 및 타당화한 도구를 사용했다. 이 도구는 무력감(6문항), 반추(4문항), 과장(3문항) 3개 요인, 총 13문항으로 각 문항은 5점 척도 ‘전혀 그렇지 않다’ (0점)에서 ‘항상 그렇다’ (4점)로 구성되어 있다. 총점의 범위는 0∼52점으로, 점수가 높을수록 통증파국화 수준이 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 PCS의 Cronbach’s α는 .89였다.

5) 정서적 지지

참가자가 자신의 연인에게 느끼고 있는 지각된 정서적 지지를 측정하기 위해 Park JW(1985)이 개발한 도구인 사회적 지지 척도(Scale of Social Support; SSS)를 사용했다. 도구는 정서적 지지(7문항), 정보적 지지(6문항), 물질적 지지(6문항), 평가적 지지(6문항) 4개 요인, 총 25문항으로 각 문항은 5점 척도 ‘전혀 그렇지 않다’ (1점)에서 ‘매우 많이 그렇다’ (5점)로 구성되어 있다. 이 연구에서는 지속적으로 통증을 호소하는 환자가 중요한 타인(significant others)으로부터 받는 사회적 지지 중 정서적 지지를 가장 선호한다는 결과(Cho et al., 2012)를 참고하여, 정서적 지지 요인만을 측정했다. 총점의 범위는 7∼35점으로, 점수가 높을수록 정서적 지지 정도가 높은 것을 의미한다. 이 연구에서 정서적 지지의 Cronbach’s α는 .88였다.

5. 절차

이 연구는 충남대학교 기관생명윤리위원회의 승인을 받고 진행되었으며(201702-SB-014-01), 전체적인 실험절차는 다음과 같다. 참가자 쌍은 실험 대기실에 도착한 후 설명문, 동의서를 제공받고 실험에 대한 전반적인 설명을 들었다. 참가자 쌍이 실험참가에 동의하면, 통증 위협 조건과 사회적 지지 조건에 따라 4집단 중 1개의 집단에 무선으로 할당되었으며, 참가자 쌍 중 과제를 수행하는 역할의 참가자는 각 집단별로 난수표를 통해 선택되었다. 이후, 참가자는 실험실로 안내되어 인구통계학 정보 및 사전 질문지(PANAS, STAI, BAS/BIS, PCS, SSS)를 작성했다. 사회적 지지-유 조건에 속한 참가자의 연인인 사회적 지지자와 사회적 지지-무 조건에 속한 참가자의 연인인 대기자는 대기실로 안내되어 실험자의 지시가 있기 전까지 대기하도록 했다. 다만, 사회적 지지자만 추가적으로 실험실 입장 시간과 주의사항에 대한 설명을 들었다. 참가자는 실험에 대한 지시사항을 안내받은 후, 1분 30초 동안 모니터를 통해 위협 조건에 따른 영상을 시청했다. 영상 시청 직후, 참가자는 ‘예상되는 통증에 대한 두려움’을 ‘두려움 없음’ (0점)에서 ‘굉장히 두려움’ (10점)으로 평정하도록 요청받았다. 이후, 사회적 지지-유 조건만 사회적 지지자를 실험실로 입장시켜 참가자 왼편에 앉아 손을 잡도록 했다. 사회적 지지-유 조건의 참가자 쌍에게는 실험자의 지시가 있기 전까지 서로 손을 놓지 않을 것과 대화를 나눌 수 없음을 안내했다. 이어서 신호음이 울린 후 참가자는 안내받은 대로 금속판 위에 오른손을 올리고 과제를 수행했다. 과제수행이 끝나면, 사회적 지지-유 조건의 경우 사회적 지지자를 실험실에서 퇴장하도록 했으며, 이후 참가자에게 ‘과제수행 시점에 느꼈던 두려움’에 대해 ‘전혀 두렵지 않았음’ (0점)에서 ‘굉장히 두려웠음’ (10점)으로 평정하도록 요청했다. 실험 종료 후, 참가자 쌍은 실험실로 입장하여 연구의 실제 목적에 대한 설명을 들었다. 그 후 실험참가에 대한 보상으로 참가자 쌍은 각각 5,000원 상당의 커피쿠폰을 지급받았다.

6. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS 22.0 프로그램을 이용하여 분석했다. 자료는 160명 중 과제를 수행한 80명만을 대상으로 수집했다. 집단 간 참가자의 특성 차이를 검증하기 위해 일변량분석을 실시했다. 통증 위협 조작점검을 위해 독립표본 t검증을 실시했다. 다음으로 통증 위협, 사회적 지지가 과제수행시 통증 두려움에 미치는 영향을 확인하기 위해 ‘예상되는 통증에 대한 두려움’을 공변인으로 통제한 후 이원공변량분석(2-way ANCOVA)을 실시했다. 마지막으로, 통증 위협, 사회적 지지가 과제수행시 회피행동에 미치는 영향을 검증하기 위해 이원변량분석(2-way ANOVA)을 실시했다.

결 과

1. 예비 분석

집단 간 동질성 검증을 위해 참가자의 특성에 대한 일원변량분석을 실시했다. 그 결과, 네 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 1).

Characteristics of the participant sample (N=80)

1234
Age21.40 (1.96)21.60 (1.85)21.70 (2.13)21.95 (1.70)
Negative affect6.20 (7.62)8.85 (8.41)9.15 (6.73)5.65 (3.84)
BAS35.80 (6.89)34.35 (4.15)37.60 (4.44)37.10 (6.39)
BIS19.70 (3.28)19.65 (3.72)19.85 (3.12)18.65 (3.98)
PCS14.95 (8.59)18.50 (9.55)15.15 (5.48)12.55 (8.97)
State anxiety38.60 (10.27)38.30 (6.33)37.75 (4.63)40.20 (9.81)
Trait anxiety42.25 (6.33)41.85 (7.76)42.95 (6.59)41.20 (10.55)
Social support30.40 (5.48)29.05 (5.99)29.05 (3.71)32.10 (2.65)

1: High-threat X Social support-presence, 2: High-threat X Social support-absence, 3: Low-threat X Social support-presence, 4: Low-threat X Social support-absence.


2. 조작점검

통증 위협 고/저 집단에 따라 ‘예상되는 통증에 대한 두려움’ 점수에서 차이가 있는지 검증하기 위해 독립표본 t검증을 실시했다. 그 결과, 저-통증 위협 영상을 시청한 집단(M=3.13, SD=1.68)보다 고-통증 위협 영상을 시청한 집단(M=6.38, SD=1.66)의 점수가 통계적으로 유의하게 높았다, t(78)=8.70, p<.001.

3. 통증 위협과 사회적 지지가 과제수행시 통증 두려움에 미치는 효과

통증 위협과 사회적 지지가 과제수행시 통증 두려움에 미치는 영향을 검증하기 위해 사전 점수(예상되는 통증 두려움)를 공변인으로 하여 이원공변량분석을 실시했다. 통증 위협과 사회적 지지에 따른 집단별 사전, 사후(과제수행시 통증 두려움), 사전 점수를 통제한 교정 점수의 평균과 표준편차는 Table 2에 제시했다. 분석 결과, 통증 위협의 주효과 F(1, 75)=0.28, p>.05, partial η2=.00, 사회적 지지의 주효과 F(1, 75)=1.98, p>.05, partial η2=.03, 통증 위협과 사회적 지지의 상호작용 효과가 F(1, 75)=.01, p>.05, partial.05, partial η2=.00, 유의하지 않았다(Table 3). 즉, 예상되는 통증 두려움의 영향을 통제했을 때, 사회적 지지에 따라 집단별 과제수행시 통증 두려움의 유의한 차이가 없었다.

Means (M), Standard Deviations (SD) of pre, post, adjusted post-score (N=80)

PriorPost hocAdjusted



M (SD)M (SD)M (SE)
15.75 (1.65)4.75 (2.00)4.13 (.41)
27.00 (1.45)6.05 (2.04)4.65 (.48)
33.00 (1.30)2.60 (1.82)3.69 (.44)
43.25 (2.02)3.35 (2.13)4.28 (.43)

1: High-threat X Social support-presence, 2: High-threat X Social support-absence, 3: Low-threat X Social support-presence, 4: Low-threat X Social support-absence.


Effect of pain-related threat and social support on fears at task performance (N=80)

SSdfMSFpPartial η2
1210.841210.8469.81.000.48
2.851.85.28.598.00
35.9715.971.98.164.03
4.021.02.01.929.00
5226.51753.02

1: Expectation Fear-covariate, 2: Pain-related threat, 3: Social support, 4: Pain-related threat X Social support, 5: Error.


4. 통증 위협, 사회적 지지가 회피행동에 미치는 효과

회피행동에 대한 2 (통증 위협)×2 (사회적 지지) ANOVA를 수행했다. 분석 결과, 통증 위협의 주효과 F(1, 76)= .39.00, p<.001, partial η2=.34, 사회적 지지의 주효과 F(1, 76)=.29.95, p<.001, partial η2=.28, 통증 위협과 사회적 지지의 상호작용이 통계적으로 유의했다, F(1, 76)= 12.64, p<.01, partial η2=.14 (Table 4). 사후검증 결과, 고-통증 위협 조건에서 사회적 지지-유 집단은 사회적 지지-무 집단에 비해 회피행동을 나타내는 과제수행 지연시간이 통계적으로 유의하게 짧았다, F(1, 76)=40.75, p<.001, partial η2=.35. 반면, 저-통증 위협 조건에서는 사회적 지지 조건에 상관없이 회피행동을 나타내는 과제수행 지연시간에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다, F(1, 76)= 1.84, p >.05, partial η2=.02 (Fig. 1).

Effects of pain-related threats and social support on avoidance behavior (N=80)

SSdfMSFpPartial η2
15.5415.5439.00.000.34
24.2614.2629.95.000.28
31.8011.8012.64.001.14
41.08761421625.191

1: Pain-related threat, 2: Social support, 3: Pain-related threat X Social support, 4: Error.


Fig. 1.

Effects of pain-related threats and social support on avoidance behavior. ***p<.001.


고 찰

이 연구에서는 연인을 대상으로 통증 위협과 사회적 지지에 따른 회피행동의 억제를 실험적으로 확인하고자 했다. 요약한 분석 결과는 다음과 같다. 먼저, 통증 위협 조건별 차이가 반영된 예상되는 통증 두려움을 통제하자, 통증 위협, 사회적 지지에 따른 과제수행 시 통증 두려움에서 차이를 보이지 않았다. 다음으로, 통증 위협 조건과 사회적 지지 조건에 따른 회피행동(과제수행 지연시간)의 상호작용 효과가 유의했다. 구체적으로 고-통증 위협 조건에서 사회적 지지가 주어진 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 회피행동을 나타내는 과제수행 지연시간이 유의하게 더 짧았다. 반면 저-통증 위협 조건에서는 사회적 지지 조건에 상관없이 과제수행 지연시간에서 유의한 차이를 보이지 않았다.

먼저, 흥미롭게도 사회적 지지가 두려움 감소에 영향을 미치지 않았다. 사회적 지지는 스트레스(Park JW, 1985)와, 불쾌한 사건에 대한 행동 및 정서적 부적응을 완화시킨다(Cohen, 1988)고 알려져 있으나, 이 연구에서는 연인의 사회적 지지가 주어졌음에도 두려움이 감소하지 않았다. 이러한 결과는 두려움이 가진 특성 때문일 가능성이 있다. 통증과 관련된 두려움은 통증 그 자체보다 개인을 더 괴롭게 만들고, 관련 장애에 취약해지도록 만든다(Crombez et al., 1999). 이러한 두려움은 본 실험에서 나타난 것과 같이 관찰을 통해서도 학습될 수 있는 것으로 알려져 있다(Olsson et al., 2004). 이 연구에서 실제 통증은 주어지지 않았으나, 참가자는 모집과정, 실험 전 설명, 영상, 과제수행 전 안내를 통해 금속판에 전기가 흐르고 있다는 정보를 지속적으로 들었다. 이런 정보들로 인해, 참가자는 종료 후 설명(debriefing)을 들을 때까지도 금속판에 전기가 흐른다고 믿고 있었다. 이렇게 학습된 두려움은 혐오적 결과에 대한 기대가 높을수록 지속될 경향이 높다(Hofmann, 2008). 실제로 불안장애에 효과적인 것으로 알려져 있는 노출치료 후에도 많은 사람들은 두려움의 감소나 치료 효과를 경험하지 못한다(Craske et al., 2014).

또한, 이러한 결과는 측정 시기의 영향을 받았을 가능성이 있다. 이 연구에서 과제수행 시 통증 두려움은 과제수행이 끝난 후, 참가자가 금속판에 손을 올리는 당시를 떠올리며 평정하도록 했다. 이때, 연인과 함께 과제를 수행한 사회적 지지-유 조건의 참가자는 연인이 퇴장한 후, 과제수행시 통증 두려움을 평정했다. 통증을 경험할 때 타인과의 상호작용은 안전에 대한 신호로써 기능할 수 있는데(Krahé et al., 2013), 이러한 영향으로 인해 실제로는 두려움이 감소했으나, 측정 시기의 문제로 이를 포착하지 못했을 수 있다. 학습된 두려움의 소거에 대한 실험연구에서 안전신호는 단기간의 스트레스를 완화하지만, 그 안전신호가 더 이상 존재하지 않을 경우, 두려움이 다시 발생하는 것으로 나타났다(Lovibond et al., 2000). 따라서, 사회적 지지가 과제수행 당시의 두려움을 완화시켰지만, 연인이 실험실에서 나가고 난 후 두려움이 다시 발생된 것일 수 있다. 이후 연구에서는 이를 반영하여 실험을 계획할 필요성이 있을 것으로 보인다. 더하여, 이러한 결과는 이 연구에서 사용된 통증자극인 ‘전기’의 의미가 매우 위협적이었기 때문일 가능성도 있다. 연구에 따르면 같은 자극을 경험하더라도 자극이 조직손상과 연결될 수 있는 위협적인 자극인 것처럼 의미를 조작한 집단에서 자극을 더 고통스럽다고 보고하는 것으로 나타났다(Arntz et al., 2004). 이처럼 전기자극이 가진 의미는 개인에게 매우 위협적일 수 있기 때문에, 두려움이 감소되지 않은 결과가 이러한 영향을 반영한 것 일 수 있다.

다음으로, 통증 위협 조건과 사회적 지지 조건에 따라 회피행동 양상에 차이가 있음을 발견했다. 즉, 고-통증 위협 조건에서 사회적 지지가 주어진 집단이 그렇지 않은 집단에 비해 유의하게 짧은 과제수행 지연시간을 나타냈으며, 저-통증 위협 조건에서는 사회적 지지 조건에 상관없이 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 위협적인 상황에서 사회적 지지가 주어질 경우 위협반응에 대한 일차적 행동 전략인 회피행동이 억제될 수 있음을 보여주는 결과이다. 일반적으로, 사회적 지지는 위협적인 상황에 대한 스트레스를 감소시키는 완충효과를 나타낸다(Cohen et al., 1985). 더 나아가 사회적 지지는 개인의 건강에 긍정적인 영향을 미치며(House et al., 1988; Berscheid, 2003), 반대로 사회적 고립(social isolation)은 질병률 및 사망률 증가를 예측하는 요인인 것으로 알려져 있다(Grant et al., 2009). 사회적 지지는 생물학적 경로에 직접적인 영향을 미치거나, 행동패턴을 변화시킴으로써 건강을 증진시킨다(Steptoe et al., 1996). 관련된 연구들에서, 통증환자는 연인의 반응에 따라 통증행동이 변화하는 양상을 보이며(Turk et al., 1992), 이로 인해 회복이 촉진되거나 지연되는 것으로 나타났다(Burman et al., 1992). 이처럼, 사회적 지지는 위협적인 상황에서, 그에 대한 행동적 부적응 반응을 완화시킬 수 있다(Cohen, 1988). 따라서, 개인에게 일차적 행동 전략인 회피행동이 사회적 지지로 인해 억제 되었을 가능성이 있다. 이 결과는 통증의 만성화를 가져올 수 있는 회피행동에 사회적 지지가 긍정적인 영향을 미치는 요소일 수 있음을 시사한다. 하지만, 사회적 지지가 효과를 나타내는 두 가지 경로 중, 행동에 대한 연구는 생물학적 기제에 대한 연구에 비해 아직까지 많이 이루어지지 않았다(Steptoe et al., 1996). 따라서, 이후 연구에는 사회적 지지로 인해 나타나는 행동변화의 구체적인 기제를 살펴볼 필요성이 있다.

이 연구의 결과에서 주목해야 할 점은 획득된 두려움이 사회적 지지가 주어진 후 감소되지 않았음에도 회피행동의 억제가 나타났다는 것이다. 이는 기존의 두려움-회피모형의 순환과정과 상반된다. 두려움-회피모형은 통증과 회피행동의 관계가 통증 두려움으로 인해 매개되어 발생한다고 가정하기 때문에, 통증 두려움의 경험 여부에 따라 회피행동을 나타내는지가 결정된다(Vlaeyen et al., 1995; Vlaeyen et al., 2000). 두려움-회피모형의 이론을 기반으로 한 치료 연구에서, 통증 두려움의 감소를 통해 통증에 대한 주의와 통증 관련 장애가 감소하는 결과를 보였다(Vlaeyen et al., 2002). 그러나 이 연구의 결과에서는 통증 위협을 경험했을 때, 연인의 사회적 지지를 받은 경우 회피행동의 억제를 나타냈지만, 두려움의 감소를 보이지는 않았다. 전통적인 두려움-회피모형은 분명한 강점을 가지고 있지만 모형으로 설명되지 않는 부분들이 존재한다(Crombez et al., 2012). 예컨대, 자기주도적인 기능회복이나 치료로 인한 기능회복의 과정, 그리고 이 연구결과처럼 모형의 순환과정과 맞지 않는 경우, 이를 설명할 수 없다는 문제점이 있다(Crombez et al., 2012). 이 연구결과는 전통적인 두려움-회피모형에서 보이는 두려움과 회피행동의 관계가 사회적 지지로 인해 조절될 수 있다는 가능성을 보여준다고 볼 수 있다. 하지만 이와 관련된 연구가 많이 이루어지지 않았기 때문에, 후속 연구를 통해 회피행동에 미치는 사회적 지지의 효과에 대한 일관된 증거들이 필요할 것으로 보인다. 게다가, 사회적 지지가 보이는 긍정적인 효과가 어떠한 기제로 인해 발생하는지 명확하지 않다(Lepore, 1998). 따라서 잠재적인 매개변인을 밝히기 위한 탐색적 연구가 필요할 것으로 보인다.

이 연구의 결과는 임상 장면에서 통증을 경험하는 사람의 기능장애를 예측하고 이에 대한 치료적 개입의 방향성을 제공하는데 도움이 될 것으로 기대된다. 선행연구에서 낮은 사회적 지지는 기능장애를 예측하는 결과를 보였다(Evers et al., 2003). 따라서, 이용 가능한 사회망과 사회적 지지 수준을 탐색하는 것이 만성통증으로 발전할 가능성이 있는 환자 선별에 도움이 될 수도 있다. 이와 더불어 치료적 개입의 방향과 전략을 설정함에 있어 도움을 제공할 수 있다. 예를 들면, 통증 관련 회피 요인 감소와 사회적 자원 증가를 목표로 한 맞춤형 인지행동치료를 병행하는 것이 도움이 될 수 있다(Evers et al., 2002). 또한, 많은 연구들에서 사회적 지지는 그 자체로 건강을 증진시키고 스트레스를 완화시키는 효과를 보이는 것으로 알려져 있다(Park JW, 1985). 따라서 통증 환자 뿐만 아니라 스트레스 사건에 대한 반응을 감소시키고(DeVries et al., 2003) 대처 능력을 향상시켜 개인의 전반적인 기능상태에 도움이 될 가능성이 있다(Evers et al., 1998). 더하여, 사회적 지지는 실제로 주어진 것과 지각되는 것에 있어 차이를 보이는데(Park JW, 1985), 정서를 적절히 표현하는 사람일수록 더 많은 사회적 지지를 받고 더 높은 삶의 만족감을 경험하는 것으로 알려져 있다(Emmons et al., 1995). 따라서, 정서표현 방법을 증가시켜줄 수 있는 심리적 개입 전략을 병행함으로써 환자의 지각된 사회적 지지를 높이고 기능장애를 예방하는데 도움이 될 것으로 기대된다.

이 연구가 가진 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 실험에서 사용된 표본은 건강한 대학생 연인을 대상으로 했다는 점에서 연구 결과를 통증환자에 일반화하여 적용하기에는 어려움이 있다. 둘째, 통증 두려움 측정이 단일 문항의 자기 보고로만 측정되었다는 제한점이 있다. 따라서 추후 연구에서는 자기보고식 답변과 생체신호를 함께 살펴봄으로써 두려움 측정치의 신뢰도를 높일 필요가 있다. 셋째, 이 연구에서는 사회적 지지로 연인 간 손잡기를 사용했기 때문에 이를 전반적인 사회적 지지에 대한 효과라고 해석하는데 한계가 있을 수 있다. 따라서 이후 연구에서는 손잡기와 같은 비언어적 지지 이외에, 언어적 지지를 포함할 필요가 있다. 넷째, 이 연구의 참가자들은 건강한 일반인이기 때문에 실험에서 나타난 회피행동이 적응적인 측면을 나타내는 지표일 수 있다. 따라서 이후 연구에서는 회피행동을 명확히 정의하여, 실험 패러다임을 설계해야 할 것이다.

이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 중요한 타인의 사회적 지지가 있을 경우, 위협적인 자극에 대한 자동적 반응인 회피행동이 억제될 수 있음을 실험적으로 확인했다는 점에서 의의가 있다. 특히, 이 연구의 결과는 통증의 만성화 과정에서 두려움-회피모형으로 설명되지 않던 부분에 대한 이해를 높이고, 기존 모형의 확장 및 개선에 도움이 될 것으로 보인다. 더하여, 이러한 결과는 통증이 만성화되기 전, 통증관리를 위해 환자가 가용할 수 있는 사회적 지지에 초점을 맞추는 치료 전략 개발에 도움이 될 것으로 기대한다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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March 2019, 27 (1)

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