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Clinical Research Trends in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder with Morita Therapy in China
Korean J Stress Res 2018;26:356-364
Published online December 31, 2018
© 2018 Korean Society of Stress Medicine.

Jong Min Hong, and Seung-Hun Cho

Department of Neuropsychiatry, Kyung Hee University Korean Medicine Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to: Seung-Hun Cho Department of Neuropsychiatry, Kyung Hee University Korean Medicine Hospital, Kyung Hee University Medical Center, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea Tel: +82-2-958-9184 Fax: +82-2-958-8113 E-mail: chosh@khmc.or.kr
Received November 27, 2018; Revised December 21, 2018; Accepted December 22, 2018.
Articles published in stress are open-access, distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Background:

This study was performed to review the research trends in the treatment of obsessive- compulsive disorder with Morita therapy in China.

Methods:

We searched articles in the China National Knowledge Infrastructure (CNKI) regarding Morita therapy and “obsessive-compulsive disorder” in medicine and the public health field. And 23 studies were selected and classified. Five before-after comparison studies and 18 randomized controlled trials were performed in patients with obsessive-compulsive disorder in China.

Results:

Morita therapy and western medicine were used for the treatment of obsessive-compulsive disorder. Most of the studies reported that groups treated with Morita therapy as well as western medicine showed much positive results than those groups treated with western medicine alone.

Conclusions:

According to this study, Morita therapy for obsessive-compulsive disorder would be an effective and safe intervention. Further clinical studies on the use of Morita therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder should be done in Korea in the near future.

Keywords : Morita therapy, Morita psychotherapy, Obsessive-compulsive disorder, OCD, Taoism, Traditional Chinese medicine
서론

삼전요법(森田療法)은 1920년 일본 지케이(慈惠會) 의과대학 교수인 모리타 쇼마(森田正馬1874∼1938)가 만든 심리치료 방법이다(Kondo, 1953). 그것은 신경증 환자를 위한 치료용으로 고안되었다. 초반에는 신경증에 대한 특수요법이라 불리다가 모리타 교수 사후 제자들이 삼전요법, 삼전심리요법으로 명칭을 바꾸었다(Ping, 2015).

누구나 사람을 처음 만나거나 대중 연설을 할 때는 긴장하기 마련이다. 그러나 시간이 갈수록 마음의 안정을 되찾는다. 이에 반해 신경증 환자는 자기 몸에서 일어나는 조그마한 변조에도 민감하게 반응하는 신경질(hypochondria) 기조를 가지고 있다(Text compilation committee of Korean medicine colleges, 2012). 그래서 시간이 갈수록 더욱 긴장하고 감각이 예민해진다. 신경질 환자는 자신의 증상에 고집스럽게 집중하면서 다시는 증상에 신경 쓰지 않겠다고 다짐해도 주의력을 다른 곳에 돌리지 못한다(Luo, 2004). 이런 현상은 정신교호작용(psychic interaction principle)이라 불리며, 삼전요법은 신경증을 고치려면 정신교호작용을 차단해야 한다고 본다(Okamoto, 2000).

삼전요법은 치료원칙으로 순기자연, 위소당위(順其自然 爲所當爲) (증상을 있는 그대로 받아들이고, 해야 할 일을 한다)를 제시하고 있다(Cho HK, 2012). 모리타 교수는 삼전요법을 만들 당시 도교, 불교 선종의 영향을 많이 받았다(Morita et al., 1998; Wu, 1998). 순기자연은 도가의 노장(老莊)사상인 무위이치(無爲以治)를 추구하는 것이다. 집착을 버리면 번뇌가 사라진다고 본 것은 불교 선종 사상의 핵심을 받아들인 것이다. 따라서 삼전요법은 동양 사상을 활용한 심리 치료법이라 할 수 있다(Wu et al., 1998). 또한 삼전요법이 한방정신요법인 정서상승요법(情緖相勝療法)과 이정변기요법(移精變氣療法) 원리와 같다는 분석도 나오고 있다(Chen et al., 2004; Hao et al., 2011; Xu et al., 2012; Zhang H et al., 2015).

삼전요법은 신경증, 특히 강박증(obsessive-compulsive disorder)이나 대인공포증과 같은 노이로제 치료에 효과가 크다(Cho HK, 2012). 강박증은 강박사고(obsession) 및 강박행동(compulsion)을 특징으로 한다(Kwon JS et al., 2015). 강박증은 환자의 삶의 질을 크게 저하시키며, 사회기능에도 나쁜 영향을 미친다(Zhang WJ et al., 2015). 병원에 입원한 강박증 환자 중 4분의 3은 20년 이상 증상이 지속할 수 있다(Shi et al., 2011). 최근 우리나라 연구 결과에 따르면 전체 인구의 1.5%가 강박증을 앓고 있는 것으로 나타났다(Kwon JS et al., 2015). 건강보험심사평가원에 따르면 강박증으로 병원을 찾은 환자는 2015년 12만 5912명에서 2017년 14만 3308명으로 증가하였다. 요양급여총액도 2015년 110억 3377만원에서 2017년 130억 635만원으로 늘었다(Health Insurance Review & Assessment Service, 2018). 강박증 환자 숫자와 치료비용이 늘고 있지만 강박증에 대한 한의학 임상연구 결과는 많지 않다. 반면 중국에서는 삼전요법을 활용한 강박증 임상연구 결과를 많이 보고하고 있다. 본 논문은 중국에서 발표한 임상연구 사례와 내용을 집중적으로 살펴보고 시사점을 찾아보고자 한다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 중국에서 강박증 치료에 삼전요법이 얼마나 효과가 있는지 살펴보는 것이다. 중국에서 발표한 임상 논문을 찾아 단일군 전후 임상 연구와 무작위 배정 대조 임상연구로 나누어 중국의 연구 결과를 확인하고자 하였다.

2. 연구 대상

인터넷 중국 논문 검색사이트인 중국지식기초시설공정(China National Knowledge Infrastructure, http://www.cnki.net)에서 삼전요법을 통한 강박증 치료에 대한 임상연구 논문을 검색하였다. 검색식은 주제어로 森田療法 OR 森田心理療法 OR 住院森田療法 OR 新森田療法 OR 改良森田療法 OR 門診森田療法 OR morita psychotherapy OR morita therapy AND 强迫症 OR 强迫症狀 OR 强迫性精神障碍 OR 强迫性神經症 OR obsessive-compulsive disorder를 사용하여 2018년 11월 15일까지 등재된 삼전요법 및 강박증에 관한 논문을 검색하였다. 검색 범위는 의약, 위생(medicine & public health)으로 한정하였다.

본 연구는 삼전요법과 양약을 사용한 무작위 배정 대조 임상연구 및 단일군 임상연구를 분석에 포함하였다. 리뷰는 배제하였고, 환자의 주 진단이 강박증이 아니거나 강박증에 대한 명확한 진단기준을 제시하지 않은 연구도 제외하였다.

3. 연구 도구

Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders third edition (CCMD-3)는 중화의학회 정신의학 분회가 2001년 발표한 중국 정신장애 분류 및 진단기준 제3판을 말한다(Dai et al., 2013). CCMD-3는 강박증에 대해 강박 증상을 위주로 하는 신경증을 말한다고 규정하고 있다. 강박증은 자신의 의지와는 상관없이 어떤 특정한 사고나 행동을 반복적으로 하게 되는 상태이다.

1990년대 World Health Organization (WHO)가 International Classification of Disease tenth edition (ICD-10, 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류 제10차 개정판), 미국 정신의학회가 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition (DSM-4, 정신질환 진단 및 통계 편람 제4판)을 잇따라 내놓았다. 이에 대해 중화의학회 정신의학 분회는 1995년 Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders second edition (CCMD-2)의 수정판인 Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders second revised edition (CCMD-2-R)을 출판했다. 그것은 주로 ICD-10을 참고했다.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition (DSM-5)는 2013년 미국 정신의학회가 발표한 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판이다. 강박성 장애는 DSM-4에는 불안장애에 포함되어 있었으나 DSM-5에서는 불안장애로부터 분리되어 강박 및 관련 장애(obsessive-compulsive and related disorders)라는 독립적인 범주로 편성되었다. 임상연구 결과 강박증 환자가 많이 늘어나 별도로 분리해야 할 필요성이 있다고 판단되었기 때문이다(Grohol, 2013). CCMD-3의 강박증 진단기준이 가장 엄격하여 최소한 병정이 3개월을 지나야 한다. ICD-10은 병정이 연속 2주만 넘으면 강박증으로 진단할 수 있다(Xu et al., 2015).

강박증을 평가하는 수단으로 Yale-Brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS)가 있다. 이는 강박증의 증상 개선을 측정하는 데 쓰인다. 불안 증상을 평가하는 도구로는 Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA)가 있다. 간이정신진단검사 Symptom Checklist-90 (SCL-90)는 신체화, 불안, 우울증 등 90개 항목에 걸친 자가진단이다.

Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS)는 불안 증상을 평가한다. Zung Self-Rating Depression Scale (SDS)와 Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD)는 우울 증상을 측정한다. Clinical Global Impression (CGI)- Global Impression (GI)는 임상 효과를 평가하는 도구이다. 사회기능장애를 평가하는 Social Disability Screening Schedule (SDSS)는 집이나 직장 생활에서 겪는 문제나 어려움을 측정한다.

4. 자료 분석

본 연구에서 선정한 무작위 배정 대조 임상연구의 질을 평가하기 위해 비뚤림 위험 평가 도구(Cochrane risk of bias, RoB) (Higgins et al., 2011)를 사용하였다. 비뚤림 위험 평가 도구는 1. 무작위 배정 순서 생성 2. 무작위 배정 순서 은폐 3. 참여자와 연구자의 눈가림 4. 평가자 눈가림 5. 불완전한 결과 자료 6. 선택적 결과 보고 7. 그 외의 잠재적인 비뚤림 위험의 영역에 걸쳐 연구의 질을 판단한다. 각 문항에 대해 논문이 어떤 내용을 명확하게 기술하고 있느냐에 따라 비뚤림 위험이 높음, 낮음, 불확실로 평가한다. 연구의 질 평가는 2명의 연구자가 독립적으로 시행하는 것을 원칙으로 하였다. 이견이 있을 경우 토의를 통해 결정하였다.

결과

삼전요법과 강박증과 관련된 논문을 검색한 결과 수집한 논문은 총 825편이었다. 이중 중복된 논문 12편을 제외하고 남은 813편을 대상으로 제목 및 초록 검토를 통해 논문을 선별하였다. 삼전요법과 관련 없는 논문 197편, 강박증 치료와 관련 없는 논문 258편, 삼전요법 및 강박증 치료를 다루었지만 리뷰 논문인 110편과 임상연구가 아닌 논문 29편을 제외하였다.

제목 및 초록 검토 이후 남은 219편을 대상으로 전문 검토를 통해 논문을 선별한 결과 임상연구가 아닌 논문 74편, 삼전요법이나 강박증과 관련 없는 논문 76편, 임상연구이기는 하지만 사례가 부족한 논문 44편, 동물실험 2편을 제외하여 최종적으로 23편의 논문을 선별하였다. 선정된 논문은 단일군 전후 임상연구 5편, 무작위 배정 대조 임상연구가 18편이었다. 논문이 출판된 연도는 2004년이 4편으로 가장 많았다. 논문을 검색한 결과는 Fig. 1과 같다.

Fig. 1.

Flow chart of the selection process of articles.


1. 단일군 전후 임상연구(5편)

5편의 단일군 전후 임상연구 논문은 강박증 환자를 대상으로 한 삼전요법 결과를 분석하였다. 삼전요법 종류로는 입원이 3편(Zhang et al., 2000; Xu et al., 2004; Zhang, 2007)이며 외래가 2편(Wu, 2003; Huang et al., 2006)이었다. 입원 삼전요법은 주로 중증 환자를 대상으로 한다. 경증 환자들은 입원하지 않고 삼전요법 관련 책을 읽거나 일기를 쓰거나 의사들의 정기적인 지도를 받으면서 치료를 받을 수 있다(Jin et al., 2011). 치료 방법으로는 삼전요법과 양약을 병행 치료한 것이 1편(Huang et al., 2006)이며 나머지 4편(Zhang et al., 2000; Wu, 2003; Xu et al., 2004; Zhang, 2007)은 삼전요법만을 시행했다.

입원 삼전요법은 4단계로 이뤄지며 모두 40일 남짓 걸리는 것이 일반적이다. 삼전요법 치료 기간은 논문에 따라 차이가 있었다. Zhang(2007)은 입원 삼전요법을 최단 35일, 길어도 70일을 넘지 않도록 했다. 제1단계 7∼14일, 제2단계 7∼14일, 제3단계 14∼28일, 제4단계를 7∼14일로 구성하였다. Xu et al.(2004)은 입원 삼전요법을 최단 30일, 길어도 50일을 넘지 않도록 했다. Zhang et al.(2000)은 입원 삼전요법을 최단 40일, 길어도 59일을 넘지 않도록 했다. Huang et al.(2006)Wu(2003)는 외래 삼전요법을 각각 2개월 동안 진행했다.

단일군 전후 비교 임상연구에 따르면 양약 치료없이 삼전요법만으로도 치료 효과가 크다는 사실을 확인할 수 있었다. Wu(2003)는 CCMD-2-R으로 강박증 진단을 받은 52명의 환자를 대상으로 60일 동안 외래 삼전요법을 실시한 결과 16명이 완쾌했다고 보고했다. 29명은 병세가 호전되었다. 치료율은 86.54%를 기록했다. 이것은 일본 의학계가 보고한 치료율(50∼70%) 보다 높다. Wu는 삼전요법 효과가 환자의 문화 수준과 직접적인 관련이 있다고 보았다.

Zhang et al.(2000)은 ICD-10으로 강박증 진단을 받은 80명의 환자를 대상으로 입원 삼전요법을 실시했다. 평균 64.3±19.7일 동안 치료를 마친 환자 중 32명이 완쾌했다. 28명은 현저하게 병세가 호전되었다. 12명은 병세가 호전됐다. 치료율은 평균 75%를 기록했다. SCL-90, SDS, SAS에 따르면 치료를 받은 뒤 환자의 고통이 현저하게 감소하였다. Zhang et al.(2000)은 문화 수준이 낮고, 이해 능력이 떨어지고, 사회 경험이 적고, 특히 강박 행동이 두드러진 환자는 좋은 효과를 얻기 어렵다고 보고했다. 단일군 전후 임상연구 결과는 Table 1과 같다.

Before and after studies of treatment OCD through Morita therapy in China

First author (year)Mean age/female (%)Sample size→analyzedDiagnostic criteria Intervention (period)Main outcomesResults
Zhang(2007)36.47±9.07/46.428→28CCMD-3MT (inpatient) (35~70 days)① SCL-90① post<pre (p<0.01)
② SDS
② post<pre (p<0.01)
③ SAS
③ post<pre (p<0.01)
Huang(2006)23.7±6.1/57.631→26CCMD-3MT (outpatient) (8 weeks)+WM① Y-BOCS① post<pre (p<0.001)
② HAMA② post<pre (p<0.001)
③ CGI-GI③ post<pre (p<0.001)
④ efficacy rate
④ post>pre (p>0.05)
Xu(2004)NR/36.670→60DSM-4MT (inpatient) (30~50 days)① Y-BOCS① post<pre (p<0.01)
② SCL-90
② post<pre (p<0.01)
Wu(2003)25.48±1.09/23.052→52CCMD-2-RMT (outpatiet) (60 days)① SCL-90① post<pre (p<0.01)
Zhang(2000)29.1±8.9/32.480→74ICD-10MT (inpatient) (64.3±19.7days)① SCL-90① post<pre (p<0.01)
② SAS
② post<pre (p<0.01)
③ SDS③ post<pre (p<0.01)

CCMD-2-R: Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders second revised edition, CCMD-3: Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders third edition, CGI-GI: Clinical Global Impression-Global Improvement, DSM-4: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition, HAMA: Hamilton Anxiety Rating Scale, ICD-10: International Classification of Diseases tenth edition, MT: Morita Therapy, NR: No Report, SCL-90: Symptom Checklist-90, SAS : Self-Rating Anxiety Scale, SDS: Self-Rating Depression Scale, WM: Western Medicine, Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.


2. 무작위 배정 대조 임상연구(18편)

전체 18편의 무작위 배정 대조 임상연구에서 16편의 논문은 삼전요법, 양약 병행 치료군과 양약 치료군을 비교하였다. Deng et al.(2008)은 개량 삼전요법 치료군, 전통적인 삼전요법과 양약 병행 치료군, 전통적인 삼전요법 치료군 세 그룹의 치료 효과를 비교하였다. 개량 삼전요법은 입원 삼전요법을 절대 와상기와 생활 훈련기(제2, 3, 4단계) 두 단계로 나누었다. Zhang et al.(2006)은 입원 삼전요법과 양약 치료군을 비교하였다.

무작위 배정 대조 임상 연구에서 입원 삼전요법을 다룬 논문은 모두 6편이었다. 2편의 논문에서 단계별로 날짜를 고정적으로 운용하였다. Mei et al.(2000)은 제1단계(절대 와상기) 7일, 제2단계(경 작업기) 7일, 제3단계(중 작업기) 21일, 제4단계(사회 복귀 준비기) 7일 총 42일을 치료기간으로 잡았다. Zhang et al.(2015)은 제1단계 10일, 제2단계 14일, 제3단계 14일, 제4단계 14일 총 52일을 치료기간으로 잡았다.

4편의 논문에서는 치료 기간을 탄력적으로 운용하였다(Shi et al., 2005; Zhang et al., 2006; Deng et al., 2008; Shi et al., 2011). Zhang et al.(2006)은 최단 기간이 34일이었다. 제1단계 7∼10일, 제2단계 10∼14일, 제3단계 10∼24일, 제4단계 7일로 잡아 34일∼55일이 걸렸다. Shi et al. (2011)는 제1단계 7∼12일, 제2단계 5∼7일, 제3단계 10∼15일, 제4단계를 15∼20일로 하여 37일∼54일 걸렸다. Deng et al.(2008)은 절대 와상기와 생활훈련기 2단계로 줄인 개량 삼전요법을 전통 삼전요법과 비교하였다. 치료 기간은 3개월이었다. Shi et al.(2005)는 입원 삼전요법에서 절대 와상기를 제외하였다. 전체적으로 살펴보면 입원 삼전요법은 치료 기간이 가장 짧으면 34일, 가장 길게는 70일이 걸린다고 정리할 수 있다.

무작위 배정 대조 임상연구 중 외래 삼전요법을 다룬 논문은 12편으로 치료기간 3개월이 6편으로 가장 많았다(Du et al., 2002; Bian et al., 2004; Liu et al., 2004; Guo et al., 2012; Ren, 2013; Du et al., 2015). 치료기간 6개월이 3편(Hu et al., 2006; Zheng et al., 2012; Wang et al., 2013) , 2개월(Zhang et al., 2004; Gao et al., 2013)이 2편이었다. 치료 기간을 밝히지 않은 논문은 1편이었다(Zhang, 2014). 면담은 1주 1회가 5편(Du et al., 2002; Liu et al., 2004; Hu et al., 2006; Guo et al., 2012; Du et al., 2015)로 가장 많았다. 두 편의 논문은 입원 삼전요법 치료를 한 뒤 퇴원 환자를 대상으로 외래 삼전요법 치료를 다시 시행했다(Mei et al., 2000; Zhang et al., 2006).

Liu et al.(2004)은 외래 삼전요법을 18회, 6개월에 걸쳐 치료를 시행했다. 1∼3회 치료에서는 강박증 발생 원인과 정신교호작용, 순기자연의 치료원리를 설명하였다. 환자로 하여금 충분히 강박관념을 드러내게 하여 성격 결함이 강박 증상을 가져왔음을 깨닫게 하였다. 4∼7회 치료에서는 환자의 주의력을 다른 곳으로 돌려 환자가 흥미를 가지는 활동에 힘을 쏟도록 하였다. 8∼12회 치료는 환자에게 강박관념을 두려워하지 말고, 맞서지 말고 순응하는 태도를 가지도록 하였다. 13∼18회 치료에서는 환자가 흥미를 느끼는 활동이나 사회 생활에 적극 참여하도록 하였다. 무작위 대조군 비교 임상연구 결과는 Table 2와 같다.

Randomized controlled trials of treatment on patients with OCD in China

First author (year) Mean age/female (%) Sample size→analyzedDiagnostic criteria Intervention (period)Main outcomesResults
Zhang WJ (2015)TG: 22.8±8.9/42.856 (28:28)→56 (28:28)CCMD-3TG : MT (in)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.01)
CG: 24.2±10.7/60.7CG : WM (8 weeks)② efficacy rate
② TG>CG (p<0.05)
Du (2015)TG 28.67±11.96/42.856 (28:28)→56 (28:28)CCMD-3TG: T(out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: NR/46.4CG: WM (12 weeks)② HAMA
② TG<CG (p<0.05)
Zhang (2014)TG: NR100 (50:50)→100 (50:50)CCMD-3TG: T (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: NRCG: WM (NR)② HAMA
② TG<CG (p<0.05)
Wang (2013)TG: 23.15±5.46/54.588 (44:44)→88 (44:44)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.01)
CG: 22.34±6.14/52.2CG: WM (6 months)② efficacy rate
② TG>CG (p<0.05)
Gao (2013)TG: 35.5±12.3/58.3120 (60:60)→120 (60:60)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: 38.6±11.1/51.6CG: WM (2 months)② HAMA
② TG<CG (p<0.05)
③ efficacy rate③ TG>CG (p<0.05)
Ren (2013)TG: NR120 (60:60)→120 (60:60)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: NRCG: WM (12 weeks)② HAMD
② TG<CG (p<0.05)
③ relapse rate
③ TG<CG (p<0.05)
Guo (2012)TG: 28.68±12.37/52.968 (34:34)→68 (34:34)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: 24.12±7.64/38.2CG: WM (12 weeks)
② HAMA② TG<CG (p<0.05)
③ HAMD③ TG<CG (p<0.05)
④ side effect④ TG<CG (p>0.05)
Zheng (2012)TG: 25.65±7.36/59.198 (49:49)→98 (49:49)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.01)
CG: 25.86±7.29/57.1CG: WM (6 months)② efficacy rate
② TG>CG (p<0.05)
Shi (2011)TG: 35.7±9.9/58.3108 (50;58)→103 (48;55)CCMD-3TG: MT (in)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: 32.8±8.5/54.5CG: WM (12 months)② HAMA
② TG<CG (p<0.05)
Deng (2008)TG1: 28.2±7.64/47.3165 (57;55;53)→165 (57;55;53)ICD-10TG1: Revised MT (in)① Y-BOCS① TG1<CG<TG2 (p<0.05)
TG2: 29.03±6.84/50.9TG2: TMT+WM② HAMA
② TG1<CG<TG2 (p<0.05)
CG: TMT (12 months)③ SDSS③ TG1<CG<TG2 (p<0.05)
CG: 31.07±10.29/54.7
Zhang (2006)TG: 34.16±12.29/51.566 (33;33)→66 (33:33)CCMD-3TG: MT (in)① Y-BOCS① TG<CG (p<0.01)
CG: 32.63±11.35/57.5CG: WM (24 weeks)② HAMA
② TG<CG (p<0.05)
Hu (2006)TG: 27.5±6.9/43.367 (NR)→60 (30:30)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.01)
CG: 25.3±7.7/36.6CG:WM (6 months)② HAMA
② TG<CG (p<0.01)
③ CGI-GI
③ TG<CG (p<0.01)
Shi (2005)TG: 31.5±4.5/42.856 (28:28)→56 (28:28)CCMD-3TG: MT (in)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: 32.0±4.0/53.5CG: WM (2 months)
② CGI-SI② TG<CG (p<0.05)
③ HAMD③ TG<CG (p<0.05)
④ side effect④ TG>CG (p>0.05)
Liu (2004)TG: 32.5±10.2/35.756 (28:28)→56 (28:28)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.05)
CG: 30.1±9.4/42.8CG: WM (12 weeks)② SAS
② TG<CG (p<0.01)
③ SDS③ TG<CG (p<0.01)
Zhang (2004)TG: 36.15±10.14/38.762 (31:31)→62 (31:31)CCMD-3TG; MT (out)+WM① Y-BOCS①TG<CG (p<0.01)
CG: 37.25±9.36/41.9CG: WM (8 weeks)
Bian (2004)TG: 27±15/42.842 (21:21)→42 (21:21)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS①TG<CG (p<0.01)
CG: 27±14/52.3CG: WM (12 weeks)
Du (2002)TG: 28.67±11.96/43.360 (30:30)→60 (30:30)CCMD-3TG: MT (out)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.001)
CG: 29.41±12.36/50CG: WM (12 weeks)② HAMA
② TG<CG (p<0.001)
③ SDSS
③ TG<CG (p<0.05)
Mei (2000)TG: 34.48±13.99/5844 (31:33)→44 (31:33)CCMD-2-RTG: MT (in)+WM① Y-BOCS① TG<CG (p<0.01)
CG: 31.67±12.39/54.5CG: WM (1 year)② HAMA
② TG<CG (p<0.05)
③ SDSS③ TG<CG (p<0.05)

CGI-GI: Clinical Global Impression-Global Improvement, CGI-SI: Clinical Global Impression-Severity of Illness Scale, HAMA: Hamilton Anxiety Rating Scale, HAMD: Hamilton Depression Scale, ICD: International Classification of Diseases, MT: Morita Therapy, MT(in): Inpatient Morita Therapy, MT(out): Outpatient Morita Therapy, NR: No Report, SAS: Self-Rating Anxiety Scale, SDS: Self-Rating Depression Scale, SDSS: Social Disability Screening Schedule, TMT: Traditional Morita Therapy, Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale.


3. 연구의 질 평가

본 연구에서 선정한 무작위 대조 임상연구 18편의 논문 중 2편은 무작위 배정 방법에 대해 설명하였다. 16편 논문은 무작위 배정 방법에 대해 설명하지 않았다. 16편은 배정 순서 숨김에 대해 기술을 하지 않아 비뚤림 위험이 불확실하다고 판단하였다. 2편(Deng et al., 2008; Ren, 2013)은 배정 순서 숨김에 대해 기술하여 비뚤림 위험이 낮다고 평가하였다. 참여자와 연구자 눈가림에 대해 삼전요법과 양약이 물리적으로 확연히 구별되는 중재 방법의 특성상, 완벽한 눈가림은 불가능한 것으로 판단하였다. 18편 논문 모두 비뚤림 위험이 높다고 평가하였다.

논문 2편(Liu et al., 2004; Zhang WJ et al., 2015)은 평가자 눈가림에 대해 명시하여 비뚤림 위험이 낮은 것으로 산정하였다. 16편은 평가자 눈가림을 명시하지 않아 비뚤림 위험이 불확실하다고 판단하였다. 17편은 연구 대상 환자 탈락자를 언급하지 않아 불충분한 결과자료에 대한 비뚤림 위험이 불확실하다고 평가하였다. 1편(Liu et al., 2004)은 탈락자가 없다고 언급해 비뚤림 위험이 낮은 것으로 판단하였다. 17편 논문은 프로토콜에 따라 단계적으로 연구를 진행하였다. 따라서 선택적 결과 보고에 대한 비뚤림 위험은 낮다고 평가하였다. 1편(Zhang, 2014)은 구체적인 연구 계획을 밝히지 않아 비뚤림 위험이 불확실하다고 판단하였다. 연구의 질 평가 결과는 Table 3와 같다.

Risk of bias summary of 18 randomized controlled trials

Random sequence generation (selection bias)Allocation Conceal ment (selection bias)Blinding of participants and personnel (performance bias)Blinding of outcome assessment (detection bias)Incomplete outcome data (attrition bias)Selective reporting (reporting bias)Other bias
Zhang (2015)??+?+?
Du (2015)????+?
Zhang (2014)??????
Wang (2013)????+?
Ren (2013)+???+?
Gao (2013)????+?
Guo (2012)????+?
Zheng (2012)????+?
Shi (2011)+???+?
Deng (2008)????+?
Zhang (2006)????+?
Hu (2006)????+?
Shi (2005)????+?
Bian (2004)????+?
Zhang (2004)????+?
Liu (2004)?++++?
Du (2002)?+??+?
Mei (2000)????+?

+: Low risk of bias, ?: Unclear risk of bias, −: High risk of bias.


4. 강박증 진단 기준과 치료 평가도구

본 연구에서 살펴본 임상연구 논문 23편 중에서 강박증 진단 기준으로 가장 많이 사용된 도구는 CCMD-3로 18편이었다. CCMD-2-R, ICD-10이 각각 2편이었다. DSM-4는 1편이었다. 치료 효과를 판단하기 위하여 가장 많이 활용한 평가도구는 Y-BOCS로 20편 논문에서 사용하였다. HAMA는 10편, SCL-90은 4편의 논문에서 활용하였다. SAS와 SDS, HAMD, SDSS는 각 3편의 논문이 사용하였다. CGI-GI는 2편의 논문이 활용하였다. 치료율을 공개한 논문은 5편이었다(Huang et al., 2006; Zheng et al., 2012; Gao et al., 2013; Wang et al., 2013; Zhang et al., 2015). 진단 기준별로 내용을 비교한 결과는 Table 4와 같다.

Comparison of definition obsessive-compulsive disorder between diagnostic criteria

DefinitionDSM-5DSM-4ICD-10CCMD-3
Obsessions
 ExpressionRepeated thoughts, urges or mental images that cause anxietyObsessions are recurrent and persisted thoughts, impulses or imagesRecurrent, persistent obsessions or compulsionsRecurrent, persistent obsessions or compulsions or images
 SourceSelfSelfSelf-
 ResistanceIgnoranceIgnoranceUseless resistanceUseless resistance
 Self-checking abilityStableNot fully stableBasically stableStable
Compulsions
 ExpressionRepeated behaviorsRepeated behavior or mental activityRepeated activitiesRepeated hand washing or checking
ex) excessive cleaning and/ or handwashing
 FunctioningPrevent possible serious incidents or reduce painPrevent possible serious incidents or reduce painPrevent possible serious incidents-
Diagnostic criterionObsessions, compulsions, or bothObsessions or compulsionsObsessions, compulsions, or bothObsessions or compulsions or mixed
Characteristics of symptomsImpairment in social, occupational, or scholastic functionInterfere with individual’s daily functioningInterfere with daily activitiesImpairment in social functioning
TimeAt least 1 hour a dayAt least 1 hour a day4 weeksAt least 3 months

CCMD-3: Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders third edition, DSM-4: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition, DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition, ICD-10: International Classification of Diseases tenth edition.


5. 치료 후 이상반응

치료 후 이상반응을 명확하게 보고한 논문은 전체 23편 중 2편(Shi et al., 2011; Guo et al., 2012)이었다. 논문은 삼전요법과 양약(venlafaxine, citalopram) 치료 병행군과 양약 치료군의 대조 연구에서 이상반응을 보고했다. 자주 나타난 이상반응은 오심과 구건, 두통, 변비였다. Guo et al. (2012)은 이상반응으로 venlafaxine과 삼전요법을 병행한 관찰군에서 기면(10건), 오심(8건), 구건(6건), 변비(5건)가 나타났다고 보고했다. venlafaxine 치료만을 실행한 대조군에서 오심(10건), 기면(9건), 변비(7건), 구건(5건)이 생겼다고 보고했다. Shi et al.(2011)은 이상반응으로 citalopram과 삼전요법을 병행한 관찰군에서 오심(7건), 구건(5건), 두통(3건), 기면(2건)이 발생했다고 보고했다. citalopram 치료만을 실행한 대조군에서 오심(6건), 구건(4건), 두통(2건), 기면(2건)이 생겼다고 밝혔다.

6. 양약 치료

1960년대 clomipramine이 항 강박효과가 있다는 보고가 있은 이후 세로토닌 재흡수억제 약물(serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)이 강박증 치료에 주로 사용되었다. 그러나 강박증 환자의 40∼60%는 이들 약물을 상당기간 투여해도 임상적인 호전을 보이지 않았다(Goodman et al., 1989).

중국에서도 강박증 치료에 주로 SSRIs 항우울제를 사용하고 있다. 중국에서 항우울제는 치료 효과가 30∼60%에 불과하며 재발률도 비교적 높다(Yan et al., 2005). 가격이 비싸고 치료 효과가 더디다는 단점도 있다(Liu et al., 2008). 우리나라에서는 강박증 환자들이 SSRIs 항우울제를 상당기간 투여했지만 완쾌는 어려웠다는 연구결과가 있었다. Choi JS et al.는 DSM-4 기준에 따른 강박증 환자 71명을 대상으로 SSRIs, 비정형항정신병 약물, clonazepam을 2년 동안 투여하였다. 2년 만에 환자들의 Y-BOCS 점수를 보면 강박사고는 치료 전보다 40.5%가 줄었고, 강박행동은 37.9%가 줄었다. 전체 점수는 39.3%가 줄기는 했다. 그러나 논문은 SSRIs 약물을 중심으로 하는 약물 유지 치료가 필요하다는 결론을 내렸다(Choi JS et al., 2003).

고찰

중의학에서는 강박증을 울병(鬱病), 백합병(百合病), 불매(不寐)의 범주에 속한다고 보고 있다(Yin et al., 2016). 사람의 정신 활동 중 결단과 모려(謀慮)는 간(肝)과 담(膽)이 주관한다고 보고 있다. 간과 담이 지나치면 생각이 많고 결단을 내릴 수 없어 강박 사고와 강박 행위가 나온다. 병인(病因)으로는 육음외침(六淫外侵(風, 暑, 火)), 칠정과상(七情過傷), 담미심규(痰迷心竅), 노일실조(勞逸失調)를 들고 있다. 병기(病機)로는 음허내열(陰虛內烈), 심신부월(心神浮越)이라고 한다(Wang, 2007). 중의학에서는 서양의학 용어인 강박증에 대한 인식이 아직 부족하고 병인 병기 이론 연구가 적다. 강박증은 주로 한약, 침, 심리요법으로 치료하고 있다(Son IB et al., 2012). 그러나 개량 삼전요법만으로 유의미한 치료 효과를 거두고 있다는 논문도 있다. Guo(2008)는 82명 강박증 환자를 대상으로 1번에 1시간씩, 10번 상담 치료를 한 결과 완쾌를 포함한 전체 치료율 98.1%를 기록했다고 보고했다.

삼전요법의 치료 원칙인 순기자연, 위소당위가 환자의 주의력을 다른 곳으로 분산시켜 질병의 회복을 돕는다는 점에서 이정변기요법과 흡사하다는 분석이 나오고 있다(Xu et al., 2012). 다른 한방정신요법인 정서상승요법은 한의학의 오행(五行) 학설과 정서 상승 이론을 바탕으로 만들어진 심리치료이다(Text compilation committee of Korean medicine colleges, 2012). 정서상승요법은 소문(素問)에 나오는 오행의 상생상극(相生相克) 규율에 근거하여 오지상승 법칙을 제시하였다. 비승노(悲勝怒), 공승희(恐勝喜), 노승사(怒勝思), 희승우(喜勝憂), 사승공(思勝恐) 이론을 세워 이정승정(以情勝情)의 구체적인 방법을 제안하였다(Zhang H et al., 2015). 이후 주단계(朱丹溪)는 오지상승법칙을 칠정상승법칙으로 확대하여 임상에 활용하였다. 주단계의 정서상승요법은 삼전요법의 치료 방법과 흡사하다는 분석이 있다(Hao et al., 2011). 현대 심리학은 환자가 일정한 과정을 참고 견디면 증상이 자연 소실된다고 보고 있다. 이런 과정에서 칠정의 상호 극제(克制) 원리가 작동한다는 점에서 삼전요법의 치료원칙이 정서상승요법의 확대라는 시각도 있다(Chen et al., 2004).

입원 삼전요법 제1단계 절대 와상기에서 환자는 하루 종일 침대에 누운 채 철저하게 격리된다. 번뇌와 고독, 무료함을 느끼면서 심리적인 안정감을 찾는다. 이는 이희제비(以喜制悲) 단계이다. 그러나 일정 시간이 지나면 환자들이 번뇌와 고통을 느끼고 침대에서 벗어나려고 한다. 이 상태는 이비승희(以悲勝喜) 단계라고 할 수 있다. 제2단계 경 작업기에서 환자는 외출이 금지된 채 침대에서 하루 8시간 정도 지낸다. 환자는 가벼운 일을 하면서 기쁨을 느낀다. 하지만 시간이 지나면서 분노하며 치료를 피하려 한다. 환자에게 일기를 쓰게 함으로써 위소당위의 중요성을 인식하게 만든다. 이 상태는 이사제노(以思制怒)의 단계이다. 제3단계 중 작업기에서 환자는 힘든 일을 한다. 처음에는 기뻐하지만 노동 후 불쾌감을 느낀다. 치료 효과에 의구심을 갖는다. 질병에 대한 공포가 분노로 변한다. 이노승공(以怒勝恐)의 효과를 이룬다. 환자는 의사와의 상담, 책 읽기, 일기 쓰기로 이사제노(以思制怒)의 상태가 된다. 제4단계 사회 복귀 준비기에서 환자는 자유롭게 독서와 야외 활동을 한다. 이희제비(以喜制悲), 이사승공(以思勝恐)의 단계가 된다. 저녁에는 병원에 돌아와야 한다. 이것은 외출로 인해 희(喜)가 과도하여 기완(氣緩)하는 것을 막기 위해서이다. 이것은 주단계가 말하는 단계인 우이희승지(憂以喜勝之), 이사해지(以思解之)와 일치한다(Xu et al., 2012).

삼전요법은 한방정신요법을 활용할 뿐 아니라 도가와 불교 선종의 요소를 많이 담고 있다. 순기자연은 도가의 무위이치(無爲而治), 도법자연(道法自然)을 받아들였다(Ping, 2015). 절대 와상기의 정와(靜臥)는 불교 선종의 번뇌즉해탈(煩惱則解脫)에서 나왔다. 절대 와상기를 기본적으로 7일로 잡는 것도 참선(參禪)의 7일을 참고했다(Wu et al., 1998). 경 작업기, 중 작업기는 불교 선종의 체험 철학을 실천한 것이다. 모리타 교수 자신도 삼전요법을 체험요법이라 하였다(Morita, 2002). 이런 배경 하에 삼전요법이 중국에서 널리 보급되었다. 삼전요법은 임상 효과도 뛰어난 것으로 밝혀졌다. Guo (2008)가 82명의 강박증 환자를 대상으로 삼전요법을 시행한 결과 강박증 치료율은 98.7%를 기록했다.

본 연구는 삼전요법을 활용한 강박증 치료 연구 동향을 살펴보기 위해 CNKI를 통해 2018년 11월 15일까지 발표된 논문 825편을 조사하였다. 최종적으로 단일군 대조 임상연구 5편, 무작위 배정 대조 임상연구 18편을 선정하여 분석하였다. 23편의 임상연구 중 항 우울제 등 양약을 투여한 연구는 17편이었다. 나머지 6편은 양약 투여 없이 삼전요법만 활용했다. 18편의 무작위 배정 대조 임상연구 중 삼전요법과 양약 치료를 병행한 치료군과 양약 치료군을 비교한 연구는 16편이었다. 16편 논문 모두 병행 치료군이 양약 치료군에 비해 유의미한 치료가 있었다고 보고했다. 논문 1편은 삼전요법과 양약 치료 두 집단을 비교했다. 삼전요법은 강박행동보다 강박사고에서 더 유의미한 치료 효과를 거두었다(Zhang et al., 2006).

다른 논문 1편(Deng et al., 2008)은 개량 삼전요법 치료군, 전통 삼전요법과 양약 병행치료군, 전통 삼전요법 치료군 3개 집단을 비교 분석하였다. 개량 삼전요법은 전통 삼전요법을 중국 현실에 맞게 4단계에서 2단계로 줄이고 상담에 집중하였다. 세 집단을 비교한 결과 개량 삼전요법 치료군이 가장 유의미한 효과를 거두었다. 또 다른 논문 1편(Yan et al., 2005)은 강박증 환자를 대상으로 한 양약 치료가 재발률이 높았고 치료 효과는 30∼60%에 그쳤다고 보고했다. 이로써 삼전요법이 강박증에 대해 유의미한 치료방법임을 확인할 수 있었다.

비뚤림 위험 평가 도구(RoB)를 사용하여 무작위 배정 대조 임상연구의 질을 평가하였다. 무작위 배정 방법에 대해 16편은 설명하지 않았다. 그래서 비뚤림 위험이 불확실한 것으로 판정하였다. 또 삼전요법과 양약이 물리적으로 확연히 구별되는 중재 방법의 특성상, 참여자와 연구자에 대한 완벽한 눈가림은 불가능한 것으로 판단하였다. 18편 모두 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가하였다. 본 연구의 한계점은 무작위 대조군 임상연구의 무작위 배정 순서 생성에서 비뚤림 위험이 높거나 불확실하다는 점, 삼전요법을 활용한 강박증 치료 효과를 메가 분석 방법을 통해 정량적으로 분석하지 않았다는 점을 들 수 있다.

삼전요법은 중국뿐 아니라 대만 미국 러시아 호주 등에서 지난 수십년 동안 큰 성과를 거두었다. 이제 삼전요법은 동방 문화에 기초를 둔 세계적인 심리요법으로 인정을 받고 있다(Liu et al., 2013). 그러나 우리나라와는 인연이 없었다(Morita, 2002). 삼전요법에 대한 연구가 적었고, 임상현장에서 시행하는 곳도 드물었다. 중국은 오랜 전통을 가진 한방정신요법이 있음에도 불구하고 삼전요법을 받아들였다. 중국 정신의학계는 도입 10여년 만에 현실을 감안한 개량 삼전요법을 만들어 보급하였다. 이는 환자에게 보다 많은 선택권을 주기 위한 노력이었다고 본다.

우리나라는 강박증 유병률이 1.5%라는 연구 결과가 있다(Kwon JS et al., 2015). 2017년 기준으로 한해 동안 병원을 찾은 강박증 환자는 14만명을 넘었다(Health Insurance Review & Assessment Service, 2018). 본 연구에서 고찰한 결과 중국 현실을 감안한 개량 삼전요법이 강박증 치료 효과가 가장 컸다는 점에 주목할 필요가 있다. 우리도 우리 실정에 맞는 삼전요법을 새롭게 개발해 임상 현장에 적극 활용해야 한다. 본 연구에서 고찰한 삼전요법의 강박증 치료에 대한 중국 임상연구 동향이 우리나라 삼전요법 활성화에 유용하게 활용되기를 기대한다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

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December 2018, 26 (4)

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