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The Effect of Ability of Application on Psychological Well-Being in People with Mental Illness: The Moderated Mediating Effects of Empowerment and Anger
Stress 2021;29:130-139
Published online June 30, 2021
© 2021 Korean Society of Stress Medicine.

Yeun-Joo Hur1 , Joon-Ho Park2 , MinKyu Rhee2

1Gyeongsang National University Institute for Human Rights & Social Development, 2Department of Psychology, Gyeongsang National University, Jinju, Korea
Correspondence to: MinKyu Rhee
Department of Psychology, Gyeongsang National University, 501 Jinju-daero, Jinju 52828, Korea Tel: +82-55-772-1264
Fax: +82-55-772-1269
E-mail: rmk92@chol.com
Received May 17, 2021; Revised June 7, 2021; Accepted June 8, 2021.
Abstract
Background: This study was conducted to identify the roles of empowerment and anger in the relationship between ability of application and psychological well-being among the subfactors of Competency to Consent to Treatment.
Methods: The research participants consisted of 191 psychiatric patients who had voluntarily agreed to receive treatment through psychiatric departments in Gyeongsangnam-do and Jeollanam-do. The moderated mediating effects of empowerment and anger were verified.
Results: Empowerment fully mediated the relationship between applicability and psychological well-being, which was moderated by anger regulation levels.
Conclusions: Empowerment must be treated as important to promote psychological well-being in psychiatric patients. Also, intervention for anger regulation is needed.
Keywords : Competency to consent to treatment, Ability of application, Empowerment, Psychological well- being, Anger
서 론

인간은 누구나 행복을 추구하면서 살고자 하며 이런 욕구는 기본적이고 개인의 삶에 매우 중요한 가치이므로, 헌법에서는 행복추구권을 인간의 존엄과 가치를 실현하는 국민의 기본적 권리로 간주한다[1]. 이런 중요성은 더욱 강조되어 모든 국가나 사회는 그 구성원들의 삶의 질을 확인하고 향상시키는 사회정책을 수립하려고 노력할 뿐만 아니라, 최근의 국외 및 국내 연구에서도 행복에 대한 관심이 높아지고 있다[2].

삶의 질과 관련한 초기 노력들은 주로 경제적 혹은 물질적 측면에 초점화 하였는데, 정작 개인이 자신의 삶을 어떻게 평가하고 만족하는지는 제대로 파악하지 못한다는 한계가 제시되었다[3]. 때문에 이후에 연구들은 개인의 주관적 행복감을 측정하는 부분에 관심을 가지고 삶의 질, 삶의 만족, 심리적 및 주관적 안녕감, 심리적 웰빙 등과 같은 다양한 용어로 명명되고 진행되었다[4,5]. 또한 정서적 요인과 인지적 요인을 포함하는 내적 관점에서 성격적인 요소와 환경의 영향력, 성장을 목표로 하는 성장 경향성까지 모두 포함하는 포괄적인 관점으로 점점 확장되었다[6,7]. Ryff와 Keyes [6]가 제시한 행복감 이론에서는 행복이란 심리학의 하위영역에서 나타나는 정적 기능을 집대성한 것들로 주장하며, 이런 정적 기능의 역할을 제공하는 것이 안녕감이라고 제시하기도 하였다. 심리적 안녕감은 집단군과 사회문화적인 영향에 의해서 차이점이 생기기 때문에 다양한 문화권에서 연구가 진행되어 왔다[2,8].

최근에는 소수자의 삶의 질이나 심리적 안녕감에 대한 연구가 증가하고 있는 추세이다. 소수자의 행복에 대한 관심이 증가하는 이유는 그들이 흔히 인권의 문제에 쉽게 노출되기 때문일 수 있다[9]. 소수자는 용어로만 설명하자면 인구대비 양적으로 소수를 말하지만, 개념적으로는 사회 구조적으로 외면받는 집단을 의미한다[10]. 사회적 소수자들은 일반적인 대중에 비해 상대적으로 인권의 취약 집단이 되기 쉬워 인권이 강조되는 현 시점에서 관심의 대상이 되는 것이 자연스럽다[11]. 다양한 사회적 소수자 집단 중에서 대중에게 심리적 거리감이 가장 많이 느껴지는 집단군은 장애인 집단이라고 한다[12,13]. 장애인 집단 내에서도 신체장애인과 정신장애인을 구분하고 있으며, 정신질환이 있는 개인에 대해서는 더욱 부정적인 시각을 보이고 있다[12,14]. 이런 부정적인 시각이 개인에게 영향을 미쳐 스스로 부정적 낙인을 형성하여 사회적 고립이나 적응 기능의 저하를 야기할 수 있으며[15,16], 정신건강서비스에 참여하는 것을 꺼리게 하여 질환을 악화시키기도 한다[17].

우리 사회 구성원의 고정관념이 점점 변화하고 있어 정신질환자에 대한 태도가 긍정적으로 변한다는 것을 제시되기도 한다[18]. 하지만, 정작 정신질환자와 개인적 관계를 맺거나, 결혼 혹은 보모로 채용하는 등의 이해관계로 얽히는 상황을 매우 꺼리는 이중적인 태도를 나타내기도 한다[19]. 정신질환자의 사회적 낙인 및 차별과 삶의 만족, 행복, 심리적 안녕감, 삶의 질의 관련성을 확인하는 연구들이 많이 이루어지고 있다는 것을 감안하면[20], 이들이 행복한 삶을 살기 어려운 환경적 요소가 많다는 반증일 수 있다. 그렇다면 정신질환자들이 다른 소수자 집단에 비해, 유독 심한 사회적 낙인, 인권의 가장 심각한 수준에 자주 노출되는 이유가 무엇인지 확인해 볼 필요가 있다[14,21,22]. 가장 큰 원인은 정신질환의 증상을 일반인이 이해하기 어렵기 때문일 수 있다. 정신질환 증상은 가시적인 신체질환에 비해 인지, 정서, 행동을 포괄하는 심리적 측면 전반에서 복잡하게 나타나서 정신질환과 질환으로 인한 증상을 구분하기가 어렵다[23]. 정신질환으로 인해 병식이 부족하고 인지 및 사고 기능의 장애가 있기 때문에 인지나 사고 기능의 장애가 있다고 여겨지며, 이런 판단은 정신질환자들이 치료나 삶에 대한 결정능력이 없다고 여겨지기도 한다[14].

Seo 등[14]은 정신질환자의 무능력과 관련한 문제 중 치료동의 능력에 대한 문제를 언급하며, 그들의 치료동의능력을 확인할 수 있는 타당화된 척도를 개발하였다. 치료동의능력은 자신의 선택을 표현하는 능력인 표현능력, 증상과 치료방법에 대한 정보를 이해하는 이해능력, 제공된 정보를 필요로 하는 장애가 자신에게 있음을 인정하는 적용능력, 증상이 아닌 대상자의 합리적인 사고를 통해 결정된 것인지를 판단하는 추론 능력 4가지 하위요인으로 분류된다. 표현능력이 결핍되면 다른 하위능력의 평가 여부와 상관없이 ‘무능력’을 결정할 수 있지만, 나머지 3가지 능력은 하나의 능력이 부족하다고 해서 전체 치료동의능력이 무능력하다고 판단하지 않는다. 왜냐하면 이들 하위 변인은 독립적인 인지적 능력치이기 때문이다[24]. 정신질환자를 대상으로 하는 치료동의능력 척도가 개발되어 있다는 것은 치료에 대한 자기결정권이 장애인에게만 해당되는 권리가 아님에도 불구하고 특히 장애인에게 중요한 측면으로 강조되고, 인권과 관련한 강조점은 정신질환자에게 더 크게 적용된다는 것은 이미 보건 영역에서도 신체장애와 정신질환을 달리 바라보는 시각의 차이가 존재함을 의미하는 것이다[25].

기존의 치료동의능력 연구의 강조점은 자기결정권이나 판단력의 유무이지만, 치료동의라는 개념이 시설 입소나 입원이 필요한 정신질환자에게만 중요한 요소이고, 다른 정신질환을 겪고 있는 개인들에게는 강조되지 않아도 된다고 할 수 없다. 국내에서 치료동의능력과 관련된 주제는 척도 개발 외에 다른 변인과의 관련성이나 영향력을 파악하는 시도가 거의 이루어지지 못했다 해도 과언이 아니다. 척도 개발과 관련된 연구 대상자는 대부분이 조현병 환자 군집으로 구성되어 있어 일상적인 기능을 영위하는 정신질환자들을 배제하는 결과를 일으킨다[14]. 오히려 퇴원한 재가환자나 경증의 통원치료환자들의 경우에는 정신질환을 겪지 않는 사람들과 일반적인 삶을 공유하기 때문에 생활전반에서 낙인이나 차별과 같은 실제적인 문제에 직면하기 쉬우며, 이런 경험은 그들의 심리적 안녕감이나 삶의 질에 영향을 미칠 가능성이 높다. 그러므로 그들이 가진 치료동의능력의 하위 변인 중에서 어떤 능력이 그들의 일상적 삶에 더 많이 작용하는지를 확인하는 것이 필요하다. 실제로 외국의 연구에서는 정신질환자 집단과 정신질환이 없는 집단을 비교했을 때, 정신질환에 관한 이해력의 부족이나 정보 제공 시에 치료동의능력의 저하가 나타나지 않는다는 결과가 있다[26].

선행연구를 감안한다면, 정신질환자들이 적응적인 생활의 장면에서 삶의 질을 향상시키기 위해 개선되어야 하고 행복과 관련된 치료동의능력은 병식과 관련된 변인인 적용능력이 중요할 수 있다[14,26]. 병식이란 정신질환자가 자신의 질환과 증상에 대해 인지하고, 치료의 필요성 및 사회적 결과 등을 이해하여 치료 동기를 스스로 조절하는 것이라고 정의된다[27]. 흔히 정신병적 증상을 가진 환자들이 병식이 중요한 경우가 많아 관련 연구는 조현병 환자를 대상으로 주로 이루어지지만, 정신과 약물에 대한 잘못된 신념으로 증상관리를 적절히 하지 못한다는 것이 비단 조현병 환자에게만 국한된 문제는 아니다[28]. 즉, 이해능력이 있다 하더라도 적용능력에 문제가 생긴다면 잘못된 추론으로 연결될 가능성이 높아지므로 적응적인 생활에 악영향을 미칠 수 있다는 사실을 추론할 수 있다. 병식이 행복한 삶과 관련이 높다는 것은 이미 많은 선행연구를 통해 검증된 바 있다[29]. 하지만 병식을 가지고 있다 하더라도 정신질환자가 속한 환경에서 다양한 문제들로 인해 삶의 질은 영향을 받을 수 있다. 본 연구에서는 적용 능력과 심리적 안녕감에서 임파워먼트와 정서 변인 중 분노의 역할을 확인하고자 하였다.

먼저 적용능력과 심리적 안녕감 사이의 관계에서 임파워먼트의 영향력을 살펴본 이유는 정신과 외래 환자들의 생활은 지역사회에 밀접하게 포함되어 있기 때문이다. 최근 정신보건 체제의 방향성은 탈 시설화를 추구하고 정신질환자를 사회에서 배제, 격리시켜 관리하기 보다는 일상생활을 영위하게 해서, 그들의 기본권을 확립하고 적응적 기능을 향상시키는 방향을 향해 있다[30]. 또한 임파워먼트의 개념이 정신질환자의 자아상을 강화시키고 통제력을 지각하여 실제적인 힘을 행사할 수 있게 하며, 개인의 삶과 환경을 자율적으로 통제하는 능력과 의사결정능력을 반영하는 것으로 알려져 있기 때문에[31], 정신질환자들에게 전제되는 무능력을 보완할 수 있는 중요한 요소로 작용할 가능성이 크다. 이런 추세를 반영하듯 사회복지 영역에서는 임파워먼트의 개념을 복지체계에 접목하여 정신질환자들의 유능감과 사회적 적응력을 향상시키고, 질 높은 생활을 영위하려는 시도가 다양하게 이루어지고 있다[20,32].

다음으로 임파워먼트의 영향력과 함께 분노 감정에 대해 파악하고자 한다. 그 이유는 분노가 우울이나 불안과는 다른 속성을 가지기 때문이다. 분노 감정은 불안이나 우울과 함께 대표적인 스트레스 반응으로 여겨진다[33]. 하지만 분노 감정은 불안이나 우울보다 도덕적 가치 판단에 영향을 받게 된다. 개인에게는 그들이 원하는 바람직한 상태가 있고 흔히 현실은 이런 바람직한 상태와 괴리가 생기는 것이 일반적인데, 실제 상태가 바람직한 상태의 허용 범위를 초과하는 경험을 하면 분노를 느낀다[34]. 이 바람직한 상태에 개인의 가치판단이 작용하게 되는 것이다. 그래서 사회적 불이익을 당하게 되면 인간은 분노를 느끼게 된다. 도덕감정론에 의하면 인간은 승인과 불승인의 감정으로 도덕적 판단을 하며, 정의를 위반한 행위는 처벌되어야 하고 이런 처벌의 정당성을 인간의 도덕 감정에 구하고 있다고 주장한다[25]. 정신질환자에게 분노는 도덕적 감정과 개인적 감정이 복합되는 정서상태이다. 일반인들은 거시적 관점에서의 도덕적 판단이라고 명명되는 개념을 스스로에게 적용하게 되면 다른 사람으로부터의 손해나 상처를 받았다는 생각이 들고, 자신의 중요한 원칙이 지켜지지 않게 되어 분노를 경험하게 된다[35]. 반면에 정신질환자의 병식이 부족할 경우에는 이런 사회적 거부를 자신을 위협하는 자극으로 인지하고 정서적으로 더욱 민감하게 반응하여 분노 경험이 높아질 가능성이 높다[36].

초기 분노 연구는 생리학적 측면과 각성의 내부 변수를 구분하는 작업이 이루어졌다[37]. 이후에는 현상학적 관점에서 분노를 강도의 차이로 구성된 감정적 상태로 정의하여 상태분노와 특성분노로 구분하였으며, 최근에는 과거의 정의들을 종합하여 생리, 인지, 현상학, 행동적 요소와 같은 다차원 구조로 정리하였다[38,39]. 최근의 종합된 정의에 따르면 분노는 생리적 과정이자 행동적 결과이며, 자율성 침해나 명성의 위협, 규범 위반으로 야기된 좌절 등과 같은 환경적 영향으로 발생하는 다양한 자극들이 원인으로 작용하는 내적 정서 경험이라고 할 수 있을 것이다. 정신질환자들이 사회에서 경험하는 사회적 낙인이나 차별의 경험에 노출될 가능성이 높다면, 스트레스 소인으로 야기된 부정적 정서 중에 가장 먼저 발생하는 것은 분노일 것으로 판단된다.

이 때, 분노의 표현 양식의 차이에 따라 사회적 참여에 대한 의사결정이 영향을 받을 수 있다. 정신질환자에 대한 사회적 거부가 나타나는 이유에는 그들이 통제불가능하고 공격적이고 위험하다는 인식이 영향을 미친다[40]. 하지만 임상가들은 정신병적 증상이 있는 환자들조차 증상이 조절되면 오히려 공격적인 성향이 일반적인 경우보다 낮다고 보고하기도 한다[36]. 분노 표현 및 억제와 같은 부정적 대처를 할 경우에는 임파워먼트의 손상을 야기할 수 있으며, 분노 조절과 같은 긍정적 대처를 할 경우에는 임파워먼트의 향상을 가져올 수 있을 것이다. 이를 위해 본 연구에서는 정신과 외래 환자집단을 대상으로 치료동의능력 중 적용능력과 심리적 안녕감의 관계에서 임파워먼트, 그리고 분노의 영향력을 파악하고자 하였다.

종합하면 본 연구의 가설은 다음과 같다. (1) 정신질환자의 적용능력과 심리적 안녕감 간의 관계를 임파워먼트가 매개할 것이다. (2) 정신질환자의 적용능력과 임파워먼트와의 관계를 분노가 조절할 것이다. (3) 정신질환자의 적용능력과 심리적 안녕감 간의 관계에서 임파워먼트와 분노는 조절된 매개효과를 가질 것이다. 이에 연구 모형은 다음과 같다(Fig. 1A).

Fig. 1. Validation model in this study (A) research model, (B) mediation model of empowerment, (C) moderation model of anger regulation, (D) moderated mediation model of empowerment and anger regulation.
연구방법

1. 연구대상

본 연구의 참여자 선정 및 배제 조건은 다음과 같다. 경남 및 전남 지역의 정신건강의학과로 통원치료 중인 환자들 가운데 만 18세 이상의 성인 남녀이면서, 스스로 연구 참여에 의사를 밝히고 연구 목적 및 익명성 보장 등의 사항을 명백히 이해한 것으로 판명된 사람으로 선정하였으며, 미성년자 이거나, 자발적 참여의사가 없고, 자발적 참여의사가 있다고 할지라도 질의응답과정에서 모집문건에 기술된 내용을 명확히 이해하지 못한 것으로 판명되었거나 인터뷰 및 설문에 대한 응답이 힘든 사람인 경우 연구대상자에서 제외하였다.

이러한 선정조건을 통해 연구 참여에 동의한 196명을 대상으로 실시하였으며 이 중 불성실 응답을 보인 5명의 자료를 제외 후 분석에서는 총 191명의 자료가 사용되었다. 연구참여자들은 모두 정신질환의 진단 및 통계편람 5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 5th edition, DSM-5)의 기준에 따라 진단을 받았으며, 진단 빈도를 살펴보면, 우울장애(33.2%)가 가장 많았으며 공황장애(14.8%), 수면장애(14.8%), 불안장애(13.3%), 조현병(8.2%), 양극성장애(4.3%), 주의력결핍 과잉행동 장애(2.7%), 외상후 스트레스 장애(2.0%), 물질사용장애(1.6%), 신경인지장애(0.4%), 기타(3.5%) 순으로 나타났다. 아울러 인구통계학적 결과들을 확인하였을 때, 성별은 남성 63명, 여성 128명으로 평균연령 36.49 (SD=10.79)세로 나타났으며 평균 발병연령은 29.11 (SD=11.13)세로 확인되었다. 또한, 과거 입원 경험이 없는 연구 참여자는 155명(81.2%), 입원경험이 있는 연구 참여자는 36명(18.8%)인 것으로 확인되었다. 개별적인 교육수준은 초등학교 중퇴 1명(0.5%), 초등학교 졸업 5명(2.6%), 중학교 졸업 8명(4.2%), 고등학교 졸업 90명(47.1%), 대학교 재학 15명(7.9%), 대학교 졸업 67명(35.1%), 대학원 재학 2명(1.0%), 대학원 졸업 2명(1.0%), 무응답 1명(0.5%)인 것으로 확인되었다.

2. 연구도구

1) 치료동의능력

정신과 외래환자의 치료동의능력을 평가하기 위해 Seo 등[14]이 개발하고 타당화한 한국형 치료동의능력 평가도구를 사용하였다. 본 평가도구는 구조화된 면접으로 집중력 및 의욕저하, 불면, 불안, 정신증적 증상 등과 같은 정신질환자가 경험할 수 있는 일반적인 증상과 더불어 약물 치료의 필요성, 장점, 치료받지 않을 경우에 발생하는 문제가 기제된 스크립트를 읽어주고 이에 대한 질의응답을 하는 방식으로 구성된다.

스크립트와 관련된 질문은 이해, 적용, 표현, 추론 능력 평가를 위한 문항으로 구성되어 있으며, 총 22문항이 사용되어 평정된다. 구체적으로 이해능력 3문항(0∼2점)과 2문항(0∼1)점, 적용능력 7문항(0∼2점), 표현능력 4문항(0∼1점), 추론능력 2문항(0∼2점)과 4문항(0∼1)점으로 평정된다. 본 연구에서는 앞서 서론에서 언급된 사항을 검증하기 위해 적용능력 총 7문항을 분석에 사용하였다. 서미경 등[18]의 연구에서 전체 Cronbach’ α는 .83으로 나타났으며 본 연구에서 적용능력의 Cronbach’ α는 .63으로 나타났다.

2) 심리적 안녕감 척도

본 연구에서 사용된 심리적 안녕감 척도(Psychological Well-being Scale, PWBS)는 Ryff [41]가 개발하고 Kim 등[2]이 타당화한 척도를 사용하였다. 본 척도는 자아수용, 긍정적 대인관계, 자율성, 환경에 대한 통제력, 삶의 목적, 개인적 성장의 6개 하위요인으로 구성되어 있으며, 총 46문항 5점 Likert 척도(1=전혀 그렇지 않다, 5=매우 그렇다)를 통해 평정된다. Kim 등[2]의 연구에서 본 척도의 Cronbach’ α는 자아수용 .76, 긍정적 대인관계 .72, 삶의 목적 .73, 개인적 성장 .70, 자율성 .69, 환경통제 .66으로 나타났다. 본 연구에서의 Cronbach’ α는 자아수용 .88, 긍정적 대인관계 .82, 삶의 목적 .82, 개인적 성장 .73, 자율성 .76, 환경통제 .79로 나타났다.

3) 한국판 상태-특성 분노표현 척도

본 연구에서는 분노 표현 방식을 알아보기 위해 Spiel-berger 등[42]이 개발하고 Chon 등[43]이 타당화한 한국판 상태-특성 분노표현 척도(Korean Adaptation of the State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI-K)를 사용하였다. 본 척도는 분노표현, 분노억제, 분노조절의 3가지 형태의 분노 표현방법을 측정하며, 이는 모두 4점 Likert 척도(1=전혀 그렇지 않다, 4=그렇다)를 통해 평정된다. Chon 등[43]의 연구에서 본 척도의 Cronbach’ α는 .66으로 산출되었으며, 본 연구의 Cronbach’ α는 .75로 나타났다.

4) 임파워먼트

임파워먼트의 정도를 파악하기 위해 Rogers 등[44]이 개발하고 Oh와 Choi [45]가 타당화한 임파워먼트 척도를 사용하였다. 본 척도는 자기효능∙낙관적 시각∙정당한 분노, 자아존중감, 무기력-힘, 지역사회활동, 자율성의 5가지 하위요인으로 구성되어 있으며, 총 23문항 5점 Likert 척도(1=항상 그렇지 않다, 5=항상 그렇다)로 평정된다. Oh와 Choi [45]의 연구에서 본 척도의 Cronbach’ α는 .85로 산출되었으며, 본 연구에서의 Cronbach’ α는 .92로 나타났다.

3. 연구절차

본 연구는 경상국립대학교 기관생명윤리위원회(IRB)의 승인(GIRB-A20-W-0013)을 받아 진행되었으며, 설문 및 인터뷰 실시 전 참여자들에게 본 연구의 목적과 절차에 대한 설명 후 진행되었다. 설명에는 익명성 보장과 함께 자료를 연구 이외의 목적으로 사용하지 않을 것, 자료 보관 및 폐기 시점 등에 대한 상세한 설명이 포함되었으며, 이후 참여자에게 연구 참여자에게 연구 참여에 대한 동의를 받은 후 치료동의능력 측정을 위한 인터뷰 진행 후 설문을 진행하였다.

4. 분석방법

본 연구에서는 정신과 외래환자의 치료동의능력 및 심리적 안녕감 간의 관계에서 임파워먼트와 분노정서의 역할을 확인하기 위해 SPSS 25.0 Version 및 SPSS PROCESS Macro 3.1 Version을 활용하였다. 구체적으로 측정도구의 신뢰도를 검증하기 위해 각 측정도구의 내적 일관성 계수를 확인하고, 상관관계 분석을 토대로 치료동의능력과 삶의 만족, 심리적 안녕감 간의 관계를 확인하였다. 아울러, 검증된 결과를 토대로 확장된 이해를 제공하고자 임파워먼트 및 분노 변인을 활용하여 조절된 매개효과를 검증하였다.

결 과

1. 각 변인별 상관분석

치료동의능력의 하위요인인 적용능력, 임파워먼트, 심리적 안녕감, 분노의 관계를 알아보기 위하여 Pearson 상관분석(Pearson correlation)을 실시하였다. 구체적으로 적용능력과 심리적 안녕감 사이의 정적 상관이 확인되었다(r=.204, p<.01). 또한, 임파워먼트와 적용능력이 유의한 정적 상관을 보였다(r=.213, p<.01). 각 변인 하위 요인의 상관분석 결과는 다음과 같다(Table 1).

Correlation among variables and descriptive statistics of the variables (N=191)

1 2 3 4 5 6 7
Ability of application -
Empowerment .213** -
Anger total −.154 −.338*** -
Anger exposure −.064 −.223** .681*** -
Anger suppress −.116 −.493*** .808*** .393*** -
Anger regulation −.079 .245*** .082 −.461*** −.167* -
Psychological well-being .204** .866*** −.435*** −.251*** −.627*** .245*** -
M 11.953 3.436 2.775 2.476 2.729 3.119 3.114
SD 2.032 0.680 0.381 0.753 0.723 0.561 0.602
Skewness −1.149 −0.659 −0.120 0.049 −0.264 −0.904 −0.267
Kurtosis 1.268 0.904 0.153 −0.655 −0.702 0.780 0.425

1: Ability of application, 2: Empowerment, 3: Anger total, 4: Anger exposure, 5: Anger suppress, 6: Anger regulation, 7: Psychological well-being.

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.



2. 매개효과 분석

치료동의능력의 하위요인인 적용능력과 심리적 안녕감의 관계에서 임파워먼트의 매개효과를 검증하기 위해 Baron과 Kenny [46]가 제안한 방법을 활용하였다. 구체적으로 적용능력이 매개변인인 임파워먼트에 유의한 영향을 미치는 것으로 확인되었으며(β=0.210, p<.01), 적용능력이 종속변인인 심리적 안녕감에 미치는 영향이 유의한 것으로 확인되었다(β=0.199, p<.01). 매개효과 검증을 위한 마지막 절차에 따라, 독립변인인 적용능력과 매개변인인 임파워먼트를 동시에 투입하여 심리적 안녕감에 미치는 영향을 확인한 결과, 적용능력은 유의한 영향을 미치지 않았지만(β=0.018, p>.05). 임파워먼트는 유의한 영향을 미치는 것으로 검증되었다(β=0.862, p<.001). 즉, 마지막 단계에서 독립변인 적용능력은 유의하지 않았으나, 매개변인 임파워먼트의 효과는 유의한 것으로 검증되어 임파워먼트의 완전매개 효과가 검증되었다(Table 2).

Mediation effect of empowerment (N=191)

IV DV Unstandardized coefficient β t

B SE
1 Ability of application Empowerment 0.70 0.024 0.210 2.958**
2 Ability of application Psychological well-being 0.059 0.021 0.199 2.790**
3 Ability of application Psychological well-being 0.005 0.011 0.018 0.473
Empowerment 0.762 0.033 0.862 23.059***

Mediation variable Psychological well-being (DV)

Effect SE 95% CI

Lower CI Upper CI

Empowerment 0.054 0.020 0.015 0.094

IV: Independent variable, DV: Dependent variable, CI: Confidence interval.

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.



이와 같은 관계가 통계적으로 유의한지 검증하기 위해 SPSS PROCESS Macro를 통한 부트스트랩 방법을 사용하였다. 이 과정에서 재추출 표본 수는 5000개였으며, 95%신뢰구간에서의 간접효과를 검증한 결과 간접효과 계수의 하한 값과 상한 값이 각각 0.015과 0.094으로 나타나 그 구간에 0이 포함되지 않았다. 즉, 임파워먼트의 간접효과는 유의한 것으로 검증되었다(Table 2). 검증된 모형의 경로계수는 다음과 같다(Fig. 1B).

3. 조절효과 분석

앞서 실시한 매개효과를 확장하기 위해 조절변인으로 상태 분노를 사용하였다. 분석 결과 분노조절에서 유의한 조절효과가 확인되었다. 구체적으로 적용능력(β=0.077, p<.01)과 분노조절(β=0.318, p<.001)이 각각 임파워먼트에 유의한 영향을 미쳤다. 이어 적용능력과 분노조절의 상호작용항이 분석에 추가되었을 때 .033만큼의 R2값이 유의하게 상승하였다. 이에 따라, 적용능력과 임파워먼트의 관계에서 분노조절의 조절효과가 검증되었다.

이와 같은 관계에 대한 구체적인 양상을 확인하기 위해 SPSS PROCESS Macro를 활용하여 단순기울기 분석을 실시한 결과 분노조절이 평균 혹은 −1SD 조건에서는 적용능력이 낮아질수록 임파워먼트가 감소한다는 사실이 밝혀졌으나, 분노조절이 +1SD 조건에서는 적용능력이 임파워먼트에 유의한 영향을 미치지 않아 적용능력이 떨어지더라도 임파워먼트가 감소한다는 사실이 확인되었다(Table 3). 검증된 모형의 경로계수는 다음과 같다(Fig. 1C).

Results of the moderate effect and simple slope verification of anger regulation (N=191)

IV Empowerment (DV)

Unstandardized coefficient β t p R2 F

B SE
Ability of application 0.077 0.023 0.231 3.347 .001 .113 11.939***
Anger regulation 0.318 0.084 0.262 3.808 <.001
Ability of application×anger regulation −0.107 0.040 −1.073 −2.687 .008 .146 10.630***

Moderating variable Empowerment (DV)

Effect SE t 95% CI

Lower CI Upper CI

Anger regulation −1SD 0.143 0.034 4.282*** 0.077 0.210
Mean 0.083 0.023 3.648*** 0.038 0.128
+1SD 0.023 0.030 0.757 −0.037 0.083

IV: Independent variable, DV: Dependent variable, CI: Confidence interval.

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.



4. 조절된 매개효과 분석

앞서 분석에서 적용능력과 심리적 안녕감 간의 관계에서 임파워먼트의 매개효과, 적용능력과 임파워먼트 간의 관계에서 분노조절의 조절효과를 검증하였다. 이를 바탕으로 매개효과와 조절효과가 혼합된 조절된 매개효과분석을 SPSS PROCESS Macro Model 7을 통해 검증을 실시하였다. 부트스트랩은 5000회, 신뢰구간은 95%로 설정하였다.

구체적으로 적용능력은 임파워먼트에 정적 영향을 미치는 것으로 확인되었으며(β=0.083, p<.001), 임파워먼트는 심리적 안녕감에 정적 영향을 미치는 것으로 나타나(β= 0.762, p<.001) 임파워먼트의 매개효과가 검증되었다. 아울러 적용능력과 분노조절의 상호작용이 임파워먼트에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타나(β=1.107, p<.01), 조절된 매개효과가 유의하였다. 즉, 적용능력과 심리적 안녕감의 관계가 임파워먼트에 의해 완전매개 되는데, 이러한 관계가 분노조절 수준에 따라 달라진다는 것을 확인할 수 있었다(Table 4).

Conditional indirect effects of anger regulation (N=191)

Empowerment (DV)

Unstandardized coefficient t p

β SE
Constant 3.427 0.046 74.525 <.001***
Ability of application 0.083 0.023 3.649 <.001***
Anger regulation 0.319 0.082 3.877 <.001***
Ability of application×anger regulation −0.107 0.040 −2.687 .008**

Psychological well-being (DV)

Unstandardized coefficient t p

β SE

Constant 0.495 0.116 4.276 <.001***
Ability of application 0.005 0.011 0.473 .637
Empowerment 0.762 0.033 23.059 <.001***
Direct effect 0.005 0.011 0.473 .637

Conditional indirect effects β SE 95% CI

Lower CI Upper CI

M−1SD (−.5605) 0.109 0.027 0.054 0.164
M (0.0000) 0.063 0.021 0.022 0.102
M+1SD (.5605) 0.018 0.027 −0.043 0.063

Index of
moderated mediation
SE 95% CI

Lower CI Upper CI

−0.082 0.032 −0.144 −0.018

DV: Dependent variable, CI: Confidence interval.

*p<.05, **p<.01, ***p<.001.



이어서 분노조절에 따른 적용능력의 조건부 효과를 살펴보면, 분노조절이 평균 −1SD 수준에서는 유의하였지만, +1SD 수준에서는 유의하지 않았다. 또한, 적용능력과 심리적 안녕감 과의 관계에서 분노조절의 조건부 간접효과는 −1SD과 평균수준일 경우 유의하였지만, +1SD 수준에서는 유의하지 않았다. 뿐만 아니라 분노조절의 조절된 매개지수는 −0.082로 나타났고 95%의 신뢰구간에서 하한값(−0.146)과 상한값(−0.019)이 0을 포함하지 않았으므로 적용능력과 심리적 안녕감의 관계에서 임파워먼트의 완전매개효과가 분노조절에 의해 조절된다는 사실이 확인되어 조절된 매개효과가 검증되었다(Table 4). 검증된 모형의 경로계수는 다음과 같다(Fig. 1D).

고 찰

본 연구는 치료동의능력의 하위변인인 적용능력과 심리적 안녕감의 관계에서 분노와 임파워먼트의 영향력을 확인하는 것에 목적이 있었다. 따라서 본 연구의 주요 결과는 다음과 같다.

첫 번째, 적용능력은 심리적 안녕감, 임파워먼트와 상관이 있는 것으로 나타났다. 적용능력이 병식과 관련된 변인이라는 점을 감안하면, 병식과 심리적 안녕감과 관련이 있다는 것은 이미 선행연구를 통해 많이 알려져 있으며[20,28,32], 환경에 대한 통제감이 향상된 정신질환들이 그렇지 않은 정신질환자들보다 질적으로 높은 삶을 지각하는 것이 자연스럽다[47]. 다만 기존 연구들에서는 병식을 지적 정보에 대한 이해를 포함하고 나아가서 치료에 대한 동기를 유지하는 것까지 포괄적인 과정을 의미하는 반면, 치료동의능력에서 적용능력은 자신에게 장애가 있음을 인지하고 자신이 이해한 지적 정보를 스스로에게 적용할 수 있는 능력치를 의미한다[14]. 적용능력이 조금 더 미시적인 관점에서 병식을 의미하며, 정신과 외래환자에게는 환경에 대한 통제감 및 심리적 안녕감을 향상시키는 측면에서 자신의 질환을 수용하는 것, 지역사회에서 그들이 처한 문제해결 상황에 대처하는 것에 핵심적인 요소임을 의미할 수 있다. 이를 위해, 지역 사회의 정신보건서비스 기관들은 적용능력을 향상시키는 프로그램이 제공되는 것이 그들의 행복한 삶을 증가시키는 측면에서 도움이 될 수 있을 것이다.

두 번째, 적용능력과 심리적 안녕감의 관계에서 임파워먼트가 완전매개하는 것으로 나타났다. 이러한 결과가 매우 중요한 이유는 정신질환자의 인지능력에서만 해답을 찾는 것이 아니라 그들을 둘러싼 체제적 개입 요소가 개인의 삶을 향상시키는 결과를 이끌어낼 수 있다는 결과를 제시할 수 있기 때문이다. 임파워먼트는 체제 내 개인의 권력이 작용하는 체계나 관계 속에서 고통받거나 억압받을 수 있다 하더라도 개인은 이를 극복하고 더 나은 환경을 창출해 나갈 수 있는 의지와 능력을 가진 존엄한 존재로 간주한다[47]. 임파워먼트의 개념이야 말로 지역사회에서 생활이 가능하고 실제적인 무능력이 전제되지 않아야 한다는 것이 당연한 외래환자들이 그들의 인권을 인정받기 위해 보강되어야 하는 핵심적 요소일 것이다. 적용능력의 향상은 능력이 부족한 개인도 임파워먼트를 향상시키는 체제 중심의 개입이 이루어지게 되면 심리적 안녕감을 증가시키는 결과를 일으킬 가능성이 높다. 일상복귀를 영위하게 하는 정신보건 패러다임이 강조되는 현재의 우리 사회에서 임파워먼트는 매우 중요한 요소라는 것이 연구 결과에도 증명되고 있는 것이다. 정신질환자에 대한 사회적 낙인이 심한 사회문화적 분위기에서 그들이 자신의 증상을 수용하기 어렵고, 신체질환처럼 증상이 가시적이지 않은 정신질환을 수용한다는 것이 용이하지 않다는 점이 기대되지 않는 바는 아니다[48]. 적용능력을 포함하는 병식이 향상된다는 것은 정신질환자들 내의 도식을 변화시켜야 하는 작업이므로 도달하기도 쉬운 과정이 아니다[27]. 이런 상황에서 임파워먼트의 역할이 더욱 강조되는 결과이며, 정신질환자들이 행복한 삶을 살기 위해 사회 기관과 구성원들이 정신질환자들을 온전히 수용하는 자세와 태도가 필수적일 것이다.

세 번째, 적용능력과 심리적 안녕감의 관계에서 임파워먼트에 미치는 분노의 영향력이 파악되었다. 분노표현, 분노억제, 분노조절의 3가지 하위변인 중에서 부정적 정서표현인 분노표현과 분노억제는 임파워먼트에 영향력이 나타나지 않았지만, 긍정적 정서표현인 분노조절은 그 수준에 따라 임파워먼트의 향상 및 저하를 일으킬 수 있다. 세부적으로 살펴보면, 부정적 대처전략인 분노표현과 분노억제는 심리적 안녕감에과 임파워먼트와 상관을 보였지만 이후 조절효과 나타내지 않았다. 부정적인 정서를 과도하게 통제하려는 노력이나 실제로 감정을 터트리는 것이 부정적 정서를 연장시키고 때로는 증가시키기까지 한다는 것은 선행연구와 일치하는 결과이다[48]. 하지만 환경에 대한 통제감과는 관련이 없다는 것은 다소 모순된다. 이러한 결과가 나타난 이유는 정신질환자들은 부정적인 정서를 회피하기 위해 다른 부정적 방법으로 주의전환을 하기 때문일 것으로 판단된다. 실제로 정신질환자들은 다양한 자기파괴적 행동을 하는 경우가 종종 보고되며, 심리적 문제를 회피하기 위해 신체화나 외현화 행동으로 드러나기도 한다[49]. 마치 개인이 더 좋은 기분을 유지하기 위해 섭식, 음주, 흡연, 쇼핑, 도박과 같은 다른 형태의 자기통제를 함으로써 정서 조절 우선순위를 또 다른 스트레스원으로 대치하고 있을 가능성을 배제할 수 없는 것이다.

하지만 분노조절 변인에서는 적용능력과의 상호작용 효과가 나타났다. 적용능력과 임파워먼트의 관계에서 분노조절이 높은 사람들과 그렇지 않은 사람들은 임파워먼트 수준이 달라진다. 적용능력이 저하된 정신질환자라 하더라도 분노조절 능력이 놓으면 임파워먼트를 높은 수준으로 유지할 수 있지만, 적용능력이 좋은 개인이라 하더라도 분노조절능력이 좋지 않으면 임파워먼트 수준을 유지하지 못할 수 있다는 것이다. 본 연구의 결과가 주는 의미가 큰 이유는 오랜 시간 질병 모델에 의지하며 부정적 분노 대처 전략을 줄이는데만 초점을 맞춰 왔던 응용심리학에 대한 비판으로 인간의 강점과 덕성을 강조해야 한다는 긍정심리학적 흐름에 대한 중요성이 시사되는 결과이기 때문이다[50]. 성공적인 내적 통제는 환경에 대한 통제감으로 확장되어 사회적 참여라는 선택으로 이어질 가능성이 높아지는 바, 임파워먼트의 향상을 기대할 수 있다. 개인의 조절력이나 통제감은 운동으로 근력을 향상시키는 것처럼 훈련을 통해 강화할 수 있으므로, 강점 중심의 프로그램이 지역 사회 내 시설에서 활성화될 수 있도록 도와야 한다.

이를 위해서, 정신건강서비스 기관들의 역할은 매우 강조된다. 정신과 외래환자들에게는 임파워먼트가 심리적 안녕감에 매우 지대한 영향을 미치는 요인이며, 지역사회 정신건강서비스의 기관들은 정신질환자들이 임파워먼트를 향상시키는 실제적 개입을 제공하는 곳이기 때문이다. 하지만 다양한 연구들에서 정신건강서비스 기관들의 역할이 정신질환자의 임파워먼트와 심리적 안녕감에 미치는 영향이 일관되지 않게 나타나고 있다. Choi 등[51]은 정신보건세팅의 차이에 따라 정신장애인의 임파워먼트와 삶의 질을 살펴본 후, 세팅 간 일관된 결과가 나타나지 않는 것에 대해 우리가 처한 정신보건 체계가 내실있게 진행되지 않기 때문이라고 주장하며 프로그램의 질적 변화의 중요성을 강조했다. 또한 Yang과 Choi [52]는 이론적 변화를 따라잡지 못하는 임파워먼트 체제는 탈시설화를 이루는 것이 아니라 물리적 환경만 자유롭고, 심리적으로는 고립된 체제가 될 위험성을 경고하기도 했다. 정신과 외래 환자는 재가 정신장애인을 포함할 뿐만 아니라 모든 정신과 외래환자가 인지적으로 원만한 기능을 할 것이라고 단언할 수 없다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 연구대상자 선정이 다소 제한적이었다. 이는 연구 대상을 선정함에 있어 그들의 자발적 동의가 요구되므로 현재 연구의 모든 참여자들은 최소한 연구 참여에 대한 동의능력을 갖추고 있었기 때문이다. 따라서 심각한 정신증적 문제 혹은 신경심리적 문제가 있는 환자들은 연구 대상이 될 수 없었다. 후속 연구에선 심각한 증상을 지니고 있는 환자들의 자료를 확보하기 위해 법적 대인인의 승인을 얻어 이들에 대한 치료동의 능력을 평가하고 분석에 적용시킬 필요가 있을 것이다.

둘째, 치료 및 입원 과정에서 나타나는 자기결정권 침해 등의 인권문제는 정신건강 관련 기관을 최초로 방문하는 초진환자들에게도 발생할 수 있다. 하지만 현재 연구에서 사용한 치료동의능력 평가도구는 환자의 실제 진단 없이는 답변이 불가능한 문항이 존재하므로 초진 환자를 대상으로 활용할 수는 없었다. 따라서 치료동의능력과 관련된 다양한 인권문제를 최소화하기 위해서는 초진 환자를 대상으로 한 치료동의능력 평가 도구의 개발이 필요한 상황이다.

셋째, 치료동의능력을 평가하기 위해선 시간적, 경제적 비용이 상당할 뿐 아니라 관련 기관의 협조가 필요하기 때문에 본 연구의 연구대상은 경남 및 전남지역의 정신과 외래환자로 제한되었다. 이에 따라, 본 연구의 결과를 국내 정신과 외래환자로 일반화하기는 어려우며 이를 극복하기 위해 후속 연구에서는 전국 단위의 연구를 실시할 필요가 있을 것이다.

넷째, 본 연구에서는 치료동의능력의 하위요인인 적용능력을 사용하여 연구를 진행하였다. 이는 특정 현상이나 개인적 특성 및 속성을 충분히 설명할 만큼 치료동의능력에 대한 선행연구가 부족하였기 때문이다. 따라서, 치료동의능력을 통해 정신과 환자들의 심리적 안녕감을 신뢰롭게 예측하기 위해선 본 연구에서 측정한 변인 외에 다양한 변인들에 대한 후속 연구가 필요할 것이다. 아울러, 본 연구의 변인들이 심리적 안녕감에 미치는 영향이 인과적으로 해석되는데 주의를 기울여야한다. 정신질환자들의 적용능력, 임파워먼트가 높다고 해서 반드시 그들의 심리적 안녕감을 높인다고 기대할 수 없기 때문이다. 발견된 결과를 기초적 자료로 활용하여, 정신과 외래환자들에게 적합한 치료동의의 개념에 대한 이론을 다시 정립하고 그들에게 특화된 척도의 개발이 이루어진다면 증상의 경중에 따른 차이까지 고려한 치료동의능력을 파악할 수 있을 것이다.

본 연구의 결과를 통해, 우리는 사회적 낙인뿐만 아니라 자기 낙인, 차별 경험에 더 많이 노출되는 정신질환자의 분노의 영향력에 대해 더 관심을 가져야 할 것이며, 다양한 정신보건서비스 기관들이 협력하여 강점 중심의 프로그램 개발을 이룰 수 있도록 사회 체제 전반에서 정신질환자의 행복추구권을 확보하는 시도가 이루어질 수 있도록 노력해야 할 것이다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

This study was conducted with the support of the Korea Research Foundation with the funding of the government (Ministry of Education) in 2019 (2019S1A5C2A02082588).

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June 2021, 29 (2)

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