서론

1. 정의 및 역학

1) 정의

신체증상 관련장애란, 정신사회적 스트레스가 다양한 신체증상으로 표현되어 나타나는 일련의 정신장애 군을 말한다. 과거 DSM-IV에서 신체형장애라고 불리던 질환으로 대표적인 하위범주 질환에 신체화장애가 있었는데, 그 기준이 다소 복잡하여 진료현장에서 적용이 어려운 점이 있었다. 이에 DSM-V에서는 혼동을 줄이기 위해 진단의 범주를 축소하고 단순화하여 신체형장애(somatoform disorder)를 신체증상 관련장애(somatic symptom related disorder)로, 신체화장애(somatization)를 신체증상장애(somatic symptom disorder)로 재정의하였다(APA, 2013).

특히, 다른 의학적 질환이나 다른 정신과적 진단을 배제되는 경우에만 신체형장애 및 신체화장애로 진단되던 것과 달리, 신체증상장애 및 신체증상관련장애는 의학적 설명 여부 및 정신과적 진단 여부와 상관 없이, 신체증상 자체의 호소로 인해 심한 스트레스 및 일상생활에 지장이 있을 때로 단순화하였다(APA, 2013). 이렇게 바뀐 진단기준은 일차 의료를 비롯한 비정신과적 진료현장에서 진단과 치료를 보다 쉽게 할 것으로 기대된다.

2) 역학

외국에서 조사된 바에 따르면 임상에서 신체적 원인이 밝혀지지 않은 신체증상을 호소하는 환자들이 10∼40%를 차지한다(Ko KB, 2011). 과거 DSM-III의 진단기준을 적용한 조사에서는 일차진료기관 내원 환자의 26%를 차지하는 것으로 알려졌다(Bridges et al., 1985). 외래 방문환자의 4분의 1에 해당하는 셈이다. 국내 종합병원 내원 환자를 대상으로 한 연구에서도 정신과 외의 임상과 외래 초진환자들의 11.5%에 달하는 것으로 보고되었다(Lee JK et al., 1985; Lee MH, 1981). 신체형장애 중 비교적 많은 범주를 차지하는 미분형 신체형장애의 유병률은 10.2∼30.6%로 알려졌다 (Song JY, 2012; KSSM, 2013). DSM-V의 새로운 진단기준을 바탕으로 한 유병률 및 역학에 대한 연구는 아직 드무나, 미분화형 신체형장애의 많은 부분이 DSM-V에서 새롭게 신체증상장애로 분류되었고, 신체증상장애 및 신체증상관련장애의 진단기준이 더욱 포괄적이 된 만큼, 향후 유병률을 더 높게 나올 것으로 예상한다.

원인

1. 생물학적 요인

유전적, 개인적 취약성(통증 예민성 등) 및 성격적 특성은 이전보다 덜 강조되는 분위기이며, 오히려 생리적 활동변화가 주된 역할을 하는 것으로 생각된다(Ko KB, 2011). 내장근의 수축(기능성 소화불량증 및 과민성대장증후군), 골격근의 수축(긴장성 두통), 내분비계 변화(스테로이드 분비 증가), 생리적 흥분으로 인한 신체감각에 대한 과민, 통증 역치의 저하, 뇌혈류량의 변화, 대뇌반구의 장애 및 반구 비대칭, 각성과 주의집중력의 장애, 세로토닌의 변화 등이 관여한다는 것이 최근 연구를 통해 밝혀졌다(Ko KB, 2011; Kellner R, 1991).

2. 심리적 요인

정신역동의 가설에 의하면, 억압된 적대감과 분노, 감정이나 고통스러운 사건을 부정하는 것, 감정표현 불능증(alexithymia)등에 의해 신체화가 유발된다고 본다(Greg W, 2005; KPA, 2009). Steckel(1943)은 신체화가 개인의 정신적 고통을 생리적 언어로 표현한 것이라고 간주하였는데, 일종의 타인 또는 자신과의 소통방법, 정신의 기관언어(organ speech of mind)라고 신체화를 정의하였다. 주로 사회적으로 약자인 여성이나 노인들에게서 유병률이 높은 것을 고려해볼 때, 자신의 힘든 감정을 자신에게나 타인에게 직접 표현하기 어려운 상황에서 고통을 신체증상으로 표현하는 것- 몸이 대신 아픈 것이라고 할 수 있겠다(Lipowski ZJ, 1987). 또한 신체화는 심리적 갈등을 해소하기 위한 시도로도 해석되는데(Ford CV, 1983), 의사 입장에서는 어리석어 보일 수 있지만 환자 무의식 수준에서는 최선을 다해 심리적 고통을 표현하고, 갈등을 풀어내기 위한 노력의 결과인 것이다.

요약하면, 억압, 내제화, 신체화 등의 방어기제를 사용하여 억압된 스트레스, 불안, 좌절, 고통스러운 감정이나 기억이 신체적 증상(신체화)으로 표현된 것이다.

3. 행동사회적 요인

부모의 양육, 어린 시절 본인이나 주변 사람들의 병력, 환자 역할을 통한 어려움의 회피, 대인관계, 정서적 지지 등의 다양한 이차적 이득 및 학습 등이 연관성이 있다고 한다(KSSM, 2013; Rahe RH, 1995).

신체화 환자들의 의사환자관계에 있어서 흥미로운 점은 의사들이 신체화 환자들과 심리적으로 많은 점에서 유사하다는 것이다. 의사들도 흔히 아동기에 자신이나 가족이 병을 앓은 경험이 있고, 의존갈등, 강박적이고 정서적으로 위축된 경향이 있다. 다만 신체화 환자들과는 반대로 반동형성이나 역공포기전을 통해 즉, 질병이나 죽음에 대한 두려움에 집착하는 대신에 정복함으로 방어하여 전지전능에 대한 환상에 빠지기 쉽다. 그러다 보니 대다수의 의사는 본인과 비슷한 문제를 가진 신체화 환자들을 무의식적으로 거부하거나 과도한 보상으로 지나치게 안심시키려는 경향을 흔히 보이게 된다(Ford CV, 1983). 따라서 의사환자관계에서 이러한 경향성을 잘 인지하고 대처하는 것이 필요할 것이다.

4. 문화적 원인

문화적으로 신체적인 질환에 비해 정신적 질환을 저평가하거나 인정하지 않는 분위기가 신체증상장애를 강화하는 것으로 생각된다(APA, 2013).

진단 및 하위분류

1. 신체증상 관련장애(Somatic Symptom and Related Disorder)

DSM-IV에서 신체형장애는 DSM-III(1980) 이전 Hysteria로 분류됐던 질환 중 Conversion Neurosis와 Psychosomatic Disorder 가운데, 기질적 병변이 없는 경우가 진단에 포함되었다(APA, 1994). DSM-V에서는 신체형장애의 정의를 일차진료를 비롯한 비정신과적 진료현장에서 보다 쉽게 적용할 수 있도록 단순화하였으며, DSM-IV의 신체형장애(Somatoform disorder)를 신체증상관련장애(Somatic symptom and related disorder)로 명칭을 변경하였고 하위질환의 범주에 변화를 주었다(APA, 2013) (Table 1). 하위 범주에는 신체적 증상을 호소하는 ‘신체증상장애’, 신경학적 증상을 호소하는 ‘전환장애’, 증상은 없이 불안만 느끼는 ‘질병불안장애’, 신체적 증상을 꾸며내는 ‘인위성장애’, 증상의 정도가 경한 ‘특정 신체증상관련장애’, 미분화형의 ‘비특정신체증상관련장애’ 등이 포함되며, 기존에 정신신체장애에 해당하는 ‘질병에 영향을 주는 심리요인’이 포함된다.

Table 1

Somatoform disorder in DSM-IV (1997) and somatic symptom and related disorder in DSM-V (2013)

Somatoform disorder, DSM-IV	Somatic symptom and related disorders, DSM-V
Somatization disorder	Somatic symptom disorder
Pain disorder
Conversion disorder	Conversion disorder
Hypochondriasis	Illness anxiety disorder
	Factitious disorder
	Other specified somatic symptom and related disorder
Undifferentiated somatoform disorder	Unspecified somatic symptom and related disorder
	Psychological factors affecting other medical conditions

Table 1에서 DSM-IV의 신체형장애(Somatoform disorder)의 범주와 DSM-V의 신체증상관련장애(Somatic symptom and related disorder)의 분류 및 범주를 비교하였다.

1) 신체증상장애(Somatic symptom disorder)

기존의 DSM-IV의 신체형장애에서는 30세 이전에 발병하여 수년 동안 계속되는 신체 증상이 있어야 하며, 최소 4개 부위의 통증, 2개의 위장관계 증상, 1개의 성기능 증상, 1개의 가성신경학적(pseudoneurologic) 증상이 있는 경우에 진단 가능하였으며, 의학적 질병이나 정신과적 질환은 발견되지 않아야 한다고 배제하였다(APA, 2009). 반면, DSM-V의 신체증상장애(somatic symptom disorder)는 의학적 설명유무와 상관없이 스트레스적인 신체적 증상과 동시에 이와 관련된 생각과 감정 행동이 비정상적일 때로 더욱 포괄적으로 새롭게 정의하였다(Table 2). 의학적 질환과 동시에 존재할 수 있다고 보았으며, 우울장애, 불안장애와도 진단이 겹칠 수 있다고 본다(APA, 2013). 이렇게 포괄적으로 된 범주 덕에 임상에서 적용이 보다 쉬울 것으로 생각되며, 기존의 질병불안장애의 75%, 통증장애 등이 모두 신체증상장애로 포함되게 되었다.

Table 2

Somatic symptom disorder in DSM-V

Diagnostic Criteria
A. ≥1 somatic symptoms associated with significant distress and impairment of daily of life.
B. Excessive thoughts, feelings, or behaviors:
1. Disproportionate and persistent thoughts about symptoms.
2. Persistently high anxiety about health or symptoms.
3. Excessive time and energy devoted to these symptoms or health concerns.
C. Although any one somatic symptom may not be continuously present, the state of being symptomatic is persistent (typically more than 6 months.)
Specify: With predominant pain (pain disorder)
Specify: Persistent (severe symptoms more than 6 months)
Specify (severity):
Mild: only 1 in criteria B
Moderate: ≥2 in criteria B.
Severe: ≥2 in criteria B+multiple symptoms or 1 severe symptom.

흉통, 호흡곤란, 심계항진, 빈맥, 두통, 어지러움, 구역질, 구토, 복통, 소화장애, 설사, 변비, 성기능장애, 관절 통증 등, 모든 장기에 걸쳐 다양한 신체증상이 나타나는데, 특히 신경계 증상, 위장과 심폐 그리고 여성생식기계 등의 기능장애, 전신 통증 등을 흔히 호소한다(Min SG, 2015). 증상이 여러 계통에 걸쳐 동시에 나타나는 경향이 있으며, 비전형적인 증상을 호소하는 것-흉통의 경우, 가슴 한가운데가 답답하고 숨이 끝까지 잘 안 쉬어진다, 운동 시가 아니라 휴식 시나 자려고 누우면 심해진다는 등-이 특징적이며, 우울증에서 잘 동반되는 불면, 우울, 초조, 무기력, 피로 등이 흔한 증상으로 동반되게 된다.

2) 전환장애(Conversion disorder, 기능적 신경증상장애, Functional neurological symptom disorder)

과거에 히스테리 신경증(hysterical neurosis, convertsion type) 이라 불리던 장애로, 전환이란, 정신적 갈등이 원인이 되어 신경계증상 – 즉, 감각상실이나 마비 등의 운동기관의 증상으로 ‘전환’되어 나타난다고 이러한 이름이 붙었다 (Min SG, 2015). DSM-V에서 전환장애는 증상을 설명할만한 신경증적 이상이 없음에도 불구하고 신경증적 증상을 나타낼 때로 정의된다(APA, 2013). 증상은 아래 진단기준의 증상유형에 따른 특정형과 같다(Table 3).

Table 3

Conversion disorder (Functional neurological symptom disorder) in DSM-V

Diagnostic Criteria
A. ≥1 symptoms of altered motor or sensory function.
B. Incompatibility between the symptom and neurological or medical conditions.
C. Not better explained by another medical or mental disorder.
D. The symptom or deficit causes significant distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning or warrants medical evaluation.
Specify (symptom type):
With weakness or paralysis
With abnormal movement (tremor, dystonia, myoclonus, gait disorder)
With swallowing symptoms
With speech symptom
With attacks or seizures
With anesthesia or sensory loss
With special sensory symptom
With mixed symptoms
Specify (duration): acute episode (<6 months), persistent (≥6 months)
Specify (stressor): with psychological stressor, without psychological stressor

3) 질병불안장애(Illness Anxiety Disorder)

신체증상장애가 하나 이상의 신체적 증상이 나타나는 것이 특징적이라면, 질병불안장애는 신체적 증상은 없음에도 불구하고 높은 건강에 대한 불안을 가질 때로 정의하였다 (APA, 2013) (Table 4). 신체증상장애가 기존의 신체화장애보다 보다 포괄적으로 정의됨에 따라, 기존의 질병염려증으로 분류되던 75%정도의 환자들이 신체증상장애로 포함되고 25%만이 질병불안장애로 분류된다(APA, 2013). 신체증상이나 감각을 비현실적으로 부정확하게 인식하여 자신이 심한 병에 걸렸다는 집착과 공포를 경험하게 된다(Min SG, 2015).

Table 4

Illness anxiety disorder in DSM-V

Diagnostic Criteria
A. Preoccupation with having a serious illness.
B. No or mild somatic symptoms.
C. High level of health anxiety, and easily alarmed by health status.
D. Excessive health-related behaviors or maladaptive avoidance.
E. At least 6 months illness preoccupation. (Illness could be changed.)
F. Not explained by another mental disorder*
Specify: care-seeking type, care-avoidant type.

^* Somatic symptom disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder, body dysmorphic disorder, obseccive-compulsive disorder, or delusional disorder, somatic type.

4) 인위성장애(Factitious disorder)

질병에 걸렸다는 믿음과 신념으로 지속적인 문제를 만들 때를 인위성장애(Factitious disorder), 자신이 아닌 주변 사람에게 환자역할을 시키는 것은 대리인위성장애(Factitious disorder by proxy)라 한다(APA, 2013). DSM-IV에서는 독립된 범주로 있었으나 DSM-V에서는 신체증상관련장애에 포함되었다.

신체증상을 스스로 만들어 내고 있으나 아이러니하게도 본인은 자신의 진짜 병이 인위성 장애임을 모르는 상태로 질병의 증상이나 환자의 역할을 모방한다. 꾀병(malingering)과는 달리 환자 역할을 한다는 것 외에는 2차적 이득이 없는 것으로 보이며, 꾀병의 경우 힘든 검사나 수술 등을 회피하는데 반해 적극적으로 검사 및 수술까지도 강행하며 환자 역할을 하려 하여 병원중독증후군(hospital addiction syndrome), 반복수술중독(polysurgical addiction), 직업적 환자(professional patients)라고도 불린다(Min SG, 2015).

5) 질병에 영향을 주는 심리요인(Psychological factors affecting other medical conditions)

기존의 정신신체질환(psychosomatic disorder)의 진단이 이에 해당한다(Han CH, 2002). 신체적 질환이 존재하면서, 정신적 요인들(정신질환, 증상, 성격장애, 대응방식, 비적응적 건강행동 등)이 질환의 발병, 악화, 회복지연에 영향을 미칠 때로 정의되며, 우울증 등 다른 정신질환으로 설명되지 않아야 한다(APA, 2013). DSM-IV에서는 정신과적 장애라기보다 임상적 주의의 초점이 될 수 있는 기타 상태(other condition that may be a focus of clinical attention)의 범위 안에 분류하였으나, DSM-V에서는 신체증상관련장애의 하위범주에 포함하여 정신적으로 의미 있는 자극이 신체질환에 영향을 줄 때로 정의하였다(APA, 2009; APA, 2013). 예를 들어, A형 성격장애가 고혈압이나 심근경색의 발병에 기여한다든지, 환자가 가진 종교적 신념으로 암치료를 거부한다든지, 폐암환자가 담배를 피운다든지 하는 등의 상황이다. 정신신체의학, 자문의학의 대상이 되는 질병 범주이다(Han CH, 2002).

6) 기타특정 신체증상관련장애(Other specified somatic symptom and related disorder)

신체증상관련 장애에 해당하나 앞서 설명한 하위범주질환의 진단기준에 기간이나 강도 등이 정확히 부합하지 않는 경우이다.

단기신체증상장애(Brief somatic symptom disorder, 6개월 미만), 단기질병불안장애(Brief Illness anxiety disorder, 6개월 이상), 경도질병불안장애(illness anxiety disorder without excessive health-related behaviors), 가상임신(pseudocyesis)이 포함된다(APA, 2013).

7) 비특정 신체증상관련장애(Unspecified somatic symptom and related disorder)

신체증상관련질환으로 생각되나, 다른 신체증상질환의 기준을 충족하지 않는 경우이다. 특정 질환을 진단하기 위한 정보가 결정적으로 부족한 경우에만 이 진단을 적용한다 (APA, 2013).

감별진단

1. 우울장애 및 공황장애

상당수의 신체관련장애 환자들의 이면에는 우울장애 및 불안장애, 공황장애 같은 정신장애가 깔려 있다. 이들 환자들은 정확히 경계 지어진다기 보다, 제대로 치료되지 않은 신체증상장애 환자가 공황장애 및 우울장애로 진행할 수 있는 스펙트럼상에 있거나 병존하는 것으로 본다(APA, 2013). 오랫동안 지속하는 신체화의 경우 우울장애를, 응급실을 방문할 정도로 증상이 심하고 예기불안이 동반되는 신체화의 경우 공황장애를 의심해야 한다.

2. 화병

DSM-IV 진단기준에는 우리나라의 문화 특유의 문화연계 증후군(culture-bound syndrome)인 화병(Hwabyoung)이 포함되어 있다(APA, 2009). 화병은 속상하고, 분노, 증오, 우울감등의 정서적 증상과 함께 ‘가슴 통증, 답답함’ 등의 신체화 증상이 동반된 증상이다. 신체증상장애에 포함되는 것으로 볼 수 있으며, 울화가 특징적이어서 울화병이라고도 불린다. 환자들 대부분이 심인성임을 인식하고 있고 감정반응들이 외적 문화적 요인에 의해 불완전하게 억압되어 일부 의식되는 충동적 감정반응(화가 속에서 올라온다, 울화가 치민다 등)과 미분화된 신체화 증상들이 함께 나타난다(Min SG et al., 2009).

3. 신체증상장애와 흔히 혼동되는 내과적 질병

신체화는 흔히 신체질환과 공존하는 경향이 있으므로 신체질환이 발견되었다 하더라도 신체증상관련장애를 배제하지 말아야 하며, 역으로 신체적질환이 발견되지 않았다고 해서 섣불리 신체증상관련장애로 단정하는 것은 경계해야 한다. 내과적 질병 중 흔히 신체증상장애로 혼동되는 질병에는 다발성경화증, 뇌종양을 비롯한 암, 신경매독, 섬망, 급성 간헐성 포르피린증, 홍반성낭창, 갑상선기능항진증, 중증근무력증, 결핵 등이 있다(Benjamin JS et al., 2007; KNA, 2009).

치료

신체증상관련 장애 중 제대로 진단받고, 치료받는 환자는3%에 불과하다고 한다. 이 원인에는 의사들의 정신신체질환에 대한 이해부족과 환자들의 정신과 진료로 인한 낙인의 기피 현상이 모두 기여하고 있다. 또한 신체증상장애라는 이름처럼 실제적인 신체적 증상 또는 존재한다는 점을 고려할 때 정신적, 신체적인 문제를 두루 아우를 수 있는 일차의료의사는 가장 적합한 치료원이 될 수 있을 것이다. 또한 많은 신체증상장애환자들이 동시에 여러 증상을 겪으며 제대로 진단되지 않은 상태로 여러 과를 방문하며 시간과 비용을 낭비하며 정신적 고통을 겪는 의학적 고아(medical orphan)가 된다는 점을 고려할 때, 일차의료의사가 정확히 이 병을 인지하고 게이트키퍼의 역할을 제대로 수행하는 것이 중요하다. 신체증상장애에서 우선 신체증상이 감정의 표현이라는 것을 정확히 인지하는 것이 중요하나, 신체증상을 무시해서도 안 된다(Oh HJ, 2005). 신체증상관련장애의 치료에는 흔히 인지행동치료, 정신분석과 같은 심리치료나 이완요법, 바이오피드백 같은 행동치료, 그리고 항불안제나 항우울제를 위주로 하는 약물치료가 모두 고려된다. 내과적 치료의 병행이 필요할 수 있으며, 집단치료나 가족치료도 효과적일 수 있다(Yu BH, 2004).

1. 약물치료

환자의 상태에 따라 적절한 정신과적 약물의 사용은 매우 효과적이다. 또한, 정신과적 약물의 사용으로 증상이 소실되는 것으로 신체증상장애임을 확인하는 수단이 되기도 한다.

대부분의 신체증상장애의 저변에는 불안이 깔린 경우가 많기 때문에, alprazolam과 같은 benzodiazepine계열 항불안제가 전체 환자의 2/3에서 완전한 관해를 가져오는 것으로 알려져 있다(Yu BH, 2004). 다만 졸림 등의 초기 부작용에 주의해서 서서히 용량을 늘려가는 것이 좋으며(eg. alprazolam 0.25 mg 0.5-0-0.5, 0.5-0.5-0.5, 0.5-0.5-1), 줄일 때도 모든 기타 정신과적 약제와 마찬가지로 급작스러운 중단보다는 서서히 줄여가야 한다(Lim KY, 1994). 통증이 주가 되는 경우 TCA 계열의 약물을 사용하면 불안과 우울 통증에 모두 도움이 되는 경우가 있다(Noyes et al., 1995). 환자에게 우울함이 동반된다고 생각될 경우 SSRI를 사용할 수 있으며(Lee KH, 2013), SSRI 간에는 크게 효과의 차이는 없으며, 환자에 따라 부작용이 매우 다르게 나타나는 경향이 있으므로, 부작용과 효과에 따라 환자에게 가장 적합한 약제를 찾아 나가도록 한다 (Kleinstäuber et al., 2014). 항불안제나 TCA와 달리 효과가 서서히 나타나므로 긴 호흡으로 치료 효과를 확인하며 섣불리 약제를 증량하거나 가지 수를 늘려서 순응을 떨어뜨리지 않도록 한다. 증상이 경한 경우, 항불안제 중 buspirone을 사용해 볼 수 있다. 일반적 benzodiazepine보다 효과가 약하고 늦게 나타나나 내성이나 의존성 또한 낮다는 것이 장점이다. 증상이 심하고 병식이 없는 경우, 항우울제나 항불안제 단독 사용보다 항정신병약제(antipsychotics)를 함께 사용하는 것이 도움이 된다 (Kleinstäuber et al., 2014).

정신과적 약물을 시작할 경우, 환자들이 자신의 신체적 증상이 정신적인 원인에 기인한다는 병식이 없거나 환자에게 충분한 협상과 설득이 전제되지 않으면, 많은 환자들이 정신과적 약물을 시작한다는 거부감 또는 약제에 대한 부작용 (졸림, 쳐짐 등)에 의해 비순응으로 이어지므로 반드시 사전에 충분한 의사소통이 전제되어야 한다.

정신과적 약물만으로 초기에 증상의 경감이 쉽지 않을 때 신체적 증상을 위한 약물을 병행을 고려할 수도 있으며 환자에 따라서는 의사에 대한 초기 신뢰도를 높이는 방법이 될 수 있다. 다만, 환자들에게 자신의 질환이 기질적인 것이라는 신념을 강화할 수 있으며 신체증상을 호소하는 이면의 불안, 분노, 스트레스 등의 심리사회적 갈등이 호전되지 않는 경우, 하나의 증상이 호전되었다고 하더라도 다른 증상이 추가로 발생한다든지 하여 신체적 약물의 개수가 늘어날 가능성이 높으므로 제한적으로 사용하는 것이 필요하다.

2. 심리치료

약제 사용은 매우 효과적일 수 있으나 심리치료가 반드시 뒷받침되어야 좋은 예후를 기대할 수 있다. 모든 치료의 시작은 칼 로저스가 말한 무조건적 긍정적 존중으로 대변되는 1) 적극적 경청과 공감이 기본이며, 환자들은 보통 자신의 반복되는 증상의 호소에 가족 및 의료진이 지쳐 주의 깊게 들어주지 않는 상황이 처해있으므로 충분히 들어주는 것만으로도 좋은 라포를 만들 수 있다(KO KB, 2000). 내과적 검사를 반복해서 시행하는 것은 추천되지 않으나, 초기에는 중요한 2) 내과 질환을 배제하기 위해 검사가 필요할 수도 있다. 충분한 공감으로 치료적 라포가 형성된 후에는 3) 사회심리적 원인을 확인하도록 한다. 특히, 신체적 증상의 원인이 되는 잘못된 건강신념이나 건강행동, 불안, 가족관계, 증상이 시작되던 시기의 삶의 event를 잘 확인하도록 한다. 이러한 심리적 요인을 스스로 깨닫고 충분히 털어놓는 것만으로도 억압된 감정이 해결되어 좋아지는 경우도 종종 볼 수 있다.

다음 단계로는 환자의 신체적 증상이 정신적 원인에서 기인한 것임을 4) 직면시키는 단계이다. 처음부터 심인성임을 인식하고 있는 환자도 있으나, 자신의 증상이 꾀병이 아니고 분명히 존재한다는 것을 충분히 인정해주지 않으면 자신이 비난받는다는 느낌을 받아 수치감이나 분노, 배신감을 느끼게 된다. 충분히 직면이 된 후에는 자신의 불안이나 스트레스 및 처한 상황에 대한 5) 대응방식(coping skill)에 대해 점검해보도록 한다. 자신의 불안을 방어하기 위한 신체화가 오히려 스트레스 요인이 되고 자신에게 해가 되고 있음을 인식하게 하고 다른 선택-행동방식 찾도록 한다. 이 단계에서 6) 인지행동치료나 바이오피드백과 같은 행동치료가 도움이 될 수 있다(Song JY, 2012). 인지행동치료(Cognitive behavioral therapy, CBT)는 신체증상에 영향을 미치는 특정 상황이나 스트레스 요인을 파악하고, 이로 인해 나타나는 신체증상을 이해하여 인지나 행동방식을 바꿈으로써 개인마다 효과적인 대응방법을 찾아가는 치료법이다. 바이오피드백(biofeedback)은 신체증상의 과민성과 예민성을 줄여주고 신체에 대한 조절능력을 강화해주는 치료로서 신체증상장애에 매우 효과적일 수 있다(Sumathipala, 2007; KSSM, 2013).

많은 환자에서 스트레스 요인(stressor)이 가족관계에 있는 경우가 많기에 7) 가족치료, 및 가족을 함께 상담하는 것은 매우 효과적인 전략이 될 수 있다(Lee HS, 2002). 현재의 가족관계에 문제가 있지 않더라도 과거 대상관계(어린 시절 가까운 돌봄 제공자 보통 어머니)와의 관계형성 잘못이 현재의 가족관계 및 가까운 관계에 영향을 주고 스트레스 대응방식(coping skill)을 저해하는 경우가 많으므로, 치료자의 역량이 된다면 대상관계치료(Object relation therapy)를 시도하는 것이 가장 빠른 길일 수 있다. 충분한 병식과 지적 수준이 뒷받침되는 환자라면 관련 서적을 읽게 하는 것 또한 쉽게 동원할 수 있는 자원이기도 하다.

이 모든 과정에서 치료자가 지치지 않는 것이 매우 중요하다. 환자들은 강한 의존을 보이거나, 때로는 거부, 치료에 저항, 반복되는 증상을 호소하는 경우가 흔하기에 의사가 지치거나 환자에게 분노하는 역전이가 일어나는 경우가 흔하다. 빠르고 완전한 증상의 관해를 기대할 수록 지치기 쉽다. 치료자는 자신의 역량과 한계를 잘 파악하여 환자를 지지해 준다는 마음가짐으로 여유를 갖고 진료에 임하는 것이 권장된다. 신체증상장애를 비롯한 모든 정신과적 환자를 치료하는 여정은 환자와 의사에게 있어 모두 성장하는 경험이 될 수 있다.

결론

• - 신체증상관련장애는 정신적 고통이 신체로 표현된 일련의 질환군이다.

• - 신체증상관련장애에는 신체증상장애, 전환장애, 질병불안장애, 인위성장애, 질병에 영향을 주는 심리요인, 특정/ 비특정 신체증상관련장애가 포함된다.

• - 의학적 질병 유무는 진단에 상관이 없으며, 우울, 불안, 공황장애 등 정신질환과도 겹칠 수 있다.

• - 환자는 당신을 괴롭히러 온 것이 아니다. 정신적 고통을 신체적으로 표현하며 도움을 요청하고 있다.

• - 지속적 의사환자관계가 출발이다. 이를 위해서는 적극적 공감과 신뢰가 필수적이다.

• - 환자의 고통과 증상에 대해서는 공감하고 받아들이되, 잘못된 신념에 대해서는 동조하지 않는다.

• - 정신사회적 단서를 찾는다. 특히 여러 증상이 출발하게 된 시점에 있었던 life event가 중요한 단서가 되는 경우가 많다.

• - 거부와 억압이 흔하므로, 직면은 환자가 준비되었을 때 필요한 수준으로 제공한다.

• - 가족관계는 많은 경우에 병의 원인이다. 그러나, 동시에 치료 자원이기도 하다.

• - 다른 치료 자원을 적극적으로 활용한다.

• - 치료거부, 강한 저항, 심한 의존, 반복적 증상의 호소로 역전이가 일어나는 경우가 흔하므로 치료자가 지치지 않도록 주의한다.

• - 신체증상장애 환자를 치료하는 여정은 환자와 의사 모두를 성장하게 만든다.

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